Je mets à votre disposition une présentation à propos de la cholécystectomie et lithiase biliaire: rappel anatomique, technique chirurgicale ainsi qu'une revue de la littérature. Je vous invite vivement que vous soyez spécialistes, généralistes ou étudiants à feuilleter ces diapos qui j'espère vous trouverez intéressantes. I put at your disposal a presentation about cholecystectomy and biliary lithiasis: anatomical reminder, surgical technique, and a review of the literature. I strongly invite you, whether you are specialists, generalists or students, to leaf through these slides which I hope you will find interesting.

1. LA CHOLÉCYSTECTOMIE
ET LITHIASE BILIAIRE
ANATOMIE – TECHNIQUE CHIRURGICALE –
REVUE DE LA LITTÉRATURE
Présentée par Dr. LAZAAR Hatim
Chirurgie Digestive
dr.hatimlazaar@gmail.com

2. PLAN
 1.Rappel historique
 2.Rappel anatomique
 3.Indications
 4.Technique chirurgicale
 5.Cholécystectomies difficiles.
 6. Complications de la cholécystectomie
 7.Traitement de la lithiase de la voie biliaire
principale.

3. HISTOIRE
 En 1630 Zambecarri et en 1667 Teckoff ont montré sur des
experimentations animales que la vésicule biliaire n’était pas
nécessaire à la vie.
 The first open cholecystectomy was performed on July 15,
1882, by the German surgeon Carl Johann August Langenbuch
(1846–1901) at the Lazarus Krankenhaus, Berlin, on a 43-year-
old man.
 The first actual laparoscopic cholecystectomy was performed by
Prof Dr Erich Muhe in Boblingen, Germany, on September 12,
1985 (under direct scope
vision ).
 He performed 94 such procedures before Mouret had
performed his first laparoscopic cholecystectomy in 1987.

4. HISTOIRE
 On March 17, 1987, Philippe Mouret performed the first
laparoscopic cholecystectomy, in Lyon, France, using
video-laparoscope, which is used today.
 This date represents a profound epistemological leap:
“before that, there was nothing, after that there was
laparoscopic surgery.”
 La raison pour laquelle la première cholécystectomie
coelioscopique est toujours rattachée à son nom.

5. ANATOMIE DE LA VÉSICULE BILIAIRE

6. ANATOMIE DE LA VÉSICULE BILIAIRE

7.  Triangle de calot Vs Triangle hépatobiliaire ou
cysto-hépatique.

8. SILLON DE ROUVIÈRE

9. VARIATIONS DE L’ARTÈRE CYSTIQUE

10. VARIATIONS OU ANOMALIES
ANATOMIQUES DE LA VÉSICULE BILIAIRE

11. ANOMALIES NUMÉRAIRE DE LA DE LA
VÉSICULE BILIAIRE
 Plusieurs classifications ont été proposées et sont
encore utilisées actuellement.
 Classification de Boyden

12. CLASSIFICATION D’HARLAFTIS ET AL.

13. ANOMALIES DE POSITION

14. ANOMALIES DE POSITION

15. ANOMALIES DE POSITION

16. ANOMALIES DE POSITION

17. ANOMALIES DE POSITION

18. ANOMALIES DE POSITION

19. VARIATIONS D’ATTACHES PÉRITONÉALES DE LA
VÉSICULE.
 À différencier des localisations
ectopiques de la vésicule.
 Mésocyste long de 2à 3 cm, et
parfois peut manquer
complètement avec seul point de
fixité: le canal cystique; risque de
volvulus de la vésicule.

20.  Type B de classification de Gross des vésicules flottantes
sont plus susceptibles de faire des volvulus, torsions.

22.  FIGURE 2 : Intra-operative findings of torted
gallbladder.

23. VARIATIONS D’ABOUCHEMENT DU CANAL CYSTIQUE
DANS LA VOIE
BILIAIRE PRINCIPALE.
 la description classique du canal
cystique se jetant de manière angulée à
droite dans la voie biliaire principale, de
3 à 4 cm de longueur, ne représente que
17%.

24. LES INDICATIONS DE LA
CHOLECYSTECTOMIE
 la lithiase vésiculaire symptomatique.
 Les vésicules calcifiées dites « porcelaine » sont
opérées vu le risque de leur éventuelle
cancérisation .
 polypes vésiculaires supérieurs à 10 mm, chez des
sujets de plus de 60 ans avec des calculs vésiculaires
associés.
 Drépanocytose (si splénectomie envisagée)
 Indications discutées: +/- Calcul de plus de 3cm ou de
moins de 3 mm, Chirurgie bariatrique.

