SlideShare une entreprise Scribd logo
Le traitement immunosuppresseur des
néphropathies lupiques prolifératives
Mohamed Amine KHALFAOUI, MD
medaminekhalfaoui@gmail.com
Unité de Néphrologie-Hémodialyse et Transplantation rénale
Hôpital universitaire international Cheikh Khalifa, Casablanca, Maroc
#FOAMed
Introduction
• Le LEADS est la plus fréquente des maladies auto-immunes
responsables d’atteinte rénale
• Les atteintes rénales , sont les plus fréquentes et les plus sévères
des atteints viscérales
• Cohorte prospective multicentrique internationale (SLICC): 1827
patientes lupiques suivies à partir de la date du diagnostic :
- Néphropathie lupique : 38%
- Plus de 50% inaugurale
- Et 1/5 évoluant vers l’IRCT
Petri et al. Arthritis Rheum 2012
Nouvelle classification (ACR/EULAR)
Critère d’entrée Critères pondérés
AAN 1/80
• Nouvelles « règles »:
- 21 critères, 7 cliniques et 3 sérologiques
- Classés et pondérés hiérarchiquement
Aringer M, Eular 2018
Révision de la classification ISN/RPS 2003
Nephropathie lupique
La classification ISN/RPS 2003 ne prend pas en
compte:
o Les lésions tubulo-interstitielles
o Les lésions vasculaires
o Les podocytopathies
o Ne donne pas une quantification suffisante de l'activité et de
la chronicité lésionnelles, et les catégories descriptives n'ont
pas de valeur pronostique claire
Révision de la classification histologique
Aspects Histologiques
Ce qui est nouveau:
• Prolifération Endocapillaire remplacée par Hypercellularité endocapillaire
et évalué par pourcentage allant de - 25% à 50%
• Nouvelle définition et évaluation des croissants fibrocellulaires et fibreux
• Elimination de la subdivision segmentaire et Globale de la classe IV
• La désignation Active et Chronique de la Classe IV est remplacée par
l’index d’activité et de chronicité , appliqué en même temps à toutes les
classes
• La nécrose fibrinoide est incluse dans l’index d’activité
Schwartz MM. The Holy Grail: Pathological indices in LN. Kidney Int. 2000;58:13541355.
Révision de la classification histologique
Marqueurs biologiques
Orbai,Anti-C1q antibodies in systemic lupus erythematosus. Lupus, 24(1), 42–49.
Marqueurs biologiques
• Ac anti-DNA double brin
• Taux du complément C3, C4
• Les Ac anti-C1q
La combinaison:
 Une élévation de Ac anti-DNA double brin
 Faible taux du C3,C4 et des taux des Ac anti-C1q
Fortement associée à une atteinte rénale dans le LES et doit être
surveillée chez les patients à risque ou porteur de NL
Kidney International (2019) 95, 268–280; https://doi.org/10.1016/ j.kint.2018.10.018
Traitement de la NL
Selon les classes histologiques :
• Classe I, II : pas de traitement spécifique
• Classe III et IV:
• Principale indication à un traitement immunosuppresseur
• La plupart des essais contrôlés portant sur la NL sur les
immunosuppresseurs concernent la néphropathie proliférative
• Classe V : peu d’essais publiés
• Classe VI : pas de traitement spécifique à proposer
Comment traiter la NL
Traitement d’attaque :
- Objectif : Obtenir rapidement une rémission rénale
- Réponse à 6 mois : facteur pronostique
Traitement d’entretien:
- Objectif : Eviter les récidives (40% à 18mois sans traitement d’entretien)
Objectif final :
- Eviter l’insuffisance rénale chronique
- Atteindre les objectifs avec un minimum de toxicité
Rémission complète rénale :
• Pu < 0.2g/j
• DFG stable ou > 90ml/mn
• Sédiment urinaire inactif
Rémission partielle rénale :
• Pu 0.2-0.5 g/j
• DFG stable ou > 90ml/mn
• Sédiment urinaire inactif
Absence de rémission rénale :
• Pu > 0.5g/j
• Dégradation du DFG
• Sédiment urinaire actif
Nombre de P.B.R pour syndrome néphrotique :
2000 - 2013 : 1005 biopsies
- Nombre de néphropathies lupiques : 174 (17%)
- N.L avec IRA : 65% dont 38% ont été dialysées
Taux moyen: Créatinine sérique : 290 µmol/L
Service de néphrologie (CHU Ibn Rochd Casablanca)
Particularités de la NL proliférative au Maroc
Donnés de l’équipe du P31, CHU Ibn Rochd Casablanca
Traitement d’attaque
La cyclophosphamide
• 1er immunosuppresseur utilisé dans le traitement de la
néphropathie lupique
• Donadio, NEJM 1978:
Ajout de CYC oral à la dose de 2mg/kg/jour à un traitement
par corticoïdes entraine une diminution des rechutes rénales
et a un bénéfice sur le pronostic à long terme
La Cyclophosphamide IV
National Institut of Health (NIH)
Objectif : Réduction de la dose toxique
Le CYC IV améliore le taux de rémission à moyen terme
Gourley, Ann Int Med 1996
La Cyclophosphamide IV
National Institut of Health (NIH) à 10ans
Objectif : Réduction de la dose toxique
Le CYC IV améliore le taux de rémission à long terme
Ilei, Ann Int Med 2001
La Cyclophosphamide IV
Low Dose EURO-LUPUS Nephritis Trial
Cyclophosphamide IV Low Dose
EURO-LUPUS Nephritis Trial
Objectif : Réduction de la dose toxique
• 90 patients – 19 centres en Europe
• 2 groupes
High dose CYC (NIH modifié)
– 0,5g/m2, maximum jusqu’à 1,5g :
1/15j pendant 1M puis 1/M 6M
Low dose CYC
– 500mg/15j 3M : 3g
Tous
Solumédrol 750mg 3j puis C 0.5mg/kg/j 4S
→↓2.5mg/15j
Traitement d’entretien par AZA 2mg/kg/j
Suivi médian 41mois
Non-infériorité des faibles doses de CYC IV par rapport aux doses NIH à moyen terme.
Houssiau, Ann Rheum Dis 2002
Rémission 72%
Objectif : Réduction de la dose toxique
Non-infériorité des faibles doses de CYC IV par rapport aux doses NIH à moyen terme.
