Cholecystite aigue lithiasique

Cholecystite aigue
lithiasique
Cour de: Pr. N. BACHIR BOUIADJRA
Groupe Préparation Résidanat 2016
http://prodocter.blogspot.com

A- Définition.
B- Anatomie et physiologie de la VB
C- Épidémiologie de LB.
D- Pathogénie.
E- Anatomie pathologique.
F- Clinique.
G- Diagnostic différentiel.
H- Formes cliniques.
1- Forme évolutives.
2- Formes compliquées.
I- Traitement.
J- Complications post-thérapeutiques.
Plan

Définition
 La cholecystite aigue lithiasique (CAL) est définie comme étant
l’inflammation de la vésicule biliaire suite au blocage ou à
l’enclavement d’un calcul dans le collet vésiculaire ou le canal cystique
 Il faudrait la différencier de la lithiase vésiculaire (LV) qui est définie
par la présence de calcul dans la vésicule biliaire (VB) qui peut être
simple ou asymptomatique paucisymptomatique.
 La LV simple peut se compliquer en CAL
 La CAL a des complications aigues et des complications chroniques

ANATOMIE ET PHYSIOPATHOLOGIE DE LA VB
 La VB est un lieu de stockage de la bile
 Elle excrète de façon intermittente la bile pendant les périodes
digestives alors que le foie excrète de façon continue .
 Elle concentre la bile ( 10 à 20 fois ).
 Elle constitue avec le canal cystique la voie biliaire accessoire.
 Elle est située à la face inférieure du foie dans la fossette cystique du
lobe droit
 Elle comporte un fond, un corps et un col
 Elle se termine par le canal cystique qui s’abouche dans la VBP pour
donner le cholédoque.

EPIDEMIOLOGIE DE LA LB
 La LB est fréquente en Algérie= 15 à 20% de la
population.
 Exceptionnelle chez l’enfant, rare avant 20 ans.
 Pic de fréquence entre 40 et 60 ans
 Nette prédominance féminine

PATHOGENIE 1
A l’état normal :
 Le foie déverse environ 1 L de bile dans le canal hépatique
 A jeun le sphincter d’oddi est fermé, ce qui entraine un reflux de bile dans la
VB qui se remplit
 Lors d’un repas, l’arrivée du bol alimentaire dans le duodénum entraine un
double reflexe :
- Relâchement et ouverture du sphincter d’oddi
- contraction de la VB qui évacue la bile vésiculaire dans le duodénum
- la bile est un milieu acqueux contenant :
- 85-95% d’eau
- cholestérol
- bilirubine (pigment biliaire)
- substance solubilisantes : lécithine / sels biliaires
 - la VB concentre la bile

PATHOGENIE 2
Lithogenèse : la formation de calcul implique 2 facteurs :
 cholestérol en excès
 déficit en substances solubilisantes
parfois les 2 facteurs se conjuguent
 la sursaturation de bile en cholestérol
 une lithiase cholestérolique
 les maladies hémolytiques par l’élimination de la bilirubine non
conjuguée et non soluble dans l’eau => précipitation => lithiase
pigmentaire
 l’augmentation de la concentration en calcium => lithiase
calcique( hperparathyroidie)
 la VB concentre la bile, secrète du mucus ( noyau autour duquel
s’organise la précipitation)

ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1- LE CALCUL
 Nombre : 1= monolithiase
2 à 3 = paucilithiase
> 3 = plusieurs lithiases
 Siège : - collet vésiculaire
Ou – canal cystique
 Constitution chimique et aspect :
- calcul cholestérolique 90% : coleur jaunâtre, polyédrique, dur
- calcul pigmentaire : noir – friable
- calcul calcique : blanc – friable
 PS : "sludge" = sédiment fait de granules, de microcristaux de
cholestérol et de bilirubine, mélangé de mucus

ANATOMIE
PATHOLOGIQUE
2- la vésicule biliaire (VB) :
la paroi fine est dimension normale = LV simple
CAL =
 - paroi hyperhemiée, VB distendue, pédiculite modérée =>
CAL catarrhale
 VB très distendue, à paroi très oedematiée, contenu
vésiculaire eau de roche, pédiculite oedematiée =>
Hydrocholecyste
 VB très distendue à paroi très inflammée et contenu
vésiculaire purulent, pédiculite inflammatoire =>
Pyocholecyste
 VB distendue à paroi sphacelée, verdâtre en " feuille morte "
et à contenu très louche, pédiculite friable => gangrène
vésiculaire
 VB distendue à paroi sphacelée entourée de fausses
membranes et de liquide louche => empyème vésiculaire

