Analyse économique du Coût de nouvelles molécules dans les Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin (MICI)

1. EVOLUTION DU COUT DANS
LA PRISE EN CHARGE
DE LA MALADIE DE CROHN
Dr Didier MENNECIER
HIA BEGIN - Service d’Hépato-Gastroentérologie

2. NOTRE CHEMIN
La maladie de Crohn :
- Epidémiologie de la maladie en France
- Clinique de la maladie
- Les examens utilisés
- Les traitements (évolution et exemple de patients)
!
L’évaluation économique : une nécessité
!
Les méthodes d'évaluation médico-économique :
- L’analyse de minimisation des coûts (AMC)
- L’analyse coût-efficacité (ACE)
- L’analyse coût-bénéfice (ACB)
- L’analyse coût-utilité (ACU)
!
Comment réaliser une évaluation économique :
- Identification des différents postes de dépense.
- Quantification en unités physiques des ressources utilisées.
- Valorisation monétaire des postes de dépenses.
!
Les études médico-économiques réalisée dans les MICI :
!
Conclusion

3. LA MALADIE DE CROHN

4. La maladie de Crohn Epidémiologie
De 1988 à 1999, l’incidence de la maladie de Crohn a augmenté de 27% dans le
Nord-ouest dans la tranche d’âge 20-29 ans.
Par extrapolation on peut estimer la prévalence de la maladie de Crohn à 100 pour
100 000 habitants et de 60 000 le nombre de personnes atteintes en France.
!
En 2011 : incidence 8/10000 habitants / prévalence de 80 000 malades.

5. La maladie de Crohn Clinique
La maladie de Crohn est une Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin
(MICI), de cause inconnue, qui peut toucher n'importe quel segment du tube
digestif, mais plus particulièrement le grêle terminal (ou iléon) et le colon.
Elle va évoluer pendant toute la vie de manière imprévisible sous la forme de
poussées entrecoupées de rémissions.
Elle peut survenir à tout âge, mais un pic de fréquence est observé chez les adultes
jeunes entre 20 et 30 ans.

6. La maladie de Crohn Examens complémentaires
Coloscopie avec une iléoscopie : permet de mettre en évidence les lésions.
Examen proctologique : 30% à 50% des malades ont des atteintes périanales.
Autres examens pratiqués : Entéro-scanner, transit baryté du grêle (sténose),
vidéocapsule, IRM (lésions ano-périnéales), entéro-IRM (suivi évolutif).

7. La maladie de Crohn Traitements avant 2000
Les corticoïdes : la Prednisone (Cortancyl®), la Prednisolone (Hydrocortancyl®,
Solupred®), la Méthylprednisolone (Médrol®, Solu-Médrol®).
!
Efficaces dans les poussées modérées à sévères de la maladie de Crohn (posologie
de 1 mg/kg/jour).
3,10 euros la boite de 30 cp
Risque d’une corticodépendance
Risque de complication lors d’une prise > 2 mois (ostéoporose, atrophie cutané,
infection...)
Les immunosuppresseurs : 56% des patient sont traités actuellement par ces
molécules.
Efficaces pour prévenir les rechutes dans la maladie de Crohn.
L'azathioprine (Imurel®, GSK) et la 6-mercaptopurine (Purinethol®, GSK)
!
Risque d’apparition de maladie lymphomateuse si prescrit sur plusieurs années
30,53 euros la boite de 50 cp

8. La maladie de Crohn Traitements après 2000
Le tumour-necrosis factor (TNF) est une cytokine pro-inflammatoire qui joue un
rôle clé dans la pathogénie de la maladie de Crohn.
!
Apparition au début des années 1990 de molécule Anti-TNF.
!
Agissent en «amont» des corticoïdes et des immunosupresseurs classiques
!
Permettent un sevrage des corticoïdes et une cicatrisation muqueuse endoscopique.
!

