Traitement endovasculaire des varicocèles

Traitement endovasculaire des varicocèles
JM Bigot
M Tassart
A Le Blanche
F Kirsch Noir Résumé. – Le traitement endovasculaire des varicocèles est la méthode à utiliser, en première intention, vu
son efficacité, l’absence d’hospitalisation et d’anesthésie générale et son moindre coût. Ses indications sont
l’hypofertilité, le caractère douloureux ou inesthétique de la varicocèle. L’anatomie et les variations de la
veine cave inférieure et des veines rénales sont importantes à connaître pour le cathétérisme.
L’exploration est toujours bilatérale (varicocèle droite 20 à 30 %). La voie fémorale droite est la plus aisée. On
utilise des sondes différentes pour les côtés droit et gauche. Des systèmes coaxiaux sont indispensables à
droite et utilisés à gauche.
L’embolisation utilise des ressorts, placés bas dans le pelvis et du produit sclérosant pour obtenir une
thrombose de l’axe testiculaire au niveau pelvien haut et lombaire.
L’iconographie importante précise la technique et les éventuelles difficultés : des effractions et des spasmes
sont sans conséquence. Quelques douleurs lombaires ou pelviennes peu intenses (6 à 12 h) sont possibles,
une rare réaction du plexus pampiniforme à la sclérose sera traitée par anti-inflammatoires.
L’échec technique est inférieur à 1%. La récidive vraie (1%) est rare. La réalimentation de la varicocèle par des
veines pelviennes ou inguinales peut survenir (3%).
La prise en charge (diagnostic et suivi) des patients est pluridisciplinaire.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : varicocèle, anatomie, phlébographie rétrograde, techniques chirurgicales, embolisation,
sclérothérapie, résultats, complications du traitement, algorithme diagnostique et
thérapeutique.
Introduction
La varicocèle est une pathologie fréquente atteignant au moins 15 %
des hommes pubères, 35 % des hommes présentant une infertilité
primaire et 75 % de ceux présentant une infertilité secondaire. Une
varicocèle primitive (et non secondaire à un cancer du rein) est due
habituellement à une incontinence valvulaire de la veine testiculaire
entraînant un reflux et une distension progressive du plexus
pampiniforme. Les conséquences sont variables, certaines sont
évidentes : esthétiques en cas de volumineuse varicocèle, douleurs
scrotales, simple gêne à l’effort ou en cas de forte chaleur, enfin et
surtout, une hypo- ou une infertilité. Le traitement a pour but de
stopper la progression des lésions testiculaires, d’améliorer la
spermatogenèse et la fonction endocrine et de contrôler les douleurs
par un contrôle anatomique des varicosités et échographique du
reflux veineux vers les testicules.
Circonstances de découverte
DOULEURS
Elles surviennent à l’effort et à l’orthostatisme, parfois lors des
rapports sexuels. Elles sont surtout présentes chez le jeune
adolescent [29, 63, 71] lorsque la varicocèle est d’assez fort calibre, en
particulier chez les jeunes pratiquant un sport de façon intensive.
Elles sont majorées par la chaleur.
CARACTÈRE INESTHÉTIQUE DES VARICES
La varicocèle déformant la bourse, gênant le patient ou son
environnement est plus rare. Elles apparaissent le plus souvent à la
puberté.
HYPOFERTILITÉ OU INFERTILITÉ
[17, 26, 32, 36, 37, 41, 42, 46, 67, 83, 91, 92]
Le retentissement de la varicocèle sur la fertilité a été longtemps
discuté. Plusieurs facteurs sont incriminés : hyperthermie, anoxie par
stase veineuse, reflux des hormones surrénaliennes du côté gauche
pouvant entraîner une diminution de la fertilité ainsi que
l’augmentation de la pression hydrostatique. Un profil particulier
du spermogramme est en faveur de la varicocèle : oligo-asthéno-spermie
avec une diminution importante de la mobilité et une
tératospermie, en particulier des malformations de la tête du
Jean Michel Bigot : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Marc Tassart : Praticien hospitalier.
Alain Le Blanche : Praticien hospitalier.
Service de radiologie.
F Kirsch Noir : Praticien hospitalier.
Service d’urologie.
Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France.
Assistance Publique – Hôpitaux de Paris.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 34-450-D-10
34-450-D-10
Toute référence à cet article doit porter la mention : Bigot JM, Tassart M, Le Blanche A et Kirsch Noir F. Traitement endovasculaire des varicocèles. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-450-D-10, 2003, 25 p.

34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic
spermatozoïde. L’existence de ces corrélations avec l’infertilité est
une indication à traiter une varicocèle même en cas d’azoospermie,
car le traitement peut faire espérer une amélioration de la
spermatogenèse dans 50 % des cas. Les troubles de la fertilité et
l’hypotrophie testiculaire s’accentuent avec l’âge et l’exposition au
tabac et au haschich.
Quoi qu’il en soit, en cas d’hypofertilité ou d’infertilité, le patient
doit être pris en charge par une équipe pluridisciplinaire associant
le gynécologue, l’urologue, le radiologue et bien entendu tous les
médecins intervenant dans les procédures d’assistance médicale à la
procréation. Devant toute infertilité, un arrêt du tabac et des autres
toxiques inhalés, parallèlement à la prise en charge de la varicocèle
doit être proposé. La décision finale de traitement de la varicocèle
asymptomatique dans le cadre de l’infertilité revient au patient,
éclairé sur les bénéfices à attendre de cette prise en charge et sur les
risques respectifs des différentes possibilités thérapeutiques.
RÉCIDIVES POST-TRAITEMENT CHIRURGICAL
Elles peuvent recouvrir les trois circonstances de découverte
précédentes. Elles peuvent être très précoces à différencier de l’échec
immédiat, ou demander quelques mois. Il s’agit alors d’une
dilatation de collatérales réalisant un pont entre les deux zones
ligaturées de la veine testiculaire. Il existe ainsi une réinjection de la
varicocèle. Cet aspect est parfaitement visible en phlébographie
spermatique et est facilement traité par la technique
endovasculaire [49].
Bilan
CLINIQUE
Les varicocèles peuvent être classées en trois grades :
– grade I : varicocèles infracliniques non manifestées avec reflux
fugace au doppler ;
– grade II : varicocèles patentes mais non visibles à la manoeuvre de
Valsalva sans hypotrophie testiculaire ;
– grade III : varicocèles largement dilatées saillant sous la peau des
bourses, spontanées, à l’orthostatisme, avec hypotrophie testiculaire.
En fait, il existe manifestement plusieurs classifications non validées.
Le traitement est dans tous les cas identique, quelle que soit la cause
de la consultation.
ÉCHODOPPLER
L’étude en échographie doppler confirme les données cliniques et
précède la phlébographie testiculaire. L’examen clinique est inférieur
à l’exploration échographique pour la mise en évidence des
varicocèles [34, 62, 69, 89, 90]. Les veines du plexus pampiniforme ont
normalement un calibre inférieur à 2 mm. À partir de 3 mm, on
considère qu’il existe une distension et au-dessus de 4 mm le
diagnostic de varicocèle est certain. Le doppler couleur est utile pour
vérifier la circulation dans ces vaisseaux, en s’aidant de la manoeuvre
de Valsalva tant en position couchée qu’en position debout, pour
obtenir la meilleure distension mesurable de ces veines au niveau
des bourses. L’exploration est évidemment bilatérale.
Le doppler permet d’étudier le reflux ; il s’agit d’un reflux persistant
et important. Le reflux affirme la varicocèle ; cela est important pour
le suivi. L’étude avec un doppler bidirectionnel permet de distinguer
deux types de varicocèles : celles qui n’ont qu’un reflux dans la
veine testiculaire et celles d’ un degré supplémentaire où existe un
drainage important par les autres veines du plexus pampiniforme
[85].
Même si la concordance est la règle, il peut y avoir des discordances
entre l’échographie et les données de la phlébographie. On peut
avoir une varicocèle modérée ou peu importante mais certaine en
phlébographie alors que l’échographie était négative. À l’inverse, il
1 Les différentes techniques de traite-ment.
1. Voie rétropéritonéale ; 2. voie coeliosco-pique
; 3. embolisation radiologique ;
4. voie inguinale classique ou microchirur-gie
; 5. voie subinguinale classique ou mi-crochirurgie
; 6. libération testiculaire ; 7.
voie scrotale ; 8. sclérothérapie antegrade.
peut y avoir un reflux positif sans mise en évidence d’insuffisance
valvulaire ni d’opacification du système veineux testiculaire par des
veines collatérales. Cette notion est importante à retenir pour
l’interprétation des contrôles échographiques après traitement.
PHLÉBOGRAPHIE TESTICULAIRE [20, 21, 58, 59, 60, 66]
La varicocèle est due à un reflux à contre-courant par insuffisance
valvulaire, dans la veine testiculaire jusqu’au plexus pampiniforme.
La phlébographie a un but diagnostique afin de repérer les
variations anatomiques. Certains la préconisaient avant
l’intervention chirurgicale [21]. La taille de la veine spermatique est
variable, pouvant atteindre un très gros calibre dans les varicocèles
cliniquement très marquées.
Cet examen permet de préciser :
– l’existence ou non de valvule ;
– les voies d’opacification de la varicocèle ;
– l’importance de la varicocèle ;
– l’existence ou non de drainage pelvien.
La varicocèle est surtout marquée du côté gauche, mais les
varicocèles bilatérales autrefois niées sont maintenant mieux
connues. Lorsque l’exploration phlébographique est
systématiquement bilatérale, le taux de varicocèle bilatérale varie
(selon les auteurs) de 10 à 30 % [28], mais il peut y avoir une égalité
de volume entre les deux côtés. La varicocèle gauche est
habituellement de volume nettement supérieur à la varicocèle droite.
Les pourcentages variables selon les publications s’expliquent car
de nombreuses études ne s’intéressent qu’aux varicocèles gauches.
Il est à noter qu’il existe aussi des varicocèles droites isolées dans
1 à 3 % des cas [9, 30, 64, 70, 81].
Thérapeutiques
Huit techniques sont possibles : sept chirurgicales et le traitement
radiologique endovasculaire (fig 1) (tableaux I, II).
TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
Les indications thérapeutiques restent discutées. S’il est évident pour
tous qu’une varicocèle symptomatique et volumineuse doit être
traitée, les indications de prise en charge de varicocèles
2

Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10
Tableau I. – Avantages et inconvénients des différentes interventions. (D’après Goldstein pour Cambell’s urology.)
Embolisation
radiologique Coelioscopie Rétropéritonéale Inguinale Microchirurgie
Échec 5 % 5-15 % 15-25 % 5-15 % 1-5 % 7,5 %
Phlébographie Oui Non Possible Non Non Oui
AG/ALR Non Oui Oui Oui Oui Oui
Durée hôpital 4 h 24-48 h 24-48 h 24-48 h 24-48 h 6 h
Arrêt de travail 24 h 7 j 7 j 7 j 7 j 24 h
asymptomatiques sont toujours discutables en termes de risques et
de bénéfices. Il existe sept techniques chirurgicales de cure de la
varicocèle : aucune n’a pu s’imposer car la littérature, pourtant riche
sur le sujet ne comporte pas d’étude rigoureuse, comparant de façon
prospective les différentes pratiques, en termes de coût, de récidive,
de morbidité et d’amélioration du spermogramme et du taux de
grossesse. D’une part, une telle étude serait difficilement réalisable,
car cette pathologie est peu invalidante et les patients sont
rapidement perdus de vue. D’autre part, lorsqu’ils consultent en
PMA de nombreux intervenants médicaux ont des discours parfois
contradictoires quant à ce problème. Les médecins et chirurgiens
sont également peu sensibilisés à cette pathologie et la réalisation
de ce travail laborieux est peu gratifiante.
Le principe du traitement est d’abord de contrôler le reflux de la
veine testiculaire tout comme pour les varices des membres
inférieurs il faut contrôler le reflux de la crosse de la saphène interne
vers le membre inférieur.
Les premières techniques rétropéritonéales supra-inguinales
(Palomo) permettent le contrôle du reflux, là où la veine est
normalement unique, en aval du plexus pampiniforme.
L’intervention est simple et rapide, au prix d’une incision de 3-5 cm.
Une phlébographie peropératoire peut être réalisée. La voie
coelioscopique [2] propose le même traitement anatomique, avec une
magnificence de l’image, mais également des risques digestifs et
vasculaires propres à cette technique, sans possibilité de
phlébographie peropératoire. Les lésions de l’artère spermatique à
ce niveau sont compensées par la vascularisation de l’artère
déférentielle et n’induisent pas d’atrophie testiculaire en cas de
section artérielle.
Notons que l’embolisation radiologique [3] agit également à ce niveau
anatomique.
La voie inguinale [22, 45] au niveau de l’orifice interne permet d’isoler
le déférent et sa vascularisation d’un pédicule moins important
qu’en subinguinal, au niveau de l’orifice externe. La nuance entre
ces deux voies d’abord est minime. En revanche, l’utilité d’une loupe
binoculaire ou d’un microscope, permettant de préserver au mieux
l’artère et les vaisseaux lymphatiques, a été démontrée. La durée
opératoire de cette technique est significativement la plus longue.
Elle peut être associée à la libération du testicule, ou technique de
Goldstein, par la même voie, qui seule permet de contrôler les veines
collatérales à destinée du Santorini, des saphènes ou du
gubernaculum testis lorsqu’elles sont présentes.
subinguinale et libération T
Sclérothérapie
antégrade
La voie scrotale chirurgicale pure est abandonnée en raison du
risque de dévascularisation et donc d’atrophie secondaire du
testicule.
La sclérothérapie antégrade par voie scrotale ou technique de Tauber
aurait un coût faible et serait de réalisation simple. La sclérose
antégrade de la veine testiculaire par dénudation à l’orifice externe
du canal inguinal ne présente pas d’intérêt sur le plan
phlébographique et de la sclérose par rapport à la voie rétrograde,
méthode non agressive. Elle a pour seul mérite d’être pratiquée par
le chirurgien [15, 24, 27, 33, 43, 50, 57, 65, 87].
Ces deux techniques ne traitent pas le reflux de la veine spermatique
et exposent donc à la récidive par reperméabilisation de petites
veinules.
Au total, lorsque l’indication de traitement de la varicocèle est posée,
quelles que soient les conditions locales, ils faut retenir que le
traitement doit traiter le reflux dans la veine spermatique, avec le
moindre risque, pour le coût social le plus faible : le traitement
endovasculaire répond à ces critères en premier lieu. S’il n’est pas
accessible, la chirurgie rétropéritonéale ou inguinale haute aura la
préférence en fonction de l’opérateur. La coelioscopie n’a pas ici sa
place, sauf si une autre intervention pour laquelle elle est indiquée
doit être réalisée dans le même temps. En cas de récidive ou
d’insuffisance du premier traitement, le contrôle des veines
collatérales, souvent en cause, doit être réalisé : seule la voie
inguinale avec libération du testicule permet ce résultat.
TRAITEMENTS ENDOVASCULAIRES
La première phlébographie spermatique remonte à Ahlberg [2, 3] en
1965. Cette technique a suscité de nombreux travaux anatomiques
jusqu’en 1985 tant sur les techniques de cathétérisme que sur les
variations anatomiques. Le développement de la thérapeutique
endovasculaire a mis en exergue les difficultés rencontrées selon la
morphologie anatomique [53, 55].
La thérapeutique endovasculaire de sclérose du système veineux
testiculaire par phlébographie rétrograde, sous anesthésie locale, a
été publiée en 1977 par Iaccarino [39] et par Lima [55] en 1978. Depuis
1980, de nombreuses études ont porté sur différents moyens
techniques pour emboliser le système veineux testiculaire.
¦ Agents liquidiens
Ils ont l’immense avantage de diffuser dans les collatérales, atteintes
en premier, et donc d’éviter les récidives.
AG/ALR : anesthésie générale/anesthésie locorégionale.
Tableau II. – Complications des différentes techniques. (D’après Goldstein pour Cambell’s urology.)
Embolisation
radiologique Coelioscopie Rétropéritonéale Inguinale Microchirurgie
subinguinale et libération T
Sclérothérapie
antégrade
Potentielle mortalité Allergie Plaie digestive Non Non Non Allergie
Embolie ou de gros vaisseau Embolie
Atrophie testiculaire Non Non Non Potentielle Potentielle Potentielle
Hydrocèle < 5 % 12 % 5-7 % 3-30 % < 5 % 5 %
Hématome scrotal Non Non Non Potentiel 10 % Potentiel
Récidive ++ +++ +++ + + + ++
3

