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cholécystectomie - cholecystectomy

Je mets à votre disposition une présentation à propos de la cholécystectomie et lithiase biliaire: rappel anatomique, technique chirurgicale ainsi qu'une revue de la littérature. Je vous invite vivement que vous soyez spécialistes, généralistes ou étudiants à feuilleter ces diapos qui j'espère vous trouverez intéressantes. I put at your disposal a presentation about cholecystectomy and biliary lithiasis: anatomical reminder, surgical technique, and a review of the literature. I strongly invite you, whether you are specialists, generalists or students, to leaf through these slides which I hope you will find interesting.

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LA CHOLÉCYSTECTOMIE
ET LITHIASE BILIAIRE
ANATOMIE – TECHNIQUE CHIRURGICALE –
REVUE DE LA LITTÉRATURE
Présentée par Dr. LAZAAR Hatim
Chirurgie Digestive
dr.hatimlazaar@gmail.com
PLAN
 1.Rappel historique
 2.Rappel anatomique
 3.Indications
 4.Technique chirurgicale
 5.Cholécystectomies difficiles.
 6. Complications de la cholécystectomie
 7.Traitement de la lithiase de la voie biliaire
principale.
HISTOIRE
 En 1630 Zambecarri et en 1667 Teckoff ont montré sur des
experimentations animales que la vésicule biliaire n’était pas
nécessaire à la vie.
 The first open cholecystectomy was performed on July 15,
1882, by the German surgeon Carl Johann August Langenbuch
(1846–1901) at the Lazarus Krankenhaus, Berlin, on a 43-year-
old man.
 The first actual laparoscopic cholecystectomy was performed by
Prof Dr Erich Muhe in Boblingen, Germany, on September 12,
1985 (under direct scope
vision ).
 He performed 94 such procedures before Mouret had
performed his first laparoscopic cholecystectomy in 1987.
HISTOIRE
 On March 17, 1987, Philippe Mouret performed the first
laparoscopic cholecystectomy, in Lyon, France, using
video-laparoscope, which is used today.
 This date represents a profound epistemological leap:
“before that, there was nothing, after that there was
laparoscopic surgery.”
 La raison pour laquelle la première cholécystectomie
coelioscopique est toujours rattachée à son nom.
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cholécystectomie - cholecystectomy

  • 1. LA CHOLÉCYSTECTOMIE ET LITHIASE BILIAIRE ANATOMIE – TECHNIQUE CHIRURGICALE – REVUE DE LA LITTÉRATURE Présentée par Dr. LAZAAR Hatim Chirurgie Digestive dr.hatimlazaar@gmail.com
  • 2. PLAN  1.Rappel historique  2.Rappel anatomique  3.Indications  4.Technique chirurgicale  5.Cholécystectomies difficiles.  6. Complications de la cholécystectomie  7.Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale.
  • 3. HISTOIRE  En 1630 Zambecarri et en 1667 Teckoff ont montré sur des experimentations animales que la vésicule biliaire n’était pas nécessaire à la vie.  The first open cholecystectomy was performed on July 15, 1882, by the German surgeon Carl Johann August Langenbuch (1846–1901) at the Lazarus Krankenhaus, Berlin, on a 43-year- old man.  The first actual laparoscopic cholecystectomy was performed by Prof Dr Erich Muhe in Boblingen, Germany, on September 12, 1985 (under direct scope vision ).  He performed 94 such procedures before Mouret had performed his first laparoscopic cholecystectomy in 1987.
  • 4. HISTOIRE  On March 17, 1987, Philippe Mouret performed the first laparoscopic cholecystectomy, in Lyon, France, using video-laparoscope, which is used today.  This date represents a profound epistemological leap: “before that, there was nothing, after that there was laparoscopic surgery.”  La raison pour laquelle la première cholécystectomie coelioscopique est toujours rattachée à son nom.
  • 5. ANATOMIE DE LA VÉSICULE BILIAIRE
  • 6. ANATOMIE DE LA VÉSICULE BILIAIRE
  • 7.  Triangle de calot Vs Triangle hépatobiliaire ou cysto-hépatique.