9. La maladie de Crohn Traitements après 2000
L’infliximab (Rémicade®, Schering Plough) est un anticorps monoclonal chimérique
(chimère) c'est-à-dire qu’il est composés d’une chaîne constante humaine (75 % de
la molécule) et de régions variables murines (25 % de la molécule).
!
Après une perfusion, la molécule reste présente dans l’organisme pendant 2 à 3 mois
c’est la raison pour laquelle une perfusion toutes les 8 semaines est réalisée en
traitement d’entretien.
!
!
Il est administré par voie intra-veineuse.
!
!
536 euros le flacon de 100 mg
!
Le schéma d’administration est un traitement d’induction par perfusion de 5mg/kg
tous les 15 jours pendant 6 semaines (soit 3 injections) puis un traitement
d’entretien par perfusions de 5 mg/kg toutes les 8 semaines.

10. La maladie de Crohn Traitements après 2000
L’adalimumab (Humira®, Abbott) est un anticorps monoclonal 100 % humain.
!
La demi-vie moyenne est de 2 semaines ce qui explique le schéma d’administration
avec une injection sous-cutanées toutes les 2 semaines.
!
!
!
!
1137,06 euros la boite de 2
!
!
!
Le schéma posologique d'induction recommandé est de 80 mg suivis de 40 mg, 15
jours après. Après le traitement d'induction, la posologie recommandée est une
dose de 40 mg administrée toutes les 2 semaines.

11. La maladie de Crohn Exemple de patients
Romain,
!
Maladie de Crohn découverte à l’âge de 16 ans en 1998.
Plusieurs poussées traitées par corticothérapie de 1998 à 2002 (6 cures)
Mise en place d’un traitement par imurel° en 2002 car apparition d’une
corticodépendance
Apparition d’une cholangite sclérosante en 2003
Apparition d’une atteinte périnéales en 2003
Apparition des tassements vertébraux multiples en 2004 (ostéoporose)
!
Mise en place de Remicade en 2004
Sténoses du grêle en 2005
10 ans d’évolution
Interventions chirurgicales (2005 et 2006)
Nutrition sur grêle court en réanimation en 2007
!
Cachexie et infection sévère en 2008

12. La maladie de Crohn Exemple de patients
Ugur,
!
Maladie de Crohn découverte à l’âge de 20 ans en 2001.
Première poussée traitées par corticothérapie en 2001 (Aphtose, Uvéite)
8 jours d’hospitalisation
!
Seconde poussée en 2008 avec atteinte périnéale.
Corticothérapie pendant 8 semaines
8 jours d’hospitalisation
!
10 ans d’évolution
Chirurgie (drainage abcès) : HDJ
!
Mise en place de l’Humira° en 2008 : HDJ
!
Suivi en consultation depuis...

13. L’EVALUATION ÉCONOMIQUE
UNE NÉCESSITÉ

14. Evaluation économique Une nécessité
La consommation médicale augmente / Budgets en réduction.
!
Choix de priorités thérapeutiques : balance entre conséquences médicales et coût
(coût généré et coût évité) -> Maîtrise dite médicalisée des dépenses de santé
!
Ethique médicale individuelle : tout ce qui est disponible dans l’état actuel de l’art
de la médecine doit être utilisé à l’individu.
Ethique médicale collective : Répartition optimale des ressources pour assurer une
équité de la population entière.
!
Analyses médico-économiques : aide à la décision en positionnant une stratégie
médicale par rapport à un seuil au-delà duquel les dépenses engagées par la
collectivité seraient trop importantes par rapport à l’efficacité attendue.

