MICI

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MICI

  1. 1. Cas cliniques sur les MICI Laboratoire JANSSEN Meknès, le 24 Octobre 2013 Pr EL ABKARI Mohammed
  2. 2. CAS CLINIQUE N° 1
  3. 3. Patient âgé de 60 ans Suivi depuis 2007 pour maladie de crohn iléo colique luminale diagnostiquée suite à une poussée modérée. Mise sous Mésalasine : Rémission puis traitement d’entretien 2008 poussée modérée:  Augmentation des doses de la mésalazine à 3 g/j pendant 2 semaines sans amélioration  Corticothérapie orale 40 mg/j  Rémission clinique au bout de 3 sem, puis dégression de la corticothérapie (une semaine après la rémission).  À 20 mg: réapparition de diarrhées glairo sanglantes (3 à 4 selles/j) QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  4. 4. Définition de la cortico dépendance:  Incapacité de réduire les corticoïdes au dessous d’un seuil de 10mg/jour de prédnisolone. (ou au dessous de 3mg/j de budesonide) durant les 3 mois suivant le début des corticoïdes.  Ou : Apparition d’une poussée dans les 3 mois suivant l’arrêt des corticoïdes. ECCO 2012 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  5. 5. Il s’agit d’une cortico dépendance chez un patient ayant une maladie de crohn iléo colique luminale QU’EST CE QUE VOUS PROPOSEZ? • Mésalazine • Thiopurines • Méthotrexate • Anti TNF • Chirurgie Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  6. 6. Patients ayant une cortico dépendance doivent être traités par: -Thiopurine ou metothrexate avec ou sans anti TNF. -La chirurgie doit être également considérée et discutée. ECCO 2012 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  7. 7. On a décidé de mettre le patient sous thiopurines: par soucis de moyens on a opté pour la 6 mercapto purines. Quel bilan proposer en pré thérapeutique? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  8. 8. A l’interrogatoire, rechercher: - des ATCD d’infections bactériennes, fongiques, virales: VHB, VHC, varicelle-zona, herpes simplex. - un risque de tuberculose latente ou active: contact avec des patients tuberculeux? ATCD de traitement anti tuberculeux - séjour ou voyage en zone tropicale - ATCD de lupus - grossesse évolutive - Néoplasie récente A l’examen physique, rechercher des foyers infectieux: dentaires, urinaires, cutanés, ORL… Biologie: - NFS - CRP - Bilan hépatique - EPP - Créatinine et ionogramme - sérologies: VZV, EBV, VHB: AgHBs, Ac anti HBC, Ac anti HBC, VHC, HIV - Béta HCG si femme Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  9. 9. Bilan pré immuno suppresseurs: normal NB: Ac anti HBS négatifs QUE FAIRE ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  10. 10. Anti-TNF et vaccinations Mise à jour des vaccinations au moment du diagnostic Si vaccination par un vaccin vivant avant la mise en route du traitement anti-TNF : un délai de 2 à 3 semaines doit être respecté • Contre-indication : vaccins “vivants” – BCG – Rougeole-Oreillons-Rubéole (ROR) – Varicelle – Fièvre jaune – Polio par voie buccale • Vaccins autorisés : vaccins “inactivés” – Hépatite A et B – Pentacoq : Diphtérie/Tétanos/Poliomyélite/Coqueluche/Haemophilus influenzae b – méningocoque – Fièvre typhoide – Poliomyélite par voie injectable • Vaccins recommandés – Grippe (/an) – Anti-pneumocoque (/5ans) Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  11. 11. Patient mis sous purinéthol 1.5mg/Kg/j, tout en gardant la dose de 20 mg de corticoides. Comment surveiller le patient? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  12. 12.  Réactions d’intolérance (éruptions, troubles digestifs, céphalées, fièvre, myalgie, arthralgie,…)  Pancréatite aiguë  Altération des tests hépatiques de type cytolytique, cholestatique ou mixte.  Cytopénie Surveillance biologique systématique: NFS + Bilan hépatique ( rapprochée durant les 4 premières semaines) Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  13. 13. Au bout de 4 mois: sevrage des corticoïdes. Quelle stratégie thérapeutique: - Combien de temps garder l’IS? - Quels sont les complications à long terme? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  14. 14. Risque de lymphome Laurent Beaugerie et al, Lancet 2009;374:1617-25. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  15. 15. Risque de cancers cutanés non mélanocytaires Peyrin –biroulet L et al ,J Crohn’s Colitis 2011;5:P15. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  16. 16. CAS CLINIQUE N° 2