ANATOMIE PATHOLOGIQUE
3- Les organes voisins :
 foie : plan de clivage du lit vésiculaire,
retrouvé dans ( CAL catarrhale,
Hydrocholecyste)
dans les autres formes sa recherche est
très laborieuse en raison de sa disparition avec
les formes compliqués
 duodénum :
- svt adhérence
- A la longue accolement intime et fistule
cholecysto-duodénale
 VBP : peut être
normale et non dilatée
dilatée en cas de (Sd de MIRIZZI /ileus
paralytique de la VBP par pédiculite
avoisinante/fistule bilio-biliaire)
 le Colon ( angle colique droit) :
simple accolement
forte adhérence
fistule cholecysto-colique
 Epiploon : peut venir plaquer la CAL et
participent au plastron vésiculaire
 Péritoine :
* Péritonite localisée : par diffusion / ou par
perforation dans la région sous hépatique
cholépéritoine localisé puis abcès sous
phrénique
* Péritonite généralisée :
- En 1 temps
- Après fistulisation de l’abcès sous phrénique
- Après évolution d’un abcès après plastron puis
épanchement généralisé

Clinique
TYPE DE DESCRIPTION : CAL franche non compliquée de la femme de la cinquantaine
 Signes fonctionnels :
- douleurs = colique hépatique / nausées / vomissements
 Signes généraux : T° = 38 -39°
Pouls bien frappé
ETG bien conservé
+/- sub ictère conjonctival
 Signes physiques :
- signes de Murphy + défense H Cdt que l’on peut vaincre
touchers pelviens normaux
orifices herniaires libres
urines claires

Clinique
 BIOLOGIE :
FNS : Hyperleucocytose à polynucléaire
VS accélérée
CRP elevée
Bilan hépatique normal
 ASP : F+profil centré sur les coupoles
calcul radio opaque
absence de PNO
absence de nv hydroaériques
absence de calcifications pancréatiques
 ECHOGRAPHIE :
calcul bloqué dans le collet vésiculaire (avec cone d’ombre post)
VB distendue
Epaississement de la paroi > 3 mm
Signe de Murphy échographique positif (passage de la sonde dans l’HC dt)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
 Ulcère gastro-duodénal
 Infarctus du myocarde à forme abdominal
 Pyélonéphrite aigue
 Appendicite aigue
 Pancréatite aigue
 Cholécystite alithiasique aigue

Formes cliniques
FORMES EVOLUTIVES
 Cholécystite chronique :
* peut être la séquelle d’une CAL
* le plus souvent lésion constituée à bas bruit conséquence d’une
obstruction incomplète ou intermittente du cystique
* Dg= ETM montre LV dans VB retractée à paroi épaissie
* Peut évoluer vers un Kc si le calcul est gros et la VB vide de bile
 Vésicule porcelaine :
* forme particulière de la cholécystite chronique
* la paroi de la VB très fibreuse siège de dépôts calciques +++ qui sont
spontanément visibles à l’ASP
* il existe un risque +++de transformation maligne

F. compliquées :
 1- Hydrocholécyste :
=> perception d’une grosse VB « sensation de tumeur piriforme très
douloureuse »
=> la fièvre est présente
=> le Dg est fait à l’ETM en montrant le calcul bloqué et la VB très
augmentée de volume en « aubergine »
 2- Pyocholécyste :
=> la perception de la grosse VB est gênée par la défense localisée de
l’HC dt qui devient de + en + invincible
=> le Dg est fait à l‘ETM en montrant le calcul bloqué, la VB distendue
avec des parois épaissies
 3- Cholécystite aigue lithiasique gangréneuse :
=> survient surtout chez l’homme
=> sur un terrain immunodéprimé comme le diabète
=> est suspectée sur l’importance des signes généraux et l’altération de
l’état général
Formes
cliniques