15. LES MÉTHODES D’EVALUATION
MÉDICO-ÉCONOMIQUE

16. Méthodes d’évaluation médico-économique.
Quatre types d'études d'évaluation médico-économique.
1) L’analyse de minimisation des coûts (AMC)
Analyse qui compare des coûts dans des situations identiques.
On s’oriente vers le programme le moins coûteux pour une situation données.
!
2) L’analyse coût-bénéfice (ACB)
Mesurent la volonté des patients à payer ou à accepter une option thérapeutique.
!
3) L’analyse coût-utilité (ACU)
Les études analysant la survie et/ou la qualité de vie pour juger des résultats des
effets d’un médicament.
!
4) L’analyse coût-efficacité (ACE)
Analyse le coût d’une stratégie pour obtenir un effet exprimé en unités physiques
(années de vie sauvées, jours d’incapacité évités…).
Objectif efficacité médicale pour le moindre coût.

17. Méthodes d’évaluation médico-économique.
QALY
!
Indicateur à deux dimensions qui combine la durée de vie (une année de vie
supplémentaire gagnée) avec une pondération relative de la qualité de vie (physique
et morale) associée à l’état de santé dans lequel se trouve l’individu au cours de
cette période
!
QALY = 1 (une année de vie supplémentaire en parfaite forme physique et morale)
QALY = 0,6 (Handicap)
QALY = 0 (mort)
!
Le calcul des QALYs se fait en additionnant les années corrigées
Exemple : un gain de 10 années de vie supplémentaires dans un état de santé situé à
0,5 vaut 10 × 0,5 = 5 QALYs ou 5 années de parfaite santé (5 × 1).
!
Ce mode de calcul permet d’obtenir un indicateur synthétique qui rend compte
de l’effet des soins à la fois sur la qualité de vie et sur la longévité.

18. COMMENT RÉALISER UNE
EVALUATION ÉCONOMIQUE ?

19. Evaluation économique Principe
Identification des différents postes de dépense :
- coûts liés à l’utilisation de ressources du système de soins (consommations
médicamenteuses, consultations et visites médicales, examens de laboratoires et
explorations, hospitalisations, coût du traitement des effets secondaires…)
!
- coûts entraînés dans d’autres secteurs que celui de la santé (administrations
publiques : aides ménagères, soins à domicile)
!
- coûts incombant au patient ou à sa famille (frais de transport pour se rendre
à l’hôpital, dépenses d’aménagement pour la maison, temps à recevoir des soins …).
!
On distingue :
Les coûts directs : ressources consommées
Les coûts indirects : pertes de productivité liées à la maladie (patient, entourage).

20. Evaluation économique Principe
Quantification en unités physiques des ressources utilisées.
Etablissement hospitalier :
!
Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) :
Patient codé à sa sortie :
- Son diagnostic : Classification Internationale des Maladies (CIM10),
- Ses actes : Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM).
!
Il va constituer un Séjour (facturable)
Ce séjour va être mis dans un groupe de séjours : Groupes Homogènes de Malades
(GHM) : séjours présentant une certaine homogénéité clinique et économique
!
A chacun des GHM correspond un Groupe Homogène de Séjour auquel est affecté un
tarif en euros

21. Evaluation économique Principe

22. Evaluation économique Principe

23. Evaluation économique Principe
Quantification en unités physiques des ressources utilisées.
Consultations réalisées en ville : cotation des actes de la Nomenclature Générale
des Actes Professionnels : NGAP (lettres clés et coefficients).
!
Actes réalisés en ambulatoire : quantifiées en utilisant la cotation des actes de la
CCAM ou la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale : NABM (lettres clés et
coefficients).
!
Consommations médicamenteuses : quantifiées en utilisant la quantité journalière ou
hebdomadaire, ou la quantité de la prescription pour des produits non journaliers.
!
Transport sanitaire : quantifié en nombre d’aller-retour domicile-lieu de soin.

24. Evaluation économique Principe
Valorisation monétaire à partir des coûts ou des tarifs
- Séjours en hospitalisation conventionnelle ou de jour : X euros (tarifs des GHS)
!
- Consultations et actes techniques médicaux : X euros (tarifs SS)
!
- Consommations médicamenteuses hospitalières : X euros
(prix négocié entre l’industrie pharmaceutique et les pharmacies des hôpitaux, pour les molécules à
usage hospitalier et figurant sur la liste des molécules onéreuses valorisées en sus du tarif accordé au
GHS).
!
- Consommations médicamenteuses en ambulatoire : X euros (prix marché)
!
- Transport sanitaire : X euros (tarifs conventionnels d’ambulance).

