LA RECTOCOLITE ULCÉRO-HÉMORRAGIQUEPr Ag B. ARBAOUIHépato-Gastroentérologue CHU TlemcenFMC 25 Mai 2013
HistoriqueLe premier cas décrit de RCUH futreporté par Sir S. Wilks dans :« London Médical Times andGazette» en 1859 suite...
Définition
 RCH appartient aux MICI (IBD ) Incidence stable :• Zones à incidence élevée :Europe de l’Ouest et duNord,USA : 45 à 80 ...
HighMediumLowPrévalence globale des MICI
Prévalence MICIXVèmesJAFHGE Alger, 13-14-15 Décembre 2012NERICH et al. 2006. Geographical variations of inflammatory bowel...
Antigènes luminaux( Troubles de la réponse immunede l’hôte : production cytokines)FacteursEnvironnementaux(Microflore )IBD...
Facteurs d’environnements incriminés dans les MICI• Listeria, rougeole,mycobactéries,PseudomonasFluorescens, E Coliadhéren...
Consommation de cigaretteset risque de MICI0 1 2 3MCRCH95% CIOR cumulé95% CICalkins Dig Dis Sci 1989 Metaanalyse 9 études ...
L’appendicectomie pour appendicite dans l’enfance protège de la RCHAndersson et al N Engl J Med 2001
 Le risque relatif de RCH est de 8 chez les proches d’unepersonne porteuse de MICI, Toute fois cette prédisposition fami...
Initiation Luminal Immune Inflammation Followfactors response upVirusBacteriaInfections,NSAR,ToxinsBacteria(LPS,PG-PS)&Foo...
BonnesantéSubclinicalInflammationSymptomaticInflammationComplications HandicapHISTOIRE NATURELLE DESMICIInflammationinfra-...
Reconnaître la MICI
Interrogatoire
Manifestations cliniquesVariables
TOPOGRAPHIQUE DES LÉSIONS
Signes digestifs et généraux révélateurs d’une RCHDiarrhée 78%Rectorragies 74%Douleurs abdominales 72%Amaigrissement 59%Sy...
1. Aphtes :30% MC et RCH (Id.poussées )2. Érythème noueux :0,5% à 15%RCH pancolique et MC colique3. Pyoderma gangrenosum :...
MANIFESTATIONS CUTANÉES (2)65% MC et 40% RCH Delaporte, Research Clinical Forum 1998
Atteintes ostéo-articulairesassociées aux MICIa. Spondylarthite ankylosante :1-5% (A et B )a. Sacro-iléite isolée :10% (C)...
Atteintes ostéo-articulairesassociées aux MICIa. Spondylarthite ankylosante :1-5% (A et B )b. Sacro-iléite isolée :10% (C)...
Atteintes hépatobiliairesassociées aux MICIa. Cholangite sclérosanteprimitive (RCH, indeppoussées) :0,5 a 5,5%b. Hépatite ...
Manifestations ano-périnéales(surtout maladie de Crhon)• Prévalence augmente si lésions distales– 20% si MC Iléo-colique d...
Manifestations extra-intestinales: Swiss IBD cohortCD UC IBD totalNumber of patients 580 (61%) 370 (39%) 950Female 311 (54...
Biologie Anémie ferriprive (ou saignement ou inflammatoire ) Hyprleucocytose inconstante ,Thrombocytose Sd inflammatoir...
COLOSCOPIE : l’examen de référence
Coloscopie :la RCH se caractérise
Topographie et répartitiondes lésions élémentaires
DESCRIPTION DES ASPECTSÉLÉMENTAIRES CICATRICIELS Cicatrice d’ulcération:– Plane ou légèrement déprimée, blanchâtre , pale...
Formes modérées de RCH
RCH pseudo polypes
 Examens radiologiques: Peu de place au cours de la RCHen poussée légère à modérée. Le lavement baryté : A perdu beauc...
Ulcérations profondescolique gaucheimages en doubles contoursliée a la confluence d’ulcérationsen « boutons de chemise »F....
Examens radiologiques II :Dans les formes plus graves
Abdomen sans préparation. Colite ulcéreusecompliquée d’une colectasie.Recto-colite hémorragique. Lavement baryté en double...
Quelle place pour les biopsies?
Inflammation muqueuse et érosion Abcès cryptiqueAnomalies architecturales des cryptes et dysplasie
Inflammation muqueuse et érosion Abcès cryptiqueAnomalies architecturales des cryptes et dysplasie
Classification EPIMAD
Formes cliniques IaSELON L’INTENSITÉ DE LA POUSSÉE: Critères de Truelove et Witts Critères d’Oxford modifiés : plus sensib...
Formes cliniques Ib
ENDOSCOPIE :Courte prudente et sans préparation préalable : signes sévères.Evolution spontanée : vers la complicationPro...
Ou le score deLichtigerScore maximum = 21Colite grave: > 10-12Réponse clinique < 10(2 jours consécutifs)Critères de Truelo...
Formes cliniques II
Formes cliniques III45 %35 %20 %Formes topographiques
Formes cliniques IVFormes avec Manifestations extra intestinales
Formes cliniques V• RCH de l’enfant :Rare, svt pancoliquesRetard staturopondéral et pubertaire.• RCH de la femme enceinteS...
La durée d’évolution de la maladie est le principalFDR de CCR au cours de la RCHPassé le cap de 8-10ans d’évolution, leris...
Diagnostic différentiel
Campylobacter Behcet tuberculoseent rite radiqueécolite chronique diverticulaire ischémie actinomycoseil ite aigu isol eé ...
Diagnostic différentiel avec la maladie de Crohn 2
Diagnostic différentiel avec la maladie de Crhon 1
Diagnostic différentiel avecla tuberculose colique isolée
 Rectite à gonocoques Treponema pallidum, Chlamydia, herpes virus Colite à CMV chez lessujets VIH+ Schistosomiase,bal...
Autres diagnostics Saignement hémorroïdaire Sigmoïdite diverticulaire Colite ischémique Colites médicamenteuses: vasoc...
Evolution de la RCHA long terme: la survie est légèrement ≠ de la population générale.
Le TraitementPr Ag B. ARBAOUIHépato-GastroentérologueCHU TlemcenFMC 25 Mai 2013
Objectifs du traitement
Moyens généraux : régime sans résidu voire alimentationparentérale, antispasmodiques...Moyens médicaux :Moyens chirurgicau...
