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Physiopathologie complexe et souvent intriquée

La reconnaissance du mécanisme prédominant permet
de proposer un traitement adapté?

Eradiquer l’Hp permettrait une amélioration des symptômes

Nouvelles classes thérapeutiques en perspective

Physiopathologie complexe et souvent intriquée

La reconnaissance du mécanisme prédominant permet
de proposer un traitement adapté?

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Dyspepsie fonctionnelle

  1. 1. Dyspepsie fonctionnelle DF Physiopathologie et cadre nosologique « je ne sais qu'une chose, c'est que je ne sais rien » Socrate Pr Nawal Kanouni Hôpital Cheikh Zaid Université Aboulkassis-Rabat
  2. 2. Au moins un des symptômes suivants : centrés sur l’épigastre Plénitude postprandiale gênante Satiété précoce Douleur épigastrique Brûlure épigastrique Absence de maladie organique à l’endoscopie Présents sur les 3 derniers mois et depuis plus de 6 mois Critères de Rome IV en Mai 2016, DDW La dyspepsie est définie par les critères de ROME III
  3. 3. Sd de dyspepsie postprandiale: SDPP Post prandial distress syndrome Plénitude postprandiale gênante: Après repas de volume normal Au moins plusieurs fois / semaine Satiété précoce: Empêchant de terminer un repas Au moins plusieurs fois / semaine Critères en faveur: Ballonnement épigastrique, Nausées postprandiales, Éructations ± Syndrome douloureux épigastrique Syndrome douloureux épigastrique Epigastric pain syndrome Douleurs ou brûlures épigastriques Au moins 1 fois/semaine Douleur intermittente Non diffuse Localisée à d’autres régions abdominales ou thoraciques Non soulagée par la défécation ou gaz Non biliaire Critères en faveur: Brûlure non rétro sternale Induite ou soulagée par le repas Peut survenir à jeun ± SDPP Il faut identifier le symptôme prédominant ! Deux types de dyspepsie fonctionnelle
  4. 4. 40%36% Overloap des symptômes dyspepsiques Tack J et al Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013 24%
  5. 5. DF seule SII seul13-87% Overloap DF et syndrome de l’intestin irritable Wang et al. BMC Gastroenterology 2008 Au cours de l’évolution, transitions fréquentes entre les 2 syndromes Proximité des cadres nosologiques
  6. 6. Overloap DF et syndrome de l’intestin irritable Wang et al. BMC Gastroenterology 2008
  7. 7. Tack J, Demedts I, Dehondt G, et al. Gastroenterology 2002; 122:1738-47 Symptômes plus intenses après une gastroentérite Début brutal Symptômes plus marqués
  8. 8. Les mécanismes sont pluriels
  9. 9. Troubles de la motricité Hypersensibilité Viscerale interactioncerveau SNE Génétique, inflammation microbiote... 1950 2016
  10. 10. Relaxation fundique insuffisante: 40% Méta-analyse de 17 cohortes Pression fundique intraluminale élevée Évacuation rapide des aliments vers l’antre Vanheel H et al Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013
  11. 11. Relaxation fundique insuffisante: 40% SPECT Bredenoord AJ, Chial HJ, Camilleri M, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003; 1:264–272.[PubMed: 15017667]
  12. 12. Relaxation normale Relaxation anormale Relation Symptômes et Anomalies de la relaxation fundique Tack et al. Gastroenterology 2002;122:1738
  13. 13. Anomalies de la vidange gastrique Retard à la vidange gastrique Gastroparésie Hypo motricité antrale, Pylorospasme Anomalies de la phase III du CMM M. Kusano, et al., Journal of Gastroenterology and Hepatology, vol. 26, supplement 3, pp. 75–78, 2011
  14. 14. Anomalies de la vidange gastrique et SDPP Retard à la vidange gastrique Gastroparésie Hypo motricité antrale, Pylorospasme Anomalies de la phase III du CMM Vidange gastrique accélérée 8 patients Repas visqueux et gras Nausées M. Kusano, et al., Journal of Gastroenterology and Hepatology, vol. 26, supplement 3, pp. 75–78, 2011