25. EVALUATION ECONOMIQUE DANS LA
MALADIE DE CROHN
REVUE BIBLIOGRAPHIQUE

26. Revue bibliographique Coûts directs
Le coût des hospitalisations et de la prise en charge chirurgicale représentait
près de 80% du coût total de prise en charge de la maladie de Crohn, le coût des
dépenses médicamenteuses environ 10% du coût total.
!
Hay Jw, Hay Ar. Inflammatory bowel disease : medical cost algorithms. Journal Clinical Gastroenteroogyl. 1992;14(4):318-27.
Hay Jw, Hay Ar. Inflammatory bowel disease: cost-of-illness. Journal Clinical Gastroenteroogyl. 1992;14(4):309-17.
Feagan BG, Vreeland MG, Larson LR, Bala MV. Annual cost of care for Crohn’s disease : a payor perspective. American Journal
Gastroenteroogyl. 2000;95:1955-60.
!
!
Coûts élevés associés à la nutrition parentérale. Seulement 9,5 % des patients
avaient besoin d’une nutrition parentérale, dont le coût représentait 27,1% des
coûts totaux de la prise en charge hospitalière.
!
Bernstein CN, Papineau N, Zajaczkowski J, Rawsthorne P, Okrusko G, Blanchard JF. Direct hospital costs for patients with inflammatory bowd
disease in a Canadian tertiary care university hospital. American Jouranl Gastroenterology. 2000;95:677-83.

27. Revue bibliographique Coûts directs
Estimation des coûts directs réalisée de façon rétrospective sur une cohorte de
patients du comté d’Olmsted dans le Minnesota atteints de la maladie de Crohn.
Bien que la chirurgie et la convalescence ne représentent que 1% du temps dans
l’évolution de la maladie, elles sont à l’origine de 44 % des coûts générés par la
maladie.
!
Silverstein MD, Loftus EV, Sandborn WJ, Tremaine WJ, Feagan BG, Nietert PJ, Harmsen WS, Zinsmeister AR.Clinical course and costs of care
for Crohn’s disease : Markov model analysis of a population-based cohort. Gastroenterology. 1999;117:49-57.
!
Coût des hospitalisations de la maladie de Crohn, analyse rétrospective des dossiers
de 147 patients hospitalisés. La chirurgie représentait la majorité des
hospitalisations, soit environ 40% du coût total des hospitalisations et 75% des
charges et remboursements.
!
Cohen RD, Larson LR, Roth JM, Becker RV, Mummert Ll. The cost of hospitalization in Crohn’s disease. American Journal Gastroenterology.
2000;95:524-30

28. Perte de productivité des patients, 30 à 50% des patients présentant une maladie
inflammatoire intestinale ont un arrêt de travail en rapport avec l’évolution de leur
maladie par semestre.
!
Boonen A, Dagnelie PC, Feleus A, Hesselink MA, Muris JW, Stockbrugger RW, Russel MG. The impact of inflammtory bowel disease on labor
force participation : results of a population sampled case control study. Inflamatory Bowell Diseasee 2002;8:382-9.
Longobardi T, Jacobs P, Wu L, Bernstein CN. Work losses related to inflammatory bowel disease in Canada : results from a National Population
Health Survey. American Journal Gastroenterology. 2003;98:844-849.
Longobardi T, Jacobs P, Bernstein CN. Work losses related to inflammatory bowel disease in the United States : results from the National
Health Interview Survey. American Journal Gastroenterology. 2003;98:1064-72.
!
!
Dans le cas des patients atteints de maladie de Crohn il existe une perte de salaire
médiane sur 6 mois de 299 £ (351 €).
!
Bassi A, Dodd S, Williamson P, Bodger K. Cost of illness of inflammatory bowel disease in the UK : a single centre retrospective study. Gut.
2004;53:1471-1478.
!
Revue bibliographique Coûts indirects