Agents sclérosants
Le sel d’un acide gras provenant de l’huile de foie de morue
(Varicocidt en Allemagne) ; ce produit n’est pas admis aux États-
Unis, non reconnu par la Food and Drug Administration (FDA).
Des agents sclérosants [49] de type sodium tétradécyl sulfate à 3 %,
(Trombovart), le plus utilisé, très économique, avec une expérience
clinique de plus de 50 ans.
Les produits chauds [73, 86] (100 °C) : qu’il s’agisse de produit de
contraste ou de sérum physiologique. L’injection peut entraîner des
douleurs.
L’alcool absolu est douloureux et peut être dangereux car il peut
diffuser dans des veines anastomotiques, entraînant des nécroses.
Cela est surtout vrai en secteur artériel.
Colles plastiques [51]
Elles comportent toujours le risque d’un blocage de la sonde dans la
colle ; il faut donc une certaine habitude de leur maniement. La
reperméation de la colle est possible comme cela a été démontré en
territoire artériel.
¦ Agents solides
Ballonnets gonflables [47, 81, 93, 95]
Ils n’ont qu’une action temporaire et peuvent migrer.
Cylindres d’Ivalon de gros volume
Il n’y a pas d’obturation des collatérales et le résultat est aléatoire.
Ressorts ou spires métalliques [64, 94]
Ils n’atteignent pas les collatérales mais, associés aux sclérosants,
permettent une excellente obturation du système veineux
testiculaire.
À l’heure actuelle, la majorité des auteurs, tout au moins en Europe,
utilisent soit les agents sclérosants isolés ou associés à des ressorts,
soit la colle plastique.
Cette technique d’obturation par phlébographie rétrograde ne
nécessite qu’une anesthésie locale, n’entraîne pas d’hospitalisation,
sans incision cutanée. Il n’y a pas d’arrêt de travail (habituellement).
Cette méthode n’entraîne qu’une irradiation minime, voire
négligeable. Elle est la moins invasive, la moins coûteuse et doit
donc être utilisée en première intention [1, 22, 43, 50].
Anatomie [3, 6, 9, 12, 14, 17, 19, 38, 53, 54, 74]
La pratique de cette technique implique des connaissances
anatomiques précises (fig 2). En effet, le système veineux est
caractérisé par des variations extrêmement importantes et des
anastomoses multiples. Un schéma mental préétabli est donc
nécessaire de façon à naviguer au mieux et aisément dans le système
veineux. Nous décrivons l’anatomie en sens rétrograde, selon les
constatations phlébographiques et leurs conséquences sur le
cathétérisme et le traitement.
TERMINAISON
¦ À gauche
La veine testiculaire se termine dans la veine rénale à son bord
inférieur, à angle droit ou légèrement obtus, à environ 1 cm du rachis
(fig 2).
En cas de double veine rénale gauche (fig 3, 4A, B, 5A, B)
(l’inférieure étant rétroaortique), la veine testiculaire peut se
terminer avant la division de la veine rénale, le plus souvent au
niveau du départ des deux veines rénales, ou au-delà plus souvent
dans la veine rénale inférieure que dans la veine rénale supérieure.
Si la terminaison de la veine testiculaire n’est pas trouvée dans la
veine rénale préaortique, il faut faire une injection globale dans la
veine rénale pour repérer d’éventuelles variations de la veine
testiculaire [88].
La veine rénale gauche unique (fig 6A) rétroaortique se termine
nettement plus bas dans la veine cave inférieure que le niveau
habituel de la veine rénale préaortique. Il faut connaître cette
variation anatomique pour la rechercher sur la face gauche de la
veine cave inférieure en L2-L3 ou L4.
3 Veine testiculaire gau-che
: variations anatomi-ques.
VCI : veine cave infé-rieure.
1
2
3
4
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6
7
8
9
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13
14
15
2 Schéma anatomique.
1. Veine cave inférieure ; 2.
Veine rénale gauche ; 3.
Rein ; 4. Veine testiculaire
gauche ; 5. Veine iliaque ex-terne
; 6. Veine iliaque in-terne
; 7. Veine épigastrique
inférieure profonde ; 8.
Veine épigastrique superfi-cielle
; 9. Veine crémasté-rienne
; 10. Canal inguinal ;
11. Veine pudendale ex-terne
; 12. Veine déféren-tielle
; 13. Veine saphène in-terne
; 14. Veine fémorale ;
15. Plexus pampiniforme
4

*A *B *C
¦ À droite (fig 7)
La veine testiculaire se termine dans 95 % des cas dans la veine cave
inférieure en regard du pédicule de L2 (fig 8, 9), mais sa terminaison
est variable allant du pédicule de L1 jusqu’à L4. En outre, la veine
testiculaire peut se terminer directement dans la veine rénale très
près de sa terminaison, à son bord inférieur, cela dans 10 % des cas.
Dans 5 % des cas, il existe donc une terminaison double à la fois
dans la veine cave inférieure et dans la veine rénale (fig 10, 11, 12).
Il faut donc pour gagner du temps, injecter immédiatement en
scopie du contraste dans la veine rénale droite de façon à éliminer
la possibilité d’une terminaison de la veine testiculaire à ce niveau,
avant de la rechercher sur la face antérodroite de la veine cave
inférieure. Rappelons que la veine rénale droite peut être double : la
veine testiculaire s’abouche le plus souvent dans l’inférieure mais sa
terminaison dans la supérieure n’est pas exclue.
¦ Valvules (fig 8, 9, 13, 14, 15)
Normalement présents, les appareils valvulaires permettent à la
colonne sanguine de ne circuler que dans le sens antégrade de bas
en haut. Leur insuffisance ou leur absence sont à l’origine d’un
reflux générateur de varicocèle.
Les valvules sont présentes plus fréquemment à droite (60 % des
cas) qu’à gauche au niveau ostial. En général, elles se situent très
près de la terminaison. Il peut exister des valvules supplémentaires
au niveau lombaire, voire pelvien bas.
VARIATIONS DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE (fig 3)
Des variations anatomiques de la veine cave inférieure modifient les
repères de terminaison de la veine testiculaire.
La veine cave inférieure gauche donne une image en miroir avec
une veine droite s’abouchant dans la veine rénale, et une veine
gauche se terminant dans la veine cave inférieure gauche, ou à son
confluent avec la veine rénale.
En cas de double veine cave inférieure, la veine testiculaire gauche
peut se jeter dans la partie terminale de la veine cave inférieure
gauche ou à son confluent avec la veine rénale.
AU NIVEAU LOMBAIRE
¦ Calibre - nombre
La largeur de la veine spermatique est d’environ 5 à 8mm à gauche
et peut dépasser 12 mm en cas de varicocèle importante.
4 (A, B, C) Variations anatomiques de la
veine rénale gauche. Double arc veineux rénal :
la veine testiculaire s’abouche en Y dans la
veine rénale inférieure. Le cathétérisme montre
la présence de collatérales (flèches) importantes
à différents niveaux. 1 : veine cave inférieure ;
2 : veine rénale inférieure ; 3 : terminaison en Y
de la veine testiculaire ; 4 : anastomose.
La veine testiculaire peut être unique (fig 5, 10, 16, 17). Une
variation importante est le caractère double (fig 18), voire
plexiforme, de la veine testiculaire.
¦ Collatérales parallèles
Des collatérales parallèles au tronc spermatique (fig 4C, 5C, 6A), très
fines, étagées sont très fréquentes. Ces collatérales peuvent se dilater
et être la cause d’une varicocèle, avec un tronc veineux testiculaire
valvulé (plus ou moins haut). Les récidives postchirurgicales [47] sont
dues à ces collatérales.
¦ Anastomoses [17, 19]
Avec le système veineux lombaire
Elles siègent au niveau de l’arc réno-azygo-lombaire ou plus bas
situées avec le système veineux périvertébral. Ces anastomoses sont
plus fréquentes à gauche (40 %) qu’à droite (8-10 %) [9, 12] (fig 19).
Avec le système veineux urétérique
Les veines urétériques rejoignent l’hypogastrique. Les anastomoses
sont assez fréquentes (19 % à gauche, 8 % à droite).
Toutes ces anastomoses sont de petite taille.
Avec le système veineux rénal
Ces anastomoses peuvent se faire par des petites collatérales avec
les veines du hile du rein, avec les branches péricapsulaires et
s’associent aux anastomoses pariétales. Ces anastomoses en cas de
tronc valvulé se dilatent et prennent un aspect sinueux, habituel
dans ces circulations de suppléance. Leur cathétérisme est le plus
souvent impossible (fig 4B, 12, 20, 21, 25, 27, 28).
Anastomoses pariétales
Rétropéritonéales, de trajet externe, elles se jettent dans les dernières
intercostales. Ces anastomoses sont habituellement fines, peu
marquées mais elles peuvent être la cause principale d’une
varicocèle lorsque le tronc veineux testiculaire est valvulé (fig 21).
Avec le système veineux splanchnique [6, 14, 78]
À gauche, il s’agit de la veine mésentérique inférieure, parfois de la
veine splénique et à droite de la veine grande mésentérique. Ces
anastomoses sont le plus souvent alimentées par de très fines
collatérales transpéritonéales et ne sont visibles que si l’injection est
faite à un débit important dans la partie terminale de la veine.
En outre, il existe des anastomoses par un tronc pariétocolique
naissant au niveau de la crête iliaque ; ce tronc est valvulé
5