  17. 17. Mr S.Y, 19 ans Depuis 3 ans : Maladie de Crohn iléal mis sous Pentasa ( dose d’attaque puis traitement d’entretien) 2012 :  Plusieurs Poussées modérées ayant nécessité le recours aux corticoïdes  Recours à l’AZA à la dose de 2 MGJ  Surveillance : Vomissements , Epigastralgies intenses  Diagnostic d’une Pancréatite aigue Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  18. 18. Poursuivre l’AZA ? QUE FAIRE ? Arrêt temporaire de l’AZA ? Arrêt définitif de l’AZA et switcher vers la 6-MP? Arrêt définitif de l’AZA et 6-MP et Passer aux Anti-TNF ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  19. 19. QUANT ARRETER LES IS ? • Comment arrêter les IS: On arrête ! • Quand arrêter ? – Signes d’intolérance : Pancréatite aigue +++, ictére – Hémato-toxicité sévère – Rémission prolongée  4 ans ??? – Après 6 -12 mois d’association aux anti-TNF ??? – Survenu de cancer solide: Attendre 5 ans sans cancer résiduel et sans récidive – Nécessité d’un vaccin vivant ( Fièvre jaune) : • Arrêt 3 mois puis vaccin • Reprise après 3 mois – De façon transitoire en cas d‘infection sévère Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  20. 20. • Décision : Anti-TNF • Bilan pré-thérapeutique négatif • Mais : Syndrome de Koenig • Que faire ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  21. 21. • Bilan lésionnel ( 2013): • FOGD : Atteinte duodénale et jéjunale • Iléo-coloscopie : Atteinte iléale sténosante • Entéro-IRM: Atteinte grelique étendue avec sténose grélique d’allure inflammatoire • Que faire ? • Corticoïdes ? • Anti-TNF ? • Chirurgie ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  22. 22. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  23. 23. CAS CLINIQUE N° 3
  24. 24. Melle AM, âgée de 18ans, opérée il y a 9 mois pour péritonite appendiculaire Clinique :  À 3mois en post op: douleur de la fosse iliaque droite avec apparition d’une fistule ramenant du pus et des secrétions digestives au niveau de la cicatrice de l’appendicectomie  Défense de la FID, Fébrile ( 38°) , IMC : 14  NFS: Hb=10 GB=12 300 PQ=450000, CRP=108, albuminémie à 22 g/l Echo abdo: Epaississement digestif avec collection de la FID faisant 2,5 / 2 cm Entéro scanner: Multiples fistules entéro-entériques, avec une collection au niveau de la FIDTE faisant 3/3,5 cm Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  25. 25. Coloscopie:  Fistule anale : OE à 13h et OI à 12H,avec large fissure postérieur anale  Ulcérations aphtoides éparpillées sur tout le colon avec intervalle de muqueuse saine  Iléon cathétérisé sur 5 cm: normal Histologie: Aspect en faveur de MICI type Crohn. FOGD: Gastrite antro fundique CONCLUSION:  Maladie de Crohn fistulisante ( Fistules entéro-entériques, Entéro-cutanée , Ano-périnéale)  Compliquée d’une collection pelvienne Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  26. 26. QUELLES ATTITUDES PROPOSER stratégie thérapeutique? Nutrition ? Antibiothérapie ? Drainage radiologique? Chirurgie? Laquelle? Anti TNF alpha? Immunosuppresseur? Compléter par autres examens ? Autres ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  27. 27. Malade a été mise sous double antibiothérapie (IV) à base de ciprofloxacine et métronidazole Evolution: amélioration clinique (apyrexie) biologique ( CRP à 8) et radiologique : disparition de la collection au contrôle échographique IRM ano-périnéale : Trajet fistuleux avec OI à 15h et un trajet intersphinctérien puis transphinctérien, l’OE est périnéal. Pas de collection profonde. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  28. 28. Notre patiente a deux facteurs de risque de mauvaise réponse:  Age jeune<40  Lésions ano-périnéales  Atteinte étendue Et vu qu’elle présente de multiples fistules entéro-entérique et entéro-cutanées. La chirurgie sera mutilitante. Option du TOP DOWN (Anti TNF alpha après la mise en place de séton) Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  29. 29. L’Infliximab a l’AMM dans la maladie de crohn. luminale et dans la frome fistulisante L’Adalimumab a l’AMM uniquement dans la maladie de crohn luminale. ECCO 2012 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  30. 30. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  31. 31. Evolution après l’Infliximab:  Malade a reçu sa S0,S2,et S6  A partir de la deuxième perfusion la malade a présenté une nette amélioration: oPrise de poids de 8 kg oTarissement de la fistule entéro cutanée Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  32. 32. CAS CLINIQUE N° 4
