Nutrition du cirrhotique : comment l’évaluer, comment l’optimiser, quel impact sur le pronostic ? - Dr Audrey Coilly
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Nutrition du cirrhotique : comment l’évaluer, comment l’optimiser, quel impact sur le pronostic ? / Nutrition du patient cirrhotique Dr Audrey Coilly Les journées du Centre Hépato-Biliaire - JCHB 2019 Journées de l'Hépatologie
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- 1. Nutrition du patient cirrhotique Audrey Coilly Centre Hépato-Biliaire
- 2. On le sait … et Poutant... 1ère consultation en juin 2018 22 ans Cirrhose biliaire secondaire, CSP MELD 18 Greffé en juillet 2018
- 4. Agenda 1. Mécanismes de la malnutrition 2. Evaluation de l’état nutritionnel 3. Impact pronostique 4. Traitement
- 5. Agenda 1. Mécanismes de la malnutrition 2. Evaluation de l’état nutritionnel 3. Impact pronostique 4. Traitement
- 6. Malnutrition et cirrhose: complexe…. Diminution des apports, anorexie Maldigestion, malabsorption Déficit en protéines, lipides, glucides, vitamines, acides biliaires Altérations métaboliques Insulinorésistance
- 7. Malnutrition et cirrhose: complexe…. Diminution des apports, anorexie Maldigestion, malabsorption Déficit en protéines, lipides, glucides, vitamines, acides biliaires Altérations métaboliques Insulinorésistance
- 8. RESPONSABLE…
- 10. Malnutrition et cirrhose: complexe…. Diminution des apports, anorexie Maldigestion, malabsorption Déficit en protéines, lipides, glucides, vitamines, acides biliaires Altérations métaboliques Insulinorésistance
- 11. Et aussi…. Stéatorrhée induite par l’alcool (toxicité intestinale directe, pancréatite chronique) Carence lipidique, vitamines ADEK Pertes protéiques par entéropathie d’hypertension portale Contribue à l’hypoalbuminémie Cholestase, diminution des acides biliaires Carence lipidique, vitamines ADEK
- 12. Augmentation des besoins énergétiques Corrélée au score de Child-Pugh (C>B>A) Augmentés dans la cirrhose alcoolique 12 h de jeûne chez des patients avec cirrhose = 3 jours de jeûne chez les sujets normaux Mécanismes ↑ activité β-adrenergique et du taux plasmatique de TNF α = hypercatabolisme
- 13. Inhibition de la synthèse protéique Autophagie Dasarathy et al. J Hepatol. 2016 Dec;65(6):1232-1244 Encéphalopathie et dénutrition
- 15. Agenda 1. Mécanismes de la malnutrition 2. Evaluation de l’état nutritionnel 3. Impact pronostique 4. Traitement
- 16. Outils d’évaluation de l’état nutritionnel Indice de masse corporelle Circonférence abdominale Albumine Pre-albumine RBP Transferrine Dynamométrie Calorimétrie Impédencemétrie Absorptiométrie Imagerie : scanner et IRM Non validé dans la cirrhose Nombreux biais Ascite Insuffisance hépatique…
- 17. Solution facile, objective et reproductible: sarcopénie! L3-L4 Hamaguchi Y et al. Liver Transplantation 2014; 20:1413 Lee CS et al. Clinical Transplantation 2014; 28:1092 Cruz RJ et al. Transplantation 2013; 95: 617
- 18. Et c’est la vraie vie CHC-MELD 12 Ascite réfractaire-MELD 12
- 19. Prédit la mortalité sur liste d’attente 256 patients Définition sarcopénie L’aire des psoas 1464 mm2 pour les femmes 1561 mm2 pour les hommes Golse, N. Liver Transplantation. 2017
- 21. • L’indice de fragilité du foie (LFI): test ambulatoire simple évaluant la force de préhension, le lever et l’équilibre. • Etude rétrospective multicentrique de 1044 patients en attente de transplantation. 21 AASLD 2018 - D’après Lai JC. et al., abstr. 127, actualisé ➜ la fragilité est fortement associée à la mortalité sur liste d'attente, indépendamment de la présence d'ascite ou d’encéphalopathie ou d’insuffisance hépatique. Facteurs associés à la mortalité sur liste HR P LFI 1,82 1,31-2,52 <0,001 Ascite 1,21 0,88-1,65 0,24 EH 1,20 0,89-1,67 0,21 MELD-Na 1,04 1,01-1,07 ns Mortalité sur liste d’attente à 1 an Pas d’ascite Ascite Pas d’EH EH %patientsretirés delisteoudécédés
- 23. Agenda 1. Mécanismes de la malnutrition 2. Evaluation de l’état nutritionnel 3. Impact pronostique 4. Traitement
- 24. Pronostic de la malnutrition Prévalence au cours de la cirrhose : 50% Corrélation à la sévérité de la cirrhose Plus fréquent chez les patients avec cirrhose alcoolique et CBP qu’au cours des cirrhoses virales Alberino, F. Nutrition 2001, Maharshi S. J Gastroenterol Hepatol. 2015, Huisman EJ. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011
- 25. Groupe A B C Bilirubine (µmol/L) < 34 34-51 > 51 Albumine (g/L) > 35 30-35 < 30 Ascite Absente Controlée Réfractaire Encephalopathie Absente Modérée Sévère Etat nutritionnel Bon Moyen Mauvais Child CG, Turcotte JG, 1964. Score de Child-Turcotte Pas nouveau…
- 26. Candidats à la transplantation Mazurak. Liver Transplantation, 2017.