25. MESSAGES IMPORTANTS
 La cholécystectomie par coelioscopie est devenue le traitement
de référence de la prise en charge de la pathologie lithiasique
vésiculaire à froid. (recommandations de la SNFGE).
 Les Tokyo Guidelines concluaient que la voie coelioscopique
était préférable à la laparotomie pour le traitement des
cholécystites aiguës lithiasiques (recommandation de grade A).
 La suspicion préopératoire de cancer de la vésicule est une
contre-indication au traitement par cœlioscopie.
 Les contre-indications absolues de la cholécystectomie par
cœlioscopie sont les contre-indications hémodynamiques ou
respiratoires du pneumopéritoine.

26. TÉCHNIQUE CHIRURGICALE
TDD: CHOLÉCYSTECTOMIE SIMPLE
LAPAROSCOPIQUE
 Anesthésie et soins périopératoires
Anesthésie générale avec intubation.
Une sonde nasogastrique est mise en place
soit de façon systématique, soit à la demande si
l’opérateur constate que la cavité gastrique est dilatée.
Elle est retirée à la fin de l’intervention.
Sonde urinaire vésicale réservée aux interventions dont la
durée prévisible est supérieure à
120 minutes.
Surveillance de la capnie dés création du pneumopéritoine.

27.  Installation du patient;

28.  CRÉATION DU PNEUMOPÉRITOINE : le premier trocart
 Deux techniques les plus utilisées:
Méthode ouverte : Open Coelio
Elle est recommandée en termes d’assurance qualité.
Méthode fermée: À l’aide de l’aiguille de Veress
Dans l’hypochondre gauche chez un patient en décubitus dorsal.
Trés utilisée par les gynécologues.
Autres: Direct trocart entry ( la moins utilisée actuellement)

30.  DISPOSITION DES TROCARTS

31.  EXPOSITION DE LA RÉGION SOUS-HÉPATIQUE

32.  DISSECTION DES ÉLÉMENTS DU TRÉPIED
CYSTICOCHOLÉDOCIEN
Ouverture du péritoine vésiculaire
postérieur

33. Ouverture du péritoine vésiculaire antérieur:
Dissection du triangle de calot

34. Toujours rester au contact de la vésicule;
1. Disséquer complètement l'aire du triangle de Calot, qui
ne doit contenir qu'un seul élément biliaire;
2.Ne jamais disséquer le canal cystique au-delà du bord
droit de l'hépato-cholédoque;
3.Ne jamais sectionner un élément qui ne soit pas identifié
avec certitude;
4.Pratiquer systématiquement une cholangiographie per-
opératoire transcystique, en particulier pour dépister les
variations anatomiques des voies biliaires extra-
hépatiques.

35. NOTION IMPORTANTE : THE CRITICAL VIEW OF
SAFETY

41.  Identification des éléments
du pédicule cystique.

42. CHOLANGIOGRAPHIE PER-OPÉRATOIRE
 Doit on rechercher une lithiase de la VBP avant
cholécystectomie?
 Doit on faire systématiquement une CPO à la recherche
d’un calcul de la VBP?
 Et si on trouve un calcul de la voie biliaire principale que
ce soit en pré ou per opératoire, quel est le meilleur
traitement? Chirurgical ou endoscopique?

43. RECOMMANDATIONS GRADE B DE LA SNFGE
 En l’absence de critères préopératoires prédictifs de calcul de la
VBP, il n’ya pas d’indication à réaliser d’exploration de la voie
biliaire principale pour rechercher un calcul que ce soit en pré-
opératoire ou en per-opératoire (Grade B).
 En présence de critères pré-opératoires prédictifs de lithiase de
la voie biliaire principale, on a deux cas de figures:
 Soit une prise en charge entièrement chirurgicale: Pas d’ examens
diagnostiques pré-opératoires supplémentaires: faire cholécystectomie avec CPO
associée au traitement du calcul de la voie biliaire dans le même temps.
 Soit traitement combiné avec une sphinctérotomie
endoscopique pré-opératoire: réaliser un examen diagnostique pré-
opératoire exp: Bili IRM, ou écho endoscopie puis CPRE si calcul puis cholécystectomie.

45. - QUEL EST LE MEILLEUR TRAITEMENT DE LA
LITHIASE DE LA VBP ?