  33. 33. Mr F.R 26 ans Opéré en 2011 : Appendicite aiguë , Dc de maladie de crohn a été retenu en post op sur pièce opératoire Mis sous Azathioprine 2,5mg par kg avec rémission pendant 2 ans 2013: Défense de la FID avec masse rénitente a la palpation TDM: collection de la FID avec épaississement de la DAI et fistule grelique. Echec du traitement ATB : Drainage chirurgicale en urgence avec résection iléale par la suite Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  34. 34. Quel traitement proposer en post opératoire? Reprendre l’AZA? Anti-TNF ? Les deux ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  35. 35. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  36. 36. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  37. 37. CAS CLINIQUE N° 5
  38. 38. IDENTITE ET ATCD Mme MH, 40 ans Suivie depuis 2007 pour RCH ayant fait 4 poussées nécessitant une corticothérapie IV puis per os Sous imurel (2mg/kg/j) depuis 2009 Plusieurs poussées sous azathioprine traitées par corticoides sans arrêt imurel Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  39. 39. Questions : Est-ce que la prescription de l’imurel était raisonable? Est-ce que le maintien de l’imurel malgré les poussées était une bonne décision? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  40. 40. La décision de démarrer l’imurel était une bonne décision : forme chronique active Cependant, le maintien de l’imurel pendant 4 ans n’était pas justifié ( plusieurs poussées sous imurel Echec de l’imurel) Efficacité de l’azathioprine : - observance du traitement, posologie adaptée - macrocytose - dosage des 6-TGN Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  41. 41. PROBLEME ACTUEL Grossesse de 20 SA mono-foetale évolutive (G4P3) Depuis 15 jours : diarrhées glairo-sanglantes(12 S/J) associées à un syndrome rectal, avec douleurs abdominales CRP: 80, Hb:9 Endoscopie (RS) : Présence jusqu’à 30 cm de la MA d’une muqueuse érythémateuse congestive exsudative fragile sans intervalle de muqueuse saine et sans signes de gravité endoscopique Anapath: aspect histologique en faveur d’une MICI. Pas de CMV Dc: Colite aigue grave Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  42. 42. Quel est votre diagnostic? Et quelle stratégie thérapeutique?  Corticoïdes injectables ou per os?  Antibiothérapie? laquelle?  Immunosuppresseur? lequel?  Anti-TNF?  Chirurgie?  Autres? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  43. 43. PEC d’une colite aigue grave Première intention: traitement médical intensif: - corticothérapie IV( 1mg/kg/j d’équivalent de prédnisolone) - Lavements au corticoïdes - HBPM à doses préventives - ATB( métronidazole++) - Repos digestif ECCO 2012 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  44. 44. CAT devant une colite aigue grave Deuxième intention: - ciclosporine( 2mg/Kg/j, IV, 7j): en l’absence de réponse clinique et biologique entre 3 et 7 jours après le début de la cortico inj - Infliximab(5 mg/kg/j, IV): S0, S2, S6 puis toutes les 8 semaines. - Bilan pré – thérapeutique !!!! ECCO 2012 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  45. 45. CAT devant une colite aigue grave Troisième intention: chirurgie Colectomie subtotale avec doubles stomies (segmoidostomie et ileostomie): intervention de choix ECCO 2012 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  46. 46. EVOLUTION La patiente a été mise sous corticoïdes IV (40mg/j) avec lavements aux corticoïdes depuis le début de la symptomatologie mais sans amélioration ( cortico-résistance):  le nombre de selles à 9 selles/j  CRP à 60 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  47. 47. Et que proposez-vous? Ciclosporine? Infliximab? Chirurgie? Autres ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  48. 