- 27. Agenda 1. Mécanismes de la malnutrition 2. Evaluation de l’état nutritionnel 3. Impact pronostique 4. Traitement
- 28. Apport énergétique optimal European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) Consensus Group Apport énergétique journalier: 35-40 KCal/Kg Apport protéique journalier: 1,2-1,5 g protéine/kg Madden AM. Br J Nutr. 1999; Madden AM. Hepatology. 1999
- 29. Régime pauvre en sel? + - Le sel stimule l’appétit et améliore la qualité gustative des aliments. le régime sans sel strict (NaCl 1 g/j) est associé à une mauvaise compliance, et risque de majorer l’anorexie et la dénutrition. 2 à 3 g NaCl/jour?
- 30. Régime pauvre en protides Aucune preuve
- 31. Pas de différence en cas d’EH… Etude randomisée régime pauvre en protides versus normal, au cours d’un épisode aigu d’encéphalopathie Cordoba J. J Hepatol. 2004
- 32. Et plus de protides? Tolérance d’un régime hyperprotéique Gheorghe, L. Rom J Gastroenterol. 2005
- 33. Qualité des protéines ingérées Plusieurs études non-contrôlées, comparant protéines animales et végétales 2 études contrôlées 10 cirrhotiques 40 à 80 g de protéines végétales versus 40 g de protéines animales Pas de différence en terme d’EH mais problème de tolérance digestive avec les protéines végétales
- 34. Qualité des protéines ingérées Plusieurs études non-contrôlées, comparant protéines animales et végétales 2 études contrôlées 8 cirrhotiques 50 g de protéines végétales versus 50 g de protéines animales Avantage aux protéines végétales
- 35. Chrononutrition? Plusieurs études se sont intéressées au rythme, à la fréquence et au moment de la prise des repas Petits repas fractionnés, pas plus de 3 à 6H de jeûn, favoriser les encas du soir Tsien, C. JGH. 2012
- 36. Et puis…
- 37. Problème de sécurité du produit Valine, Leucine, Isoleucine Non métabolisé par le foie mais le muscle squelettique
- 38. AA ramifiés… amélioration de l’EH aiguë Méta-analyse: 16 RCT incluant 827 patients Gluud LL. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Pas d’effet sur la mortalité Amélioration de l’EH
- 39. AA ramifiés: + survie Rôle possible sur la renutrition et la survie Etude longitudinale japonaise et coréenne, n=21 et 29 patients Kitajima Y. J Gastroenterol. 2018 et Setoyama H. J Gastroenterol 2017 Etude rétrospective score de propension, n=166 patients Park JG. Medecine. 2017 Etude randomisée, en double aveugle, sur 1 an, 174 patients Marchesini G, Gastroenterology. 2003.
- 40. Leucine seule? Groupe exercice: 8 Groupe contrôle: 9 Muto Y, Hepatology. 2015 L’altération de la voie de signalisation mTOR1 l'augmentation de l'autophagie dans le muscle squelettique des patients atteints de cirrhose alcoolique sont fortement inversées par BCAA / LEU.
