Support du cours sur la lithiase biliaire et ses complications. Module de pathologie chirurgicale hépatobiliaire et pancréatique pour les étudiants de 3ème année (Médecine).

1. Lithiase biliaire et complications
Prof. Benkabbou
UPR chirurgie générale
FMPR,UM5
Février 2018

2. Introduction
• Lithiase biliaire
– Présence de calculs
VB
VBP

3. Introduction
• Lithiase biliaire
– Prévalence importante (10% de la population)
1. Asymptomatique
2. Symptomatique
3. Compliquée

4. Lithogénèse

5. Types de calculs
• Cholestérolique
– Facteurs de risques
• Sexe féminin
• Age>50ans
• Obésité
• Multiparité
• Jeun prolongé
• HyperTG

6. Types de calculs
• Pigmentaires
– Facteurs de risques
• Hémolyse (noirs)
• Infections biliaires (bruns)
• Obstacles biliaires
• Parasitoses biliaires

7. Asymptomatique >80%
LV

8. Obstruction cystique
Douleur biliaire
aigue

9. Obstruction cystique
Cholécystite
aigue
Abcès hépatique
Péritonite
Cholécystite
chronique
Fistules
Cancer

10. Obstruction VBP
Douleur biliaire
aigue
Angiocholite
aigue
Abcès hépatique

11. Migrations
Lithiase intra
hépatique
Angiocholite
aigue
Pancréatite
aigue

12. Lithiase vésiculaire
• Clinique
– Découverte fortuite 80%
– Symptomatique
• SF: douleur biliaire aigue
– Pas d’ictère
– Pas de syndrome infectieux
• SP:
– Signe de Murphy
– Pas de défense
• SG: RAS

13. Lithiase vésiculaire
• Echographie
• Calcul: image hyper échogène avec cône d’ombre
postérieur
– Pas de dilatation de la VBP
– Pas de signes de cholécystite, de pancréatite

14. Lithiase vésiculaire
• Biologie
– ⇑ transaminase si migration
• Pas de cholestase
• Diagnostic différentiel
– Gastrite, RGO
– Colique néphrétique
– Gastroentérite

15. Lithiase de la VBP
• Clinique
– Découverte fortuite = 20%
– Symptomatique
• Douleur biliaire aigue
• Ictère cutanéo-muqueux
– Cholestatique
– Intermittent
– Pas de syndrome infectieux

16. Lithiase de la VBP
• Echographie - Scanner
• Calculs vésiculaires
• Dilatation de la VBP
• Calculs dans la VBP (40-50%)
• Bili-IRM – Echoendoscopie
• Calculs dans la VBP (>90%)
Calcul
VBP
Calcul

17. Calcul
Bili-IRM

18. Calcul
Calcul
Bili-IRM

19. Calcul
VBP
Echoendoscopie

20. Lithiase de la VBP
• Biologie
• ⇑ PAL, ⇑ GGT
• ⇑ Bilirubine à prédominance conjuguée
• ⇓ TP corrigé par injection de Vitamine K
• Diagnostic différentiel
– Ictère médical: hépatites, leptospirose
– Ictère obstructif: sténose tumorale, parasitaire…

21. Lithiase biliaire compliquée
• Cholécystite aigue lithiasique
• Douleur biliaire aigue >24H
• Syndrome infectieux: fièvre 39°-40°
• Examen: défense de l’HCD
• Biologie: ⇑ PNN
• Echographie
– Calculs vésiculaires
– Épaississement pariétal >4mm
– Complications?
Urgence++

22. Calcul
Paroi vésiculaire
Echographie

23. Lithiase biliaire compliquée
• Cholécystite aigue lithiasique
• Complications
– Péritonite biliaire
– Abcès hépatiques
– Fistule cholécysto-digestive
– Fistule bilio-biliaire

24. Lithiase biliaire compliquée
• Angiocholite aigue
• Clinique: Triade de Charcot
– Douleur biliaire
– Fièvre élevée + frissons
– Ictère cholestatique
• Biologie
– ⇑ PNN, ⇑ CRP, ⇑ cholestase, hémocultures
– Insuffisance rénale?
• Echographie
– Dilatation VBP ± VBIH
Urgence++

25. Lithiase biliaire compliquée
• Angiocholite aigue
• Complications
– Angiocholite aigue grave
– Abcès hépatiques
Urgence++

26. Lithiase biliaire compliquée
• Pancréatite aigue biliaire
• Clinique:
– SF: épigastralgies transfixiantes
– SG: signes de gravité
– SP: météorisme abdominal
• Biologie
– ⇑ amylasémie, ⇑ lipasémie (3X VN)
• Scanner
– Diagnostic étiologique: calculs vésiculaire…
– Score de gravité: nécrose…
Urgence++

29. Traitement de la lithiase biliaire
• Principes
– Analgésie
– Contrôle du sepsis
– Cholécystectomie
– Désobstruction de la VBP
Ne pas traiter un calcul vésiculaire asymptomatique

30. Indications
• Douleur biliaire aigue
– Cholécystectomie en dehors de la crise <1 mois
• Cholécystite aigue
– ATB + cholécystectomie <72 H
– «ne pas refroidir »

31. Indications
• Angiocholite
– ATB+ cholécystectomie/désobstruction chirurgicale
Ou
– ATB+ sphinctérotomie endoscopique/cholécystectomie
• Pancréatite aigue
– Pancréatite aigue bénigne: cholécystectomie
– Pancréatite aigue grave: réanimation…puis
cholécystectomie >6 semaines

32. Chirurgie

33. Vésicule biliaire: cholécystectomie

34. Vésicule biliaire: cholécystectomie

35. Vésicule biliaire: cholécystectomie

36. Voie biliaire principale:
cholédocotomie, extraction de calculs

39. Calcul résiduel…

41. Drain de Kehr

42. Drain de Kehr

43. Conclusion
• La lithiase biliaire est fréquente
– Peut entrainer des complications graves
– Traiter si symptomatique
• Cholécystectomie
• Désobstruction endoscopique ou chirurgicale de la VBP