46.  Chez les malades présentant une lithiase de la VBP chez
qui une cholécystectomie cœlioscopique est envisagée, le
traitement de la lithiase de la VBP peut-être réalisé par
voie chirurgicale dans le même temps opératoire ou par un
TE en péri-opératoire (Grade A).
 Chez les malades cholécystectomisés présentant une
LVBP un traitement endoscopique est recommandé
(Grade B).

47. RECOMMANDATIONS GRADE B DE LA SNFGE
 En l’absence de critères préopératoires prédictifs de calcul de la
VBP, il n’ya pas d’indication à réaliser d’exploration de la voie
biliaire principale pour rechercher un calcul que ce soit en pré-
opératoire ou en per-opératoire (Grade B).
 En présence de critères pré-opératoires prédictifs de lithiase de
la voie biliaire principale, on a deux cas de figures:
 Soit une prise en charge entièrement chirurgicale: Pas d’ examens
diagnostiques pré-opératoires supplémentaires: faire cholécystectomie avec CPO
associée au traitement du calcul de la voie biliaire dans le même temps.
 Soit traitement combiné avec une sphinctérotomie
endoscopique pré-opératoire: réaliser un examen diagnostique pré-
opératoire exp: Bili IRM, ou écho endoscopie puis CPRE si calcul puis cholécystectomie.

48. FAUT-IL TRAITER TOUS LES CALCULS DE LA
VBP ?
 Il est habituellement recommandé de traiter tous les
calculs de la VBP en raison du risque de complications
graves. (SNFGE)
 Deux cas de figures:
Découverte en per-opératoire d’une lithiase de la VBP
asymptomatique
Ou
Découverte fortuite d’un calcul asymptomatique de la
VBP sur un examen d’imagerie

49. DÉCOUVERTE EN PER-OPÉRATOIRE D’UNE
LITHIASE DE LA VBP ASYMPTOMATIQUE
 le traitement curatif de celui-ci peut ne pas être réalisé ni
en per-opératoire ni en postopératoire immédiat
notamment quand la VBP est fine. (<6 mm)
 Il est recommandé de laisser un drain transcystique, et
faire une cholangiographie par le drain 6 semaines après
(30 à 50% de calculs migrent spontannément).
 Si le calcul persiste, une extraction de celui-ci est
recommandée par voie endoscopique (Grade B).

50. DÉCOUVERTE FORTUITE D’UN CALCUL
ASYMPTOMATIQUE DE LA VBP SUR UN EXAMEN
D’IMAGERIE
 il est recommandé de le traiter en tenant compte du
rapport bénéfice/risque pour chaque malade (Grade C).
(SNFGE)
 Les recommandations anglaises sur la prise en charge
des calculs de la VBP proposent un traitement de tout
calcul suspecté dans la VBP. (The British society of
gastroenterology)
 Ces recommandations sont basées sur les risques de
complications potentiellement graves de la présence de
calculs dans la VBP, bien que l’incidence de celles-ci
soit inconnue.

51. l’intérêt de la cholangiographie peropératoire systématique
pour la détection précoce de plaies des voies biliaires ne fait
pas l’objet d’un consensus. (SNFGE)

52. CHOLANGIOGRAPHIE PER-OPÉRATOIRE VS
ÉCHOGRAPHIE LAPAROSCOPIQUE PEROPÉRATOIRE

55.  CHOLÉCYSTECTOMIE PROPREMENT DITE

57.  CONTRÔLES EN FIN
D’INTERVENTION
 vérifier par la cœlioscopie l’absence
d’hémorragie au niveau des différents
orifices de trocarts dont on pratique
l’ablation.
 supprimer autant que possible le gaz
résiduel.
 L’orifice aponévrotique des trocarts de
10 mm est refermé à l’aide de points
séparés de fil résorbable 1 ou 0.

58. VARIANTE AMERICAINE

59. TECHNIQUE AVEC UN SEUL TROCART

60. CHOLECYSTECTOMIES DIFFICILES
 1. Cholécystite aigue
 2.Fistule cholecystico-duodénale
 3.Autres: Pancréatite aigue, anatomie du pédicule,
antécédents de chirurgie abdominale, Obésité,
grossesse…

61. CHOLÉCYSTITE AIGUE
 Les Tokyo Guidelines ont
proposé de classer les
cholécystites aiguës
lithiasiques en fonction de
leur gravité, la prise en
charge (chirurgicale ou par
drainage) de la cholécystite
dépendant du grade de
gravité.