*A *B *C
*D *E
empêchant un reflux vers le système colique et pariétal. Lors de la
sclérose, une opacification du système veineux colique peut ainsi
être visualisée à ce niveau.
Enfin, il existe des communications rares directes entre le système
testiculaire et le système veineux grande mésentérique. Ainsi, en cas
d’hypertension portale, certaines dérivations utilisent comme voie
de retour à partir du système mésentérique, le système veineux
testiculaire chez l’homme (utéro-ovarien chez la femme), puis la
veine cave inférieure.
Entre les veines spermatiques
Des anastomoses entre les deux veines testiculaires sont possibles
au niveau lombaire, en prérachidien (inférieures à 1 %).
AU NIVEAU PELVIEN
La veine à partir de l’orifice profond du canal inguinal monte
ascendante en suivant la concavité du bassin puis se rapproche de
l’axe des vertèbres pour se positionner en avant du psoas. La veine
testiculaire souvent est double, voire triple, prenant parfois un
aspect plexiforme dans sa partie pelvienne basse.
5 Variations anatomiques de la veine rénale gauche. Double arc veineux
rénal.
A. La veine rénale supérieure (1) ne reçoit que la veine surrénalienne et
est de très petit calibre, cela doit immédiatement faire envisager l’exis-tence
d’une veine rénale inférieure (2).
B. Le cathétérisme de la veine rénale inférieure montre le reflux vers la
veine testiculaire (2) et l’opacification de l’hémiazygos inférieure gauche
(1). veine lombaire (3).
C. Cathétérisme sélectif, avec la sonde droite, de la veine testiculaire gau-che.
1 : collatérales ; 2 : tronc pariétal.
D. Remplacement de la sonde droite par la sonde gauche à grande cour-bure
que l’on arrive à descendre jusqu’au milieu de la sacro-iliaque. Uti-lisation
d’un guide-cathéter (1) pour pouvoir scléroser bas.
E. Après une première ampoule de sclérosant, deux ressorts ont été mis
plus haut.
Intérêt majeur de la connaissance des variations anatomiques, de l’uti-lisation
de différentes sondes et des différentes techniques d’embolisation
(guide-cathéter, ressort et sclérosant).
Il peut exister des anastomoses directes avec le système veineux
iliaque externe ou interne.
LA VARICOCÈLE ELLE-MÊME
La varicocèle est de taille variable, le plus souvent en corrélation
avec l’aspect clinique et échographique. Il peut ne s’agir que d’une
opacification du plexus pampiniforme ou, au maximum
visualisation de grosses varices se drainant lentement (fig 22, 23).
L’opacification des varicocèles importantes montre des systèmes
anatomiques de drainage complémentaire largement anastomosés
entre eux.
¦ Veines superficielles
Elles se rendent au système pudendal externe vers la crosse de la
saphène interne et la veine fémorale commune. Les veines
pudendales sont souvent doubles et se projettent sur le trou
obturateur avec un trajet transversal (fig 22B, D1, 23D-I).
Elles se rendent au système pudendal interne par les veines
périnéales superficielles, ascendantes qui se projettent à la partie
interne du trou obturateur (fig 23H).
6

*A *B
Le drainage prépubien superficiel à la base de la verge ou sus-pubien
vers le système pudendal opposé est fréquent (fig 23E, F, I).
¦ Veines profondes
Elles comprennent, outre le système veineux testiculaire, les veines
crémastériques qui se jettent directement dans l’origine de la veine
iliaque externe ou par la crosse de la veine épigastrique inférieure
(fig 23 B, C, I).
Les veines déférentielles suivent le trajet des déférents jusqu’au
plexus veineux vésicoprostatique (fig 23F).
¦ Drainage transeptal
Peu fréquent, il se voit dans moins de 1 % des cas, normalement
non connu des anatomistes. Les constatations phlébographiques
montrent qu’il peut s’agir soit de varicocèle gauche alimentant une
varicocèle droite sans incontinence de la veine testiculaire droite. Le
même phénomène peut exister dans l’autre sens (fig 22C). Les
anastomoses peuvent fonctionner dans les deux sens : chez un même
patient, l’opacification de chaque côté montre en outre l’opacification
partielle de la varicocèle du côté opposé (fig 22D).
AU TOTAL
Il faut retenir plusieurs variations anatomiques [5, 53, 83, 85] de la veine
testiculaire qui peuvent plus ou moins compliquer la thérapeutique
(fig 24).
– La veine unique non valvulée ne posant aucun problème
technique (fig 16, 17).
– La veine double où deux types existent (fig 18) :
– le premier où les deux veines sont avalvulées ne posant pas de
problème sauf si les deux troncs ne s’anastomosent pas. Il faut
cathétériser les deux et les scléroser ;
6 Variations anatomiques de la veine rénale gauche.
A. Veine rénale rétroaortique (1) avec cathétérisme testiculaire par la sonde droite.
(2) tronc veineux ; collatérale (3).
B. Changement de sonde pour descendre bas, mettre en place des ressorts (flèche)
puis injecter du sclérosant (contrôle B).
7 Veine testiculaire droite : variations anatomiques. VCI : veine cave inférieure.
8 Valvule de la veine tes-ticulaire
droite. Valvule (1)
tout près de la terminaison
de la veine testiculaire dans
la veine cave inférieure, en
regard du pédicule de L2
(2), aspect le plus fréquent.
9 Valvule de la veine tes-ticulaire
droite. Valvule à
3 cm de la terminaison de la
veine testiculaire, aspect ty-pique.
Dans ce cas il n’y a
pas de varicocèle alimentée
par reflux veineux testicu-laire.
7

11 Variations de termi-naison
de la veine testicu-laire
droite.
Double terminaison dans la
veine cave inférieure et la
veine rénale. Le cathété-risme
peut être réalisé par
l’un ou l’autre des troncs
qui sont de taille identique
(ici injection dans la bran-che
rénale).
– le deuxième où le tronc principal est valvulé et c’est l’autre
branche qui permet l’opacification de la varicocèle et la
réopacification du tronc veineux testiculaire dans le sens
physiologique en dessous de la valvule. Dans ce cas, le plus
souvent, la valvule est à quelques centimètres de la terminaison
et peut donc être franchie.
– L’aspect plexiforme de la veine testiculaire dû à d’importantes
anastomoses est nettement plus rare : le cathétérisme bas peut être
difficile (fig 21, 25, 26, 27).
– L’existence d’anastomoses importantes avec le système pariétal ou
rénal peut être associée à une veine testiculaire incontinente, la
*A *B
12 Variations de terminaison de la veine testiculaire droite.
Terminaison double dans la veine cave inférieure et la veine rénale. L’injection dans le
tronc testiculaire montre une anastomose ascendante (1), externe, allant se terminer
dans la veine rénale (3) collatérale (2). Dans ce cas, le cathétérisme du tronc principal
va permettre aisément la sclérose.
A. Centrage bas.
B. Centrage montrant la veine rénale (3).
13 Valvules de la veine
testiculaire gauche. Injec-tion
dans la veine rénale
(deux cas différents) mon-trant,
sous manoeuvre de
Valsalva, la visualisation
d’une valvule (flèche) à la
terminaison de la veine tes-ticulaire.
*A
*B
10 Variations de terminaison de la veine
testiculaire droite.
Terminaison directement dans la veine ré-nale,
près de sa terminaison dans la veine
cave inférieure à son bord inférieur. Dans
ce cas, il y a deux veines rénales, la veine
testiculaire se termine dans l’inférieure
(flèche) mais elle pourrait se terminer dans
la supérieure.
8

