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Chimiotherapie compil pdf

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Patou Conrath
Patou Conrath

chimiotherapie

Santé & Médecine
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CHIMIOTHERAPIE des LYMPHOMES NON HODGKINIENS SCHEMAS THERAPEUTIQUES CENTRE HENRI-BECQUEREL – ROUEN SERVICE d’ HEMATOLOGIE – Pr H.TILLY Document créé le 20.08.2013 / Document validé le 19.05.2014
1 THESAURUS CHIMIOTHERAPIE LNH B DIFFUS A GRANDES CELLULES Ce référentiel a été élaboré par le centre de référence dans le traitement des lymphomes en Haute Normandie : Centre Henri Becquerel et l'Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l'Innovation Thérapeutique de Haute-Normandie (OMéDIT). Il fera l'objet d'une mise à jour annuelle prenant en compte les recommandations nationales de pratique clinique. Le prescripteur se réserve le droit d'adapter la posologie et le rythme d'administration si l'état physiologique, la tolérance et/ou les traitements antérieurs reçus par le patient le justifient. Le nombre de cycles est indiqué lorsque des données de la littérature ont été établies. La chronologie d'administration des molécules de chimiothérapie correspond à l'ordre d'apparition des molécules dans les tableaux. L’hématologie change rapidement, la règle dans la discipline est de proposer au patient l’inclusion dans un essai thérapeutique quand il existe. Le standard est un pis aller qui reflète les résultats de la précédente génération d’essais cliniques. Références: Dossier du CNHIM Anticancéreux: utilisation pratique 7ème édition, décembre 2013 ; Vidal Hoptimal 2013; Dorosz 2013; Protocoles antiémétiques: ASCO 2006; MASCC 2007; National Comprehensive Cancer Network Clinical (NCNN) : practice Guidelines in Oncology Antiemesis 2011; J.- P. Durand, I. Madeleine, F. Scotté : Recommandations pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie, Bull Cancer 2009, 96: 951-960. Niveau émétisant des protocoles de chimiothérapie: Dossier du CNHIM Anticancéreux: utilisation pratique 6ème édition, novembre 2008, XXIX, 5-6 et Thérapeutiques antiémétiques chez l'adulte associées à la chimiothérapie anticancéreuse, OMEDIT Centre (The Oncologist 2007 ; 12 : 1143 – 1150 : Directives pour le traitement antiémétique des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie : recommandations antérieures, actuelles et futures. Dossier du CNHIM ; novembre 2008, XXIX, 5-6. Bulletin du cancer ; volume 96 : N°9, septembre 2009 : Recommandations pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie. JP Durand, I. Madelaine, F Cotté). Recommendations de prise en charge du risque de neutropénie fébrile: 2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours. Aapro MS, and al. (European Journal of cancer 2011; 47:8-32).