  • 10. VARIATIONS OU ANOMALIES ANATOMIQUES DE LA VÉSICULE BILIAIRE
  • 11. ANOMALIES NUMÉRAIRE DE LA DE LA VÉSICULE BILIAIRE  Plusieurs classifications ont été proposées et sont encore utilisées actuellement.  Classification de Boyden
  • 19. VARIATIONS D’ATTACHES PÉRITONÉALES DE LA VÉSICULE.  À différencier des localisations ectopiques de la vésicule.  Mésocyste long de 2à 3 cm, et parfois peut manquer complètement avec seul point de fixité: le canal cystique; risque de volvulus de la vésicule.
  • 20.  Type B de classification de Gross des vésicules flottantes sont plus susceptibles de faire des volvulus, torsions.
  • 22.  FIGURE 2 : Intra-operative findings of torted gallbladder.
  • 23. VARIATIONS D’ABOUCHEMENT DU CANAL CYSTIQUE DANS LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE.  la description classique du canal cystique se jetant de manière angulée à droite dans la voie biliaire principale, de 3 à 4 cm de longueur, ne représente que 17%.
  • 24. LES INDICATIONS DE LA CHOLECYSTECTOMIE  la lithiase vésiculaire symptomatique.  Les vésicules calcifiées dites « porcelaine » sont opérées vu le risque de leur éventuelle cancérisation .  polypes vésiculaires supérieurs à 10 mm, chez des sujets de plus de 60 ans avec des calculs vésiculaires associés.  Drépanocytose (si splénectomie envisagée)  Indications discutées: +/- Calcul de plus de 3cm ou de moins de 3 mm, Chirurgie bariatrique.
  • 25. MESSAGES IMPORTANTS  La cholécystectomie par coelioscopie est devenue le traitement de référence de la prise en charge de la pathologie lithiasique vésiculaire à froid. (recommandations de la SNFGE).  Les Tokyo Guidelines concluaient que la voie coelioscopique était préférable à la laparotomie pour le traitement des cholécystites aiguës lithiasiques (recommandation de grade A).  La suspicion préopératoire de cancer de la vésicule est une contre-indication au traitement par cœlioscopie.  Les contre-indications absolues de la cholécystectomie par cœlioscopie sont les contre-indications hémodynamiques ou respiratoires du pneumopéritoine.
  • 26. TÉCHNIQUE CHIRURGICALE TDD: CHOLÉCYSTECTOMIE SIMPLE LAPAROSCOPIQUE  Anesthésie et soins périopératoires Anesthésie générale avec intubation. Une sonde nasogastrique est mise en place soit de façon systématique, soit à la demande si l’opérateur constate que la cavité gastrique est dilatée. Elle est retirée à la fin de l’intervention. Sonde urinaire vésicale réservée aux interventions dont la durée prévisible est supérieure à 120 minutes. Surveillance de la capnie dés création du pneumopéritoine.
  • 28.  CRÉATION DU PNEUMOPÉRITOINE : le premier trocart  Deux techniques les plus utilisées: Méthode ouverte : Open Coelio Elle est recommandée en termes d’assurance qualité. Méthode fermée: À l’aide de l’aiguille de Veress Dans l’hypochondre gauche chez un patient en décubitus dorsal. Trés utilisée par les gynécologues. Autres: Direct trocart entry ( la moins utilisée actuellement)
  • 31.  EXPOSITION DE LA RÉGION SOUS-HÉPATIQUE
  • 32.  DISSECTION DES ÉLÉMENTS DU TRÉPIED CYSTICOCHOLÉDOCIEN Ouverture du péritoine vésiculaire postérieur
  • 33. Ouverture du péritoine vésiculaire antérieur: Dissection du triangle de calot
  • 34. Toujours rester au contact de la vésicule; 1. Disséquer complètement l'aire du triangle de Calot, qui ne doit contenir qu'un seul élément biliaire; 2.Ne jamais disséquer le canal cystique au-delà du bord droit de l'hépato-cholédoque; 3.Ne jamais sectionner un élément qui ne soit pas identifié avec certitude; 4.Pratiquer systématiquement une cholangiographie per- opératoire transcystique, en particulier pour dépister les variations anatomiques des voies biliaires extra- hépatiques.
  • 35. NOTION IMPORTANTE : THE CRITICAL VIEW OF SAFETY
  • 41.  Identification des éléments du pédicule cystique.
  • 42. CHOLANGIOGRAPHIE PER-OPÉRATOIRE  Doit on rechercher une lithiase de la VBP avant cholécystectomie?  Doit on faire systématiquement une CPO à la recherche d’un calcul de la VBP?  Et si on trouve un calcul de la voie biliaire principale que ce soit en pré ou per opératoire, quel est le meilleur traitement? Chirurgical ou endoscopique?