*A *B
sclérose basse ne posant aucun problème. À l’inverse, ces collatérales
très dilatées sont la seule cause de la varicocèle et la veine
testiculaire est valvulée, le plus souvent très près de sa terminaison.
Ces collatérales peuvent être une cause d’échec car elles sont le plus
souvent non cathétérisables et la valvule très proche de la veine
rénale peut être difficile à franchir, voire cause d’échec technique
(fig 21, 25, 26, 27, 28, 29).
Une terminaison exceptionnelle dans le système lombaire de la veine
spermatique (fig 30) peut être une cause d’échec.
Techniques de l’embolisation [10, 13, 31, 32, 35, 42, 48,
51, 53, 56, 71, 72, 80, 83, 94]
La phlébographie spermatique rétrograde est une méthode à la fois
diagnostique et thérapeutique. Le temps diagnostique permet le
bilan, apprécie les variations anatomiques et permet le choix du
traitement adapté.
VOIES D’ABORD
Trois voies d’abord veineuses sont possibles.
¦ Abord brachial [70]
Cela ne nous semble pas une méthode à recommander car des
spasmes veineux ou des réactions veineuses sont possibles sur le
trajet de la sonde au bras. Son seul intérêt est une plus grande
facilité pour pénétrer bas dans le territoire testiculaire droit mais le
cathétérisme gauche n’est pas toujours aisé par cette voie.
¦ Voie jugulaire [30]
Elle est très aisée (surtout pour la veine testiculaire droite), mais elle
semble un peu agressive pour le patient et ne mérite guère d’être
utilisée sauf dans des cas très particuliers de variation du système cave.
¦ Voie fémorale
Elle permet d’accéder aisément aux deux territoires veineux
testiculaires, elle est très facile à réaliser, ne présente pas de risque
particulier pour le patient. Il s’agit habituellement de la voie
fémorale droite car la majorité des opérateurs sont droitiers. Les
courbures de sonde sont adaptées à cette voie.
Nous n’utilisons pour notre part quasiment que cette voie.
SONDES (fig 31) (tableau III)
Les sondes ont des impératifs.
La veine cave inférieure est large, souple.
Les veines rénales sont d’un bon calibre et de ce fait, il ne faut pas
prendre des sondes trop souples : les sondes à grande courbure
permettent des adossements sur ces vaisseaux pour autoriser un
cathétérisme le plus bas possible. À l’inverse, des sondes trop rigides
ou à courbure non adaptée ne permettent pas de descendre bas dans
le système veineux testiculaire gauche.
Nous utilisons habituellement des sondes 160 (6,5 F), permettant
l’utilisation d’un guide de 0,35, mais effilées à 0,38 à leur extrémité,
pour un cathétérisme aisé du système veineux testiculaire (Guerbet
Médical). Des sondes de 5 F ou de 4 F plus fines peuvent être utilisées.
Le seul impératif est de réaliser l’embolisation et la sclérose bas au
niveau pelvien, en regard de la projection de l’épine sciatique ou de
la partie basse de l’interligne sacro-iliaque. Avec des sondes
précourbées, ce niveau peut aisément être atteint à gauche. À droite,
en revanche, l’angulation très aiguë de la veine testiculaire, à sa
terminaison dans la veine cave inférieure, nécessite des sondes très
anglées qui ne peuvent pas progresser dans la veine testiculaire
droite. Il faut donc utiliser un guide-cathétert ou un coaxial [7, 8, 60]
que l’on va faire progresser dans la veine testiculaire, pour que son
extrémité atteigne le même niveau qu’à gauche. Ils peuvent être
aussi utilisés à gauche en cas de difficultés de cathétérisme.
D’autres auteurs utilisent des sondes à ballonnet gonflable [7, 74]
permettant d’obturer la veine à sa partie terminale.
CATHÉTÉRISME
Après ponction de la veine fémorale droite, le cathétérisme est
réalisé de chaque côté.
¦ À droite
Grâce à une sonde très anglée, la veine rénale est opacifiée sous
scopie, sous manoeuvre de Valsalva. Cette opacification permet de
mettre en évidence la veine testiculaire dans 10 % des cas. Il faut
que la sonde soit à l’entrée de la veine rénale, de façon à bien
profiter de l’abaissement du rein lors de la manoeuvre de Valsalva.
L’opacification de la veine testiculaire peut n’être que transitoire, à
saisir si besoin par un cliché.
Si la veine testiculaire n’a pas été décelée à ce niveau, elle est
recherchée dans la veine cave inférieure. Habituellement, elle
s’abouche sur la face antérodroite de la veine cave inférieure aux
alentours de L2. Mais elle peut s’aboucher plus haut, à partir de L1,
et plus bas jusqu’à L4. Une injection dans la veine cave en scopie
14 Valvules de la veine testiculaire gauche. Différents aspects de valvules (flèches) de
la veine testiculaire au niveau lombaire, proches de sa terminaison (A, B).
15 Valvules de la veine testiculaire gau-che.
Il existe ici deux valvules (flèches)
successives sans aucun reflux sous-jacent.
9

*A *B *C
sous manoeuvre de Valsalva peut faire apparaître ce reflux. Si la
veine testiculaire n’est pas retrouvée, toute collatérale découverte
doit être injectée car elle peut permettre par de petites anastomoses
le repérage de la veine testiculaire.
Deux hypothèses :
– si la veine est valvulée et qu’il n’y a pas d’ abouchement de veine
testiculaire au niveau de la veine rénale, l’exploration est arrêtée de
ce côté. La veine peut être valvulée à sa terminaison, ou à 2 ou 3 cm
de sa terminaison avec un léger reflux sous-jacent. Dans tous ces
cas, l’injection permet de montrer l’absence de reflux net en dessous
de la valvule ;
– s’il existe une incontinence valvulaire et un reflux bas, on va
réaliser la sclérose de la varicocèle droite grâce à un cathéter coaxial
ou à un guide-cathéter permettant par retrait de l’âme du guide, de
pouvoir pousser le produit sclérosant à la partie distale de ce
cathéter.
16 Traitement du côté droit (deux cas différents).
A, D. Opacification.
B, E. Mise en place d’un microcathéter (1), dont l’extré-mité
(flèche) est en regard de l’épine sciatique.
C, F. Contrôle en fin de traitement : thrombose du sys-tème
veineux testiculaire au niveau lombaire.
Les abords par voie haute (jugulaire ou brachiale) peuvent permettre
la mise en place de ressorts. Il en est de même si on utilise des
sondes 5F avec un coaxial de 3F ou un microcathéter.
¦ À gauche
Avec la sonde droite, la veine rénale gauche est cathétérisée en
s’appuyant sur le bord inférieur de cette veine. Un guide souple sur
ses 10 cm distaux est utilisé pour entrer dans la veine rénale. La
sonde est remontée, de façon à s’appuyer sur la partie haute de la
veine rénale. Du fait de la courbure de la sonde, l’extrémité du guide
se présente à peu près en regard de la terminaison de la veine
testiculaire et dans les deux tiers des cas le guide descend
directement dans cette veine. Si le guide est descendu assez bas, au
moins jusqu’à la crête iliaque, il n’y a plus qu’à changer de sonde
sur le guide en faisant glisser la sonde gauche grande courbure sur
le guide.
*D *E
*F
10

*A *B *C *D
Lorsque le guide ne pénètre pas dans la veine testiculaire, l’échange
de sonde a lieu dans la veine rénale : le maniement de la sonde
permet le cathétérisme qui n’est pas toujours facile ; la sonde peut
être redressée en s’appuyant sur la veine surrénalienne pour lui
redonner la courbure adéquate, cette petite manoeuvre permettant
souvent le cathétérisme.
En cas de difficulté, une injection sous scopie dans la veine rénale
sous manoeuvre de Valsalva décèle la veine testiculaire. En cas de
non-visualisation, il faut injecter avec un débit de 8-9 mL/s (30 mL
total) avec un cliché toutes les 2 secondes sous manoeuvre de
Valsalva, de façon à rechercher des collatérales provenant du hile
du rein, réopacifiant le système veineux testiculaire sous-jacent et à
démontrer une valvule à la terminaison de la veine testiculaire.
17 Traitement du côté gauche (3 cas différents).
Cathétérisme aisé de la veine testiculaire unique sans problème. En (A, C, E) aspect
avant traitement, en (B, D, F) après traitement, mise en place de ressorts (flèche) et in-jection
de sclérosant.
Il faut être prudent lors du cathétérisme de la veine testiculaire avec
le guide, pour éviter de s’engager dans une collatérale. En cas de
gêne à la progression, il faut s’arrêter et opacifier l’ensemble du
système veineux testiculaire, la sonde étant proche de la terminaison
de la veine, un ou deux clichés hauts et un ou deux clichés centrés
sur le pelvis fournissant le bilan anatomique. Cette technique évite
des effractions par le guide, des spasmes veineux ou des
engagements de la sonde dans des collatérales. Ce n’est qu’après
ces opacifications que le guide sera descendu assez bas au niveau
pelvien sous scopie en comparant avec l’image anatomique.
Pour descendre la sonde à grande courbure, il faut, en faisant un
point fixe avec le guide, secouer la sonde sur le guide très proche de
son point d’entrée de façon à la faire progresser. La progression n’est
*E *F
11

pas toujours aisée d’autant que la sonde a tendance à vouloir
remonter dans la veine cave inférieure. Habituellement, la sonde
peut être positionnée assez bas en regard de l’épine sciatique (fig 32).
L’avantage essentiel est d’être nettement en dessous des
anastomoses lombaires précitées, et d’autre part, d’être au-dessus
des bifurcations ou des multiples petites branches pelviennes.
DIFFICULTÉS DU CATHÉTÉRISME
¦ À droite
L’instabilité de la sonde : une manoeuvre de Valsalva trop intense
peut entraîner un abaissement de la veine cave inférieure et une
sortie de la sonde du tronc testiculaire.
Les difficultés à descendre le guide-cathéter ou le coaxial : en effet, il
peut s’engager dans une collatérale, d’où l’intérêt d’avoir côte à côte
sur l’écran de contrôle l’image d’opacification et l’image scopique
du guide descendant dans la veine testiculaire. En cas d’engagement
dans une collatérale, il faut retirer le guide et s’aider des
mouvements respiratoires pour sa progression, voire le courber à
son extrémité de façon à le descendre plus aisément dans le tronc
veineux principal.
¦ À gauche
En cas de valvule sur le tronc veineux principal, soit très proche de
la veine rénale, soit plus bas située, il faut passer la valvule grâce à
un guide en « J » hydrophile en se servant des manoeuvres
respiratoires. Habituellement, ces valvules peuvent être franchies, la
sonde étant alors placée au niveau adéquat. Si la sonde est gênée
dans sa progression par la valvule, un guide-cathéter ou un coaxial
permettra de traiter au bon niveau.
Il est facile de cathétériser un deuxième tronc testiculaire ou une
branche de moindre calibre qui peut permettre la sclérose avec un
guide-cathéter, mais quand il s’agit de collatérales provenant du hile
du rein le cathétérisme est extrêmement difficile et ne permet pas la
sclérose sans risque. Dans certains cas, l’injection d’une ampoule de
18 Difficulté technique du cathétérisme.
Veine testiculaire double au niveau lom-baire.
Le guide-cathéter est descendu
jusqu’en regard de la crête iliaque (flèche).
Il a été impossible de le descendre au-delà
car il s’est produit une petite effraction
(produit de contraste se projetant sur la
crête iliaque) due à l’engagement du mico-cathéter
dans une collatérale).
19 Difficulté technique : collatérales.
A. Volumineuse veine testiculaire (1) avec une anastomose lombaire
basse très volumineuse (2).
B. Un gros ressort a été tout d’abord placé dans cette collatérale lom-baire,
puis deux ressorts sous-jacents dans le tronc veineux testiculaire
(flèche). On peut alors scléroser sans problème la veine testiculaire.
*A
*B
20 Difficulté technique : présence d’une
valvule à la terminaison du tronc testicu-laire.
L’injection dans la veine rénale montre le
tronc spermatique en dessous de la val-vule,
injecté par une grosse collatérale pro-venant
du hile du rein. 1 : veine testicu-laire.
12