48. argumentaire Ciclosporine: - Utilisation possible au cours de la grossesse - Pas de risque de malformations congénitales - Pourtant: risque de prématurité et RCIU Infliximab: - Pas de risque malformatif - prescription possible avant et durant les deux premiers semestres de grossesse - Si prescription au cours du troisième trimestre: risque d’immunodepression chez le nouveau-né contre-indiquant une vaccination par des vaccins vivants Management of IBD in pregnancy, JCC, 2012 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  49. 49. Medicaments des MICI et grossesse (JCC, 2012) médicament Recommandation de l’Ecco Amino salicylés Autorisé Metronidazole Peut être autorisé Quinolones Peut être autorisé Anti-TNF Peut être autorisé Natalizumab Peut être autorisé Corticoides Autorisé Cyclosporine Peut être autorisé Azathioprine autorisé Methotrexate Contre indiqué Thalidomide et lenalidomide Contre-indiqué Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  50. 50. un bilan pré immunosuppresseur (sérologies: B, C, syphilis, VIH; BK crachats, IDR, ECBU)a été demandé dés l’admission de la malade, et il est revenu négatif Notre malade a été mise sous infliximab a dose de 5 mg/kg/j, avec deux injection faites a S0 et S2 avec bonne amélioration clinique et biologique Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  51. 51. CAS CLINIQUE N° 6
  52. 52. Mme A.K, 66 ans 1ère consultation en 1999: Diarrhée évoluant depuis 4 mois, Poids 59 Kg Perdue de vue jusqu'en 2009: 2ème consultation  Poids 45 kg  Diarrhée glaireuse  Coloscopie montrant un aspect évoquant un Crohn colique  Histologie : Crohn  Biologie: Syndrome inflammatoire: CRP à 27.9 VS à 10/25 Mise sous Pentasa 6 cp par jour + Corticoïdes 1mg/kg pendant 15j puis cure degressive Rémission clinique : Pentasa 1.5 g/j Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  53. 53. De 2011 – Avril 2013 : Arrêt du traitement à l’occasion d’un drame familial Avril 2013 :  Nouvelle poussée modérée à sévère  Syndrome inflammatoire  Mise sous : Imurel 100 mg/ j + Salazo 6 cp/j ETES-VOUS D’ACCORD ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  54. 54. Moment d’introduction de l’Imurel ? Place de la Mésalasine ? Place de la Salazopyrine ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  55. 55. A QUEL MOMENT ? Plusieurs études :  Etude « RAPID » du GETAID  Registre pédiatrique « EPIMAD »  Série américaine  Recommandations ECCO Introduction précoce des thiopurines:  Réduction significative du taux de rechute  Réduction significative du recours à la chirurgie  Surtout si facteur de risque : âge < 40 ans, corticothérapie d’emblée ou présence de lésions ano-périnéales Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  56. 56. Place des 5-ASA Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  57. 57. 3 mois après l’introduction de l’Imurel :  Rémission clinique : Pas de trouble du transit, Pas de syndrome inflammatoire  Mais : Appariation de douleurs anales  Examen procto : Fistule anale  Mise sous Antibiothérapie sans amélioration Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  58. 58. Bilan lésionnel ? Lequel ? Chirurgie ? Laquelle? Anti TNF alpha? Immunosuppresseur? Autres ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  59. 59. Bilan lésionnel clinique Douceur, avec explications…  souvent sans anesthésie Marge anale: orifice(s) ext (parfois très à distance), palpation d’un trajet en mine de crayon… TR: palpation d’un OI (dépression du pecten, petite induration), intra-mural… Anuscopie: pus (OI), ulcérations canalaires et rectales Rectoscopie: lésions rectales, orifice secondaire… Classification des lésions Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  60. 60. Bilan lésionnel endoscopique • Etat du Rectum, Colon, Iléon • Sévérité de la maladie • Statuer sur l’importance des lésions inflammatoires • Autres lésions pouvant conditionner l’orientation thérapeutique : Sténoses ++++ Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  61. 61. IRM-Anopérinéale • Performante (> 90 %) et reproductible • Peut modifier l’approche chirurgicale dans 10 à 40 % des cas ECCO Statement 9A (2010). Pelvic MRI should be the initial procedure because it is accurate and non-invasive, although it is not needed routinely in simple fistulae. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  62. 62. Echographie endo-anale : une alternative à l’IRM Mais • Moins performante à distance du canal anal • Opérateur dépendant • Sténose ? Douleurs ? ECCO Statement 9C (2010). Anorectal ultrasound requires expertise, but can be equivalent to pelvic MRI in completing examination under anaesthesia if rectal stenosis has been excluded. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  63. 63. Évaluation radiologique Si suppuration proche du canal anal Si suppuration à distance Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  64. 64. Évaluation radiologique Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  65. 65. Quels éléments déterminants pour les choix thérapeutiques ? Les critères de gravité immédiats Ceux qui exposent à des risques évolutifs défavorables à court terme • Les ulcérations creusantes du canal anal ou du bas rectum • Une inflammation sévère du canal anal ou du bas rectum • Une suppuration complexe non drainée Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  66. 66. Indications de la chirurgie • Evacuer les abcès Premier temps urgent et incontournable. Objectif = Tout drainer en lésant à minima l’anus Consensus chirurgical. Consensus ECCO 2006-2010. • Drainer les fistules même en l’absence d’abcès Consensus chirurgical (Whiteford. Dis Colon rectum, 2005 – Poritz. J Gastrointest surg, 2006) Recommandation du consensus ECCO 2010 pour les fistules complexes Objectif : stabiliser la maladie suppurative pour optimiser le traitement médical ECCO Statement 9H Seton placement should be recommended [EL4,RGD] for complex fistulae. The timing of removal depends on subsequent therapy Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  67. 67. Critères de décision du traitement médical « Consensus d’experts » Le traitement médical peut débuter sans attendre, et doit être proportionnel à l’atteinte inflammatoire ano-rectale : Les anti-TNFs - Toute suppuration drainée, associée à une atteinte inflammatoire ano-rectale - Une ano-rectite sévère ou ulcérée, même sans fistule associée –Un immuno-suppresseur classique - Une atteinte inflammatoire ano-rectale modérée non ulcérée - Une fistule complexe drainée sans inflammation ano-rectale • Ne pas négliger les antibiotiques associés à la chirurgie les premières semaines Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  68. 68. Biothérapies : Mises en garde Pas de biothérapie sur fistules anales si pas de drainage avec séton préalable Dès que fistule drainée  biothérapie Les biothérapies doivent alors assécher les fistules avant obstruction Ces biothérapies doivent être maintenues sur le long court Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  69. 69. CAS CLINIQUE N° 7
  70. 70. Mme AN , âgée de 52ans RCH en pancolite connue depuis 30 ans : Pentasa Aucun suivi ni traitement depuis 10 ans. Depuis 12 mois : Rectorragies défécatoires avec syndrome anémique. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  71. 71. Coloscopie: présence à 25 cm de la marge anale d’un processus ulcéro-bourgeonant circonférentiel sténosant infranchissable Histologie : adénocarcinome colique bien différencié et infiltrant Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  72. 72. comment aurait du être le suivi de cette patiente? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  73. 73. Risque cumulé après 7-10 ans d’évolution augmente de 0.5% à1% chaque année Eaden JA et al, GUT 2001 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  74. 74. Principaux facteurs de risque de CRC dans RCH Facteurs majeurs Etendue de la maladie Ancienneté maladie > 10 ans Antécédent familial de CRC cholangite sclérosante primitive Facteurs mineurs ou discutés Age au diagnostic Sévérité inflammation endoscopique et histologique Pseudo-polypes Hyperhomocystéinémie et carence en folates Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  75. 