Houssiau, Ann Rheum Dis 2002
La Cyclophosphamide IV
Low Dose EURO-LUPUS Nephritis Trial
42 patients , Chan, NEJM
2000:
MMF 2g/j 6M puis 1g/j
CYC oral 2,5mg/kg/j 6M
+ C 0,8mg/kg/j →↓ puis AZA
(1,5mg/kg/j)
Rémission 95 vs 90% à 1 an
Non infériorité du MMF
Mycophénolate Mofétil (MMF)
Chan, NEJM 2000
• 140 patients Classe V (20%),
• Ginzler, NEJM 2005:
MMF 1-3g/j CYC IV NIH 6M + C 1mg/kg/j →
↓ Rémission 52 vs 30% à 6mois
Non infériorité du MMF
Mycophénolate Mofétil (MMF)
Ginzler, NEJM 2005
Mycophénolate Mofétil (MMF)
370 patients Classe V (16%), Appel , JASN 2009:
MMF 1-3g/j CYC IV NIH 6M + C 60mg/j
↓ Rémission 56,2 vs 53% à 6 mois
Pas de supériorité du MMF
Appel , JASN 2009
Mycophénolate Mofétil (MMF)
MAIS!!!!
Pourquoi l’exclusion des patients
sévère avec une créatinine
sérique > 300 µmol/L ?
Le Mycophénolate Mofétil (MMF)
une prescription hors AMM dans la NL !!!
• Le mycophenolate mofétil est équivalent du
Cyclophosphamide dans le traitement d’induction
de toutes les NL prolifératives?
Le Mycophénolate Mofétil (MMF)
Grootscholten Kidney Int 2006 - AZA 2mg/kg/j + MP IV 1g3j
à M0, M2, M6
- CYC IV pdt 6 mois
- Plus de rechute avec AZA 38% vs
10% durée médiane de 9.6 ans
Azathioprine (AZA)
Objectif : Remplacer le CYC
Le Rituximab
Pas d’amélioration du taux de rémission de l’adjonction de Rituximab au MMF
LUNAR Rovin, Arthritis Rheum, 2012
Le Rituximab
Nouvelle thérapeutique :
retours de la Ciclosporine?
Les anticalcineurines
Meta analyse, Zhang, Int Uro Nephrol, 2016
La place des anti-calcineurines reste à déterminer chez les patients non asiatiques et avec
un suivi prolongé de la fonction rénale
Traitement combiné Tacrolimus-MMF-Corticoide
Supériorité́ du traitement combiné au CYC IV
Limite : Probable effet rapide du TACRO sur la Protéinurie et néfaste à long terme sur la
fonction rénale
Liu et al, Ann Intern Med 2015
Objectif : réduire la corticothérapie
Traitement combiné Tacrolimus-MMF-Corticoide
Liu et al, Ann Intern Med 2015
AURA-LV Study
AURA-LV Study
• La voclosporine est un médicament expérimental
immunosuppresseur développé en 1996
• C'est un analogue de la ciclosporine qui a une action
renforcée contre la calcineurine et une stabilité
métabolique accrue
• AMM dans le traitement des uvéties idiopathiques
AURA LV Study
• L’étude a testé le nouvel inhibiteur de la calcineurine la Voclosporine
chez les patients avec une NL active
• Essai de phase 2 multicentrique, RC en double aveugle, de 2 doses
de voclosporine (23,7 mg ou 39,5 mg, 2x/jr) versus placebo en
association avec du MMF (2 g / jour) et CTC per os à faible dose
pour traitement d'induction
AURA-LV : design
AURA-LV : résultats
AURA-LV effets secondaires
• L'ajout de voclosporine à faible dose au MMF et aux CTC pour le
traitement d'induction du NL active entraîne une réponse rénale
supérieure à celle du MMF et des CTC seuls, mais des taux plus
élevés d'effets indésirables, y compris le décés, ont été observés
AURA-LV trial : effets secondaires
Traitement d’entretien
• Dans les années 1990, s’est pose la question de faire un
traitement long pour éviter les rechutes
• Bompas, Lancet, 1992
- Traitement d’entretien après un protocole NIH par CYC/3 mois
pendant 2 ans réduit les rechutes rénales et l’évolution vers
l’IRC
Traitement d’entretien
MMF ou AZA
AZA ou MMF en comparaison au CYC diminue le risque de rechute et améliore la survie
Contreras et al, NEJM 2004
MMF ou AZAALMS 2 Dooley, NEJM 2011MAINTAIN Houssiau, Ann Rheum Dis, 2010
2mg/kg/j
2g/j
105 patients, EURO-LUPUS
Rechute 19 vs 25% à 3 ans
Pas de supériorité du MMF par rapport à AZA
227 patients, MMF ou CYC NIH
2g/j
2mg/kg/j
Rechute 16.9 vs 32,4% à 3 ans
Supériorité du MMF par rapport à AZA
MAINTAIN Houssiau, Ann Rheum Dis, 2010 ALMS 2 Dooley, NEJM 2011
105 patients, EURO-LUPUS 227 patients, MMF ou CYC NIH
Pas de supériorité́ du MMF par rapport à AZA Supériorité́ du MMF par rapport à AZA
La durée optimale pour le traitement d’entretien?
Les controverses des KDIGO 2019
Les facteurs de mauvais pronostic de NL
Kidney International (2019) 95, 268–280; https://doi.org/10.1016/ j.kint.2018.10.018
Alghoritme de NL résistance
Kidney International (2019) 95, 268–280; https://doi.org/10.1016/ j.kint.2018.10.018
Nouveauté
• Anticorps monoclonal dirigé contre le CD20
Mode d'action :
• Par rapport au Rituximab et à l’Ofatumumab, deux autres anti
CD20, il s’agit d’une activité cytotoxique dépendante du système
complément et dépendante des lymphocytes B bien supérieure
Efficacité:
• Dans la leucémie lymphoïde chronique, en association avec le
chlorambucil, le taux de réponse et la durée de réponse supérieure
• Il peut constituer une seconde ligne thérapeutique en cas de
résistance au rituximab des lymphomes non hodgkiniens
Obinutuzumab dans la NL proliférative
Obinutuzumab dans la NL proliférative
Nobility II, Clinical Trials. gov Identifier: NCT02550652
Ann Rheum Dis 2019;0:1–10. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089
Ann Rheum Dis 2019;0:1–10. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089
Enfin, ce que je dois retenir !
CAT devant une néphropathie lupique proliférative
Salem Almaani, CJASN May 2017, 12 (5) 825-835
« La maladie grave est une mort en sursis pour le pessimiste et
simple mésaventure pour l'optimiste! »
Selena Gomez, NL classe VI