29. Revue bibliographique Coûts indirects
En prenant en compte les arrêts de travail, mais aussi la non-participation au marché
du travail de la population active.
En Espagne on estime un montant annuel lié aux coûts indirects de 7605 € par
patient et par an.
!
Juan J, Estiarte R, Colome E, et al. Burden of illness of Crohn’s disease in Spain. Dig Liver Dis 2003;35:853-61.
!!!
En prenant en compte : arrêt maladie et retraite précoce.
En Suède, les coûts indirects représentaient près de 70% du coût total, dont 47%
pour les arrêts maladie et 43% pour les retraites précoces.
!
Cohen Rd. IBD indirect costs : the sleeping giant ? Gastroenterology. 2003;125:982-4.

30. Revue bibliographique Analyse
Etudes < 2001 avant l’apparition des nouvelles molécules
!
Intérêt
!
Diminuer les coût directs :
- Diminuer le délais d’hospitalisation des patients
- Eviter la chirurgie
- Eviter la dénutrition
!
Diminuer les coût indirects :
- Diminuer les arrêts de travail
- Améliorer la qualité de vie

31. Revue bibliographique Anti-TNF
Sur 10 années de suivi des prescriptions médicamenteuses, leurs coûts et effets
secondaires en Suède. Le coût moyen des dépenses médicamenteuses par patient
atteint d’une maladie de Crohn s’élevait seulement à 470 $ (343 €) par an.
!
Blomqvist P, Feltelius N, Lofberg R, Ekbom A. A 10 years survey of inflammatory bowel diseases-drug therapy, costs and adverse reactions.
Alimentary pharmacology & therapeutics. 2001;15:475-81.
Les coûts médicaux augmentent
!
!
Les estimations annuelles des coûts médicaux directs se situent entre 2 898 et
4.947,75 € par patient pris en charge en Europe.
!
Bassi A, Dodd S, Williamson P, Bodger K. Cost of illness of inflammatory bowel disease in the UK : a single centre retrospective study. Gut.
2004;53:1471-1478.
Stark R, Konig Hh, Leidl R. Costs f inflammatory bowel disease in Germany. Pharmacoeconomics. 2006;24(8):797-814.
Odes S, Vardi H, Friger M, Wolters F, Russel MG, Riis L, Munkholm P, Politi P, Tsianos E, Clofent J, Vermeire S, Monteiro E, Mouzas I,
Fornaciari G, Sijbrandij J, Limonard C, Van Zeijl G, O'morain C, Moum B, Vatn M, Stockbrugger R; European Collaborative Study on
Inflammatory Bowel Disease. Cost analysis and cost determinants in a European inflammatory bowel disease inception cohort with 10 years of
follow-up evaluation. Gastroenterology. 2006;131:719-728.
Ebinger M, Leidl R, Thomas S, et al. Costs of outpatient care in patients with inflammatory bowel disease in a German University hospital. J
Gastroenterol Hepatol 2004;19:192-9.
Juan J, Estiarte R, Colome E, et al. Burden of illness of Crohn’s disease in Spain. Dig Liver Dis 2003;35:853-61.

32. Revue bibliographique Anti-TNF
Une étude menée dans un hôpital espagnol a évalué l’impact de l’introduction de
l’Infliximab sur les coûts hospitaliers chez 34 patients atteints de MC sur une
période de 1 an avant l’introduction de l’Infliximab et sur une période de 1 an après
l’introduction.
!
Avant Remicade°
- Hospitalisations : 62.4% des coûts totaux annuels
- Chirurgie : 3.1% des coûts totaux annuels
!
Après Remicade°.
- Hospitalisations : 6.4% des coûts totaux annuels
- Chirurgie : 0.8% des coûts totaux annuels
- Remicade et son administration représentait 75.5% des coûts.
!
Infliximab est un traitement efficace pour réduire les séjours hospitaliers mais
qu’il augmente le coût global.
!
Saro C, De La Coba C, Casado MA, Morales JM, Otero B. Resource use in patients with Crohn’s disease treated with infliximab. Aliment
Pharmacol Ther 2007; 26:1313-23.