65. 
Si un patient est jugé capable de résister à une
chirurgie pour cholécystite aigue, nous proposons
une chirurgie précoce quel que soit le temps écoulé
depuis l’apparition des symptômes.

66.  Pas de consensus actuel au délai de réalisation de la
cholécystectomie après la cholécystotomie.
 Pour les cholécystites aigues sévères, ou modérées avec
défaillance viscérale ou terrain altéré, la réalisation de chirurgie est
pourvoyeuse de grande mortalité et de morbidité, la chirurgie n’est
donc pas recommandée, et le drainage percutané de la VB est
indiqué.
 4 à 6 semaines après, une cholécystectomie peut être réalisée. Mais
aucun consensus sur le délai de la chirurgie après le drainage.
 Actuellement une étude randomisée est en cours CHOCOLATE
TRIAL: est conçu pour fournir à la communauté chirurgicale une
ligne directrice fondée sur des preuves dans le traitement de la
cholécystite aiguë calculeuse chez les patients à haut risque.

68. PLACE DES AUTRES TRAITEMENTS DE LA
CHOLÉCYSTITE AIGUË LITHIASIQUE
1. cholécystostomie percutanée /chirurgicale sous
anesthésie locale.
2.Cholécystectomie subtotale.
3.La ponction aspiration de la vésicule biliaire.
4. Le drainage endoscopique de la vésicule biliaire.

69. CHOLÉCYSTOSTOMIE
 Tokyo Guidelines la recommande comme première
alternative de drainage chez les patients à haut risque
chirurgical.
 Voie percutanée (sous guidage échographique ou
scannographique) soit par voie chirurgicale.
 Soit transhépatique soit transpéritonéale. La voie
transhépatique semble être la voie la plus sûre car elle
évite le risque de cholépéritoine.
 Risque de déplacement du cathéter ou son
obstruction.+++
 La durée de conservation du cathéter: 2 à 3 semaines.
(Non définie par un consensus)

70.  Cholécystostomie percutanée Vs Chirurgicale?
NB; La chirurgie dans ce cas est une anesthésie
locale vu le taux de mortalité élevé de l’ordre de
20%.
cholécystostomie percutanée est le traitement de
référence, et la laparotomie sous anesthésie locale
est une alternative en cas d’impossibilité d’avoir un
drainage percutané ou en cas d’échec de celui-ci.

71.  Cholécystostomie percutanée versus traitement
médical seul ?
Efficacité de la cholécystostomie après échec de 72h
de traitement médical.

72. 2.CHOLÉCYSTECTOMIE SUBTOTALE

75.  Cholécystectomie subtotale
 Strasberg et al. designated all procedures in which as much of
the GB wall as possible is removed as subtotal (rather than
partial) resection.
 And proposed that resection of the fundus alone should be
referred to as “fundectomy”

76.  Conversion (open conversion)
 A meta-analysis a trouvé que l’open conversion n’avait pas d’effets
sur le degré des complications locales post-opératoires.
 Cependant, d’autres études ont conclu que la conversion pourrait
être pourvoyeuse de complications vu que la majorité des CL se
font sous ceolio et que les chirurgiens sont moins habitués à faire
des cholécystectomies par voie ouverte.
Même après conversion la décision de faire une cholécystectomie
subtotale doit être prise si la réalisation d’une cholécystectomie
totale est dangereuse.
(Tokyo-guidelines recommandations)

77.  Fundus first technique
 c’est la terminologie la plus utilisée actuellement en
littérature pour faire allusion à la cholécystectomie
rétrograde, où l’identification des structures du triangle
de Calot n’est pas faite en premier.
 Il s’agit d’une alternative à la conversion immédiate,
quand les phénomènes inflammatoires empêchent
l’abord du triangle de calot.

79. 3.LA PONCTION ASPIRATION DE LA VÉSICULE
BILIAIRE
 Ce geste consiste en la ponction de la vésicule
biliaire sous échographie et l’aspiration de son
contenu sans laisser en place de drainage.
 Cette technique est réalisable avec succès dans 82
à 100 % des cas, mais n’entraîne une réponse
clinique que dans 61 à 83 % des cas. Son taux de
complication se situe entre 0,4 à 2,5 %.
(SNFGE)