Contenu connexe

Tendances

hémodialyse pédiatrique
hémodialyse pédiatrique hémodialyse pédiatrique
hémodialyse pédiatrique
Khalfaoui Mohamed Amine
 
HTA et REIN
HTA  et REIN HTA  et REIN
HTA et REIN mahfay
 
IPP et maladie rénale chroniques
IPP et maladie rénale chroniquesIPP et maladie rénale chroniques
IPP et maladie rénale chroniques
Khalfaoui Mohamed Amine
 
GESTION DES COMPLICATIONS DES CATHÉTERS EN HEMODIALYSE
GESTION DES COMPLICATIONS DES CATHÉTERS EN HEMODIALYSEGESTION DES COMPLICATIONS DES CATHÉTERS EN HEMODIALYSE
GESTION DES COMPLICATIONS DES CATHÉTERS EN HEMODIALYSE
Dept of Kidney disease, HCA Hospital, Algiers
 
VHB et VHC chez l'hémodialysé et greffé rénal.ppt
VHB et VHC chez l'hémodialysé et greffé rénal.pptVHB et VHC chez l'hémodialysé et greffé rénal.ppt
VHB et VHC chez l'hémodialysé et greffé rénal.ppt
odeckmyn
 
Foie et tests non invasifs
Foie et tests non invasifsFoie et tests non invasifs
Foie et tests non invasifs
Claude EUGENE
 
SYNDROME HEPATO-RENAL (Causes, signes, diagnostic, traitement
SYNDROME HEPATO-RENAL (Causes, signes, diagnostic, traitementSYNDROME HEPATO-RENAL (Causes, signes, diagnostic, traitement
SYNDROME HEPATO-RENAL (Causes, signes, diagnostic, traitement
Claude EUGENE
 
le syndrome cardio- rénal
le syndrome cardio- rénalle syndrome cardio- rénal
le syndrome cardio- rénal
Khalfaoui Mohamed Amine
 
cours-Dgc-et-classification-2022.pdf
cours-Dgc-et-classification-2022.pdfcours-Dgc-et-classification-2022.pdf
cours-Dgc-et-classification-2022.pdf
FerielAe
 
Membranes HCO : intérêt dans la dialyse NCM, MYRE vs EuLite
Membranes HCO : intérêt dans la dialyse NCM, MYRE vs EuLiteMembranes HCO : intérêt dans la dialyse NCM, MYRE vs EuLite
Membranes HCO : intérêt dans la dialyse NCM, MYRE vs EuLite
Khalfaoui Mohamed Amine
 
Insuffisance hépatique aiguë (Hépatite fulminante)
Insuffisance hépatique aiguë (Hépatite fulminante)Insuffisance hépatique aiguë (Hépatite fulminante)
Insuffisance hépatique aiguë (Hépatite fulminante)
Claude EUGENE
 