  • 43. RECOMMANDATIONS GRADE B DE LA SNFGE  En l’absence de critères préopératoires prédictifs de calcul de la VBP, il n’ya pas d’indication à réaliser d’exploration de la voie biliaire principale pour rechercher un calcul que ce soit en pré- opératoire ou en per-opératoire (Grade B).  En présence de critères pré-opératoires prédictifs de lithiase de la voie biliaire principale, on a deux cas de figures:  Soit une prise en charge entièrement chirurgicale: Pas d’ examens diagnostiques pré-opératoires supplémentaires: faire cholécystectomie avec CPO associée au traitement du calcul de la voie biliaire dans le même temps.  Soit traitement combiné avec une sphinctérotomie endoscopique pré-opératoire: réaliser un examen diagnostique pré- opératoire exp: Bili IRM, ou écho endoscopie puis CPRE si calcul puis cholécystectomie.
  • 45. - QUEL EST LE MEILLEUR TRAITEMENT DE LA LITHIASE DE LA VBP ?
  • 46.  Chez les malades présentant une lithiase de la VBP chez qui une cholécystectomie cœlioscopique est envisagée, le traitement de la lithiase de la VBP peut-être réalisé par voie chirurgicale dans le même temps opératoire ou par un TE en péri-opératoire (Grade A).  Chez les malades cholécystectomisés présentant une LVBP un traitement endoscopique est recommandé (Grade B).
  • 47. RECOMMANDATIONS GRADE B DE LA SNFGE  En l’absence de critères préopératoires prédictifs de calcul de la VBP, il n’ya pas d’indication à réaliser d’exploration de la voie biliaire principale pour rechercher un calcul que ce soit en pré- opératoire ou en per-opératoire (Grade B).  En présence de critères pré-opératoires prédictifs de lithiase de la voie biliaire principale, on a deux cas de figures:  Soit une prise en charge entièrement chirurgicale: Pas d’ examens diagnostiques pré-opératoires supplémentaires: faire cholécystectomie avec CPO associée au traitement du calcul de la voie biliaire dans le même temps.  Soit traitement combiné avec une sphinctérotomie endoscopique pré-opératoire: réaliser un examen diagnostique pré- opératoire exp: Bili IRM, ou écho endoscopie puis CPRE si calcul puis cholécystectomie.
  • 48. FAUT-IL TRAITER TOUS LES CALCULS DE LA VBP ?  Il est habituellement recommandé de traiter tous les calculs de la VBP en raison du risque de complications graves. (SNFGE)  Deux cas de figures: Découverte en per-opératoire d’une lithiase de la VBP asymptomatique Ou Découverte fortuite d’un calcul asymptomatique de la VBP sur un examen d’imagerie
  • 49. DÉCOUVERTE EN PER-OPÉRATOIRE D’UNE LITHIASE DE LA VBP ASYMPTOMATIQUE  le traitement curatif de celui-ci peut ne pas être réalisé ni en per-opératoire ni en postopératoire immédiat notamment quand la VBP est fine. (<6 mm)  Il est recommandé de laisser un drain transcystique, et faire une cholangiographie par le drain 6 semaines après (30 à 50% de calculs migrent spontannément).  Si le calcul persiste, une extraction de celui-ci est recommandée par voie endoscopique (Grade B).
  • 50. DÉCOUVERTE FORTUITE D’UN CALCUL ASYMPTOMATIQUE DE LA VBP SUR UN EXAMEN D’IMAGERIE  il est recommandé de le traiter en tenant compte du rapport bénéfice/risque pour chaque malade (Grade C). (SNFGE)  Les recommandations anglaises sur la prise en charge des calculs de la VBP proposent un traitement de tout calcul suspecté dans la VBP. (The British society of gastroenterology)  Ces recommandations sont basées sur les risques de complications potentiellement graves de la présence de calculs dans la VBP, bien que l’incidence de celles-ci soit inconnue.