80. 4. LE DRAINAGE VÉSICULAIRE PER-
ENDOSCOPIQUE
 Deux méthodes ont été décrite mais toujours en cours
d’évaluation:
1.La méthode Trans-papillaire, utilisant la
cholangiopancréatographie retrograde CPRE, elle-
même peut être divisée en deux technique:
-  Le drainage nasoendoscopique de la vésicule
biliaire. (endoscopic naso-gallbladder drainage)
- le stunt endoscopique de la vésicule biliaire.
- (endoscopic gallbladder stenting)
2. La méthode Trans-murale utilisant l’échoendoscopie.
(endoscopic ultrasound‐guided gallbladder drainage)
(EUS‐GBD)

81.  La même technique est utilisée pour le stent de la VB, sauf
qu’il faut mettre un stent de 6 à 10 Fr au lieu du drain en queue
de cochon.
 Taux d’échec plus important du stent.
 Nécessite un opérateur entrainé, car risque de pancréatite
post CPRE, ou perforation.

82.  endoscopic ultrasound‐guided gallbladder drainage
(EUS‐GBD)

84. CHOLECYSTECTOMIES DIFFICILES
 1. Cholécystite aîgue
 2.fistule cholecystico-duodénale
 3.Pancréatite aigue
 4.Anatomie du pédicule
 5.Antécedents de chirurgie abdominale.
 6.Obésité
 7.Grossesse

85. FISTULE CHOLECYSTICO-DUODÉNALE
 Les poussées inflammatoires successives de cholécystite
peuvent avoir pour conséquence la formation de fistules
biliodigestives.
 Plus fréquentes cholécystoduodénales que cholécystocoliques.
 Généralement de découverte opératoire.
 Ne sont pas une contre indication à la laparoscopie,
 Si le trajet fistuleux est clairement individualisable, la section de
la fistule sur son versant digestif (et non sur son versant
vésiculaire), peut se faire à l’aide d’une (ou de deux)
application(s) de section-suture mécanique linéaire, qui sera
complétée par des points ou un surjet d’enfouissement.

86.  Souvent la vésicule est scléroatrophique.
 Lorsque la fistule est suspectée, il faut l’isoler de
part et d’autre, à droite et à gauche, et la
séparation des deux organes se fera du côté
vésiculaire. L’orifice est généralement de petite
taille. Les berges duodénales avivées sont
suturées en un plan de fil résorbable.

87. FISTULES BILIO-BILIAIRES
 pas très fréquentes
 Il faut y penser devant une VB
scléroatrophique mal individualisable,
entourée d’adhérences inflammatoires
très serrées.
 deux types de fistule, mais
opératoirement, il est bien difficile de les
distinguer.
 Le danger est grand de blesser la voie
biliaire principale dans cette
situation

88.  Ouvrir délibérément la vésicule biliaire à
sa partie moyenne.
 L’ablation du calcul bloqué dans le
confluent cysticocholédocien ou dans la
fistule est suivie d’une issue de bile.
L’orifice fistuleux peut être repéré.
 Une cholangiographie est nécessaire
pour comprendre les lésions et repérer
la voie biliaire principale avant de
poursuivre toute dissection.

89.  Fistule est de petite taille: Mise en place d’un drain de
kher dans la VBP et l’orifice est obturé par quelques
points de fils à résorption lente.
 Si la brèche est plus importante, c’est la collerette
vésiculaire qui permettra la fermeture de la voie biliaire
sur un drain de Kehr.
 Si la perte de substance est très importante sur la face
antérieure du cholédoque, un lambeau de vésicule
biliaire, ménagé lors de la cholécystectomie, pourra
servir à la plastie cholédocienne.
 Anastomose biliodigestive est exceptionnelle.
 Contrôle radiologique par drain de Kher pour s’assurer
de la qualité de la réparation.

90. COMPLICATIONS DE LA CHOLÉCYSTECTOMIE
1. BLESSURES VASCULAIRES ET VISCÉRALES
2. PLAIES BILIAIRES
3. HÉMORRAGIE PEROPÉRATOIRE
4. LA FISTULE BILIAIRE ET SES COMPLICATIONS
INFECTIEUSES
5. HÉMORRAGIE POSTOPÉRATOIRE

91. COMPLICATIONS DE LA CHOLÉCYSTECTOMIE
1. BLESSURES VASCULAIRES ET VISCÉRALES
Les embolies gazeuses et les plaies des gros vaisseaux
rétropéritonéaux sont exceptionnels, surtout rapporté
avec la méthode fermée « aveugle » de création du
pneumopéritoine.
Le risque de blessure viscérale avec la méthode « aveugle
» est de l’ordre de 0,091 % soit le double de l’estimation
faite avec la méthode « ouverte » : 0,048 %.