33- Menace d'accouchement.pdf
33- Menace d'accouchement.pdf33- Menace d'accouchement.pdf
33- Menace d'accouchement.pdf
NerissaFernandes4
 
CHC 2022.pdf
CHC 2022.pdfCHC 2022.pdf
CHC 2022.pdf
Claude EUGENE
 
C3 nephrpathy
C3 nephrpathyC3 nephrpathy
insuffisance rénale aiguë obsétricale
insuffisance rénale aiguë obsétricale insuffisance rénale aiguë obsétricale
insuffisance rénale aiguë obsétricale
Khalfaoui Mohamed Amine
 
Plasma Exchange
Plasma ExchangePlasma Exchange
Plasma Exchange
Khalfaoui Mohamed Amine
 
CHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenirCHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenir
Claude EUGENE
 
Cat devant une hémorragie digestive haute
Cat devant une hémorragie digestive hauteCat devant une hémorragie digestive haute
Cat devant une hémorragie digestive haute
Nisrine Bouji
 
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020
Claude EUGENE
 

Tendances (20)

hémodialyse pédiatrique
hémodialyse pédiatrique hémodialyse pédiatrique
hémodialyse pédiatrique
 
HTA et REIN
HTA  et REIN HTA  et REIN
HTA et REIN
 
IPP et maladie rénale chroniques
IPP et maladie rénale chroniquesIPP et maladie rénale chroniques
IPP et maladie rénale chroniques
 
GESTION DES COMPLICATIONS DES CATHÉTERS EN HEMODIALYSE
GESTION DES COMPLICATIONS DES CATHÉTERS EN HEMODIALYSEGESTION DES COMPLICATIONS DES CATHÉTERS EN HEMODIALYSE
GESTION DES COMPLICATIONS DES CATHÉTERS EN HEMODIALYSE
 
VHB et VHC chez l'hémodialysé et greffé rénal.ppt
VHB et VHC chez l'hémodialysé et greffé rénal.pptVHB et VHC chez l'hémodialysé et greffé rénal.ppt
VHB et VHC chez l'hémodialysé et greffé rénal.ppt
 
Foie et tests non invasifs
Foie et tests non invasifsFoie et tests non invasifs
Foie et tests non invasifs
 
SYNDROME HEPATO-RENAL (Causes, signes, diagnostic, traitement
SYNDROME HEPATO-RENAL (Causes, signes, diagnostic, traitementSYNDROME HEPATO-RENAL (Causes, signes, diagnostic, traitement
SYNDROME HEPATO-RENAL (Causes, signes, diagnostic, traitement
 
le syndrome cardio- rénal
le syndrome cardio- rénalle syndrome cardio- rénal
le syndrome cardio- rénal
 
cours-Dgc-et-classification-2022.pdf
cours-Dgc-et-classification-2022.pdfcours-Dgc-et-classification-2022.pdf
cours-Dgc-et-classification-2022.pdf
 
Membranes HCO : intérêt dans la dialyse NCM, MYRE vs EuLite
Membranes HCO : intérêt dans la dialyse NCM, MYRE vs EuLiteMembranes HCO : intérêt dans la dialyse NCM, MYRE vs EuLite
Membranes HCO : intérêt dans la dialyse NCM, MYRE vs EuLite
 
L'hemodialyse
L'hemodialyseL'hemodialyse
L'hemodialyse
 
Insuffisance hépatique aiguë (Hépatite fulminante)
Insuffisance hépatique aiguë (Hépatite fulminante)Insuffisance hépatique aiguë (Hépatite fulminante)
Insuffisance hépatique aiguë (Hépatite fulminante)
 
33- Menace d'accouchement.pdf
33- Menace d'accouchement.pdf33- Menace d'accouchement.pdf
33- Menace d'accouchement.pdf
 
CHC 2022.pdf
CHC 2022.pdfCHC 2022.pdf
CHC 2022.pdf
 
C3 nephrpathy
C3 nephrpathyC3 nephrpathy
C3 nephrpathy
 
insuffisance rénale aiguë obsétricale
insuffisance rénale aiguë obsétricale insuffisance rénale aiguë obsétricale
insuffisance rénale aiguë obsétricale
 
Plasma Exchange
Plasma ExchangePlasma Exchange
Plasma Exchange
 
CHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenirCHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenir
 
Cat devant une hémorragie digestive haute
Cat devant une hémorragie digestive hauteCat devant une hémorragie digestive haute
Cat devant une hémorragie digestive haute
 
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020
 

Similaire à traitement immunosuppresseur des néphropathies lupiques proliférations

Cat colite grave
Cat colite graveCat colite grave
Cat colite grave
Vincent Di Martino
 
Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI
Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCIRosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI
Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI
Khalfaoui Mohamed Amine
 
78517_633524719761562500
78517_63352471976156250078517_633524719761562500
78517_633524719761562500Jerry Ch
 
Rudler tt cas difficiles 2014
Rudler  tt cas difficiles 2014Rudler  tt cas difficiles 2014
Rudler tt cas difficiles 2014odeckmyn
 
Radiothérapie Amiens - Actualités 2017 en pathologie ORL
Radiothérapie Amiens - Actualités 2017 en pathologie ORLRadiothérapie Amiens - Actualités 2017 en pathologie ORL
Radiothérapie Amiens - Actualités 2017 en pathologie ORL
coutte
 
bnp tropo
bnp tropo bnp tropo
bnp tropo
Patou Conrath
 
Ttt palliatif du chc
Ttt palliatif du chcTtt palliatif du chc
Ttt palliatif du chc
Vincent Di Martino
 