  • 51. l’intérêt de la cholangiographie peropératoire systématique pour la détection précoce de plaies des voies biliaires ne fait pas l’objet d’un consensus. (SNFGE)
  • 52. CHOLANGIOGRAPHIE PER-OPÉRATOIRE VS ÉCHOGRAPHIE LAPAROSCOPIQUE PEROPÉRATOIRE
  • 57.  CONTRÔLES EN FIN D’INTERVENTION  vérifier par la cœlioscopie l’absence d’hémorragie au niveau des différents orifices de trocarts dont on pratique l’ablation.  supprimer autant que possible le gaz résiduel.  L’orifice aponévrotique des trocarts de 10 mm est refermé à l’aide de points séparés de fil résorbable 1 ou 0.
  • 59. TECHNIQUE AVEC UN SEUL TROCART
  • 60. CHOLECYSTECTOMIES DIFFICILES  1. Cholécystite aigue  2.Fistule cholecystico-duodénale  3.Autres: Pancréatite aigue, anatomie du pédicule, antécédents de chirurgie abdominale, Obésité, grossesse…
  • 61. CHOLÉCYSTITE AIGUE  Les Tokyo Guidelines ont proposé de classer les cholécystites aiguës lithiasiques en fonction de leur gravité, la prise en charge (chirurgicale ou par drainage) de la cholécystite dépendant du grade de gravité.
  • 65.  Si un patient est jugé capable de résister à une chirurgie pour cholécystite aigue, nous proposons une chirurgie précoce quel que soit le temps écoulé depuis l’apparition des symptômes.
  • 66.  Pas de consensus actuel au délai de réalisation de la cholécystectomie après la cholécystotomie.  Pour les cholécystites aigues sévères, ou modérées avec défaillance viscérale ou terrain altéré, la réalisation de chirurgie est pourvoyeuse de grande mortalité et de morbidité, la chirurgie n’est donc pas recommandée, et le drainage percutané de la VB est indiqué.  4 à 6 semaines après, une cholécystectomie peut être réalisée. Mais aucun consensus sur le délai de la chirurgie après le drainage.  Actuellement une étude randomisée est en cours CHOCOLATE TRIAL: est conçu pour fournir à la communauté chirurgicale une ligne directrice fondée sur des preuves dans le traitement de la cholécystite aiguë calculeuse chez les patients à haut risque.
  • 68. PLACE DES AUTRES TRAITEMENTS DE LA CHOLÉCYSTITE AIGUË LITHIASIQUE 1. cholécystostomie percutanée /chirurgicale sous anesthésie locale. 2.Cholécystectomie subtotale. 3.La ponction aspiration de la vésicule biliaire. 4. Le drainage endoscopique de la vésicule biliaire.
  • 69. CHOLÉCYSTOSTOMIE  Tokyo Guidelines la recommande comme première alternative de drainage chez les patients à haut risque chirurgical.  Voie percutanée (sous guidage échographique ou scannographique) soit par voie chirurgicale.  Soit transhépatique soit transpéritonéale. La voie transhépatique semble être la voie la plus sûre car elle évite le risque de cholépéritoine.  Risque de déplacement du cathéter ou son obstruction.+++  La durée de conservation du cathéter: 2 à 3 semaines. (Non définie par un consensus)
  • 70.  Cholécystostomie percutanée Vs Chirurgicale? NB; La chirurgie dans ce cas est une anesthésie locale vu le taux de mortalité élevé de l’ordre de 20%. cholécystostomie percutanée est le traitement de référence, et la laparotomie sous anesthésie locale est une alternative en cas d’impossibilité d’avoir un drainage percutané ou en cas d’échec de celui-ci.
  • 71.  Cholécystostomie percutanée versus traitement médical seul ? Efficacité de la cholécystostomie après échec de 72h de traitement médical.
  • 75.  Cholécystectomie subtotale  Strasberg et al. designated all procedures in which as much of the GB wall as possible is removed as subtotal (rather than partial) resection.  And proposed that resection of the fundus alone should be referred to as “fundectomy”
  • 76.  Conversion (open conversion)  A meta-analysis a trouvé que l’open conversion n’avait pas d’effets sur le degré des complications locales post-opératoires.  Cependant, d’autres études ont conclu que la conversion pourrait être pourvoyeuse de complications vu que la majorité des CL se font sous ceolio et que les chirurgiens sont moins habitués à faire des cholécystectomies par voie ouverte. Même après conversion la décision de faire une cholécystectomie subtotale doit être prise si la réalisation d’une cholécystectomie totale est dangereuse. (Tokyo-guidelines recommandations)
  • 77.  Fundus first technique  c’est la terminologie la plus utilisée actuellement en littérature pour faire allusion à la cholécystectomie rétrograde, où l’identification des structures du triangle de Calot n’est pas faite en premier.  Il s’agit d’une alternative à la conversion immédiate, quand les phénomènes inflammatoires empêchent l’abord du triangle de calot.