- 41. Zinc? Le zinc est diminué en cas de cirrhose et altère plusieurs fonctions enzymatiques, augmentant le risque d’encéphalopathie et de décompensation.
- 42. Zinc: survie et EH
- 43. Autres traitements Exercice physique (aérobie, endurance) : difficile Hormones anabolisantes : inefficaces Nouvelles stratégies ? (antagonistes de la myostatine, antioxydants ?) TIPS Transplantation hépatique
- 44. TIPS et sarcopénie 0 20 40 60 80 100 Total psoas muscle Paraspinal muscle Before TIPS After TIPS <0.001 <0.001 ns ns • 57 patients avec TIPS, 32 contrôles (cirrhose, sans TIPS) • Suivi 14 mois • Surface musculaire sur une coupe de scanner (psoas, paraspinal) Tsien et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013, 25:85–93 Musclearea
- 45. TIPS et sarcopénie Tsien et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013, 25:85–93
- 46. En conclusion La cirrhose s’accompagne d’un mauvais état nutritionnel La dénutrition est d’autant plus marquée que la maladie est sévère L’évaluation de l’état nutritionnel est difficile. La sarcopénie est probablement le meilleur marqueur (évaluation simple, reproductible, impact pronostic démontré) Les supports nutritionnels sont d’efficacité modérée Le contrôle de l’ascite réfractaire par le TIPS est probablement efficace La transplantation est le seul traitement définitif
Notes de l'éditeur
- La « fragilité » du patient cirrhotique est un contexte développer principalement par l’auteur de cette étude Jenifer Lai de l’Université de Californie San Franscico. Il s’agit d’un état influencé par plusieurs conditions pouvant coexister chez le patient cirrhotique: dénutrition, hypercatabolisme, sarcopénie, âge, co-morbidités comme le diabète et l’insuffisance rénale. Un indice de fragilité (LFI pour Liver frailty Index) a été developpé et est disponible en ligne: https://liverfrailtyindex.ucsf.edu/. Il tient compte de 3 paramètres: la force de préhension, l’équilibre et le lever d’une chaise. Il s’agit d’un test simple pouvant être réalisé en 90 secondes. Un LFI ≥ 4,5 défini la fragilité, facteur prédictif de la mortalité, indépendant de la fonction hépatique (Am J Gastroenterol. 2018 Feb;113(2):235-242.) La présente étude avait pour but d’établir la relation entre la fragilité et les complications de l'hypertension portale, ascite et encéphalopathie hépatique. Cette étude était multicentrique, rétrospective, ayant inclus les patients inscrits sur liste de transplantation dans 9 centres américains. Tous les patients effectués le LFI et le même jour le clinicien dépisté l'ascite par un examen clinique et recherché une EH par un score de test de connexion des nombres > 45 sec. Un total de 1 044 patients atteints de cirrhose inscrit pour une transplantation ont été inclus, parmi eux 265 (25%) étaient jugés fragiles. Les patients fragiles étaient plus fréquemment diabétiques (41% versus 26), dialysés (11% versus 3%) avec un MELD Na plus élevé (21 versus 18) et plus souvent une cirrhose NASH (23% versus 15%). L'ascite était présente dans 48% des cas, l'HE dans 57% des cas, versus 32 et 36%, respectivement pour les patients non-fragiles. Parmi les patients ayant une ascite ou une encéphalopathie, le taux de mortalité sur liste d'attente significativement plus élevés lorsque le patient était fragile. Dans les modèles multivariés ajustés pour le MELDNa, l'âge, la race hispanique et l'albumine, incluant l'ascite, l’EH et la fragilité, seule la fragilité (sHR 1,8, IC 95% 1,3-2,5; p <0,001) restait significativement associée à la mortalité sur liste d'attente. La fragilité est fréquente chez les patients cirrhotiques ayant une ascite ou une encéphalopathie. Cependant, la fragilité est fortement associée à la mortalité sur liste d'attente, indépendamment de la présence d'ascite ou d’encéphalopathie. L’indice de fragilité du foie, qui consiste en 3 tests simples mesurés en ambulatoire, peut être utilisé en pratique clinique comme un outil permettant d’identifier les personnes à risque de décès qui ont le plus besoin d’une surveillance intensive dans l’attente de la transplantation ou d’un processus accéléré de transplantation. A force de travaux robustes, cet indice finit par convaincre!