Traitement symptomatique De la diarrhée :– Loperamide; CI dans les formes graves : rôle dans le déclenchement d’unmégacol...
Les Dérivés salicylésLa SulfasalazineSalazopyrine: 5ASA + SulfapyridinePosologie : attaque :3 à 6 g/j pdt 6 – 8 S–entretie...
Nom de la molécule Nomcommercial dumédicamentFormes DosesSulfasalazine Salazopyrine® Orale à 500 mg 3-5 g/JMésalazine Fiva...
LES CORTICOÏDES-Efficaces : poussées modérées à sévères (RCH , Crohn)- Corticoïdes IV= La base du TRT des poussées graves ...
CorticoïdesCorticoides SystémiquesCortancyl® (Prednisone) : Cp 5 – 20 mg.Solupred® (Sulfobenzoate dePrednisolone): Cp 5 - ...
CorticoïdesCorticoides SystémiquesCortancyl® (Prednisone) : Cp 5 – 20 mg.Solupred® (Sulfobenzoate dePrednisolone): Cp 5 - ...
CorticoïdesCTC topiques oraux• Une action topique intestinale.• Faible effet systémique.• Le Budésonide :– Une libération ...
CorticoïdesCTC topiques oraux• Une action topique intestinale.• Faible effet systémique.• Le Budésonide :– Une libération ...
Nom de lamoléculeNomcommercialdumédicamentFormes posologie Délai d’actionAzathioprine Imurel Cp 50mg 2-2,5mg/Kg/J 3-6 mois...
Azathioprine (Imurel ) le + utilisé6-mercaptopurine (purinéthol)- Efficaces en traitement d’entretien ( Crohn & RCH )- Rés...
Azathioprine et 6- MercaptopurineAzathioprinePer os en 1 prise au cours du repas• Posologie initiale de 2 à 2,5 mg/kg• Dél...
Ciclosporine• Indication: colite aiguë graveaprès échec des CTC• Posologie: 2 mg/kg/j pdt 10jours (3-14) puis 5-8 mg/kg/j ...
- Occupent aujourd’hui une place importante dans l’arsenal thérapeutique desMICI- Ont l’avantage d’une efficacité rapide, ...
Franck CARBONNEL CHU Jean MinjozEffets secondaires :Infections respiratoires hautes et infections urinaires; infections sé...
L’infliximab (Rémicade®) et la révolution desbiothérapies…5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate< 1999
L’infliximab (Rémicade®) et la révolution desbiothérapies…Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfract...
L’infliximab (Rémicade®) et la révolution desbiothérapies…Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfract...
- Occupent aujourd’hui une place importante dans l’arsenal thérapeutique desMICI- Ont l’avantage d’une efficacité rapide, ...
MICIAttitudesThérapeutiques
Attitude Classique: « Step up »Crohn RCHAZA/6-MP/ MTX
> 30> 30> 30> 30< 30< 30VSNecessité de TransfusionNecessité de Transfusion<75% Nle<75% NleNleNleHemoglobine> 90> 90> 90> 9...
Poussées minimes a modéréesRECTITE COLITE GAUCHEEchecRCH DISTALE5ASA suppo 1gr/j14-28j5ASA lavement 1gr/j+ 5ASA /VO (2-4gr...
A l’exclusion des formes compliquéesRCH Sévère :> 5 évacuations glairo sanglantes/24het au moins un des signes suivants:- ...
Poussées Sévères :2•Commencer les Corticoïdes sans Attendre lesrésultats microbiologiques +++++ voie intraveineuse :40 mg...
Poussées Sévères :2Corriger les troubles Hydro électrolytiquesLutter contre l’hypo (Mg , K+) : Dilatation colique Trans...
Poussées Sévères :2- Bilan Biologique ( FNS, CRP,VS,Electrolytes ,Bilan hépatique) Radio ASP (éliminer une complication)...
COLITE SÉVÈRECorticoïdes IVTRT médical2èmeLigneABSENCE DE RÉPONSECOLECTOMIERÉPONSE :Disparition du sang< 4 selles/j????Rel...
Ciclosporine ou Chirurgie ?COLECTOMIE CICLOSPORINEPerforation (TDM), colectasiehémorragie grave, sepsisEtat général préser...
COLITE SÉVÈREJ5= Ciclosporine2-3mg/kg/j Ciclosporinémie : 200+/- 50µg/mlJ3= EvaluationPAS DE RÉPONSECOLECTOMIE : J3-J7RÉPO...
maladie active malgréle prednisolone a 0.75mg/ kg/ jsur une période de 4semCOLITE RÉFRACTAIRE :Maladie active ou en rechut...
Traitement selon le profil évolutif de la maladie (2):Rechute : Introduire AZTRechute sous Immunosuppresseurs :•Augmenter ...
Le traitement chirurgical est nécessaire- En urgence: colite aiguë grave compliquéeou résistante au traitement médical- A ...
Traitement chirurgical de la RCH
RCH Distale : RCH Étendue:RECTITE : COLITE GAUCHE:trt Local : 5 ASAen 1èreligne- 5-ASA /VO à doseminimale(1 à 1,5 g/jour)-...
2000- Maladie Inactive- Pas de Corticoides- Pas de Chirurgie- Vie Normale- Effets secondaires Minimes- Contrôle des Symptô...
Life before IBDLife after IBDLa vie des MICI…Conception:GeneticsusceptibilityBirth: Exposureto environmentMicroscopicdisea...
Résumé Atteinte inflammatoire de la muqueuse recto-colique Symptômes majeurs: rectorragies, diarrhée sanglante Manifest...
Pont Eiffel cascades El Ourit Ruines de MansourahCitadelle El MechouarGrottes Beni Add - Ain Fezza -TLEMCENPr ARBAOUIHGE -...