  • 79. 3.LA PONCTION ASPIRATION DE LA VÉSICULE BILIAIRE  Ce geste consiste en la ponction de la vésicule biliaire sous échographie et l’aspiration de son contenu sans laisser en place de drainage.  Cette technique est réalisable avec succès dans 82 à 100 % des cas, mais n’entraîne une réponse clinique que dans 61 à 83 % des cas. Son taux de complication se situe entre 0,4 à 2,5 %. (SNFGE)
  • 80. 4. LE DRAINAGE VÉSICULAIRE PER- ENDOSCOPIQUE  Deux méthodes ont été décrite mais toujours en cours d’évaluation: 1.La méthode Trans-papillaire, utilisant la cholangiopancréatographie retrograde CPRE, elle- même peut être divisée en deux technique: -  Le drainage nasoendoscopique de la vésicule biliaire. (endoscopic naso-gallbladder drainage) - le stunt endoscopique de la vésicule biliaire. - (endoscopic gallbladder stenting) 2. La méthode Trans-murale utilisant l’échoendoscopie. (endoscopic ultrasound‐guided gallbladder drainage) (EUS‐GBD)
  • 81.  La même technique est utilisée pour le stent de la VB, sauf qu’il faut mettre un stent de 6 à 10 Fr au lieu du drain en queue de cochon.  Taux d’échec plus important du stent.  Nécessite un opérateur entrainé, car risque de pancréatite post CPRE, ou perforation.
  • 82.  endoscopic ultrasound‐guided gallbladder drainage (EUS‐GBD)
  • 84. CHOLECYSTECTOMIES DIFFICILES  1. Cholécystite aîgue  2.fistule cholecystico-duodénale  3.Pancréatite aigue  4.Anatomie du pédicule  5.Antécedents de chirurgie abdominale.  6.Obésité  7.Grossesse
  • 85. FISTULE CHOLECYSTICO-DUODÉNALE  Les poussées inflammatoires successives de cholécystite peuvent avoir pour conséquence la formation de fistules biliodigestives.  Plus fréquentes cholécystoduodénales que cholécystocoliques.  Généralement de découverte opératoire.  Ne sont pas une contre indication à la laparoscopie,  Si le trajet fistuleux est clairement individualisable, la section de la fistule sur son versant digestif (et non sur son versant vésiculaire), peut se faire à l’aide d’une (ou de deux) application(s) de section-suture mécanique linéaire, qui sera complétée par des points ou un surjet d’enfouissement.
  • 86.  Souvent la vésicule est scléroatrophique.  Lorsque la fistule est suspectée, il faut l’isoler de part et d’autre, à droite et à gauche, et la séparation des deux organes se fera du côté vésiculaire. L’orifice est généralement de petite taille. Les berges duodénales avivées sont suturées en un plan de fil résorbable.
  • 87. FISTULES BILIO-BILIAIRES  pas très fréquentes  Il faut y penser devant une VB scléroatrophique mal individualisable, entourée d’adhérences inflammatoires très serrées.  deux types de fistule, mais opératoirement, il est bien difficile de les distinguer.  Le danger est grand de blesser la voie biliaire principale dans cette situation
  • 88.  Ouvrir délibérément la vésicule biliaire à sa partie moyenne.  L’ablation du calcul bloqué dans le confluent cysticocholédocien ou dans la fistule est suivie d’une issue de bile. L’orifice fistuleux peut être repéré.  Une cholangiographie est nécessaire pour comprendre les lésions et repérer la voie biliaire principale avant de poursuivre toute dissection.
  • 89.  Fistule est de petite taille: Mise en place d’un drain de kher dans la VBP et l’orifice est obturé par quelques points de fils à résorption lente.  Si la brèche est plus importante, c’est la collerette vésiculaire qui permettra la fermeture de la voie biliaire sur un drain de Kehr.  Si la perte de substance est très importante sur la face antérieure du cholédoque, un lambeau de vésicule biliaire, ménagé lors de la cholécystectomie, pourra servir à la plastie cholédocienne.  Anastomose biliodigestive est exceptionnelle.  Contrôle radiologique par drain de Kher pour s’assurer de la qualité de la réparation.