33. Revue bibliographique Anti-TNF
Une étude française de type coût-utilité s’est intéressé à la comparaison
respectivement de deux stratégies de traitement par Remicade® en utilisant le
modèle de Markov.
!
- Injection au moment des rechutes.
- Injections systématiques toutes les 8 semaines.
!
!
!
!
!
Stratégie de traitement épisodique par Remicade® : 63 700 € / QALY.
Stratégie de traitement systématique par Remicade® : 784 057 € /QALY.
!
Jaisson-Hot I, Flourie B, Descos L, Colin C. Management for severe Crohn’s disease : a lifetime cost-utility analysis. International journal of
technology assessment in health care. 2004;20(3):274-9.

34. Revue bibliographique Anti-TNF
Etude Américaine : Comparaison d'un traitement d'entretien Humira° 40 mg/2 s vs
Remicade 5 mg/kg/ 8 s
!
Les coûts des molécules, des hospitalisations et autres frais médicaux analysées
sur une période de 56 semaines.
!
Résultats:
Les patients Humira° (rémission de 47,2%) vs Remicade et (rémission de 37,1%)
Admissions à l'hôpital : Humira° 34 % vs Remicade 40%
!
Les patients traités par Humira° 3.543 €/QALY vs Remicade 4.935 €/ QALY
!
Andrew P. Yu, Scott Johnson, Si-Tien Wang, Pavel Atanasov, Jackson Tang, Eric Wu, Jingdong Chao, Parvez M. Mulani. Cost Utility of
Adalimumab versus Infliximab Maintenance Therapies in the United States for Moderately to Severely Active Crohn's Disease.
Pharmacoeconomics 2009;27:609-621

35. Revue bibliographique Anti-TNF
Etude Anglaise : modèle de Markov utilisé sur des cohortes de patients (ACCENT 1
pour Remicade et CHARM pour l’Humira°)
!
Comparaison d'un traitement d'entretien Humira° 40 mg/2 s ou Remicade 5 mg/kg/
8 s vs traitement standard (sans biothérapie)
Evolution : réponse complète, partielle, non-réponse, la chirurgie et la mort
!
Résultats:
Les ratios coût-efficacité par rapport au traitement standard pour 1 an de
traitement par Humira° 8 460 €/QALY vs Remicade 22 415 €/QALY gagnée,
!
Traitement à vie : les soins standards reviennent plus cher et le fait d’utiliser une
période > d’au moins 4 ans fait apparaître un bénéfice à utiliser les biothérapies
!
Bodger K, Kikuchi T, Hughes D. Cost-effectiveness of biological therapy for Crohn's disease: Markov cohort analyses incorporating United
Kingdom patient-level cost data. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(3):265-74.

36. CONCLUSION
Analyse médico-économique
Actuellement très mal comprise par les cliniciens qui opposent leur éthique
médicale individuelle à l’éthique médicale collective.
!
En regardant les thérapeutiques cancéreuses : innovation qui permet d'améliorer
l’efficacité mais qui entraîne des surcoûts (investissement...)
-> Ratio coût-efficacité diminue : 20 000 à 50 000 € par QALY
!
Proposition d’un seuil en Grande-Bretagne de 23000 à 34000 € par QALY au-delà
duquel pas de prise en charge...
!
!
OMS : considère comme coût-efficace toute intervention dont le coût marginal
ne dépasse pas 3 fois le PIB par tête (France : 100 000 €)

37. Pour en savoir plus...