4- Empyème vésiculaire :
=> Entité anatomo-clinique ou se réunissent un Sd infectieux sévère, une altération de
l’état général et des signes locaux bruyants
=> en per-opératoire on découvre une v vésicule gangréneuse avec une réaction
purulente et de liquide louche autour de la VB
=> les tissus sont très friables
5- les péritonites :
A/ Localisées :
 Plastron vésiculaire :
=> masse mate douloureuse de l’HC dt mal limitée avec Sd fébrile
=> Dg fait à l’ETM
=> Abstention chirurgicale et surveillance clinique et paraclinique
 Abcès sous phréniques :
=> Secondaire : - soit à une évolution défavorable d’un plastron
- soit à une perforation localisée d’une CAL compliquée
- soit à une diffusion d’un empyème vésiculaire
=> La douleur +++
=> le Sd infectieux profond est marqué avec AEG, T° oscillante, GB=20.000, CRP très
élevée
=> l’ETM montre la collection la collection entourée de la VB
=> la TDM montre la collection de densité purulente
Formes
compliquées

B/ Péritonites généralisées :
=>en UN temps :
- perforation d’une CAL compliquée
- cholépéritoine qui se surinfecte secondairement
- tableau de péritonite aigue généralisée avec contracture mais sans PNO TR :
douloureux
- l’ETM confirme le Dg
- biologie : PN très augmenté
- intervention en urgence
=> en DEUX temps :
- ouverture de l’abcès sous phrénique dans la grande cavité péritonéale
- Dg clinique : contracture abdominale + Sd infectieux profond franc/ touchers pelviens
douloureux / AEG
- intervention en urgence pour « ventre chirurgical »
=> en TROIS temps
- plastron => abcès => péritonite
- Dg clinique avec prédominance de ssignes généraux et altération profonde de l’état Gle
- Signes de choc toxi-infectieux
- Pc sombre même après chirurgie d’autant qu’elle survient chez un sujet agé
Formes
compliquées

6- Fistules biliodigestives :
A/ Iléus biliaire :
 occlusion digestive mécanique provoqué par le passage d’un calcul bilieux dans l’intestin
 survient chez le sujet âgé de sexe féminin
 le plus svt le passage du calcul s’effectue à travers une fistule cholécysto-duodénale après
une CAL
 il s’agit de calcul > 25 mm
 ASP : aérobilie + distension gazeuse et niveaux hydroaériques +/- calcul radio opaque
dans la FID
 ETM : disparition du calcul vésiculaire connu
B/ Sd de Bouveret :
=> Dans 3-5% des cas d’iléus biliaire
=> Le calcul migre et se bloque dans le bulbe duodénal réalisant le Sd de Bouveret
=> après une crise de CAL suivi d’Hgie digestive s’installe un Sd de sténose digestive
haute = vomissements alimentaires non bilieux / AEG / fièvre
=> ASP : aérobilie
=> FOGD : visualise le calcul obstructif
C/ fistule cholécysto-colique :
 Fréquence des accidents angiocholitiques dus à la haute septicité du reflux et par la
fréquence et l’abondance des Hgies digestives au moment de l’établissement de la fistule
 Diarrhée présente en raison de l’action irritante des sels biliaires sur la muqueuse colique
Formes
compliquées

7- Fistules bilio-biliaires FBB :
=> communication entre la Voie biliaire accéssoire et la VBP
On distingue :
 vraies FBB :
* entre la VB et le canal hépatique droit= fistule cholécysto radiculaire
* entre la VB et le canal hépatique commun= F cholecysto-hépatique
* entre la VB et le cholédoque= F cholecysti-duodénale
mécanisme : adhérences inflammatoires entre la VBP et l’infundibulum vésiculaire dilaté
en poche de HARTMANN et contenant un calcul enclavé
=>stade initial est le Sd de MIRIZZI avec compression latérale droite de la paroi basse
du canal hépatique commun
=>puis le calcul vésiculaire perfore la paroi vésiculaire et érode la VBP
 fausses FBB :
* les plus fréquentes
* il n’ y a plus de canal cystique identifiable
* le canal cystique est dilaté, élargi ou détruit par le calcul et les phénomènes septiques
on peut avoir :
 Calcul migrant directement dans la VBP, la VB se continue dans transition avec la VBP
 Cystique accolé en canon de fusil à la VBP et le calcul détruit les 2 parois biliaires
accolées faisant disparaître tout cystique identifiable
* Le plus svt Dg per-op
* Sinon tableau pre-op d’une LVBP
Formes
compliquées

Traitement
 But :
Enlever le ou les calculs avec VB qui les
contient

A/ médicales de préparation:
 Antalgiques (sauf morphiniques)
 Antispasmodiques
 Antibiotiques
 Réequilibration hydroélectrolytique
Méthodes