  • 90. COMPLICATIONS DE LA CHOLÉCYSTECTOMIE 1. BLESSURES VASCULAIRES ET VISCÉRALES 2. PLAIES BILIAIRES 3. HÉMORRAGIE PEROPÉRATOIRE 4. LA FISTULE BILIAIRE ET SES COMPLICATIONS INFECTIEUSES 5. HÉMORRAGIE POSTOPÉRATOIRE
  • 91. COMPLICATIONS DE LA CHOLÉCYSTECTOMIE 1. BLESSURES VASCULAIRES ET VISCÉRALES Les embolies gazeuses et les plaies des gros vaisseaux rétropéritonéaux sont exceptionnels, surtout rapporté avec la méthode fermée « aveugle » de création du pneumopéritoine. Le risque de blessure viscérale avec la méthode « aveugle » est de l’ordre de 0,091 % soit le double de l’estimation faite avec la méthode « ouverte » : 0,048 %.
  • 92. COMPLICATIONS DE LA CHOLÉCYSTECTOMIE 2. PLAIES BILIAIRES La complication la plus fréquente au cours de la cholécystectomie sous cœlioscopie est l’effraction de la paroi vésiculaire: aspiration de la VB, lavage, et retrait de tous les calculs biliaires visibles. La complication biliaire la plus grave sous cœlioscopie est la plaie de la VBP. Le risque de plaie biliaire a été multiplié par trois sous cœlioscopie par rapport à la laparotomie : respectivement 0,6 contre 0,2 %. Les statistiques les plus récentes continuent à faire état de plaies biliaires dans 0,6 à 0,8 % des cas. Ce risque est important au cours des 20 premières cholécystectomies: des chiffres atteignant 2 % ont été rapportés.
  • 93. COMPLICATIONS DE LA CHOLÉCYSTECTOMIE 3. HÉMORRAGIE PEROPÉRATOIRE Les trois causes les plus fréquentes d’hémorragies peropératoires sont: - les orifices de trocart, - une plaie du foie - et une plaie des artères pédiculaires.
  • 94. COMPLICATIONS DE LA CHOLÉCYSTECTOMIE 4. LA FISTULE BILIAIRE La fuite biliaire est la complication la plus redoutée. Dans environ 15 % des cas c’est un écoulement biliaire par le drainage mis en place en fin d’intervention. Dans les autres cas, c’est un épanchement bilieux généralisé intrapéritonéal (cholépéritoine), ou un « biliome » localisé sous- hépatique.
  • 95. COMPLICATIONS DE LA CHOLÉCYSTECTOMIE 5. HÉMORRAGIE POSTOPÉRATOIRE La complication hémorragique la plus sévère et qui peut être rapidement mortelle est la plaie des vaisseaux rétropéritonéaux lors de la création du pneumopéritoine. L’hémorragie sur orifice de trocart est fort heureusement moins alarmante, même si elle a pu justifier secondairement une transfusion, voire une réintervention.
  • 96. TRAITEMENT COELIOSCOPIQUE DE LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE  L’exploration cœlioscopique de la voie biliaire principale peut être faite au travers du canal cystique ou par cholédochotomie.  L’exploration transcystique sous cœlioscopie respecte l’intégrité de la voie biliaire principale. La méthode transcystique permet de traiter environ deux malades sur trois
  • 98.  MÉTHODES -La voie transcystique est préférée à chaque fois que possible. -La taille des calculs de la voie biliaire principale doit être compatible avec celle du canal cystique. -Le nombre des calculs à extraire est une limite relative à la voie transcystique. (si sup à 4-5 calculs : cholédocotomie). -La présence de calculs en amont de l’implantation du canal cystique doit faire préférer la cholédochotomie. -Un canal cystique court, se jetant sur le bord droit de la VBP facilite les manœuvres d’extraction. -Un canal cystique long, s’implantant sur le bord gauche ou dans le trajet transpancréatique de la VBP est une contre-indication à la voie d’abord transcystique.
  • 100.  Autres méthodes: -Les sondes à ballonnet dites cathéters de Fogarthy mais difficile par voie transcystique. - «Flushing»: lavage sous pression de la voie biliaire principale par du sérum associé ou non à une épreuve de relâchement pharmacologique de la papille par du glucagon.