2 PREMIERE LIGNE COP LUCE J. K., GAMBLE J. F., Wilson H. E. Cancer 1971, 28 : 306 J 1 Rang Voie METHYLPREDNISOLONE 60 mg/m² 1 IV ENDOXAN 300 mg/m² 250 ml 0.9 NaCl en 1 heure 2 VINCRISTINE 1 mg/m² 100 ml 0.9 % NaCl en 10 min 3 Commentaires : Vincristine : Dose maximale 2 mg par injection ; dose maximale cumulée: 30 à 50 mg Rinçage avec chlorure de sodium 0,9%: 250 ml De J2 à J7, Solupred: 60 mg par m2 par jour en Per Os à domicile Risque de neutropénie fébrile: < 10 %Potentiel émétisant: moyen Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Aprépitant J2 J3
3 R-CHOP Coiffier B et al N. Eng J. Med. 2002 Jan 24; 346(4): 235-42 J 1 Rang Voie METHYLPREDNISOLONE 40 mg/m2 1 IV RITUXIMAB 375 mg/m2 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures 2 DOXORUBICINE 50 mg/m2 250 ml 0.9 % NaCl en 1 heure 3 ENDOXAN * 750 mg/m2 500 ml 0.9 % NaCl en 1 heure 4 UROMITEXAN 250 mg/m2 5 VINCRISTINE 1,40 mg/m2 100 ml 0.9 % NaCl en 10 min 6 UROMITEXAN 500 mg/m2 7 PO UROMITEXAN 500 mg/m2 8 Commentaires : De J2 à J5, Prednisone: 40 mg par m2 par jour en Per Os à domicile Vincristine : Dose maximale 2 mg par injection ; dose maximale cumulée: 30 à 50 mg Cardiotoxicité Doxorubicine si dose cumulée ≥550 mg/m2 Rinçage avec chlorure de sodium 0,9%: 250 ml Prophylaxie anti-infectieuse systématique (Bactrim, Zelitrex) Prophylaxie neuro-méningée à discuter au cas par cas. Risque de neutropénie fébrile: 10 à 20% Traitement par G-CSF à discuter en fonction des facteurs de risque de neutropénie fébrile du patient et surtout de l’âge. Potentiel émétisant: moyen Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Aprépitant J2 J3
4 R-Mini CHOP Peyrade F et al, Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA) investigators. Attenuated immunochemotherapy regimen (R-miniCHOP) in elderly patients older than 80 years with diffuse large B-cell lymphoma: a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2011 May;12(5):460-8. J 1 Rang Voie METHYLPREDNISOLONE 40 mg/m2 1 IV RITUXIMAB 375 mg/m2 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures 2 DOXORUBICINE 25 mg/m2 250 ml 0.9 % NaCl en 1 heure 3 ENDOXAN 400 mg/m2 250 ml 0.9 % NaCl en 1 heure 4 VINCRISTINE 1mg / jour 100 ml 0.9 % NaCl en 10 min 5 Commentaires : J2 à J5, Prednisone : 40 mg par m2 en Per Os par jour à domicile Vincristine : Dose max 2 mg par injection ; dose maximale cumulée: 30 à 50 mg Cardiotoxicité Doxorubicine si dose cumulée ≥550 mg/m2 Prophylaxie anti-infectieuse systématique (Bactrim, Zelitrex ..) Prophylaxie neuro-méningée à discuter au cas par cas Risque de neutropénie fébrile: < 10 % Traitement par G-CSF à discuter en fonction des facteurs de risque de neutropénie fébrile du patient et surtout de l’âge. Potentiel émétisant: moyen Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Aprépitant J2 J3
5 R-ACVBP Tilly H, et al , Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. Intensive conventional chemotherapy (ACVBP regimen) compared with standard CHOP for poor- prognosis aggressive non-Hodgkin lymphoma. Blood. 