*A *B *C
21 Difficulté technique : valvule et collatérales (flèches).
A. Injection dans la veine rénale : veine testiculaire valvulée, très volumineuses collatérales, multiples provenant du
hile du rein et réinjectant la veine testiculaire assez bas.
B. La valvule a pu être franchie. La sonde est descendue dans une collatérale, avec de larges anastomoses vers le hile
du rein.
C. La sonde a pu être descendue seulement en regard de la crête iliaque.
D. À noter l’opacification d’une branche pariétale importante. En dessous de la crête iliaque, la veine est plexiforme.
Ces cas sont difficiles à traiter vu le nombre de collatérales et l’aspect plexiforme.
sclérosant dans une collatérale peut permettre de passer
secondairement la valvule si elle n’a pu être franchie auparavant.
Le traitement par voie endovasculaire d’une varicocèle est possible
chez l’enfant et a fortiori chez l’adolescent. Les cathéters coaxiaux
avec des sondes de 4 ou 5 F sont généralement utilisés, les spires
métalliques l’étant moins. Il vaut mieux, vu l’agitation habituelle des
enfants ou des adolescents, les contraindre à un repos allongé les
24 premières heures [27, 28, 29, 65, 71].
CLICHÉS
Nous nous contentons de deux clichés hauts sans soustraction avec
le système numérique et deux clichés bas (pelvis avec les bourses),
là aussi sans soustraction. Il est important de ne pas se presser pour
la réalisation de ces clichés et d’attendre plusieurs secondes, voire
davantage, pour réaliser le deuxième cliché car souvent de petites
collatérales n’apparaissent ou ne se remplissent que secondairement.
Cela est particulièrement vrai au niveau de la varicocèle où les
drainages ne sont souvent visibles qu’une dizaine de secondes après
l’injection de 20 à 25 mL de contraste.
ÉTAPE THÉRAPEUTIQUE
De petits ressorts (fig 5, 6, 17, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38) sont souvent
utilisés du côté gauche, adaptés au calibre de la veine. Des ressorts
de 3 et 4 mm de long et de 3 à 5mm de diamètre sont le plus
souvent utilisés, rarement de plus grande taille. Deux ressorts
*D
13

*A *B *C
22 Différents types de varicocèle et de drainage : varicocèles droites.
"D1
A. Varicocèle de moyen volume, sans drainage patent.
B. Varicocèle plus importante avec un drainage veineux pudendal externe se projetant sur le trou obturateur avec une opacifica-tion
de la veine saphène interne et un drainage prépubien (flèche).
C. Varicocèle volumineuse avec un drainage veineux de la droite vers la gauche, transeptal, il s’agit d’une varicocèle droite ali-mentant
peuvent être mis soit côte à côte en cas de veines volumineuses, soit
un dans chaque branche, en cas de bifurcation précoce.
Le produit sclérosant est injecté au-dessus du ressort ou seul. Nous
utilisons du Trombovart à 3 % en ampoule de 2 mL. L’injection est
pratiquée en comprimant le système veineux testiculaire sur la
branche iliopubienne pour deux raisons :
– éviter un reflux du produit directement vers le plexus
pampiniforme ;
– isoler le système veineux testiculaire en arrêtant le flux veineux,
donnant la meilleure possibilité d’agir, par stagnation, au produit
sclérosant.
Au bout de 10 minutes, la compression est interrompue. Sans
contrôle scopique, le cathéter est retiré d’environ 2 à 3 cm et une
deuxième ampoule est injectée avec la même compression de 10
minutes. Pour la troisième ampoule, la sonde est remontée en regard
de la crête iliaque, en comprimant 5 minutes, puis nous remontons
ensuite la sonde très près de la terminaison de la veine testiculaire.
Cela permet au trajet lui-même de la sonde d’être obturé. Le contrôle
5 minutes après se fait à faible débit, manuellement pour bien
confirmer l’obturation du système veineux testiculaire. Au pire, on
voit un aspect très irrégulier de la veine au niveau lombaire avec la
présence de caillots ; dans la majorité des cas, la veine est déjà
obturée (fig 16, 17).
À droite, nous n’utilisons que le produit sclérosant avec les mêmes
précautions et les mêmes contrôles en fin de compression. Un
coaxial de 3F permet la mise en place de ressorts.
Au total, compte tenu des temps de compression, cet examen
demande donc quand il est unilatéral environ 1 heure 15 minutes, et
2 heures quand il est bilatéral.
IRRADIATION
L’irradiation est minime, voire négligeable, si l’on respecte un
certain nombre de règles. Nous ne pratiquons plus de séries,
uniquement un ou deux clichés lombaires et un ou deux sur le pelvis
et les bourses. La moyenne de l’irradiation des gonades est de 0,01
mSv [75] calculée en intégrant d’une part la scopie par minute et
d’autre part les clichés. Un article plus ancien [95] indiquait 0,260 mSV
en sachant que la sensibilité d’un dosimètre débute à 0,2 mSV.
Un élément essentiel, pour réduire l’irradiation au minimum, est
l’utilisation des grands champs de 40 cm en diaphragmant
considérablement pendant la scopie et d’une scopie pulsée avec un
maximum de 7,5 images/s. Chez l’enfant et l’adolescent, une
protection plombée des bourses est recommandée. Les appareils
modernes permettent le relevé des doses à la sortie du tube et de
vérifier que l’on travaille dans des zones de sécurité habituelle. Les
feuilles étant conservées, une traçabilité de la dose peut être fournie.
INCIDENTS [5] (tableau II)
Le système veineux a une résistance beaucoup moindre que le
système artériel.
une varicocèle gauche.
D1-D2. Varicocèle bilatérale, l’opacification du côté droit (D1) montre bien le drainage transeptal vers la varicocèle gauche. Après
sclérose de la veine testiculaire droite, l’opacification de la veine testiculaire gauche (D2) montre l’opacification en sens contraire
de la gauche vers la varicocèle droite.
"D2
14

*A *B *C *D
¦ Au cours du cathétérisme
Deux incidents peuvent se produire assez facilement au cours du
cathétérisme :
– L’effraction (fig 18) : il s’agit soit d’une effraction au niveau de la
veine cave lors de la recherche de la veine testiculaire droite ; il s’agit
d’une petite injection de produit de contraste au niveau pariétal,
sans conséquence.
Mais, ces effractions peuvent être un peu plus importantes si l’on
s’engage en particulier à gauche dans une petite collatérale. Il faut
toujours être très prudent lors de l’injection, comme on l’a indiqué
dans la technique, et vérifier que l’extrémité du cathéter est bien
dans le tronc veineux principal. L’effraction n’a pas en soi de
conséquence mais elle peut entraîner un spasme de la veine. Il faut
donc essayer de dépasser cette zone avec un guide souple afin de
reprendre le traitement habituel.
– Un spasme peut se produire sur le guide ou la sonde, ce qui n’a
en général pas de conséquence, voire au contraire permet un
meilleur effet du produit sclérosant, injecté en sous-jacent. Il est rare
que le spasme empêche le cathétérisme soit par la sonde, soit par un
guide-cathéter (fig 29, 39) Un vasodilatateur (Fonzylanet) injecté par
la sonde peut aider pour lever ou franchir la zone spasmée.
¦ Réactions douloureuses
Il est à noter que quelques patients peuvent avoir une petite douleur
transitoire d’environ 1 minute lors de l’injection du sclérosant, soit à
la première, soit à la deuxième injection.
Des réactions de faible intensité se produisant dans les 2-3 heures
suivant l’examen sont banales dans les suites de la sclérose
endovasculaire :
23 Différents types de varicocèle et de drainage : varicocèles gauches.
A. Petite varicocèle.
B. Varicocèle d’assez gros volume avec un drainage veineux le long du cordon
spermatique vers le système iliaque externe.
C. Drainage par la veine du gubernaculum testis (1), directement le long du cor-don
vers le système veineux iliaque externe (2).
D. Drainage par le système pudendal externe vers le système fémoral. 1 : veine il-iaque
externe ; 2 : veine pudendale.
*E *F *G
E. Drainage prépubien vers le côté opposé (1), le long du canal inguinal, et par le sys-tème
pudendal externe vers la veine saphène interne et la veine fémorale (2).
F. Drainage prépubien volumineux vers le côté opposé, pudendal externe et par des vei-nes
déférentielles (flèche).
G. Drainage pudendal externe, le long du cordon et vers le plexus de Santorini (1).
15