  • 101.  Contrôle peropératoire de la vacuité de la voie biliaire principale  La réalisation d’une cholangiographie peropératoire permet de s’assurer de la vacuité de la VBP.  Le cholédoscope ne parait pas être une bonne méthode pour s’assurer de la vacuité de la VBP.
  • 102.  Drainage biliaire externe Les indications d’un drainage biliaire externe après une extraction par voie transcystique doivent être limitées.  La seule indication non contestée: calcul laissé dans la VBP, et qu’on ne souhaiterait pas traiter par cholédochotomie.
  • 107.  Aucune conversion n’a été nécessaire dans aucun des groupes. Les temps opératoires (hors installation, 55 versus 50 min) et les durées d’hospitalisation (2,6 versus 2,8 jours) (p < 0,85) étaient semblables entre les groupes. Les coûts hospitaliers globaux étaient significativement plus élevés dans le groupe CR par rapport au groupe CL.
  • 108. Merci

Notes de l'éditeur

  1. La disposition considérée « normale » n’existe que dans 35 % des cas. Il peut s’agir d’anomalies de la vésicule biliaire, du canal cystique ou de la voie biliaire principale. Parmi les variations numériques, l’agénésie de la vésicule biliaire est rare (1/6000). Dans cette situation, le canal cystique est également absent. Cette malformation s’associe fréquemment à une dilatation du cholédoque (25 à 50 % des cas), et parfois, chez le nouveau-né, à une atrésie duodénale. Avant de poser le diagnostic d’agénésie vésiculaire, il faut éliminer une ectopie, notamment intrahépatique, une vésicule scléroatrophique, habituellement sur lithiase vésiculaire évoluée.
  2. La duplications de la vésicule a Initialement été décrite par Boyden en 1926 More than 200 cases of duplicate gallbladder have been reported in the literatures Boyden's classification divides gallbladder duplication into three groups: bilobed, incomplete gallbladder division with one common cystic duct complete gallbladder duplication with separate cystic ducts that lead to a common hepatic duct complete gallbladder duplication with a common cystic duct entering the common hepatic duct Its classification is more easily applied today using MRI, since ultrasound does not always allow adequate visualization of the cystic duct.
  3. Classification of multiple gallbladders according to Harlaftis et al.,*  including all subtypes of variation (Type 4 was initially not described) *:Harlaftis N. Gray S.W. Skandalakis J.E. Multiple gallbladders.Surg Gynecol Obstet. 1977; 145: 928-934 Type 1 vésicule biliaire dupliquée avec un seul canal cystique D’autre classifications ont été décrites comme classification de Gross
  4. Intra-operative photo showing separation of the gallbladder from the liver
  5. “Absence of evidence is not evidence of absence”
  6. Un autre intérêt de la CPO: diagnostic précoce des plaies biliaires et de visualisation des anomalies anatomiques. De 2009 à 2015, 1161 cholécystectomies avec défaut d’identification du canal cystique (DICC) étaient déclarées et 30 % (n=348) des DICC avaient une PB. Les coûts et les traitements ont été comparés entre les groupes avec et sans CHO.
  7. Pour les cholécystite sévéres
  8. Les autres traitements de la cholécystite se justifient dans deux situations : 1/ en cas de contre-indication à une chirurgie en urgence du fait des antécédents du malade et/ou de la présence d’une cholécystite aiguë de gravité sévère (Tokyo grade 3) associée à une inefficacité de l’antibiothérapie ; 2/ en cas de cholécystectomie réalisée pour une cholécystite aiguë de gravité modérée (grade 2) avec découverte peropératoire d’une cholécystite gangréneuse ou phlegmoneuse. Les traitements qui peuvent alors être réalisés sont, dans le premier cas de 24 figure, une cholécystostomie et dans le deuxième cas de figure, une cholécystectomie subtotale avec drainage. (SFNGE)
  9. La cholécystostomie consiste en la mise en place d’un drain dans la vésicule biliaire: drainage de la bile et réduire les phénomènes inflammatoires, et prélèvement de la bile pour étude bactériologique. Cette méthode est proposée après 72h d’antibiothérapie avec échec d’amélioration.
  10. Les calculs sont recherchés sous le foie, à la pointe du lobe droit, dans l’espace interhépatodiaphragmatique et en arrière du pédicule.
  11. Les auteurs concluent que la CR est une approche sûre et donc valable. Les coûts néanmoins sont supérieurs et ne justifient pas son utilisation dans cette indication étant donné l’absence d’avantages pour les patients.