Recto colite ulcero-hemmoragique  fmc  Pr Arbaoui  CHU Tlemcen
Recto colite ulcero-hemmoragique  fmc  Pr Arbaoui  CHU Tlemcen
Recto colite ulcero-hemmoragique  fmc  Pr Arbaoui  CHU Tlemcen
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Recto colite ulcero-hemmoragique fmc Pr Arbaoui CHU Tlemcen

  1. 1. LA RECTOCOLITE ULCÉRO-HÉMORRAGIQUEPr Ag B. ARBAOUIHépato-Gastroentérologue CHU TlemcenFMC 25 Mai 2013
  2. 2. HistoriqueLe premier cas décrit de RCUH futreporté par Sir S. Wilks dans :« London Médical Times andGazette» en 1859 suite àl’autopsie d’une jeune femme,Isabella, dont le décès avait étéattribué à un empoisonnement.En 1875, Wilks et Moxon furent lespremiers à la présenter commepathologie non infectieuse.
  3. 3. Définition
  4. 4.  RCH appartient aux MICI (IBD ) Incidence stable :• Zones à incidence élevée :Europe de l’Ouest et duNord,USA : 45 à 80 / 100 000habitants.• Zones à incidence basse:Asie,Afrique,Europe de l’Est Étiologie : Multifactorielles Age : âge moyen :34 ans .2 pics de fréquence entre 15 et 25ans et vers 45 ans Sexe ratio :environ 1EPIDEMIOLOGIE
  5. 5. HighMediumLowPrévalence globale des MICI
  6. 6. Prévalence MICIXVèmesJAFHGE Alger, 13-14-15 Décembre 2012NERICH et al. 2006. Geographical variations of inflammatory bowel disease in FranceANNEE Prévalence/105HRCHPrévalence/105HMCEspagne 1980 - 1981 43,4 19,8France 1993 - 2005 60 100Japon 1991 18,1 5,8Algérie 2003 - 2006 20,7 22,3
  7. 7. Antigènes luminaux( Troubles de la réponse immunede l’hôte : production cytokines)FacteursEnvironnementaux(Microflore )IBDSusceptibilitéSusceptibilitéGénétiqueGénétique(chromosome 3, 7 et 12)Théories étiologiques actuelles des MICIShanahan F. IBD 2000Réaction immunitaire excessive
  8. 8. Facteurs d’environnements incriminés dans les MICI• Listeria, rougeole,mycobactéries,PseudomonasFluorescens, E Coliadhérent-invasif, Yersinia• Antibiothérapie• Absence d’allaitementmaternel• Infections (extra)intestinales dans la petiteenfance• Hygiène domestique• Tabac• Appendicectomie• Contraception orale• Vaccins• Stress• Absence d’exercicephysique• Sodas et sucreries• Microparticules alimentairesRCH :- Tabac : du risque de 40%- Appendicectomie : risque de 70%(modification de la réponse du systèmeimmunitaire muqueux intestinal?)
  9. 9. Consommation de cigaretteset risque de MICI0 1 2 3MCRCH95% CIOR cumulé95% CICalkins Dig Dis Sci 1989 Metaanalyse 9 études cas-témoins
  10. 10. L’appendicectomie pour appendicite dans l’enfance protège de la RCHAndersson et al N Engl J Med 2001
  11. 11.  Le risque relatif de RCH est de 8 chez les proches d’unepersonne porteuse de MICI, Toute fois cette prédisposition familiale est moinsimportante que dans la MC: Taux de concordance pourla RCH est de 15% chez les jumeaux monozygotes(versus 50% MC) Gènes de susceptibilité sont identifiés et localisés sur leschromosome 3, 7 et 12 Des associations entre HLA DR2 et RCH st rapportées(DR1 et DQW5 dans MC)FACTEURS GENETIQUES:
  12. 12. Initiation Luminal Immune Inflammation Followfactors response upVirusBacteriaInfections,NSAR,ToxinsBacteria(LPS,PG-PS)&FoodantigensNormal regulationGeneticdysregulationDown-regulation HealingAmplificationChronicinflammation,Tissue destructionFibrosisPathophysiological hypothesis of IBDAcuteInflammation
  13. 13. BonnesantéSubclinicalInflammationSymptomaticInflammationComplications HandicapHISTOIRE NATURELLE DESMICIInflammationinfra-cliniqueInflammationsymptomatiqueComplications MortGuérison
  14. 14. Reconnaître la MICI
  15. 15. Interrogatoire
  16. 16. Manifestations cliniquesVariables
  17. 17. TOPOGRAPHIQUE DES LÉSIONS
  18. 18. Signes digestifs et généraux révélateurs d’une RCHDiarrhée 78%Rectorragies 74%Douleurs abdominales 72%Amaigrissement 59%Syndrome dysentérique,proctalgie51%Alternance diarrhée-constipation12%Vomissements 10%
  19. 19. 1. Aphtes :30% MC et RCH (Id.poussées )2. Érythème noueux :0,5% à 15%RCH pancolique et MC colique3. Pyoderma gangrenosum :2 à 4% MICIMICI dans 15 à 40% des P.GRCH+++ (3x MC) pancolique4. Vascularite :Exceptionnel, +/- cryoPfs association avec P.G5. « métastases » cutanéesMANIFESTATIONS CUTANÉES (1)
  20. 20. MANIFESTATIONS CUTANÉES (2)65% MC et 40% RCH Delaporte, Research Clinical Forum 1998
  21. 21. Atteintes ostéo-articulairesassociées aux MICIa. Spondylarthite ankylosante :1-5% (A et B )a. Sacro-iléite isolée :10% (C)b. Oligo-arthrite périphérique :15-20%d. Troubles métaboliques osseux(ostéopénie, ostéoporose,ostéomalacie)CSpondylarthite ankylosanteSacro-iléite isolée
  22. 22. Atteintes ostéo-articulairesassociées aux MICIa. Spondylarthite ankylosante :1-5% (A et B )b. Sacro-iléite isolée :10% (C)c. Oligo-arthrite périphérique : 15-20%d. Troubles métaboliques osseux(ostéopénie, ostéoporose,ostéomalacie)CSpondylarthite ankylosanteSacro-iléite isolée