92. COMPLICATIONS DE LA CHOLÉCYSTECTOMIE
2. PLAIES BILIAIRES
La complication la plus fréquente au cours de la cholécystectomie sous
cœlioscopie est l’effraction de la paroi vésiculaire: aspiration de la VB,
lavage, et retrait de tous les calculs biliaires visibles.
La complication biliaire la plus grave sous cœlioscopie est la plaie de la
VBP. Le risque de plaie biliaire a été multiplié par trois sous
cœlioscopie par rapport à la laparotomie : respectivement 0,6 contre
0,2 %. Les statistiques les plus récentes continuent à faire état de
plaies biliaires dans 0,6 à 0,8 % des cas.
Ce risque est important au cours des 20 premières cholécystectomies:
des chiffres atteignant 2 % ont été rapportés.

93. COMPLICATIONS DE LA CHOLÉCYSTECTOMIE
3. HÉMORRAGIE PEROPÉRATOIRE
Les trois causes les plus fréquentes d’hémorragies
peropératoires sont:
- les orifices de trocart,
- une plaie du foie
- et une plaie des artères pédiculaires.

94. COMPLICATIONS DE LA CHOLÉCYSTECTOMIE
4. LA FISTULE BILIAIRE
La fuite biliaire est la complication la plus redoutée. Dans environ
15 % des cas c’est un écoulement biliaire par le drainage mis
en place en fin d’intervention.
Dans les autres cas, c’est un épanchement bilieux généralisé
intrapéritonéal (cholépéritoine), ou un « biliome » localisé sous-
hépatique.

95. COMPLICATIONS DE LA CHOLÉCYSTECTOMIE
5. HÉMORRAGIE POSTOPÉRATOIRE
La complication hémorragique la plus sévère et qui peut être
rapidement mortelle est la plaie des vaisseaux
rétropéritonéaux lors de la création du pneumopéritoine.
L’hémorragie sur orifice de trocart est fort heureusement moins
alarmante, même si elle a pu justifier secondairement une
transfusion, voire une réintervention.

96. TRAITEMENT COELIOSCOPIQUE DE LA
LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE
 L’exploration cœlioscopique de la voie biliaire
principale peut être faite au travers du canal cystique
ou par cholédochotomie.
 L’exploration transcystique sous cœlioscopie respecte
l’intégrité de la voie biliaire principale. La méthode
transcystique permet de traiter environ deux malades
sur trois

97.  INSTALLATION:

98.  MÉTHODES
-La voie transcystique est préférée à chaque fois que possible.
-La taille des calculs de la voie biliaire principale doit être
compatible avec celle du canal cystique.
-Le nombre des calculs à extraire est une limite relative à la voie
transcystique. (si sup à 4-5 calculs : cholédocotomie).
-La présence de calculs en amont de l’implantation du canal
cystique doit faire préférer la cholédochotomie.
-Un canal cystique court, se jetant sur le bord droit de la VBP
facilite les manœuvres d’extraction.
-Un canal cystique long, s’implantant sur le bord gauche ou dans
le trajet transpancréatique de la VBP est une contre-indication
à la voie d’abord transcystique.

100.  Autres méthodes:
-Les sondes à ballonnet dites cathéters de Fogarthy
mais difficile par voie transcystique.
- «Flushing»: lavage sous pression de la voie biliaire
principale par du sérum associé ou non à une épreuve
de relâchement pharmacologique de la papille par du
glucagon.

101.  Contrôle peropératoire de la vacuité de la voie
biliaire principale
 La réalisation d’une cholangiographie peropératoire
permet de s’assurer de la vacuité de la VBP.
 Le cholédoscope ne parait pas être une bonne
méthode pour s’assurer de la vacuité de la VBP.

102.  Drainage biliaire externe
Les indications d’un drainage biliaire externe après une
extraction par voie transcystique doivent être limitées.
 La seule indication non contestée: calcul laissé dans la VBP,
et qu’on ne souhaiterait pas traiter par cholédochotomie.

103. CHOLÉDOCHOTOMIE

107.  Aucune conversion n’a été nécessaire dans aucun des groupes. Les temps
opératoires (hors installation, 55 versus 50 min) et les durées
d’hospitalisation (2,6 versus 2,8 jours) (p < 0,85) étaient semblables entre les
groupes. Les coûts hospitaliers globaux étaient significativement plus élevés
dans le groupe CR par rapport au groupe CL.

108. Merci