Prise en charge de la cuffite

Prise en charge chirurgicale de la
cuffite
Hugo LEBRUN
Pr. PRUVOT
CAO-B

Prise en charge chirurgicale de la rectocolite
hémorragique
• Colo-proctectomie totale, traitement définitif de la RCH
• Risque cumulé de chirurgie à 5 ans : 10,1%
A 10 ans : 14,6% (1)
• Indications chirurgicales :
1 – Maladie réfractaire aux traitements médicaux
2 – Colite aigue grave, poussée de RCH compliquée
3 – Néoplasie colique (ou dysplasie de haut grade)
(1) Natural History of Adult Ulcerative Colitis in Population-based Cohorts: A Systematic Review, Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 March ;
16(3): 343–356.e3

hémorragique
• Types de chirurgie :
1 – Coloproctectomie totale avec anastomose
iléo-anale et réservoir en J (Parks & Nicholls, 1978)
2 – Coloproctectomie totale avec iléostomie terminale
3 – Colectomie subtotale avec iléostomie

hémorragique
• Classiquement, coloproctectomie totale avec réservoir en J
en 3 temps

Coloproctectomie totale avec réservoir en J,
confection du réservoir
- Création d’un
réservoir par agrafage
latéro-latéral des deux
dernières anses, d’une
dimension de 15 à 20
cm.
Techniques in minimally Invasive Rectal Surgery (2018, A. Pigazzi)

Anastomose iléo-anale
mécanique :
On place l’enclume dans
l’orifice crée dans le
réservoir et la pince dans le
canal anal
Iléostomie de protection
/! Attention au vagin lors
de l’agrafage

Handsewn ileal pouch-anal anastomosis on the dentate line after total proctatecomy, J.M Régimbeau, Y. Panis, M. Pocard et al., Dis
Colon Rectum, January 2001

Mr. A
• 26 ans
• Découverte en 2008 (15 ans) d’une RCH pancolique
• Compliquée en 2015 d’une cholangite sclérosante primitive
• Différents traitements médicaux en échec : REMICADE,
HUMIRA, VEDOLIZUMAB + altération de l’état général
• Coloscopie : lésions de dysplasie de haut grade
Décision de chirurgie

Mr. A
Mai 2017 , premier temps :
Colectomie subtotale avec iléostomie et
sigmoïdostomie
Anatomopathologie :
Dysplasie de haut grade et inflammation
chronique évocatrice de RCH

Mr. A
Décembre 2017, second temps :
Proctectomie avec anastomose iléo-
anale et réservoir en J + iléostomie de
dérivation
Anatomopathologie :
- Lésions de colite chronique
- Lésions de dysplasie de haut grade
- Adénocarcinome lieberkuhnien bien
différencié de 10 mm, classé pT2N0

Mr. A
Avril 2018, troisième temps :
Fermeture d’iléostomie par abord électif

• Douleurs abdominales basses + rectorragies en juin 2018
• Réalisation d’une endoscopie :
Mr. A
Aspect endoscopique et
anatomopathologique de
pochite
Traitement par
CIFLOX/FLAGYL

Mr. A
Endoscopie de réévaluation en juillet :
Plus d’aspect de pochite
Muqueuse inflammatoire de 0 à 3 cm de la
marge anale évocatrice de cuffite
Biopsies : Muqueuse de type colorectal
comportant une inflammation chronique
abondante, avec discrets signes d’activité.
Présence d’un foyer limité de dysplasie
glandulaire.

Complications de l’anastomose iléo-anale avec
réservoir en J
- Septiques :
- Fuite anastomotique
- Abcès
- Fistule
- Non septiques :
- Occlusion
- Sténose
- Maladie de Crohn
- Prolapsus du réservoir
- Volvulus du réservoir
- Néoplasie
- Pochite
- Cuffite
Ileal J Pouch Complications and Surgical Solutions : a Review, J. Sherman et al., Inflamm Bowel Dis Volume 20, Number 9,
September 2014

• Complication la plus fréquente après anastomose
iléo-anale avec réservoir. Liée à une infection
primaire ou une réaction auto-immune
• 20 à 50% des patients, 5 à 15% de façon chronique
(> 4 semaines)
• Symptômes : Douleurs abdominales, fébricule,
accélération du transit, urgences de défécation
• Diagnostic : Symptômes, endoscopie (muqueuse
ulcérée, friable et érythémateuse)
• Traitement : Antibiothérapie par ROCEPHINE ou
CIFLOX 14 jours.
• Résistance au traitement : Corticothérapie,
immunomodulateurs.
Chirurgie : iléostomie de dérivation, refection de
réservoir, exérèse du réservoir et iléostomie terminale
ELIMINER UNE MALADIE DE CROHN
Pochite

Rappels d’anatomie
J Pouch : Imaging findings, surgical variations, natural history, and common complications, J. Reber, Radiographics, volume 38, number 4, 2018

• Symptomatologie: Urgences
défécatoires, accélération du transit,
incontinence, sang dans les selles
(+++), douleurs pelviennes
• Endoscopie : images d’œdème de la
muqueuse, d’érythème, granularité,
friabilité, ulcération ou exsudation au
niveau du moignon rectal situé entre
l’anastomose et la ligne pectinée.
• Lors d’une anastomose iléo-anale
mécanique en raison de l’épaisseur de
l’agrafeuse.
• Serait responsable d’un sur-risque de
pochite (2)
Cuffite
Comparison of functionnal outcomes of patients who underwent hand-sewn or stapled ileal pouch anal anastomosis for ulcerative
colitis, H. Ishii et al., Int Surger 2015,100:1169-1176