  23. 23. Atteintes hépatobiliairesassociées aux MICIa. Cholangite sclérosanteprimitive (RCH, indeppoussées) :0,5 a 5,5%b. Hépatite chronique ,CBPc. Cholangiocarcinomed. Stéatosee. Lithiase biliaireDÉPISTAGE : tests biologiquesHépatiques (PA,TRANS , ….)Cholangite sclérosante primitivePatients with PSC represent asubgroup at higher risk of cancer andthey should have annual coloscopy
  24. 24. Manifestations ano-périnéales(surtout maladie de Crhon)• Prévalence augmente si lésions distales– 20% si MC Iléo-colique dte– >50% si MC du colon G et durectum• Lésions spécifiques– Ulcération, fistule/abcès, sténose• Lésions non spécifiques– Dues à la macération et la diarrhée– Oedème, dermite périanale,pseudomarisques– Fissures commissurales, fistulescryptoglandulaires, hémorroidesFissure analeAbcès anal
  25. 25. Manifestations extra-intestinales: Swiss IBD cohortCD UC IBD totalNumber of patients 580 (61%) 370 (39%) 950Female 311 (54%) 177 (48%)Age at enrolment 41±15 42±14 43±15Disease duration (mean±SD) 11±9 9±9 10±9EIM frequency 249/580 (42.9%) 113/370 (30.5%) 362/950 (38.1%)Number of EIM : 12345160 (27.6%)57 (9.8%)21 (3.6%)6 (1%)5 (0.9%)85 (23%)23 (6.2%)3 (0.8%)2 (0.5%)0245 (25.8%)81 (8.5%)26 (2.8%)8 (0.8%)2 (0.2%)EIM type and frequencyArthritisUveitisPyoderma gangrenosumErythema nodosumAphthous StomatitisAnkylosing spondylitisPrimary scleros. cholangitisPsoriasis193 (33.3%)36 (6.2%)9 (1.5%)36 (6.2%)57 (9.8%)33 (5.7%)4 (0.7%)11 (1.9%)79 (21.3%)14 (3.8%)8 (2.2%)12 (3.2%)13 (3.5%)6 (1.6%)13 (3.5%)3 (0.8%)272 (28.6%)50 (5.3%)17 (1.8%)48 (5.1%)70 (7.4%)39 (4.1%)17 (1.8%)14 (1.5%)Vavricka et al Am J Gastro 2010
  26. 26. Biologie Anémie ferriprive (ou saignement ou inflammatoire ) Hyprleucocytose inconstante ,Thrombocytose Sd inflammatoire (VS, CRP+++) Désordres électrolytiques (hypokaliémie, hyponatrémie,hypomagnésémie, hypocalcémie,..) Hypoalbuminémie (diarrhée importante +++) pANCA (anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles)60-70% des RCH (ASCA = anti-saccharomyces cerevisiae : MC) Anomalies de la fonction hépatique (hépatite autoimmune,association à une cholangite sclérosante primitive) L’examen des selles:Bactériologie : dans un but de diagnostic différentielRecherche de toxique de clostridium.Parasitologie : rechercher surinfection amibienne intestinale
  27. 27. COLOSCOPIE : l’examen de référence
  28. 28. Coloscopie :la RCH se caractérise
  29. 29. Topographie et répartitiondes lésions élémentaires
  30. 30. DESCRIPTION DES ASPECTSÉLÉMENTAIRES CICATRICIELS Cicatrice d’ulcération:– Plane ou légèrement déprimée, blanchâtre , pale,dépoli avec réapparition de la vascularisation. Pseudopolypes MC>RCH:– Séquelles hypertrophiques de qcq mm à 2-3cm.– Parfois congestif ou surmontée d’une muqueuseblanchâtre ulcérée. Sténose cicatricielle:– Aspect tubulé du colon avec retrécissemment– Localisé en particulier au cours des formescicatricielles et évoluée.
  31. 31. Formes modérées de RCH
  32. 32. RCH pseudo polypes
  33. 33.  Examens radiologiques: Peu de place au cours de la RCHen poussée légère à modérée. Le lavement baryté : A perdu beaucoup de son intérêt Seule indication: la recherched’un micro-rectum, évaluée sur uncliché de profil par le diamètre Stade précoce: anomalie de tonus, diminution d’expansibilités , leshaustrations sont festonnées etont tendance à disparaîtreExamens radiologiques I12Discrète diminution du calibre etdisparition des haustrations du colon gaucheSce HGE CHUT
  34. 34. Ulcérations profondescolique gaucheimages en doubles contoursliée a la confluence d’ulcérationsen « boutons de chemise »F.INTERMÉDIAIRESAspect rigide du colondiminution du calibre et de lalangueur aboutissant à unemicrocolie et microrectieSTADE SÉQUELLAIRESce HGE CHUT
  35. 35. Examens radiologiques II :Dans les formes plus graves
  36. 36. Abdomen sans préparation. Colite ulcéreusecompliquée d’une colectasie.Recto-colite hémorragique. Lavement baryté en double contraste.Aspect de granité muqueux avec colon tubulé.Recto-colite hémorragique. Scanner. Epaississement pariétaldu colon sigmoïde avec aspect tubulé (flèche).Cholangite sclérosante compliquant une recto-colitehémorragique. Cholangio-IRM. Alternance de sténoses etdilatations des voies biliaires intra-hépatiques
  37. 37. Quelle place pour les biopsies?
  38. 38. Inflammation muqueuse et érosion Abcès cryptiqueAnomalies architecturales des cryptes et dysplasie
  39. 39. Inflammation muqueuse et érosion Abcès cryptiqueAnomalies architecturales des cryptes et dysplasie
  40. 40. Classification EPIMAD
  41. 41. Formes cliniques IaSELON L’INTENSITÉ DE LA POUSSÉE: Critères de Truelove et Witts Critères d’Oxford modifiés : plus sensibles, prennent en compte :Nombre de selles.Au moins l’un des autres critères et/ou une albuminémie < 35 g / l.