2003 Dec 15;102(13):4284-9. J 1 J 2 J 3 J4 J 5 Rang Voie METHYLPREDNISOLONE 40 mg/m2 1 IV RITUXIMAB 375 mg/m² 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures 2 DOXORUBICINE 75 mg/m2 100 ml 0.9 % NaCl en 1 heure 3 ENDOXAN 1200 mg/m2 250 ml 0,9% NaCl en 1 heure 4 UROMITEXAN 400 mg/m2 5 ELDISINE / VINDESINE 2 mg/m2 100 ml 0,9 % NaCl en 10 min ELDISINE / VINDESINE 2 mg/m2 100 ml 0,9 % NaCl en 10 min 6 BLEOMYCINE 10 mg/j 100 ml 0,9 % NaCl en 1 heure BLEOMYCINE 10 mg/j 100 ml 0,9 % NaCl en 1 heure 7 UROMITEXAN 800 mg/m2 8 PO UROMITEXAN 800 mg/m2 9 Commentaires : De J2 à J5, Prednisone: 60 mg par m2 par jour en Per Os à domicile Rinçage avec chlorure de sodium 0,9%: 250 ml Dose max VINCRISTINE: 2 mg par injection ; dose maximale cumulée: 30 à 50 mg Cardiotoxicité Doxorubicine si dose cumulée ≥550 mg/m2 Prophylaxie anti-infectieuse systématique (Bactrim, Zelitrex) Prophylaxie neuro-méningée à discuter au cas par cas Risque de neutropénie fébrile: >20% J6 à J13: Traitement par G-CSF recommandé Potentiel émétisant: moyen Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 / Phase retardée: Aprépitant J2 J3
6 DEUXIEME LIGNE R-DHAP J 1 J 2 J 3 J 4 Rang Voie DEXAMETHASONE 40 mg/j DEXAMETHASONE 40 mg/j DEXAMETHASONE 40 mg/j DEXAMETHASONE 40 mg/j 1 IV RITUXIMAB 375 mg/m² 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures CYTARABINE 2000 mg/m2 / 3h 250 G5% en 3 heures 2 CISPLATINE 100 mg/m2 250 ml 0,9% NaCl en 1 heure CYTARABINE 2000 mg/m2 / 3h 250 G5% en 3 heures 3 Commentaires : Aracytine : Administration de collyre Bacicoline : 1 goutte 4 fois par jour dans chaque oeil Cisplatine : - Pas de cisplatine si Clairance créatinine < 60 mL/min - Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes - Hydratation : cf protocole régional Risque de neutropénie fébrile: >20% J6 à J13: Traitement par G-CSF recommandé Potentiel émétisant: Haut (cisplatine) Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë : Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Aprépitant J2 J3 + Corticoïdes J2 à J4 Références : Mey UJ et al Leuk. Lymphoma 47(2006) : 2558-2566 Gisselbrecht C et al , J Clin Oncol. 2012 Dec 20;30(36):4462-9. .Rituximab maintenance therapy after autologous stem-cell transplantation in patients with relapsed CD20(+) diffuse large B-cell lymphoma: final analysis of the collaborative trial in relapsed aggressive lymphoma.
7 R-DHAOx J 1 J 2 J 3 J 4 Rang Voie DEXAMETHASONE 40 mg/j DEXAMETHASONE 40 mg/j DEXAMETHASONE 40 mg/j DEXAMETHASONE 40 mg/j 1 IV RITUXIMAB 375 mg/m² 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures CYTARABINE 2000 mg/m2 / 3h 250 G5% en 3 heures 2 OXALIPLATINE 130 mg/m2 250 ml G5% en 1 heure CYTARABINE 2000 mg/m2 / 3h 250 G5% en 3 heures 3 Commentaires : A J2 Aracytine sera à administrer toutes les 12 heures Aracytine : Administration de collyre Bacicoline : 1 goutte 4 fois par jour dans chaque œil Neurotoxicité de l'Oxaliplatine si dose maximale cumulée >800 mg/m2 Risque de neutropénie fébrile: >20% J6 à J13 : Traitement par G-CSF recommandé Potentiel émétisant: moyen Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Aprépitant J2 J3 Références : Rigacci L et al , Cancer. 2010 Oct 1;116(19):4573-9. Oxaliplatin-based chemotherapy (dexamethasone, high-dose cytarabine, and oxaliplatin)±rituximab is an effective salvage regimen in patients with relapsed or refractory lymphoma. Lignon J et al , Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2010 Aug;10(4):262-9. . Rituximab, dexamethasone, cytarabine, and oxaliplatin (R-DHAX) is an effective and safe salvage regimen in relapsed/refractory B-cell non-Hodgkin lymphoma.