B/ Chirurgicales :
voies d’abord
 LMSO chez : les patients déjà porteur de l’incision /angle sternocostal
fermé/ en cas de geste synchrone sur d’autre visceres
 Sous costale droite : diminue le risque d’EPO
 Coelioscopie :
3à4 trocarts
Optique
Opérateurs
Insufflation de CO2 (VERESS/open COELIO)
 C/i : suspicion de Kc VB
Cavernome portal
Trouble de la crasse sanguine
Etat de choc
 Risque de conversion
Méthodes

TECHNIQUES :
 Cholécystectomie (antérograde/rétrograde)
 Cholécystectomie partielle
 Cholécystostomie (directe/indirecte)
 Cholécystendèse
*** Gestes associés :
 CPO ( document médico-légal)(dépiste une LVBP)(dépiste
une malformation anatomique des VOIES B)
-C/i : allergie à l’iode
 Prélèvement de bile
 Envoyer toujours la pièce opératoire à l’examen
anatomopathologique
Traitement

Indications :
 Quand opérer ?
* Ne pas dépasser les 48 h
* Pour éviter les complications et les difficultés
opératoires
* Urgence différée après
* TRT médical de préparation et bilan pré-opératoire
Traitement

Comment opérer ?
 CAL non compliquée : commencer par une voie coelioscopique, si
difficulté=conversion
 CAL compliquées : d’emblée chirurgie ouverte
 VB scléro-atrophique ou en porcelaine : à ventre ouvert/ examen anapath en
extemporané
 FBD : - entérotomie ou duodénotomie pour extraire le calcul /
cholécystectomie / suture de la fistule digestive
 FBB : cholécystectomie / CPO/ fermeture dur drain de kehr
 Péritonite localisée :
 plastron : - trt médical/ glace sur le ventre / surveillance clinique, imagerie et
biologie/
- si évolution favorable => opérer dans 1 mois
- si évolution défavorable => chirurgie ouverte ( cholécystectomie
totale ou partielle, prélèvement pour ECB et ATBiogramme, évacuation de
collection abédée, lavage abondant, drainage)
Traitement

 abcès sous phrénique :
abord chirurgical
prélèvement de pus pour ECB et ATBiogramme
évacuations du pus
lavage abondant
drainage large
cholécystectomie
 péritonite généralisée :
abord large
prélèvement pour ECB et ATBiogramme
évacuation de l’épanchement
lavage abondant
cholécystectomie
large drainage
Traitement

 suites opératoires immédiates : reprise du transit à J 2 après
coelio=> sortie / à J3-J4 après chirurgie ouverte
 complications immédiates :
=>Générales :
- Trombo-phlébites prévenus par HBPM et lever précoce
- pneumopathies
- infection urinaire
A craindre chez les patients âgés porteurs de déficiences /
obèse / sexe masculin / immunodeficience
Complications

 Chirurgicales :
 1- Fistule biliaire : par
- lâchage du moignon cystique
- ou traumatisme de la VBP
- si extériorisé par le drain :
Débit < 200 ml => abstension chirurgical
Débit > 500 ml => suspecter un trauma de la VBP =>
endoprothèse , si échec ou inefficacité => reprise chirurgicale
- si pas de drainage : collection sous hépatique qui sera drainée sous
contrôle échographique si absence de tarissement ou fort débit=>
reprise
Complications

 2- Hgie : par chute d’escarre ou mobilisation de clips
=> si extériorisée : Hgie ext post-op => apprécier le Débit et la couleur du sang
pour décider
=> si non extériorisée=> Hgie interne=> importance de l’état de choc pour
décider
 3- péritonites stercorales : par blessure de l’angle colique droit ( tableau
septique/ reprise opératoire et colostomie)
 4- Lithiase résiduelle : apparition de signes de choléstase clinique et
biologique, imagerie(ETM, TDM, IRM), si Dg confirmé => SPE +/-
lithotritie
 5- ligature accidentelle de la VBP :
Tableau de cholestase clinique et biologique, imagerie( ETM, TDM, IRM),
reprise chirurgicale
Complications
Chirurgicales

complications tardives :
 pariétales : Eventration par ordre de fréquence ( sur LMSO, sur S/
costale, sur orifice de trocart) attendre une année et refaire le point pour
une cure chirurgicale
 sténose de la VBP : après traumatisme > 3 mois reprise chirurgicale=>
anastomose BD
 LR d’apparition tardive => SPE +/- lithotritie
 Sd post- cholecystectomie :
=> Prévenu en éliminant en pre-opératoire les pathologies gastro-
duodénales, coliques ou pancréatiques
=> Prévenu en évitant de laisser un canal cystique long
=> Sd fait de douleur, de gène, de diarrhée, de migraine , de RGO que l’on
regroupe sous le vocable de troubles dyspeptiques
Complications