011 fith multicentric gela program for agressive lymphomas
011   fith multicentric gela program for agressive lymphomas011   fith multicentric gela program for agressive lymphomas
011 fith multicentric gela program for agressive lymphomasLaboucat12
 
Usage des aminosides en néonatalogie; NKECK jAN
Usage des aminosides en néonatalogie; NKECK jANUsage des aminosides en néonatalogie; NKECK jAN
Usage des aminosides en néonatalogie; NKECK jAN
J-réné Nkeck
 
Radiothérapie Amiens VADS Sujets Agés
Radiothérapie Amiens VADS Sujets AgésRadiothérapie Amiens VADS Sujets Agés
Radiothérapie Amiens VADS Sujets Agés
coutte
 
Complications de la nutrition parenterale c coutris
Complications de la nutrition parenterale c coutrisComplications de la nutrition parenterale c coutris
Complications de la nutrition parenterale c coutrisvdimartino
 
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du FoieChimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du FoieDr Sameh AWAD
 
Médecine périopératoire 2013 14
Médecine périopératoire 2013 14Médecine périopératoire 2013 14
Médecine périopératoire 2013 14kbtrauma
 
PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANT
PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANTPARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANT
PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANT
Nessie Productions
 
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick RayBNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Azt2
Azt2Azt2
Chimiotherapie compil pdf
Chimiotherapie  compil pdf Chimiotherapie  compil pdf
Chimiotherapie compil pdf
Patou Conrath
 
Compte rendu partial et partiel de l'AAN 2016
Compte rendu  partial et partiel de l'AAN 2016Compte rendu  partial et partiel de l'AAN 2016
Compte rendu partial et partiel de l'AAN 2016
Laurent Suchet
 
Rituximab vascularites-c3a0-anca-pdf
Rituximab vascularites-c3a0-anca-pdfRituximab vascularites-c3a0-anca-pdf
Rituximab vascularites-c3a0-anca-pdf
Patou Conrath
 

Similaire à traitement immunosuppresseur des néphropathies lupiques proliférations (20)

Cat colite grave
Cat colite graveCat colite grave
Cat colite grave
 
Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI
Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCIRosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI
Rosuvastamine et prevention de la néphropathie induite par les PDCI
 
78517_633524719761562500
78517_63352471976156250078517_633524719761562500
78517_633524719761562500
 
Rudler tt cas difficiles 2014
Rudler  tt cas difficiles 2014Rudler  tt cas difficiles 2014
Rudler tt cas difficiles 2014
 
Radiothérapie Amiens - Actualités 2017 en pathologie ORL
Radiothérapie Amiens - Actualités 2017 en pathologie ORLRadiothérapie Amiens - Actualités 2017 en pathologie ORL
Radiothérapie Amiens - Actualités 2017 en pathologie ORL
 
bnp tropo
bnp tropo bnp tropo
bnp tropo
 
Ttt palliatif du chc
Ttt palliatif du chcTtt palliatif du chc
Ttt palliatif du chc
 
011 fith multicentric gela program for agressive lymphomas
011   fith multicentric gela program for agressive lymphomas011   fith multicentric gela program for agressive lymphomas
011 fith multicentric gela program for agressive lymphomas
 
Usage des aminosides en néonatalogie; NKECK jAN
Usage des aminosides en néonatalogie; NKECK jANUsage des aminosides en néonatalogie; NKECK jAN
Usage des aminosides en néonatalogie; NKECK jAN
 
Radiothérapie Amiens VADS Sujets Agés
Radiothérapie Amiens VADS Sujets AgésRadiothérapie Amiens VADS Sujets Agés
Radiothérapie Amiens VADS Sujets Agés
 
Complications de la nutrition parenterale c coutris
Complications de la nutrition parenterale c coutrisComplications de la nutrition parenterale c coutris
Complications de la nutrition parenterale c coutris
 
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du FoieChimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
 
Médecine périopératoire 2013 14
Médecine périopératoire 2013 14Médecine périopératoire 2013 14
Médecine périopératoire 2013 14
 
PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANT
PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANTPARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANT
PARTICULARITÉS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE CHEZ LE PATIENT SOUS ANTICOAGULANT
 
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick RayBNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
 
Azt2
Azt2Azt2
Azt2
 
Chimiotherapie compil pdf
Chimiotherapie  compil pdf Chimiotherapie  compil pdf
Chimiotherapie compil pdf
 
Cas clinique hépatite virale b
Cas clinique hépatite virale b  Cas clinique hépatite virale b
Cas clinique hépatite virale b
 
Compte rendu partial et partiel de l'AAN 2016
Compte rendu  partial et partiel de l'AAN 2016Compte rendu  partial et partiel de l'AAN 2016
Compte rendu partial et partiel de l'AAN 2016
 
Rituximab vascularites-c3a0-anca-pdf
Rituximab vascularites-c3a0-anca-pdfRituximab vascularites-c3a0-anca-pdf
Rituximab vascularites-c3a0-anca-pdf
 