8 R-ICE J 1 J 2 J 3 Rang Voie RITUXIMAB 375 mg/m² 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures CARBOPLATINE 5 mg/ml.min 500 ml 0,9 % NacL ETOPOSIDE 100 mg/m2 500 ml 0,9 % NacL 1 IV ETOPOSIDE 100 mg/m2 500 ml 0,9 % NacL ETOPOSIDE 100 mg/m2 500 ml 0,9 % NacL 2 HOLOXAN 5000 mg/m2 3 UROMITEXAN 5000 mg/m2 4 Commentaires : Holoxan : à J2, pendant l'administration, Surveillance du pH urinaire, de la diurèse et Hemastix toutes les 4 heures -si pH<7, Bicarbonate de sodium 1,4%: 250 ml en 30 minutes -si diurèse < 800 ml toutes les 8 heures : administrer Diamox ¼ ampoule et avertir le médecin (après correction du pH) Carboplatine : La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR +25) GFR : filtration glomérulaire (ml/min) AUC : aire sous la courbe (mg/ml xmin) Risque de neutropénie fébrile: > 20% Traitement par G-CSF recommandé. Potentiel émétisant: moyen Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Aprépitant J2 J3 Références : Kewalramani T et al .Blood. 2004 May 15;103(10):3684-8. Rituximab and ICE as second-line therapy before autologous stem cell transplantation for relapsed or primary refractory diffuse large B-cell lymphoma.
9 R-GEMOX 1 jour R-GEMOX 2 jours J 1 Rang Voie RITUXIMAB 375 mg/m² 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures 1 IV GEMCITABINE 1000 mg/m2 250 ml 0,9% NaCl en 1 heure 2 OXALIPLATINE 100 mg/m2 250 ml G5% en 1 heure 3 Commentaires : Neurotoxicité de l'Oxaliplatine si dose maximale cumulée >800 mg/m2 Risque de neutropénie fébrile : 10 à 20% Traitement par G-CSF à discuter en fonction des facteurs de risque de neutropénie fébrile du patient Potentiel émétisant: moyen Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Aprépitant J2 J3 Référence : Lopez et al , Eur.J. Haematology 80(2008) : 127-132 J 1 J 2 Rang Voie RITUXIMAB 375 mg/m² 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures GEMCITABINE 1000 mg/m2 250 ml 0,9% NaCl en 1 heure 1 IV OXALIPLATINE 100 mg/m2 250 ml G5% en 1 heure 2
10 R-BENDA 2 jours R-BENDA 3 jours J 1 J 2 Rang Voie RITUXIMAB 375 mg/m2 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures BENDAMUSTINE 120 ou 90 mg/m2 1 IV BENDAMUSTINE 120 ou 90 mg/m2 2 J1 J28 Commentaires : Si réaction allergique à la Bendamustine lors des cures précédentes, prévoir une prémédication anti allergique Rinçage avec chlorure de sodium 0,9%: 250 ml Risque de neutropénie fébrile: < 10 % Traitement par G-CSF à discuter en fonction des facteurs de risque de neutropénie fébrile du patient. Potentiel émétisant: moyen Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 / Phase retardée: Aprépitant J2 J3 Références : Vacirca JL et al , Ann Hematol. 2013 Aug 17. Bendamustine combined with rituximab for patients with relapsed or refractory diffuse large B cell lymphoma. Ohmachi K et al , J Clin Oncol. 2013 Jun 10;31(17):2103-9. Multicenter phase II study of bendamustine plus rituximab in patients with relapsed or refractory diffuse large B-cell lymphoma. J 1 J 2 J 3 Rang Voie RITUXIMAB 375 mg/m2 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures BENDAMUSTINE 90 mg/m2 BENDAMUSTINE 90 mg/m2 1 IV