*H *I
58,3% 4,7% 5,4% 8,3% 18,9%
Type I Type II Type III Type IV A Type IV B
24 Différents types de varicocèle gauche avec insuffisance veineuse (d’après Bähren), le type I est le plus habituel dans presque 60 %des cas, le type II et le type III sont des veines
assez plexiformes, plus ou moins aisées à cathétériser. Dans le type IV, il existe de nombreuses collatérales réinjectant la varicocèle : dans le type A, il existe une insuffisance valvu-laire
et dans le type B il n’y a pas d’insuffisance valvulaire, seules les collatérales opacifient le tronc testiculaire. Le type IVB nécessite le passage de la valvule pour pouvoir traiter
– une gêne dorsale le long du rachis due à une douleur projetée de
la veine sclérosée ;
– de petites manifestations au niveau abdominal liées à une réaction
du péritoine, tout proche de la veine testiculaire, peuvent donner
quelques réactions gazeuses au niveau de l’intestin grêle, sans
conséquence, mais dont le patient doit être informé,
– une réaction plus douloureuse plus importante peut survenir dans
un faible pourcentage de cas. Le malade doit être soumis à un
traitement banal à type de paracétamol ou d’aspirine.
La seule réaction importante qui peut survenir est l’extension du
processus inflammatoire, voire de la thrombose vers la partie haute
du plexus pampiniforme. Cela se manifeste dans les quelques heures
ou au plus tard 24 heures après l’examen, par une douleur et une
augmentation de volume de la bourse. Au maximum, le patient peut
sentir une douleur assez vive au palper de la partie haute du cordon
veineux près du canal inguinal. Tous les malades sont prévenus de
cette éventualité et partent avec une ordonnance prescrivant un
traitement anti-inflammatoire à prendre dans les plus brefs délais
au cas où cela se produirait car il faut traiter immédiatement cette
réaction. La gêne, voire la douleur, peuvent durer quelques jours :
un contact téléphonique doit pouvoir être assuré systématiquement
avec les patients après l’examen de façon à être prévenu et les
23 (Suite) Différents types de varicocèle et de drainage : va-ricocèles
gauches.
H. Drainage à la partie haute de la bourse par le système
pudendal interne du côté opposé. 1 : veine pudendale in-terne
; 2 : veine pudendale externe.
I. Drainage par les veines du gubernaculum testis (2),
pudendale externe (1) et prépubienne.
Selon l’importance de ces drainages et leur volume, ils
peuvent parfois réalimenter la varicocèle, malgré le trai-tement
du reflux provenant de la veine testiculaire.
conseiller au mieux. Dans les cas d’extension de la thrombose à la
partie haute du plexus pampiniforme, le cordon veineux sera
sensible au palper pendant 1 à 2 semaines.
Cette réaction se produit environ dans 0,5 à 1 % des cas, sans
conséquence sur le testicule.
¦ Migration des ressorts
L’utilisation d’agents sclérosants, au-dessus d’une embolisation par
ressorts, élimine le risque de migration. La perforation des veines
par le ressort est un accident dû à un mauvais positionnement. En
plaçant bas les ressorts au niveau pelvien, on se situe à distance de
l’uretère sans aucun retentissement à ce niveau. Les incidents décrits
initialement concernaient la mise en place de ressorts de façon isolée
à la partie haute de la veine testiculaire, pouvant retentir sur
l’uretère ou migrer vers le système pulmonaire.
¦ Embolie pulmonaire
Il n’a pas été décrit d’embolie pulmonaire après ce traitement.
¦ Hématome au point de ponction
Il peut, rarement si la compression locale à la fin du cathétérisme
dure au moins 5 minutes, se produire un petit hématome au point
la varicocèle.
16

*A *B
de ponction inguinal. Il est exceptionnel d’avoir un hématome plus
important, sauf en cas de troubles de la coagulation. Il s’agit d’un
incident banal.
Il s’agit donc d’une méthode confirmée, existant depuis plus de
20 ans, qui s’est affinée et améliorée, ce qui explique les variations
dans les techniques décrites et dans les résultats.
ÉCHECS TECHNIQUES
Les échecs techniques, c’est-à-dire par défaut de cathétérisme, par
non-passage de valvule, par variation anatomique, semblent
actuellement inférieurs à 1 %.
Dans la littérature, les chiffres varient selon l’expérience des
opérateurs et selon l’ancienneté des statistiques. Aujourd’hui, les
différentes possibilités qu’offrent les guides hydrophiles permettent
en général de passer les obstacles anatomiques ou les valvules.
Parfois, un spasme au niveau ou une effraction au contact d’une
valvule peut empêcher la réalisation de l’examen, le malade pouvant
être repris 1 mois plus tard.
Résultats de l’embolisation/sclérose
des veines testiculaires [4, 10, 13, 30, 32, 35, 42, 48, 56, 72, 80]
Ils doivent être appréciés avec un esprit critique car les séries sont
extrêmement différentes ; certains n’exprimant leurs résultats que du
côté gauche avec des taux de succès ou de récidive très variables,
d’autres ne font qu’un cathétérisme haut de la veine avec injection
d’une ampoule de sclérosant. Cela n’a rien à voir avec une
obturation (avec ou sans ressort) par une injection basse de
sclérosant. La plupart des grandes séries donnent des taux de
récidive allant de 1 à 4%.
RÉSULTATS IMMÉDIATS
En cas de varicocèle de gros volume, inesthétique, le volume
s’effondre en quelques jours à la grande satisfaction du patient. Les
douleurs éventuelles disparaissent.
RÉSULTATS TARDIFS [75, 79]
Le suivi sera normalement clinique et échographique pendant
12 mois. Il comporte également un contrôle du spermogramme et
un suivi de la fertilité.
En échographie [90, 96, 97, 98], on note des divergences : certaines équipes
trouvant une amélioration des critères échographiques dans l’année,
d’autres à l’inverse trouvant une détérioration entre 3 et 12 mois.
Quoi qu’il en soit, l’appréciation doit être faite avec rigueur et si
possible avec le même opérateur en comparant avec les résultats
antérieurs à la sclérose.
25 Difficultés techniques : collatérales (flèches), valvule.
A, B, C. L’injection dans la veine rénale montre une veine testiculaire (1) valvu-lée
et l’injection progressive, par des collatérales provenant du hile du rein, d’une
collatérale verticale (flèche) opacifiant en regard de L4 le tronc veineux testicu-laire
dans le sens physiologique.
*A *B *C *D
D. Après avoir franchi la valvule, la sonde est placée dans le tronc veineux testiculaire
(1). On réopacifie dans le sens ascendant la collatérale (flèche) et les anastomoses pro-venant
du hile du rein.
26 Difficultés techniques : collatérales, valvule.
A. Cathétérisme d’une collatérale (1) anastomosée avec le hile du rein. La collaté-rale
injecte en regard de l’aileron sacré le tronc veineux testiculaire (2) dans le
sens ascendant. 3 : veine pariétale.
B. Il existe un spasme (1) à la terminaison commune de cette collatérale et de la
veine testiculaire (2).
17

*A *B *C
*A *B
Le contrôle échographique peut montrer la disparition de la
distension en particulier sous manoeuvre de Valsalva ou en position
debout des veines du plexus pampiniforme et la disparition du
reflux. Lorsque la partie pelvienne basse de la veine testiculaire est
encore libre, sous la poussée abdominale il peut y avoir un léger
reflux mais sans distension du plexus pampiniforme. Il faut donc
apprécier ces éléments avec une équipe pluridisciplinaire, spécialisée
et entraînée à l’appréciation des résultats du traitement
endovasculaire.
Dans les cas d’infertilité, le spermogramme [16, 31, 37, 44, 61, 86] peut être
réalisé à 3 ou (mieux) à 6 mois. Trois types de modification sont
décrits : une quasi-normalisation, une amélioration, ou une absence
d’effet, nettement plus fréquente en cas d’azoospermie.
Quoi qu’il en soit, les taux de fertilité [16, 23, 31, 37, 41, 61, 86] relevés seraient
de l’ordre de 35 à 40 % à la suite du traitement, mais cela est difficile
à apprécier car les patients peuvent bénéficier d’autres
A. Veine testiculaire valvulée, cathétérisme d’une colla-térale
dilatée (2) avec des anastomoses hilaires (1).
B. Cette collatérale décrit une courbe en double S en re-gard
de l’aileron sacré et réopacifie le tronc testiculaire (2)
en dessous. 1 : valvule.
C. Un guide-cathéter (1) a pu être descendu par la colla-térale
au pied du S, ce qui a permis la sclérose. Contrôle
après une ampoule.
A. L’injection dans la veine rénale permet la mise en évidence de volu-mineuses
collatérales provenant du hile du rein et opacifiant le tronc
veineux testiculaire valvulé à sa terminaison.
B. Après le passage de la valvule, opacification d’un tronc veineux tes-ticulaire
unique.
thérapeutiques associées pour obtenir une grossesse. Pour autant,
l’indication est portée et la thérapeutique réalisée.
RÉCIDIVES [68]
¦ Récidives postchirurgicales
Après une chirurgie de type Ivanissevich (ligature haute au niveau
de l’aileron sacré du système veineux testiculaire) [40, 47, 63, 68], les
récidives sont classiques, de l’ordre de 6 à 9% (dans les meilleures
mains), dues à la distension des collatérales réopacifiant en dessous
de la ligature la zone sous-jacente du système veineux testiculaire.
Cela est très bien vu en phlébographie et parfaitement accessible à
la technique endovasculaire (fig 40, 41, 42).
Il peut s’agir également de collatérales à destinée saphène,
prépubienne, du Santorini ou du gubernaculum testis.
18