  15. 15. Retard de la VG est associé SDPP sans douleurs épigastriques sévères Plénitude postprandiale et vomissements Femmes, en cas de faible poids, Forte prévalence du SII Vidange gastrique normale est associée Syndrome douleur épigastrique Sexe masculin Talley étude négative Stanghellini V et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11(10):1129-34. Stanghellini V et al. Am J Gastroenterol 1999;94(8):2080-5. Sarnelli G, Caenepeel P, Geypens B, Janssens J, Tack J. Am J Gastroenterol 2003;98(4):783-8. 49. Talley NJ, Verlinden M, Jones M. Am J Gastroenterol 2001;96(5):1422-8 Relation Symptômes et Anomalies de la vidange gastrique DF seule PDS: 36% EPS: 40% Associés:24% SII seul
  16. 16. Troubles de la motricité Hypersensibilité Viscerale interactioncerveau SNE Génétique, inflammation microbiote... 1950 2016
  17. 17. Hypersensibilité à la distension 30-40% Antrale Fundique Hypersensibilité à l’acide 25-50% Gastrique et duodénale SGA normale mais clairance duodénale diminuée Hypersensibilité duodénale aux lipides Vanheel H et al Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013 La dyspepsie une hypersensibilité viscérale accrue!
  18. 18. Hypersensibilité gastrique à la distension Abaissement du seuil de tolérance à la distension gastrique
  19. 19. Hypersensibilité gastrique à la distension Bisschops R, Karamanolis G, Arts J, etal. Gut 2008;57:1495-1503 Lié au repas n=173 Non lié au repas n=45
  20. 20. Hypersensibilité gastrique à l’acide Feinle et al Neurogastroenterol Motil 2002 Oschima et al Aliment Pharmacol Ther 2012 HCl
  21. 21. Hypersensibilité duodénale aux lipides J Neurogastroenterol Motil. 2010 Jul; 16(3): 251–257.
  22. 22. Augmentation des taux de cholecystokinine dans la DF A jeun et en postprandial vs témoins Diminue la relaxation fundique et ralentit la vidange gastrique Diminue la vidange acide duodénale Augmente la mécanosensibilité à l’acide interactions avec le centre de la satiété apparition de satiété précoce et de plénitude gastrique GLP-1 et du PYY Ralentissent la vidange gastrique Augmentent après gastric by-pass Diminuent la prise alimentaire Action sur les centres de la satiété L’hypersensibilité duodénale aux lipides d’origine hormonale? Pilichiewicz AN, Feltrin KL, Horowitz M, et al. AmJGastroenterol 2008;103: 2613-23 Akila DS, Gut Liver. 2012 Jan; 6(1): 10–20.
  23. 23. La ghréline accélère la VG et améliore la dyspepsie De Block CEM Current Diabetes Review 2006,2:113-30 ; Abell TA NGM 2006; 18:263-83
  24. 24. Le duodénum à l’origine de la dyspepsie? Talley NJ, Walker MM, Aro P, et al.. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1175-1183.
  25. 25. Peut être précédée par un tableau de gastro entérite Biopsies duodénales Agrégats de lymphocytes T, ↓ des CD4 , ↑ CD8 Présence accrue de macrophages ↑ des éosinophiles Persistance d’une inflammation locale post GEA? Mearin F, Perez-Oliveras M, Perello A, et al.. Gastroenterology 2005; 129:98-104. Dizdar V, Gilja OH, Hausken T. Neurogastroenterol Motil 2007;19:977-82 DF-post infection : Une hypersensibilité viscérale
  26. 26. Seuil d’inconfort rectal lors d’une distension 300 ml 200 ml 100 ml 0 ml Témoins Infectés Infectés non DF-PI DF-PI ** Gwee KA et al Gut 1999; 44 : 400-6 DF-post infection : Une hypersensibilité viscérale
  27. 27. 50 % des dyspepsies fonctionnelles sont associées à un SII Anxiété Prise d’AINS Age jeune Post prandial distress syndrome H. pylori La dépression et trouble du sommeil, Célibataire, Moins de consommation de café Yu-Jen Fang et al Gut doi:10.1136/gutjnl-2014-308114 Wang et al. BMC Gastroenterology 2008 Le microbiote favoriserait l’inflammation DF seule PDS: 36% EPS: 40% Associés:24% SII seul
  28. 28. Le microbiote gastrique comprend 130–260 phylotypes:13 phyla Proteobacteria (hp) Fermicutes Bacteroidetes, Actinobacteria and Fusobacteria Non influencé par la prise d’IPP Augmenté par le statut H pylori + Cao L. · Yu J. Gastrountestinal Tumors, 2015;2:14-25 L’estomac n’est pas une cavité stérile
  29. 29. Rôle d’helicobacter pylori dans l’hypersensibilité Biopsies gastriques Gastrite atrophique antrale sévère Cag A positif : profil génétique proinflammatoire Persistance des lymphocytes T Augmentation des IL2 et diminution des IL10 Réponse immune incomplète mais persistante Biopsies duodénales Inflammation duodénale avec ↑ des LIE et hyperéosinophilie Barbara G., De Giorgio R., Stanghellini V.,Cremon C., Corinaldesi R.: Gut 51,.41 (2002) Bonaz B and Bernstein C;Gastroenterology 2013;144: 36-49