11 Indications Thérapeutiques AGE < 60 60-80 >80 IPIaa 0 IPIaa 1 IPIaa 2-3 IPIaa 0 60-80 IPIaa 1-3 FIT UNFIT ou avec cardiopathie Conseillé Essai clinique LNH09-1B GAINED GAINED LNH09-1B REMARC SENIOR Sinon R-ACVBP 14x3 + Conso sequentielle R-ACVBP 14x4 + Conso sequentielle selon LNH 03-07 R-ACVBP 14x4 + HDCT+ASCT Prophylaxie IT R-CHOP 21 x 6 R-CHOP 21 x 8 IPIaa 1-3 Prophylaxie IT R-mini-CHOP 21 x 6 Prise en charge Palliative (BSC) Ou R-CHOP 21 x 6 R-CHOP 21 x 6 IPI 0) Switch DAUNORUBICINE par ETOPOSIDE (X) R-CXOP 21 x 6 Première rechute Eligible à la greffe Non éligible à la greffe R-ICE, R-DHAP ou R-DHAOX puis Autogreffe conditionnée par BEAM R-GEMOX x 6 Essais cliniques
12 Commentaires Généraux Concernant l’ENDOXAN : Avec l’ENDOXAN, UROMITEXAN: 1ère dose en IV dans la poche d'ENDOXAN à H0 2ème dose en Per Os (dose IVx2) à H+2 3ème dose en Per Os (dose IVx2) à H+6 Concernant le Rituximab : PREMEDICATION ORALE RItuximab : H-30 min, Paracétamol: 1 g H-30 min, POLARAMINE RETARD: 1 comprimé A la 1ère cure, commencer avec un débit du Rituximab de 50 mg par heure, puis augmenter le débit de 50 mg par heure toutes les 30 minutes jusqu'à atteindre un débit de 400 mg par heure maximum Pour les cures suivantes, commencer avec un débit de 100 mg par heure, puis augmenter le débit de 100 mg par heure toutes les 30 minutes jusqu'à atteindre un débit de 400 mg par heure maximum A la 1ère cure, SURVEILLANCE POULS, PRESSION ARTERIELLE, FREQUENCE RESPIRATOIRE, TEMPERATURE toutes les 15 minutes pendant la première heure puis toutes les heures. Pour les cures suivantes, SURVEILLANCE toutes les 30 minutes Pour obtenir le débit à régler, calculer ainsi: 50 mg (ou 100 mg) ml/h= ------------------------------- Dose (colonne 4)/ 500 Par exemple, 625 mg à administrer à la première cure avec un débit de 50 mg par heure : 50 ml/h=-----------------------=40 625/500
TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX CHIMIOTHÉRAPIE MÉDICAMENTS IMMUNO-MODULATEURS THÉRAPEUTIQUES CIBLÉES HORMONOTHÉRAPIE Sophie PERRIN Pharmacien
TRAITEMENT DU CANCER = APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE Chirurgie : - curative - palliative - réparatrice Radiothérapie : - exclusive / concomitante - curative / palliative - externe / curiethérapie Traitements médicamenteux : - Chimiothérapie - Hormonothérapie - Immunothérapie - Thérapies ciblées
PRINCIPES DE LA CHIMIOTHÉRAPIE ANTI-CANCÉREUSE
CLASSIFICATION Alkylants Intercalants Antimétabolites Inhibiteurs topo-isomérases 1 et 2 Poisons du fuseau Autres
ACTION / CYCLE CELLULAIRE
SITES D’ACTION CELLULAIRES Synthèse d’ADN Antimétabolites (Synthèse bases) : 5Fu ADN Transcription de l’ADN Duplication de l’ADN Mitose Agents Alkylants (ponts ADN) : Oxazophorine (endoxan) Sels de platine (cisplatine) Poisons du fuseau : taxoides (taxol) vinca-alcaloïdes (navelbine) Agents Intercalants (double hélice ADN) : Anthracycline ( doxorubicine) Inhibiteurs des Topoisomérases : Irinotecan, etoposide
POLYCHIMIOTHÉRAPIE Objectif = améliorer le pronostic Rationnel  effet additif ou synergique  cibles différentes  prévenir résistances  synchronisation / recrutement Facteur limitant = toxicité
RÉSISTANCE AUX ANTICANCÉREUX  Différents mécanismes diminution entrée défaut activation / désactivation altération cibles altération mécanismes mort cellulaire  Gènes MDR (Multi Drug Resistance)