Plus de Khalfaoui Mohamed Amine

choix .pptx
choix .pptxchoix .pptx
Drug Eluting Versus Conventional Balloon Angioplasty for the Treatment of Fai...
Drug Eluting Versus Conventional Balloon Angioplasty for the Treatment of Fai...Drug Eluting Versus Conventional Balloon Angioplasty for the Treatment of Fai...
Drug Eluting Versus Conventional Balloon Angioplasty for the Treatment of Fai...
Khalfaoui Mohamed Amine
 
COVID-19 & Nephrology
COVID-19 & NephrologyCOVID-19 & Nephrology
COVID-19 & Nephrology
Khalfaoui Mohamed Amine
 
Akik ivs elain
Akik ivs elainAkik ivs elain
Akik ivs elain
Khalfaoui Mohamed Amine
 
Lesions élementaires renales
Lesions élementaires renalesLesions élementaires renales
Lesions élementaires renales
Khalfaoui Mohamed Amine
 
la transplantation rénale chez le patient diabétique
la transplantation rénale chez le patient diabétique  la transplantation rénale chez le patient diabétique
la transplantation rénale chez le patient diabétique
Khalfaoui Mohamed Amine
 
Genérateur de dialyse
Genérateur de dialyseGenérateur de dialyse
Genérateur de dialyse
Khalfaoui Mohamed Amine
 
Evaluations de la natriuerèse sur un spot urinaire
Evaluations de la natriuerèse  sur un spot urinaire Evaluations de la natriuerèse  sur un spot urinaire
Evaluations de la natriuerèse sur un spot urinaire
Khalfaoui Mohamed Amine
 

Plus de Khalfaoui Mohamed Amine (8)

choix .pptx
choix .pptxchoix .pptx
choix .pptx
 
Drug Eluting Versus Conventional Balloon Angioplasty for the Treatment of Fai...
Drug Eluting Versus Conventional Balloon Angioplasty for the Treatment of Fai...Drug Eluting Versus Conventional Balloon Angioplasty for the Treatment of Fai...
Drug Eluting Versus Conventional Balloon Angioplasty for the Treatment of Fai...
 
COVID-19 & Nephrology
COVID-19 & NephrologyCOVID-19 & Nephrology
COVID-19 & Nephrology
 
Akik ivs elain
Akik ivs elainAkik ivs elain
Akik ivs elain
 
Lesions élementaires renales
Lesions élementaires renalesLesions élementaires renales
Lesions élementaires renales
 
la transplantation rénale chez le patient diabétique
la transplantation rénale chez le patient diabétique  la transplantation rénale chez le patient diabétique
la transplantation rénale chez le patient diabétique
 
Genérateur de dialyse
Genérateur de dialyseGenérateur de dialyse
Genérateur de dialyse
 
Evaluations de la natriuerèse sur un spot urinaire
Evaluations de la natriuerèse  sur un spot urinaire Evaluations de la natriuerèse  sur un spot urinaire
Evaluations de la natriuerèse sur un spot urinaire
 