  30. 30. Eradication d’Helicobacter pylori améliore au long cours la DF NNT 1 patients sur 15 pour une amélioration de la dyspepsie Harvey et al APT 2010;32:394 Nombre de patients consultant pour dyspepsie Suivi sur 7 ans après éradication
  31. 31. Cryan JF & Dinan TG. Nature Rev Neurosci 2012; 13: 701-712 Le microbiote dans la modulation sensitivomotrice Inflammation Infectieuse ou immune Afférences neurohormonales Plasticité centrale Humeur, mémoire, émotion R dopaminergique, sérotoninérgique Efférences neurohormonales Modulation Motricité, sensibilité sécrétion Stress
  32. 32. Hypersensibilité viscérale: un phénomène diffus UKASZ DOBREK and PIOTR J. THOR Acta Poloniae Pharmaceutica n Drug Research, Vol. 66 No. 5 pp. 447n460, 2009 Hyperalgésie gastroduodénale ↓ des seuils de perception Mécanorécepteurs, chémorécepteurs 5HT3-5HT4 ↑ du flux des signaux nociceptifs Recrutement des récepteurs silencieux P2X, NMDA,AMPA, neurokinin (NK), (TRPV1) antogoniste capsaicin
  33. 33. • Physiopathologie et action dans la dyspepsie: • réduit la sensibilité nocicepteurs gastro-intestinaux. • le prix à payer pour la tranquillité?!... • La capsaicine autrement: • rend la vie dure aux helminthes, • agît contre la constipation • Les cultures traditionnelles des pays chauds ont eu raison!... Capsaicine… Un clin d’œil physiopathologique contre les idées reçues!
  34. 34. Hypersensibilité viscérale: un phénomène diffus UKASZ DOBREK and PIOTR J. THOR Acta Poloniae Pharmaceutica n Drug Research, Vol. 66 No. 5 pp. 447n460, 2009 Hyperalgésie centrale ↓mécanismes efférents inhibiteurs ↓ seuils de perception de la douleur Hyperalgésie gastroduodénale ↓ des seuils de perception Mécanorécepteurs, chémorécepteurs SHT3- 5HT4 ↑ du flux des signaux nociceptifs Recrutement des récepteurs silencieux P2X, NMDA,AMPA, neurokinin (NK),capsaicin (TRPV1) Stress Modulation par le microbiote
  35. 35. Dyspepsie et troubles psychiques Dysfonctionnements dans le traitement central des stimuli viscéraux Démonstration par PET scan Absence d’activation zones cérébrales s’activant chez les volontaires Activation anormale de centres de la douleur volumes de distension plus faibles que les témoins Scores de somatisation élevés Anticipation, l’hypervigilance, l’anxiété Van Oudenhove L,Dupont P,Geeraerts B, et al. Gastroenterology 2010;139:36-47.
  36. 36. Erckenbrecht et al, 1988 Basal Stress 1 Stress 2 Stress 3 Post Stress 90 115 140 165 190 Volumeauseuildeladouleur(ml) Le stress mental sensibilise les volontaires sains à la distension rectale
  37. 37. L’anxiété est retrouvée dans les 2 types de DF Souvent associées à un SII Prise d’AINS Age jeune La dépression et trouble du sommeil, Post prandial distress syndrome Célibataire, H. pylori, Moins de consommation de café Yu-Jen Fang et al Gut doi:10.1136/gutjnl-2014-308114 Existe-t-il un trouble psychique dans la DF ?
  38. 38. Dyspepsie une prédisposition génétique?! Drossman D.A.: Gastroenterology 130, 1377 (2006) World J Gastroenterol. 2015 Jul 7; 21(25): 7672–768 Polymorphisme des adrenorecepteurs et CCK-1 recepteurs impliqués de la motricité, nociception Polymorphisme de la G-protein b3: associé à la depression, augmentation de la réponse immune Polymorphisme du gène du transporteur de la sérotonine SERT: PDS Diminution de la VG, diminution de la motricité antrale Polymorphisme du gène du migration inhibitory factor MIF: EPS Polymorphisme dans l’activation des lymphocytes T RANTES: EPS Diminution des taux de cytokines anti inflammatoires circulantes Il-10, TGF-β
  39. 39. Conclusion Physiopathologie complexe et souvent intriquée La reconnaissance du mécanisme prédominant permet de proposer un traitement adapté? Eradiquer l’Hp permettrait une amélioration des symptômes Nouvelles classes thérapeutiques en perspective

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