75. ECCO 2012 Un suivi régulier par coloscopie pourrait être mené, car peut permettre une détection plus précoce de cancer colorectal (CCR), avec une amélioration du pronostic Chez tous les patients atteints de colite ulcéreuse, indépendamment de l’activité de la maladie, une coloscopie de dépistage pourrait être menée 6-8 ans après le début des symptômes afin d'évaluer le profil de risque individuel du patient. Le profil de risque individuel dicte l’intervalle de surveillance par coloscopie: tous les 1-2 ans (risque élevé) et tous les 3-4 ans (faible risque) à partir de la huitième année après la première manifestation à la fois au cours d’une pancolite sur RCH ainsi que la colite gauche. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  76. 76.  Dépistage: protocole rigoureux  4 biopsies par segment anatomique ou par segment de 10 cm du caecum jusqu’au rectum.  Tout aspect anormal de la muqueuse colique doit faire l’objet de biopsies supplémentaires  Pots séparés Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  77. 77. Cancer -dysplasie L'étude des pièces de colectomie pour cancer sur RCH montre qu'une dysplasie associée n'est retrouvée que dans 70% des cas . Des cancers pourraient donc se développer sans qu'une dysplasie ne soit détectable. Lorsqu'une colectomie est effectuée en raison de la découverte d'une dysplasie de haut grade, un cancer est déjà présent dans 45 % des cas. Ce pourcentage passe à 70% quand la dysplasie est associée à un aspect coloscopique anormal . RCH et cancer colo-rectal. Détection , prévention et traitement. Hépato-Gastro. Volume 2, Numéro 3, 221-6, Mai - Juin 1995, Mini-revues Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  78. 78. Ecco 2012 -La chimio-prévention par 5-ASA peut réduire l’incidence du cancer au cours de la RCH et doit être envisagé chez tous les patients porteurs d’une RCH. -5ASA: » diminue le stress oxydatif » effet pro-apoptotique » diminue les erreurs de réplication de l’ADN Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  79. 79. CAS CLINIQUE N° 8
  80. 80. Mr HD, âgé de 59 ans, Tabagique chronique sevré il y a 10 ans. Depuis à 2 ans: syndrome rectal avec diarrhées glairosanglantes. Hb=9.8, CRP=18, Parasitologie des selles négative Coloscopie : rectite congestive ulcérée jusqu’à 15 cm, le reste de la muqueuse jusqu’au coecum est normales. Iléon cathétérisé sur 10cm : muqueuse d’aspect normale. Histologie : aspect compatible avec une MICI type RCH Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  81. 81. Consensus ECCO 2012 Dans les poussées de rectite minimes ou modérées ,il est préférable de prescrire la mesalazine suppositoire de 1g par jour. Les suppositoires peuvent être plus efficace au niveau du rectum et sont mieux tolérés que les lavements. En cas d’échec, la combinaison de la mesalazine suppo avec la mesalazine orale ou aux topique de corticoïdes est plus efficace que chacun d’eux seul. La mesalazine orale seule est moins efficace. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  82. 82. Mesalazine suppo 1g/j pendant 1 mois. Évolution : légère amélioration d’où l’association de la mesalazine orale 3 g/j avec bonne amélioration. Dose d’entretien : Votre Avis ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  83. 83. Traitement d’entretien : Mesalasine per os 11 mois après: syndrome rectal avec émissions glairo-sanglantes Que faire ?  Associer les corticoïdes per os?  Associer les corticoïdes locaux?  Arrêter la mésalasine, et prescrire la corticothérapie orale? Locale? Les deux?  Passer à la chirurgie?  Introduire les immunosuppresseurs?  Anti-TNF?  Autres ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  84. 84. QUEL SERA VOTRE DIAGNOSTIC? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  85. 85. Chez notre malade, on a associé les corticoïdes lavement pendant 1 mois Pas d’amélioration Une RCH distale est dite réfractaire si une rémission ou une amélioration nette ne peuvent être obtenue après deux mois de traitement aminosalicylé local associé éventuellement à un traitement aminosalicylé oral (4 g/j) et pendant un mois à un stéroïde local. MAIS+++: - il faut s’assurer de l’observance thérapeutique , et de la tolérance - éliminer une origine infectieuse (amibiase, clostridium), AINS, microrectie. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  86. 86. QUELLE SERA VOTRE ATTITUDE? Chirurgie? Immunosuppresseurs? Anti TNF? Autres? ECCO 2012 La rectite réfractaire peut nécessiter un traitement par immunosuppresseurs ou par biothérapie. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  87. 