L’intervalle séparant l’admission d’un patient ayant
une cholécystite aigue et la cholécystectomie doit
être de :
 O1 heure.
 48 heures.
 7 jours.
 10 jours.
 15 jours.
Question

• Une femme de 36 ans est admise en urgence pour des douleurs
épigastriques et sous costales droites irradiant vers le dos, associées à
des vomissements. A l’examen on retrouve une sensibilité de
l’hypochondre droit et les examens biologiques montrent une
hyperleucocytose avec amylasemie, lipasemie et bilirubinémie
normales. Le diagnostic probable :
 A. une pancréatite aigue.
 B. une cholécystite aigue.
 C. un ulcère perforé.
 D. une diverticulite du sigmoide.
 E. un infarctus du myocarde.
Question

*Dans la cholécystite aigue :
 1. l’hémoculture doit être systématique.
 2. l’élévation de l’amylase élimine le diagnostic.
 3. la bilirubinémie peut être élevée.
 La lithiase cholédocienne est retrouvée dans 50 à
60% des cas.
A=1.2.3 B=1.3 C=2.4 D=4 E=1.2.3.4
Question

*Devant un ictère douloureux et fébrile, quel est
l’examen que vous demandez en priorité ?
 A .cholongiographie rétrograde par voie
endoscopique.
 B. échographie hépato-biliaire et pancréatique.
 C. cholongiographie intraveineuse.
 D. cholongiographie transhépatique.
 E. échotomographie abdominale.
Question

*Dans une cholécystite aigue la conduite à tenir la plus
adéquate consiste à :
 A. réaliser une cholécystectomie.
 B. réaliser un drainage percutané de la vésicule.
 C. réaliser une sphinctérotomie endoscopique.
 D. faire une cholécystectomie précoce (3 jours après le
début des signes).
 E. administrer en intraveineux des antibiotiques puis
réaliser la cholécystectomie 6 à 8 semaines après.
Question

*La cholécystite aigue sur le plan pathogénique est
habituellement en rapport avec :
une infection par voie hématogène.
Un reflux duodéno-biliaire.
Le blocage d’un calcul dans le siphon
vésiculaire.
Une dyskinésie vésiculaire.
Un calcul cholédocien.
Question

*Quelle est la complication la plus fréquente de la
lithiase vésiculaire ?
 la lithiase de la voie biliaire principale.
 Le calculo-cancer de la vésicule.
 L’iléus biliaire.
 L’angiocholite.
 La cholécystite aigue.
Question

*Dans la cholécystite aigue lithiasique non perforée,
évoluant depuis 24 heures, on rencontre
habituellement :
 une douleur de l’hypochondre
droit.
 Un ictère flamboyant.
 Une fièvre élevée.
 Une défense sous costale droite.
 Un toucher rectal douloureux.
Question

*Parmi les propositions suivantes qui ont trait à la cholécystite
aigue lithiasique, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
 A .peut être liée à l’enclavement d’un calcul au niveau de
l’infundibulum vésiculaire.
 B. doit être opérée après un minimum de 8 jours
d’antibiothérapie.
 C. peut être associé à une lithiase cholédocienne.
 D. survient préférentiellement chez la femme.
 E. se manifeste cliniquement par un signe de Murphy
qui correspond à une grosse vésicule palpable.
Question

*Une cholécystite aigue lithiasique peut
s’accompagner :
 une lithiase cholédocienne.
 De la palpation transpariétale d’une grosse
vésicule.
 D’une occlusion intestinale fonctionnelle.
 D’un épanchement liquidien périvésiculaire.
 D’une occlusion colique par migration d’un
volumineux calcul.
Question

*L’évolution spontanée d’une cholécystite aigue
lithiasique peut se faire vers :
 un iléus biliaire.
 Une pancréatite biliaire.
 Une péritonite biliaire.
 Un abcès sous phrénique.
 Une cirrhose biliaire secondaire.
Question

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