traitement immunosuppresseur des néphropathies lupiques proliférations

  • 1. Le traitement immunosuppresseur des néphropathies lupiques prolifératives Mohamed Amine KHALFAOUI, MD medaminekhalfaoui@gmail.com Unité de Néphrologie-Hémodialyse et Transplantation rénale Hôpital universitaire international Cheikh Khalifa, Casablanca, Maroc #FOAMed
  • 2. Introduction • Le LEADS est la plus fréquente des maladies auto-immunes responsables d’atteinte rénale • Les atteintes rénales , sont les plus fréquentes et les plus sévères des atteints viscérales • Cohorte prospective multicentrique internationale (SLICC): 1827 patientes lupiques suivies à partir de la date du diagnostic : - Néphropathie lupique : 38% - Plus de 50% inaugurale - Et 1/5 évoluant vers l’IRCT Petri et al. Arthritis Rheum 2012
  • 3. Nouvelle classification (ACR/EULAR) Critère d’entrée Critères pondérés AAN 1/80 • Nouvelles « règles »: - 21 critères, 7 cliniques et 3 sérologiques - Classés et pondérés hiérarchiquement Aringer M, Eular 2018
  • 4.
  • 5. Révision de la classification ISN/RPS 2003
  • 6. Nephropathie lupique La classification ISN/RPS 2003 ne prend pas en compte: o Les lésions tubulo-interstitielles o Les lésions vasculaires o Les podocytopathies o Ne donne pas une quantification suffisante de l'activité et de la chronicité lésionnelles, et les catégories descriptives n'ont pas de valeur pronostique claire
  • 7. Révision de la classification histologique
  • 8. Aspects Histologiques Ce qui est nouveau: • Prolifération Endocapillaire remplacée par Hypercellularité endocapillaire et évalué par pourcentage allant de - 25% à 50% • Nouvelle définition et évaluation des croissants fibrocellulaires et fibreux • Elimination de la subdivision segmentaire et Globale de la classe IV • La désignation Active et Chronique de la Classe IV est remplacée par l’index d’activité et de chronicité , appliqué en même temps à toutes les classes • La nécrose fibrinoide est incluse dans l’index d’activité
  • 9. Schwartz MM. The Holy Grail: Pathological indices in LN. Kidney Int. 2000;58:13541355. Révision de la classification histologique
  • 10. Marqueurs biologiques Orbai,Anti-C1q antibodies in systemic lupus erythematosus. Lupus, 24(1), 42–49.
  • 11. Marqueurs biologiques • Ac anti-DNA double brin • Taux du complément C3, C4 • Les Ac anti-C1q La combinaison:  Une élévation de Ac anti-DNA double brin  Faible taux du C3,C4 et des taux des Ac anti-C1q Fortement associée à une atteinte rénale dans le LES et doit être surveillée chez les patients à risque ou porteur de NL Kidney International (2019) 95, 268–280; https://doi.org/10.1016/ j.kint.2018.10.018
  • 12. Traitement de la NL Selon les classes histologiques : • Classe I, II : pas de traitement spécifique • Classe III et IV: • Principale indication à un traitement immunosuppresseur • La plupart des essais contrôlés portant sur la NL sur les immunosuppresseurs concernent la néphropathie proliférative • Classe V : peu d’essais publiés • Classe VI : pas de traitement spécifique à proposer
  • 13. Comment traiter la NL Traitement d’attaque : - Objectif : Obtenir rapidement une rémission rénale - Réponse à 6 mois : facteur pronostique Traitement d’entretien: - Objectif : Eviter les récidives (40% à 18mois sans traitement d’entretien) Objectif final : - Eviter l’insuffisance rénale chronique - Atteindre les objectifs avec un minimum de toxicité Rémission complète rénale : • Pu < 0.2g/j • DFG stable ou > 90ml/mn • Sédiment urinaire inactif Rémission partielle rénale : • Pu 0.2-0.5 g/j • DFG stable ou > 90ml/mn • Sédiment urinaire inactif Absence de rémission rénale : • Pu > 0.5g/j • Dégradation du DFG • Sédiment urinaire actif
  • 14. Nombre de P.B.R pour syndrome néphrotique : 2000 - 2013 : 1005 biopsies - Nombre de néphropathies lupiques : 174 (17%) - N.L avec IRA : 65% dont 38% ont été dialysées Taux moyen: Créatinine sérique : 290 µmol/L Service de néphrologie (CHU Ibn Rochd Casablanca) Particularités de la NL proliférative au Maroc Donnés de l’équipe du P31, CHU Ibn Rochd Casablanca
  • 16. La cyclophosphamide • 1er immunosuppresseur utilisé dans le traitement de la néphropathie lupique • Donadio, NEJM 1978: Ajout de CYC oral à la dose de 2mg/kg/jour à un traitement par corticoïdes entraine une diminution des rechutes rénales et a un bénéfice sur le pronostic à long terme
  • 17. La Cyclophosphamide IV National Institut of Health (NIH) Objectif : Réduction de la dose toxique Le CYC IV améliore le taux de rémission à moyen terme Gourley, Ann Int Med 1996
  • 18. La Cyclophosphamide IV National Institut of Health (NIH) à 10ans Objectif : Réduction de la dose toxique Le CYC IV améliore le taux de rémission à long terme Ilei, Ann Int Med 2001
  • 19. La Cyclophosphamide IV Low Dose EURO-LUPUS Nephritis Trial Cyclophosphamide IV Low Dose EURO-LUPUS Nephritis Trial Objectif : Réduction de la dose toxique • 90 patients – 19 centres en Europe • 2 groupes High dose CYC (NIH modifié) – 0,5g/m2, maximum jusqu’à 1,5g : 1/15j pendant 1M puis 1/M 6M Low dose CYC – 500mg/15j 3M : 3g Tous Solumédrol 750mg 3j puis C 0.5mg/kg/j 4S →↓2.5mg/15j Traitement d’entretien par AZA 2mg/kg/j Suivi médian 41mois Non-infériorité des faibles doses de CYC IV par rapport aux doses NIH à moyen terme. Houssiau, Ann Rheum Dis 2002 Rémission 72% Objectif : Réduction de la dose toxique Non-infériorité des faibles doses de CYC IV par rapport aux doses NIH à moyen terme. Houssiau, Ann Rheum Dis 2002