87. 02/2011: on a démarré l’azathioprine à dose de 2mg/kg Evolution: - rémission clinique , mais installation d’une thrombopénie à 91000 avec arrêt définitif du traitement IS le mois 06/2012. - 07/2012: poussée (diarrhée glairosanglantes à raison de 05 selles par jour): mis sous lavement de corticoïdes. - Endoscopie : rectite congestive Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  88. 88. QUE PROPOSEZ VOUS DANS CE ANTI-TNF? Chirurgie? Autres… CAS ? Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  89. 89. Infliximab Les résultats de ACT I et II sont similaires et positifs La place de l’infliximab au cours du traitement des rectites réfractaires mérite donc d’être discutée Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  90. 90. Méthotrexate MTX : efficacité démontrée dans la maladie de crohn mais moins bien établie dans la RCH Ce traitement n’a malheureusement été testé que lors d’un seul essai randomisé (Méthotrexate per os 12,5 mg/ semaine vs placebo) 1 « négatif » Un essai ouvert et une série rétrospective (n’individualisant pas rectites) font état d’une efficacité de l’ordre de 60 % 2 1 Oren R et al. Methotrexate in chronic active ulcerative colitis. Gastroenterology 1996;110:1416-21 2 Fraser AG,et al. The efficacy of methotrexate for maintaining remission in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:693-7 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  91. 91. Ciclosporine colites graves : efficace ++ 1 rectites réfractaires : bénéfice / risque non évalué Toxicité potentielle de ce médicament, des lavements de ciclosporine ont été testés dans la forme distale de RCH, mais le seul essai randomisé contre placebo est resté négatif 2 1 Loftus CG et al. Cyclosporine, tacrolimus, and mycophenolate mofetil in the treatment of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 2004;33:141-69. 2 Sandborn WJ et al. A placebo-controlled trial of cyclosporine enemas for mildly to moderately active left-sided ulcerative colitis. Gastroenterology 1994:106:1429-35. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  92. 92. Chirurgie ? la chirurgie reste une solution ultime possible pour améliorer la qualité de vie rarement appliquée dans cette localisation  Résection du colon et rectum + anastomose iléo anale?  Résection du rectum et laisser une partie du colon + anastomose colo anale? Godeberge P. Prise en charge thérapeutique des proctites Gastroenterol Clin Biol 2004;28:D70-D74 Brunel M et al. Restorative proctocolectomy for distal ulcerative colitis. Gut 1999;45:542-5 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  93. 93. Chirurgie Indications… Pas de recommandation précises dans la littérature Quand : forme grave, persistance de symptômes invalidants et/ou microrectie Comment :  Coloproctectomie avec anastomose iléo-anale en cas de proctite ulcéreuse  proctectomie ou coloproctectomie avec stomie en cas de maladie de Crohn Godeberge P. Prise en charge thérapeutique des proctites Gastroenterol Clin Biol 2004;28:D70-D74 Brunel M et al. Restorative proctocolectomy for distal ulcerative colitis. Gut 1999;45:542-5 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  94. 94. La lidocaïne (0,8 g/24 h) permet dans de larges essais ouverts une rémission transitoire chez les malades atteints de RCH distale avec une récidive secondaire, surtout dans les rectites. amélioration clinique franche dans 2/3 des cas1 d'acides gras à chaîne courte : amélioration clinique 60 à 90 % par lavement d’AGC dans des essais ouverts dans les essais contrôlés, leur efficacité n'est pas supérieure au placebo2 1 Bjork S et al. Treatment of the mucosa with local anesthetics in ulcerative colitis. Agents Actions 1992 2 Loeschke K et al. n-3 fatty acids only delay early relapse of ulcerative colitis in remission. Dig Dis Sci 1996 Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  95. 95. Notre patient? On a mis notre patient sous infliximab à dose de 05mg/kg : en traitement d’attaque à S0-S2-S6 puis en traitement d’entretien toutes les 8semaines avec bonne évolution Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013
  96. 96. Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013

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