PLACE CHIMIOTHÉRAPIE / STRATÉGIE  Exclusive  Hémopathies : leucémies...  Adjuvante  éradiquer d'éventuelles micro-métastases  Néo-adjuvante  faciliter l'acte chirurgical  éradiquer d'éventuelles micro-métastases  Métastatique  majorité des indications  Chimiosensibilité
RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE  Deux approches  Séquentielle  Concomitante  Agents radio-sensibilisants  Sels de Pt…  Domaines d’applications  VADS, canal anal, pancréas, vessie, bronchiques…
CLASSIFICATION PRINCIPALES MOLÉCULES
ALKYLANTS  Premières molécules (moutardes N)  Nombreux médicaments  Multiples indications  Mécanisme général = forment des liaisons covalentes ADN (ponts intra ou inter-brins) = altération de la réplication
ALKYLANTS : OXAZOPHORINES  Cyclophosphamide ENDOXAN® Ifosfamide HOLOXAN®  Indications multiples  LMNH, sein...  immunosuppression  Toxicité vésicale  formation acroléine = cystite hématurique  prévention  hydratation  mesna UROMITEXAN®  Per os ou injectable
ALKYLANTS : SELS DE PLATINE  Cisplatine  Molécule majeure : K bronchique, ovaires, ORL...  Toxicité rénale +++ (nécrose tubulaire)  Hydratation toujours et plusieurs schémas : ex 12h avant et 6h après chimio  Neurotoxicité et ototoxicité  Carboplatine  Moindre néphrotoxicité  Surveillance fonction rénale, prescription en AUC  Oxaliplatine  Colon-rectum  Pas de néphrotoxicité  Neurotoxicité
INTERCALANTS : ANTHRACYCLINES  Intercalation double hélice (structure plane)  Doxorubicine ADRIBLASTINE® Epi-adriamycine FARMORUBICINE® Idarubicine ZAVEDOS®…  Classe majeure : sein, LMNH, LA...  Cardiotoxicité cumulative  Respect Dose Maximale Cumulative  Doxorubicine : 550 mg/m²  Epirubicine : 900 mg/m²  Idarubicine : 400 mg/m²  Cardioprotection : Dexrazoxane CARDIOXANE®
INTERCALANTS : ANTHRACYCLINES  Cardiotoxicité  Formes liposomales : Caelyx® et Myocet® Moindre au niveau cardiaque => Doses maximales cumulées   Moindre pour digestif  = Neutropénies  = Alopécies
INTERCALANTS : ANTHRACÈNE- DIONES  Mitoxantrone NOVANTRONE®  K sein, prostate, LA  Autre indication = certaines formes de SEP (Elsep)  Egalement cardiotoxique  Leucémogène
ANTIMÉTABOLITES  Inhibition de la synthèse des nucléotides = structures proches bases puriques, pyrimidiques ou folates  Antifolates  Methotrexate  Antagonistes pyrimydiques  5 FU / Cytarabine / Gemcitabine  Antagonistes puriques  mercaptopurine, thioguanine  cladribine, fludarabine
ANTIMÉTABOLITES : 5 FLUORO- URACILE  Drogue majeure  Colon-rectum + autres K digestifs  ORL  Administration ambulatoire courante  systèmes administration continue (diffuseur, pompe)  Existence voie orale  Risque photosensibilisation  Protection bras perfusé  Association ac folinique : potentialisation action
ANTIMÉTABOLITES : MÉTHOTREXATE  Hémopathies +++  Immuno-suppression  Antidote = acide folinique  Utilisation séquentielle  ! Methotrexatémie  Toxicité rénale  hyper-hydratation  alcalinisation urines  Photosensibilisation
ANTIMÉTABOLITES : CYTARABINE  Leucémies Aiguës +++  Traitement entretien en ambulatoire : voie sous-cutanée  Toxicité hématologique dose-dépendante  Conjonctivite : collyre corticoïde
INHIBITEURS TOPO-ISOMÉRASES  TI : enzymes de réparation ADN indispensables (torsion excessive)  Inhibiteurs TI 2  Etoposide Vépeside®  Inhibiteurs TI 1  Irinotecan Campto®  Topotecan Hycamtin®