• Zone de 1,5 à 2 cm de
zone columnaire,
résiduelle, et
susceptible d’être
atteinte par la maladie
et entrainer cuffite ou
dysplasie.
• Absente lors des
anastomoses iléo-
anales manuelles car
réalisation d’une
mucosectomie
Cuffite
« Cuffitis » and inflammatory changes in the columnar cuff, anal transitional zone, and ileal reservoir after stapled pouch-anal
anastomosis, M.W Thompson-Fawcett et al., Dis. Colon. Rectum, Vol 42, No.3, March 1999

Cuffite
J Pouch : Imaging findings, surgical variations, natural history, and common complications, J. Reber,
Radiographics, volume 38, number 4, 2018

- 386 patients
- Etude rétrospective
- Patients opérés de colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale pour
résistance aux traitements médicaux ou dysplasie entre janvier 2008 et décembre
2017
- Suivi médian de 4 ans
- Etudes des complications inflammatoires du réservoir : pochite, cuffite, maladie de
Crohn, échec de réservoir
Inflamm Bowel Dis • october 2019

• Cuffite chez 119 patients (30,1%) à un intervalle médian
d’un an après la chirurgie.
• Facteurs associés à une cuffite en analyse multivariée :
- Plus grande longueur de manchon rectal restant
- Maladie résistante aux traitements médicaux
• Cuffite responsable de 15% des échecs de réservoir

- Plus de cuffite et de
survenue plus précoce
chez les patients ayant
un manchon rectal
supérieur à 2 cms

• Traitements :
- Topiques : Mesalazine (PENTESA®) , Corticoïdes par voie
rectale (BETNESOL®, COLOFOAM ®)
- Corticothérapie systémique
- Chirurgie : mucosectomie du manchon rectal et
abaissement du réservoir, par voie périnéale et abdominale
Cuffite

• Initialement décrite par Fazio en 1992 pour la prise en
charge des sténoses anastomotiques et des fistules ano-
vaginales.
• Etendue aux cuffites en 1994
Cuffite, prise en charge chirurgicale

Cuffite, prise en charge chirurgicale selon Fazio
- Incision circonférentielle au niveau de la ligne pectinée,
ou légèrement au dessus
Pouch advancement and neoileonal anastomosis for anastomotic stricture and anovaginal fistula complicating restorative
proctocolectomy, V.W. Fazio et al., Br. J. Surg. 1992 Vol 79 July 694-696

Mr. A
- Incision circonférentielle au niveau
de la ligne pectinée, ou légèrement
au dessus

- Dissection dans le plan entre le réservoir iléal et les muscles sphinctériens

Mr. A
- Dissection dans le plan entre le
réservoir iléal et les muscles
sphinctériens

- Mobilisation du réservoir et extériorisation du manchon rectal et section

Mr. A
- Mobilisation du réservoir et
extériorisation du manchon rectal et
section

- Refection d’une anastomose iléo-anale manuelle à points séparés

Mr. A
- Refection d’une anastomose iléo-anale
manuelle à points séparés

Anastomose manuelle ou mécanique ?

- Méta-analyse incluant 21 études, soit 4 183 patients, entre 1983 et 2000.
- 2699 patients (64,5%) : anastomose manuelle avec mucosectomie
- 1484 (35,5%) : anastomose mécanique sans mucosectomie
- Suivi moyen de 26,8 mois pour les anastomoses manuelles et 19,6 mois pour les
anastomoses mécaniques

• Pas de différence en termes de complications péri-opératoires : fuites anastomotiques,
fistule du réservoir, sepsis pelvien, pochite, sténose anastomotique ou échec du
réservoir
• En terme de résultats fonctionnels : pas de différence pour le nombre de selles /24h, de
selles nocturnes ou d’utilisation de ralentisseurs du transit.
MAIS plus d’incontinence aux selles liquides dans le groupe manuelle que mécanique
(29,4% vs 22,1%, p = 0,009) et de fuites nocturnes (29,8% vs 16,8%, p<0,001) associées à plus de port de
protection nocturnes dans le groupe manuelle.
• Physiologie anorectale : Diminution statistiquement significative de la pression
sphinctérienne de repos et de la contraction volontaire pour le groupe manuelle
• Pas de différence en terme de qualité de vie
• Dysplasie : 7,2% dans le groupe manuelle vs 18,5% dans le groupe mécanique, mais
n’atteint pas la significativité

• Cuffite : complication fréquente 30%,
responsable de pochite et d’échec de réservoir
• Lors d’anastomose mécanique : faire
l’anastomose le plus bas possible
• Traitement médical premier : topique, puis
systémique
• Chirurgie d’abaissement du réservoir si résistant
au traitement médical
• Préférer anastomose manuelle si signes de
dysplasie du bas rectum, mais moins bons
résultats fonctionnels.
Take home messages

Prise en charge de la cuffite

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

Similaire à Prise en charge de la cuffite

Similaire à Prise en charge de la cuffite (20)

Dernier

Dernier (6)

Prise en charge de la cuffite