  42. 42. Formes cliniques Ib
  43. 43. ENDOSCOPIE :Courte prudente et sans préparation préalable : signes sévères.Evolution spontanée : vers la complicationPronostic : fonction de la précocité du TRTDistension colique >6cmColectasie
  44. 44. Ou le score deLichtigerScore maximum = 21Colite grave: > 10-12Réponse clinique < 10(2 jours consécutifs)Critères de TrueloveScore de LichtigerLichtiger et al NEJM 1994J2J1
  45. 45. Formes cliniques II
  46. 46. Formes cliniques III45 %35 %20 %Formes topographiques
  47. 47. Formes cliniques IVFormes avec Manifestations extra intestinales
  48. 48. Formes cliniques V• RCH de l’enfant :Rare, svt pancoliquesRetard staturopondéral et pubertaire.• RCH de la femme enceinteSurvient en période de rémission :bien tolérée, mais peut responsablede poussées au début de sonévolution ou dans le post partumConcomitante d’une poussée : peutêtre un facteur aggravant.• RCH du sujet âgé : Diagnosticdifférentiel : cancer, coliteischémique, diverticuliteFormes compliquées• Colectasie ou mégacolon toxique :1,6– 13 % (pancolite +++ )• Hémorragie sévère est rare• Perforation, 2- 8 % cas• Sténose,• Septicémie Cancer colo-rectal : le risque globalde survenue dun cancer colique aucours de la RCH est de 3,7%Le risque cumulé:2% à 10 ans8% à 20 ans18% à 30 ansFormes compliquéesFormes selon le terrain
  49. 49. La durée d’évolution de la maladie est le principalFDR de CCR au cours de la RCHPassé le cap de 8-10ans d’évolution, lerisque est supposéaugmenter de 0,5 à 1 %chaque année2Prévention du risqueChimioprophylaxie par5-ASASurveillance histo-endoscopique régulière,même en phase dequiescence après 8 ansd’évolution1. Eaden JA et al., Gut 2001;48:526-352. Munkholm P. Aliment Pharmacol Ther 2003;18 (Suppl 2):1-52%8%18%Probabilitécumulée(%)Temps écoulé depuis le diagnostic (années)Risque cumulé de développer un cancer colo-rectal dans la RCH1
  50. 50. Diagnostic différentiel
  51. 51. Campylobacter Behcet tuberculoseent rite radiqueécolite chronique diverticulaire ischémie actinomycoseil ite aigu isol eé ë é Lupus abcès aseptiques sarcoïdose colite de diversionSalmonella adénocarcinome de l’intestin anisakiasedéficit immunitaire amibiase mycobact ries atypiqueséendom trioseé granulomatose septique familiale CMV gastroentérite à éosinophilesClostridium difficile Histoplasmosepurpura rhumatoïde Klebsiella Oxytoca MSTamyloselymphome de l’intestin Ulcère solitaire du rectum Yersiniapolyangéite microscopique D ficits en facteurs du compl menté é AINS Diverticulitedroite Wegener TyphliteGranulomatose orofaciale herpès malakoplakie endométrioseLésions intestinales associées à la spondylarthrite ankylosante GVH
  52. 52. Diagnostic différentiel avec la maladie de Crohn 2
  53. 53. Diagnostic différentiel avec la maladie de Crhon 1
  54. 54. Diagnostic différentiel avecla tuberculose colique isolée
  55. 55.  Rectite à gonocoques Treponema pallidum, Chlamydia, herpes virus Colite à CMV chez lessujets VIH+ Schistosomiase,balantidium coli Strongyloïdes stercoralisHomosexuelsHIVImmunodéprimésDiagnostic différentiel : Colites infectieuses
  56. 56. Autres diagnostics Saignement hémorroïdaire Sigmoïdite diverticulaire Colite ischémique Colites médicamenteuses: vasoconstricteurs (ergotamine,amphétamines, digitaliques) ou non (AINS++, phénotiazines,méthotrexate, pénicillamine, aspirine, alpha-méthyl-dopa) Colites toxiques (cocaïnes) ou chimiques (ac acétique…) Behcet, vascularite, lymphome diffus, colite neutropénique,colite post-radique, colite collagène.
  57. 57. Evolution de la RCHA long terme: la survie est légèrement ≠ de la population générale.
  58. 58. Le TraitementPr Ag B. ARBAOUIHépato-GastroentérologueCHU TlemcenFMC 25 Mai 2013
  59. 59. Objectifs du traitement
  60. 60. Moyens généraux : régime sans résidu voire alimentationparentérale, antispasmodiques...Moyens médicaux :Moyens chirurgicaux- ANTIBIOTIQUES : Métronidazole (Flagyl°)Ciprofloxacine (Ciflox°)- SALICYLÉS : 5ASA (Pentasa°) [comp, lavt,suppo]- CORTICOÏDES [comp, inj, lavt, mousserectale]- Immunosuppresseurs (imurel),anti-tnf α (rémicade)MICI: Principaux MédicamentsMise a Jourrégulière desRecommandationsde La PECChoix du Traitementrapport bénéfice-risque
  61. 61. Traitement symptomatique De la diarrhée :– Loperamide; CI dans les formes graves : rôle dans le déclenchement d’unmégacolon toxique.– Des topiques intestinaux adsorbants : Diosmectite, MontmorilloniteBeidellitique (SmectaR, BedelixR) à raison de 2 sachets 2 fois par jour àdistance des repas. Des douleurs abdominales :– Utiliser antispasmodiques non anticholinergiques, Phlogoglucinol (SpasfonR),Mébévérine (DuspatatlinR), Trimébutine (DebridatR) De l’anémie :– Des transfusions sanguines isogroupe isorhésus si l’anémie est importante– En cas d’anémie ferriprive, administration de fer par voie IV est préférée auxformes orales ( douleurs abdominales et colorent les selles). Des surinfections :– ATB n’est nécessaire que dans les formes graves ; inutile dans les autresformes ; nos climats (40%)  Métronidazole (1,5g per os/7 à 10 jours)