*A *B *C
La récidive est plus fréquente semble-t-il lorsque la varicocèle est de
haut grade.
¦ Récidives après sclérose [4, 84]
Il faut distinguer deux cas.
Récidives vraies
Il faut les distinguer les échecs de la technique et les cas après
embolisation correcte.
La récidive vraie (1 %) est due à des variations anatomiques :
alimentation multiple, veine double, alimentation très externe par
des veines pariétales. Tout cela doit être normalement évité en
traitant bas la varicocèle.
Persistance de la varicocèle
Dans 2 à 4%, la varicocèle persiste ou réapparaît et est alimentée
par d’autres veines que le système veineux testiculaire. Dans ces cas,
des contrôles phlébographiques montrent une thrombose du
système veineux testiculaire dans la zone lombaire et l’absence de
réinjection de ce système lors de l’injection dans la veine rénale. Il
s’agit de varicocèles alimentées par des veines pelviennes, des veines
pudendales externes ou des anastomoses avec le système iliaque
externe à son origine. Cela est à rapprocher des varicocèles où
existent de très nombreux drainages injectés à partir du plexus
pampiniforme, non accessibles par voie percutanée. Dans ces cas, la
dissection du cordon est le plus souvent normale, sans varice
résiduelle.
Conclusion
Au total, la technique endovasculaire est une technique simple, sûre,
qui permet de contrôler anatomiquement la varicocèle et
échographiquement le reflux dans la veine spermatique dans le
traitement de la varicocèle. Elle devrait être utilisée en première
intention. En cas de récidive alimentée par des veines collatérales à
destinée du plexus de Santorini, des saphènes ou du gubernaculum
testis, aucune technique radiologique ou chirurgicale supra-inguinale
ne peut contrôler ces varices. Dans notre expérience, la technique
chirurgicale de Goldstein, qui associe une dissection du cordon à la
29 Spasme.
A. Veine testiculaire valvulée au bord inférieur de L2.
B. La valvule a pu être franchie mais il se produit un spasme (1) sur la sonde en regard de L4, la sonde n’a pas pu être descendue
plus bas.
C. On réussit la descente d’un guide-cathéter mais il se produit là encore un deuxième spasme (1) en regard de l’aileron sacré.
D. Extrémité du guide-cathéter (1) en regard de l’épine sciatique permettant un traitement très correct de la veine testiculaire mal-gré
les spasmes.
*D
19

*A *B
libération du testicule par voie inguinale, permet un traitement
complémentaire sûr et efficace après embolisation initiale insuffisante.
Le geste endovasculaire de première intention ne gêne pas une
éventuelle reprise en charge chirurgicale, ce qui n’est pas le cas si le
geste initial est chirurgical.
30 Variation anatomique. L’injection dans la veine rénale
(A) montre une collatérale dilatée. Son cathétérisme (B) per-met
l’opacification de la veine testiculaire qui se termine dans
le système lombaire (résidu d’une veine rénale inférieure atro-phique).
1 : veine lombaire ; 2 : tronc spermatique.
Grâce au cathétérisme sélectif, on a pu descendre un guide-cathéter
et scléroser ce système veineux testiculaire.
31 Matériel utilisé pour le
traitement.
A. 6,5 F. 1 : droite à bec
long ; 2 : droite à bec court
(la plus utilisée) ; 3 : gau-che
à grande courbure (la
plus utilisée) ; 4 : gauche à
courbure réduite.
B. 5 F
1 : droite à bec court.
2 : gauche.
Tous ces malades doivent être suivis, dans le cadre de l’hypofertilité ou
d’infertilité, par une équipe pluridisciplinaire. Il semble important
d’organiser une étude prospective méthodologiquement correcte pour
répondre aux questions toujours d’actualité sur cette pathologie, dont la
prise en charge reste relativement empirique.
*A
*B
20

Tableau III. – Caractéristiques du matériel.
Sondes
Sondes spermatiques
A. Laboratoire Guerbet
ç calibre : 6,5 F ; guide 0,35 ; longueur 60 cm ; débit 18 mL/s à 580 PSI
- droite :
- petit bec court 3655 (la plus souvent utilisée)
- bec long 3656
- gauche :
- grande courbure 3658 (la plus souvent utilisée)
- petite courbure 3657
Cathéter veine spermatique
B. Laboratoire Cook
ç calibre : 5 F ; guide 0,38 ; longueur 80 cm ; pas d’orifice latéral
Débit 13 mL/s à 1 200 PSI
- Sonde gauche VSC1
C. Laboratoire Merit
ç calibre : 5 F ; guide 0,38 ; longueur 65 cm
- gauche 18 J2
- Droite petite courbure 1628 J1
- Droite grande courbure 1628 J3
Compléments
Guide de perfusion coaxial
Laboratoire Cath Net Science
ç Diamètre interne, 0,24 ; guide 0,35 ; longueur 145 cm
Âme mobile ;
1046602
Cathéter coaxial
Laboratoire Cook
ç Calibre : 3 F ; 0,25 diamètre interne ; Admet embole de 0,25 de diamètre
SKS-3-0-100
Guides
Newton :
Laboratoire Cook
ç 0,35 ; 150 cm
Souple : 15 cm en distalité
TSF NB-35-145
Guide hydrophile
Laboratoire Cath Net Science
ç Higlide ; 150 cm ; 0,035 angle ;
1049966
34 Technique de traitement. Après mise en place d’un ressort (2) et injection d’une
première ampoule de sclérosant, la sonde (1) est en partie retirée de façon à scléroser
plus haut le système veineux testiculaire.
32 Technique de traitement. La sonde a été descendue bas en regard de l’épine sciatique.
Le tronc veineux testiculaire sus-jacent n’est pas visible, suite à un spasme sur la sonde.
33 Technique de traitement. Position respective de la sonde et des ressorts (flèche)
après leur largage.
35 Technique de traitement. Il existait deux branches importantes au niveau pelvien,
on a d’abord placé dans la première branche cathétérisée un ressort (flèche) ; puis la
sonde a été descendue bas dans le tronc principal pour la sclérose.
21

36 Technique de traitement. La sonde n’a pas pu être descendue en dessous de l’aile-ron
sacré, il a été mis en place un ressort (flèche). Puis un guide-cathéter (1) a été placé
bas de façon à compléter cette première thérapeutique par la sclérose.
37 Technique de traitement. Mise en place de deux ressorts, assez bas, dans une veine
testiculaire d’assez grande taille.
38 Technique de traitement. Très volumineuse veine testiculaire ayant incité à la
mise en place de deux ressorts de grande taille.
39 Technique de traitement. Mise en place dans deux branches pelviennes, à deux ni-veaux
différents, de trois ressorts (flèches).
22

40 Aspect postopératoire et récidives. Suspicion de récidive postopératoire.
A. L’injection dans la veine rénale ne montre pas de reflux vers le sys-tème
veineux testiculaire. 1 : anastomose veine cave inférieure.
B. Son cathétérisme a cependant été réalisé et l’on constate une veine
testiculaire de petite taille parfaitement ligaturée en regard de la sacro-iliaque
(1).
La varicocèle est peut-être alimentée par des veines superficielles ou pel-viennes.
*A *B
41 Aspect postopératoire et récidives.
Récidive après traitement chirurgical, les clips (1) sont visibles en regard de l’aileron sacré.
Une collatérale dilatée (2) réinjecte le tronc testiculaire un peu au-dessus de l’épine sciati-que.
La sclérose est facilement réalisée.
23

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A. Traitement par clips (2) avec interruption de la veine
testiculaire, mais importante dilatation d’une collatérale
(1) donnant l’aspect d’un tronc veineux.
B. Le traitement par un guide-cathéter (1) a permis aisé-ment
de retrouver le tronc principal et de le scléroser.
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