  • 20. La Cyclophosphamide IV Low Dose EURO-LUPUS Nephritis Trial
  • 21. 42 patients , Chan, NEJM 2000: MMF 2g/j 6M puis 1g/j CYC oral 2,5mg/kg/j 6M + C 0,8mg/kg/j →↓ puis AZA (1,5mg/kg/j) Rémission 95 vs 90% à 1 an Non infériorité du MMF Mycophénolate Mofétil (MMF) Chan, NEJM 2000
  • 22. • 140 patients Classe V (20%), • Ginzler, NEJM 2005: MMF 1-3g/j CYC IV NIH 6M + C 1mg/kg/j → ↓ Rémission 52 vs 30% à 6mois Non infériorité du MMF Mycophénolate Mofétil (MMF) Ginzler, NEJM 2005
  • 23. Mycophénolate Mofétil (MMF) 370 patients Classe V (16%), Appel , JASN 2009: MMF 1-3g/j CYC IV NIH 6M + C 60mg/j ↓ Rémission 56,2 vs 53% à 6 mois Pas de supériorité du MMF Appel , JASN 2009
  • 24. Mycophénolate Mofétil (MMF) MAIS!!!! Pourquoi l’exclusion des patients sévère avec une créatinine sérique > 300 µmol/L ?
  • 25. Le Mycophénolate Mofétil (MMF) une prescription hors AMM dans la NL !!!
  • 26. • Le mycophenolate mofétil est équivalent du Cyclophosphamide dans le traitement d’induction de toutes les NL prolifératives? Le Mycophénolate Mofétil (MMF)
  • 27. Grootscholten Kidney Int 2006 - AZA 2mg/kg/j + MP IV 1g3j à M0, M2, M6 - CYC IV pdt 6 mois - Plus de rechute avec AZA 38% vs 10% durée médiane de 9.6 ans Azathioprine (AZA) Objectif : Remplacer le CYC
  • 28. Le Rituximab Pas d’amélioration du taux de rémission de l’adjonction de Rituximab au MMF LUNAR Rovin, Arthritis Rheum, 2012
  • 30. Nouvelle thérapeutique : retours de la Ciclosporine?
  • 31. Les anticalcineurines Meta analyse, Zhang, Int Uro Nephrol, 2016 La place des anti-calcineurines reste à déterminer chez les patients non asiatiques et avec un suivi prolongé de la fonction rénale
  • 32. Traitement combiné Tacrolimus-MMF-Corticoide Supériorité́ du traitement combiné au CYC IV Limite : Probable effet rapide du TACRO sur la Protéinurie et néfaste à long terme sur la fonction rénale Liu et al, Ann Intern Med 2015 Objectif : réduire la corticothérapie
  • 35. AURA-LV Study • La voclosporine est un médicament expérimental immunosuppresseur développé en 1996 • C'est un analogue de la ciclosporine qui a une action renforcée contre la calcineurine et une stabilité métabolique accrue • AMM dans le traitement des uvéties idiopathiques
  • 36. AURA LV Study • L’étude a testé le nouvel inhibiteur de la calcineurine la Voclosporine chez les patients avec une NL active • Essai de phase 2 multicentrique, RC en double aveugle, de 2 doses de voclosporine (23,7 mg ou 39,5 mg, 2x/jr) versus placebo en association avec du MMF (2 g / jour) et CTC per os à faible dose pour traitement d'induction
  • 39. AURA-LV effets secondaires • L'ajout de voclosporine à faible dose au MMF et aux CTC pour le traitement d'induction du NL active entraîne une réponse rénale supérieure à celle du MMF et des CTC seuls, mais des taux plus élevés d'effets indésirables, y compris le décés, ont été observés
  • 40. AURA-LV trial : effets secondaires
  • 42. • Dans les années 1990, s’est pose la question de faire un traitement long pour éviter les rechutes • Bompas, Lancet, 1992 - Traitement d’entretien après un protocole NIH par CYC/3 mois pendant 2 ans réduit les rechutes rénales et l’évolution vers l’IRC Traitement d’entretien
  • 43. MMF ou AZA AZA ou MMF en comparaison au CYC diminue le risque de rechute et améliore la survie Contreras et al, NEJM 2004
  • 44. MMF ou AZAALMS 2 Dooley, NEJM 2011MAINTAIN Houssiau, Ann Rheum Dis, 2010 2mg/kg/j 2g/j 105 patients, EURO-LUPUS Rechute 19 vs 25% à 3 ans Pas de supériorité du MMF par rapport à AZA 227 patients, MMF ou CYC NIH 2g/j 2mg/kg/j Rechute 16.9 vs 32,4% à 3 ans Supériorité du MMF par rapport à AZA MAINTAIN Houssiau, Ann Rheum Dis, 2010 ALMS 2 Dooley, NEJM 2011 105 patients, EURO-LUPUS 227 patients, MMF ou CYC NIH Pas de supériorité́ du MMF par rapport à AZA Supériorité́ du MMF par rapport à AZA
  • 45. La durée optimale pour le traitement d’entretien?
  • 46. Les controverses des KDIGO 2019
  • 47.
  • 48. Les facteurs de mauvais pronostic de NL Kidney International (2019) 95, 268–280; https://doi.org/10.1016/ j.kint.2018.10.018
  • 49. Alghoritme de NL résistance Kidney International (2019) 95, 268–280; https://doi.org/10.1016/ j.kint.2018.10.018
  • 51. • Anticorps monoclonal dirigé contre le CD20 Mode d'action : • Par rapport au Rituximab et à l’Ofatumumab, deux autres anti CD20, il s’agit d’une activité cytotoxique dépendante du système complément et dépendante des lymphocytes B bien supérieure Efficacité: • Dans la leucémie lymphoïde chronique, en association avec le chlorambucil, le taux de réponse et la durée de réponse supérieure • Il peut constituer une seconde ligne thérapeutique en cas de résistance au rituximab des lymphomes non hodgkiniens Obinutuzumab dans la NL proliférative
  • 52. Obinutuzumab dans la NL proliférative Nobility II, Clinical Trials. gov Identifier: NCT02550652
  • 53. Ann Rheum Dis 2019;0:1–10. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089
  • 54. Ann Rheum Dis 2019;0:1–10. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089
  • 55. Enfin, ce que je dois retenir !
  • 56. CAT devant une néphropathie lupique proliférative Salem Almaani, CJASN May 2017, 12 (5) 825-835
  • 57. « La maladie grave est une mort en sursis pour le pessimiste et simple mésaventure pour l'optimiste! » Selena Gomez, NL classe VI