  62. 62. Les Dérivés salicylésLa SulfasalazineSalazopyrine: 5ASA + SulfapyridinePosologie : attaque :3 à 6 g/j pdt 6 – 8 S–entretien : 2 g/j à vieEffets secondaires :Digestifs, céphalées.Manifestations d’hypersensibilité :Eruption, Fièvre, Hépatite, Arthralgies.Troubles hématologiques : Anémie ,Neutropénie, Thrombopénie.Glomérulopathie, néphriteSurveillance: Bilan biologique , préalable,surveillance clinique.Diminution de dose : IR, hépatite sévère;Arrêt : agranulocytose.L’acide 5-aminosalicylique (5-ASA)Dépourvu de Sulfapyridine peu toxique.Penatasa® (Mesalazine) : Cp 500mg/Lavement 1g/Supp 1g.Rowasa ® (Mesalazine):Cp et supp 500 mgPosologie : attaque : 1,6 à 4g/j pdt 6 a 8 S –entretien : 0,75 à 2 g / j à vieEffets secondaires :Diarrhée avec Olsalazine (25% des cas),Moins fréquent qu’avec Salapoyrine.Grossesse :ne pas dépasser 2g/j.Surveillance : Créatinémie avant TRT, 3mois, puis tous les 6 mois.EFFET PRÉVENTIF DU CCR : ECCO : 1.2g/j ( RISQUE <50%)
  63. 63. Nom de la molécule Nomcommercial dumédicamentFormes DosesSulfasalazine Salazopyrine® Orale à 500 mg 3-5 g/JMésalazine Fivasa® Orale à 400 et 800 mgSuppositoire à 500 mg0,8-3,2g/JMésalazine Pentasa® Orale à 500 mg et 1gSuppositoire à 1 gSolution pour lavement 1 g2-4 g/J1g/JMésalazine Rowasa® Orale à 250 et 500 mgSuppositoire à 500 mg2-4g/J1-1,5g/JOlsalazine Dipentum® Orale à 250 mg et 500 mg 1,5-2g/JAcideparaaminosalicyléQuadrasa® Solution pour lavement à 2 g 2g/J
  64. 64. LES CORTICOÏDES-Efficaces : poussées modérées à sévères (RCH , Crohn)- Corticoïdes IV= La base du TRT des poussées graves de la colite- Aucun effet en traitement d’entretien quelle qu’en soit la dose etquel qu’en soit le typeLimites du traitement :– CT résistance (16%)– CT dépendance (22%)– Effets indésirables / Tolérance
  65. 65. CorticoïdesCorticoides SystémiquesCortancyl® (Prednisone) : Cp 5 – 20 mg.Solupred® (Sulfobenzoate dePrednisolone): Cp 5 - 20 mgMédrol® (Methyl Prednisolone) : Cp 4, 16,32 mg.Solumédrol* (Methyl Prednisolone) : formeinjectable 20, 40, 120 mg• Posologie : 0,5 à 1 mg/Kg/j selonsévérité de la poussée.• Durée : TRT d’attaque : Posologiemaintenue jusqu’à rémission + 1 sempuis réduction de la posologie de 10 mgtous les 10 jours jusqu’à demi dose puisréduction de 5 mg/semaine.• Effets Secondaires :• Ostéopénie, Ostéonécrose • Amyotrophie – Myopathie.• Risque de retard de croissance.• Troubles endocriniens :– Syndrome de cushing iatrogène.– Atrophie des corticosurrénales.– Révélation d’un diabète latent.• Troubles neuropsychiques :• Glaucome - Cataracte.• Hypokaliémie - Rétention hydrosodée.• Infections • Acné.
  66. 66. CorticoïdesCorticoides SystémiquesCortancyl® (Prednisone) : Cp 5 – 20 mg.Solupred® (Sulfobenzoate dePrednisolone): Cp 5 - 20 mgMédrol® (Methyl Prednisolone) : Cp 4, 16,32 mg.Solumédrol* (Methyl Prednisolone) : formeinjectable 20, 40, 120 mg• Posologie : 0,5 à 1 mg/Kg/j selonsévérité de la poussée.• Durée : TRT d’attaque : Posologiemaintenue jusqu’à rémission + 1 sempuis réduction de la posologie de 10 mgtous les 10 jours jusqu’à demi dose puisréduction de 5 mg/semaine.• Effets Secondaires :• Ostéopénie, Ostéonécrose • Amyotrophie – Myopathie.• Risque de retard de croissance.• Troubles endocriniens :– Syndrome de cushing iatrogène.– Atrophie des corticosurrénales.– Révélation d’un diabète latent.• Troubles neuropsychiques :• Glaucome - Cataracte.• Hypokaliémie - Rétention hydrosodée.• Infections • Acné.Utilisationaulongcoursimpossible
  67. 67. CorticoïdesCTC topiques oraux• Une action topique intestinale.• Faible effet systémique.• Le Budésonide :– Une libération iléocoliquedroite.– La biodisponibilitésystémique : 10 %  donc,non efficace sur les MEI.• Posologie : gel 3 mg.Dose : 9 mg / j.Durée : 8 semaines, avecréduction de 3 mg/15 j.CTC topiques par voie rectale• Betnesol* (Bethamétasone) ;• Proctocort (Hydrocortisone) ;Solupred ;• TRT d’attaque : 1 dose/jpendant 15 – 20 j• TRT d’entretien: 1 dose/3–6 j
  68. 68. CorticoïdesCTC topiques oraux• Une action topique intestinale.• Faible effet systémique.• Le Budésonide :– Une libération iléocoliquedroite.– La biodisponibilitésystémique : 10 %  donc,non efficace sur les MEI.• Posologie : gel 3 mg.Dose : 9 mg / j.Durée : 8 semaines, avecréduction de 3 mg/15 j.CTC topiques par voie rectale• Betnesol* (Bethamétasone) ;• Proctocort (Hydrocortisone) ;Solupred ;• TRT d’attaque : 1 dose/jpendant 15 – 20 j• TRT d’entretien: 1 dose/3–6 jUtilisation au long cours impossible
  69. 69. Nom de lamoléculeNomcommercialdumédicamentFormes posologie Délai d’actionAzathioprine Imurel Cp 50mg 2-2,5mg/Kg/J 3-6 mois6 Mercaptopurine Purinethol Cp 50mg 1-1,5mg/Kg/JMéthotrexate Inj: 10;25mg25 mg/S attaque10-15 mg/S entretien2moisCiclosporine SandimumNeoralInj:50mgCp:10,20,50,100mg2-4 mg/kg/J ≤ 8 JAutres Médicaments
  70. 70. Azathioprine (Imurel ) le + utilisé6-mercaptopurine (purinéthol)- Efficaces en traitement d’entretien ( Crohn & RCH )- Réservés : rechutes fréquentes, poussées sévères,dépendance aux corticoïdes, lésions périnéales.- Réponse lente : ≥ 3mois, (pas d’indication dans l’urgence)- Risques : - reprise de la MICI a l’interruption- Lymphomes EBV induits ( 2-3/1000 cas )- Rapport bénéfice/risque : FAVORABLE (Imurel+++)Les immunosuppresseurs :
  71. 71. Azathioprine et 6- MercaptopurineAzathioprinePer os en 1 prise au cours du repas• Posologie initiale de 2 à 2,5 mg/kg• Délai d’action long de 3 à 6 mois• Inefficacité affirmée après 6 à 9mois de TRT• Risque de rechute dans l’année aprèsarrêt: 50% 1 an / 20% 4 ans• Durée optimale de traitement > 4 ans• Effets indésirables• Fièvre, arthralgies, myalgies, éruptioncutanée, vomissements, diarrhée,hépatite aigue et pancréatite aigue.• Toxicité hématologique• Toxicité hépatique• Infections opportunistes :• Cancer et lymphome• Contre indications et précautiond’usage :Infection évolutive,notamment virale.Sérologies HIV, HCV et HBV avant TRT.Vaccins vivants atténués contre indiqués.Grossesse : utilisation possible.Allaitement CI.
  72. 72. Ciclosporine• Indication: colite aiguë graveaprès échec des CTC• Posologie: 2 mg/kg/j pdt 10jours (3-14) puis 5-8 mg/kg/j peros 3-4 mois• Efficacité : 6O% immédiate et33% réponse prolongée(colectomie évitée)• Surveillance: TAcréatinine/cholestase/uricémieCiclosporinémieLes effets indésirables:Les plus fréquemment, réversibles• Paresthésies , hypertrichose , HTAtremblements ,I rénale modérée,Nausées ,vomissements• Céphalées , Infections• Des anomalies hépatiques• Les accidents + sérieux: des crisesd‘épilepsie, des sepsis sévères oudes infections opportunistes(aspergillose, pneumocystose,infection à CMV) Bacrtim
  73. 73. - Occupent aujourd’hui une place importante dans l’arsenal thérapeutique desMICI- Ont l’avantage d’une efficacité rapide, mais l’inconvénient d’une perted’efficacité fréquente dans le temps- Depuis leur introduction:* MC :indication : MC active sévère, MC fistulisante,sténosante, MEI,- Augmentation de la proportion de Mdies inactives- Diminution du recours à la chirurgie* RCH: indication: RCH sévère active, Corticorésistance, MC sévèrede l’enfantAnti TNF: La Révolution( Infliximab, Adalimumab, Certolizumab )INFLIXIMABADALIMUMABCERTOLIZUMAB
  74. 74. Franck CARBONNEL CHU Jean MinjozEffets secondaires :Infections respiratoires hautes et infections urinaires; infections sévères : pneumopathie, sepsis, miliairetuberculeuse; Réactions d’intolérance : prurit, rash, fièvre, céphalées, douleurs abdominales, nausées,lupus induit, névrite optique, Guillain barré, Autres maladies auto immunes : SEP,Remicade*: Ac monoclonal chimérique (murin et humain) type IgG1 humanisé à 75 %.Remicade*: Ac monoclonal chimérique (murin et humain) type IgG1 humanisé à 75 %.Infliximab etRCHACT 1 / ACT2
  75. 75. L’infliximab (Rémicade®) et la révolution desbiothérapies…5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate< 1999
  76. 76. L’infliximab (Rémicade®) et la révolution desbiothérapies…Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire :traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis perfusions à la demande19992003 Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire :traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis traitement d’entretien(perfusions toutes les 8 semaines)2006 Rectocolite Hémorragique (RCH) active, modérée à sévèreréfractaire (AMM européenne du 28 février 2006)5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate< 1999
  77. 77. L’infliximab (Rémicade®) et la révolution desbiothérapies…Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire :traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis perfusions à la demande19992003 Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire :traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis traitement d’entretien(perfusions toutes les 8 semaines)2006 Rectocolite Hémorragique (RCH) active, modérée à sévèreréfractaire (AMM européenne du 28 février 2006)5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate< 1999Autres anti-TNF : adalimumab, certolizumab(Natalizumab, visilizumab…)?
  78. 78. - Occupent aujourd’hui une place importante dans l’arsenal thérapeutique desMICI- Ont l’avantage d’une efficacité rapide, mais l’inconvénient d’une perted’efficacité fréquente dans le temps- Depuis leur introduction:* MC :indication : MC active sévère, MC fistulisante,sténosante, MEI,- Augmentation de la proportion de Mdies inactives- Diminution du recours à la chirurgie* RCH: indication: RCH sévère active, Corticorésistance, MC sévèrede l’enfantAnti TNF: La Révolution( Infliximab, Adalimumab, Certolizumab )INFLIXIMABADALIMUMABCERTOLIZUMAB
  79. 79. MICIAttitudesThérapeutiques
  80. 80. Attitude Classique: « Step up »Crohn RCHAZA/6-MP/ MTX
  81. 81. > 30> 30> 30> 30< 30< 30VSNecessité de TransfusionNecessité de Transfusion<75% Nle<75% NleNleNleHemoglobine> 90> 90> 90> 90NleNlePouls> 37.5> 37.5> 37.5> 37.5NleNleTemperature (C)ContinuContinuFrequentFrequentIntermittentIntermittentSang dans les selles>10>10>6>6<4<4Nbre selles /JMinimeMinime ModéréeModérée SevereSevereIndice de TrueloveRECTO COLITE ULCERO HÉMORRAGIQUE
  82. 82. Poussées minimes a modéréesRECTITE COLITE GAUCHEEchecRCH DISTALE5ASA suppo 1gr/j14-28j5ASA lavement 1gr/j+ 5ASA /VO (2-4gr/j)ou trt local seul5ASA VO (2-4gr/j)Ou CTC localPancolite5ASA /VO (2-4gr/j)+5ASA /Voie Locale4-8semStéroïdes /VOEchec a 2semRCH : Traitement de la poussée1Echec
  83. 83. A l’exclusion des formes compliquéesRCH Sévère :> 5 évacuations glairo sanglantes/24het au moins un des signes suivants:- Pouls >90/min- Fièvre- Hb<10.5 g/dl- VS>30Poussées Sévères :2
  84. 84. Poussées Sévères :2•Commencer les Corticoïdes sans Attendre lesrésultats microbiologiques +++++ voie intraveineuse :40 mg méthylprednisolone ou100 mg dhydrocortisone 4x/jour. Des doses plus élevées ne sont pasplus efficaces, mais des doses plus faibles sontmoins efficaces
  85. 85. Poussées Sévères :2Corriger les troubles Hydro électrolytiquesLutter contre l’hypo (Mg , K+) : Dilatation colique Transfusion sanguine : Hb (10gr/dl) Héparine: S/C La mise au repos du TD : Pas d’impact Support nutritionnel si malnutrition Pas d’anticholinergiques, antidiarrhéiques,  AINSet opiacés ( dilat colique) Antibiotiques si signes d’infection, terrain ID, Enpré opSurveillance (clinique , biologique , ASP ) +++/j
  86. 86. Poussées Sévères :2- Bilan Biologique ( FNS, CRP,VS,Electrolytes ,Bilan hépatique) Radio ASP (éliminer une complication) Endoscopie +- biopsies * signes endoscopiques de Gravité :* infection a Cyto mégalo virus (CMV) Examen des selles : culture et dosage de la toxine du C.difficile Bilan Infectieux : IDR , TLT ,dosage du Quantifierons: Infliximab ?? TDM abdominale si suspicion d’une complication
  87. 87. COLITE SÉVÈRECorticoïdes IVTRT médical2èmeLigneABSENCE DE RÉPONSECOLECTOMIERÉPONSE :Disparition du sang< 4 selles/j????RelaisCorticoides VOCORTICOIDES IVjusqu’à j7J5= DÉCISIONComplication= ChirurgieJ3:≥8 selles GS/j+CRP›45= Colectomie 85%cas(Score de Lichtiger)
  88. 88. Ciclosporine ou Chirurgie ?COLECTOMIE CICLOSPORINEPerforation (TDM), colectasiehémorragie grave, sepsisEtat général préservéEffets IIaires sévères et irréversibles dela ciclosporineRefus chirurgie / MaladePossibilité de guérison définitive de laRCH par la coloproctectomieRésultats fonctionnels médiocres dela ChirurgieMalade vu tardivement Malade vu précocementLongue évolution de la maladie (risquede) dysplasieMaladie récentePoussées fréquentes Maladie peu évolutiveCI à la ciclosporine CI à lanastomose iléo analeAzathioprine inefficace Naïf pour l’Azathioprine
  89. 89. COLITE SÉVÈREJ5= Ciclosporine2-3mg/kg/j Ciclosporinémie : 200+/- 50µg/mlJ3= EvaluationPAS DE RÉPONSECOLECTOMIE : J3-J7RÉPONSERelais : Ciclosporine/VO pdt 03 moisDébuté en même temps qu’un IS(AZT, 6-Mercaptopurine )
  90. 90. maladie active malgréle prednisolone a 0.75mg/ kg/ jsur une période de 4semCOLITE RÉFRACTAIRE :Maladie active ou en rechute en dépitdes thiopurines a une dose appropriée( 2-2.5mg/ kg /j) pour AZT et 0.75 mg/ kg/ jpour la 6MP pdt au moins 3moisaux stéroïdes : aux Immunosuppresseurs :-Eliminer : CMV , KC-DGC confirmé :* inhibiteurs de calcineurine , IS* Chirurgie* Infliximab si chirurgie nonindiquée-Confirmer le DGC- Eliminer les cpx- Introduire l’infx si non colectomie- pas d’interet a maintenir les ISTraitement selon le profil évolutif de la maladie (1):
  91. 91. Traitement selon le profil évolutif de la maladie (2):Rechute : Introduire AZTRechute sous Immunosuppresseurs :•Augmenter les doses (en l’absence d’effets II)•Si non Anti TNF
  92. 92. Le traitement chirurgical est nécessaire- En urgence: colite aiguë grave compliquéeou résistante au traitement médical- A froid : formes résistantes au TRT médicalpatients à risque de cancer colorectal- Lanastomose iléo-anale avec réservoir en J =lintervention de référence: permet la guérison de la maladieen conservant la fonction sphinctérienne.- Lanastomose iléo rectale : si rectum conservable , patientsâgés à mauvaise fonction sphinctérienne, doute diagnosticavec une maladie de CrohnPLACE DE LA CHIRURGIE DANS LA RCH:
  93. 93. Traitement chirurgical de la RCH
  94. 94. RCH Distale : RCH Étendue:RECTITE : COLITE GAUCHE:trt Local : 5 ASAen 1èreligne- 5-ASA /VO à doseminimale(1 à 1,5 g/jour)-Résistance : posologie plusforteTrt combiné:5 ASA(oral , local ) en 2èmeligneRCH : Traitement d’entretien
  95. 95. 2000- Maladie Inactive- Pas de Corticoides- Pas de Chirurgie- Vie Normale- Effets secondaires Minimes- Contrôle des Symptômes- Rémission CliniqueHISTOIRE NATURELLE MEILLEURE CONNAISSANCEAnti TNFLe Traitement Conventionnel a-t-il changé l’histoire naturelle des MCI ?
  96. 96. Life before IBDLife after IBDLa vie des MICI…Conception:GeneticsusceptibilityBirth: Exposureto environmentMicroscopicdiseaseClinicaldiseasePriming eventTriggering eventDiagnosisTherapyUnknownultimateoutcomeRemissionrecurrencesmedicationshospitalizationsoperationscancer, etc.Response / no responseto therapy?Life with IBDEarly disease Late diseaseImmunoregulatoryimbalanceAbnormalpermeabilityCourtesy Prof. Fiocchi, USA
  97. 97. Résumé Atteinte inflammatoire de la muqueuse recto-colique Symptômes majeurs: rectorragies, diarrhée sanglante Manifestations extra-intestinales: concomitantes aux poussées ++ Diagnostic (faisceau d’arguments ): clinique ,endoscopie, histologie Examens radiologiques : place si complications Diagnostic différentiel: entérocolites infectieuses+++ Complications majeures: hgies, colectasie, perforation, cancer(durée, extension, cholangite sclérosante primitive) En général, les poussées répondent au trt médical Les CTC utilisés avec précaution (effets II, sevrage) Les IS et biothérapies ont amélioré le pronostic La chirurgie guérit la RCH (AIA ou AIR) La colite grave a un meilleur pronostic (ciclosporine, anti-TNFα) Surveillance est obligatoire (cancérisation)
  98. 98. Pont Eiffel cascades El Ourit Ruines de MansourahCitadelle El MechouarGrottes Beni Add - Ain Fezza -TLEMCENPr ARBAOUIHGE - CHU Tlemcen

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