INHIBITEUR TI 2 : ETOPOSIDE  Indications larges  K bronchiques  testis  hémopathies  Toxicité cardio-vasculaire  hypotension  Forme orale  Forme phosphate  Intérêt stabilité / concentration
INHIBITEURS TI 1  Irinotecan CAMPTO®  colon-rectum ++  syndrome cholinergique Hypersalivation, hypotension, hypersudation, malaise, troubles de l’accommodation Prémédication par atropine  Topotecan HYCAMTIN®  K ovaire avancé
POISONS DU FUSEAU  Action au niveau du fuseau mitotique, ciblée sur la tubuline  Taxanes = inhibition dépolymérisation  Vinca-alcaloïdes = inhibition de la polymérisation
POISONS DU FUSEAU : ALCALOÏDES DE LA PERVENCHE  Vincristine ONCOVIN® , Vindésine ELDISINE®, Vinblastine VELBE®  hémopathies ++  Vinorelbine NAVELBINE®  K bronchique NPC  Sein  Voie orale  Neurotoxicité (irréversible), voie intratéchale interdite  hématotoxicité  Extravasation, veinite
POISONS DU FUSEAU : TAXANES  Paclitaxel TAXOL®  K sein  K ovaire  K bronchique  Docetaxel TAXOTERE®  K sein  K bronchique  Prostate…  Hypersensibilité  prémédications ++  Corticoïdes, antihistaminiques H1 (Atarax®) et H2 (raniplex®)  Neurotoxicité
AUTRES  Bléomycine®  agent scindant ADN  testis, Hodgkin  Toxicité pulmonaire : surveillance clinique / EFR  Hyperthermie : paracétamol en préventif  L-asparaginase Kidrolase®  inhibition synthèse protéique  LAL  Pb : allergie :  Crisantaspase Erwinase® (ATU nominative)  Pegasparaginase Oncaspar® (ATU nominative)
NOUVEAUTÉS 2012  Cabazitaxel JEVTANA®  Nouveau taxane  K prostate méta  Toxicité digestive (diarrhées)  Eribuline HALAVEN®  Halicondrine (apparenté aux taxanes)  K sein méta  Toxicité neurologique (neuropathies périphériques)
ADMINISTRATION DES CYTOTOXIQUES  Intra-veineuse +++  bolus / perfusion / perfusion continue  Autres  IM, SC  intrathécale  locale (externe ou interne)
ADMINISTRATION DES CYTOTOXIQUES  Extravasation  Simple réaction inflammatoire à nécrose dermo- hypodermique  Risques variables selon molécules  Nécrose sévère : Platines, Doxorubicine, Alcaloïdes pervenche  Irritation : Taxanes, Endoxan©, Holoxan©, …  Prise en charge  Arrêter la perf – maintenir le dispositif en place  Aspirer le sang (5ml)  Injecter 10ml NaCl (dilution) puis aspirer le max de liquide  Délimiter les contours de l’extravasation  Appliquer pommade calmante (hémoclar©, cold cream©,…)  Surveillance clinique
ADMINISTRATION DES CYTOTOXIQUES  Prise en charge spécifique  Extravasation anthracyclines : Dexrazoxane 1000mg/m² J1et J2 500mg/m² J3 Perfusion dans autre veine Protocole de prise en charge des extravasations rédigé et validé sur le CHUB  Disponible sur intranet : pole pharmaceutique / unité de pharmacotechnie  Kit extravasation dans service
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FORMES ORALES
ANALOGUES DU 5-FU  Capecitabine XELODA®  K colo-rectal, K sein et estomac  1 250 mg/m² - matin et soir  14 jours – 1 semaine repos  Disponible en pharmacie de ville  Toxicités  Digestive: diarrhées  Cutanée: syndrome main/pied  Hématologique  Intérêt / perfusion continue  …mais observance
VINORELBINE NAVELBINE®  Substitution injection IV unique  25 ou 30 mg/m² IV : 60 ou 80 mg/m² PO  Intérêt  Monothérapie – disponible en ville  J8, J15 des schémas d’association  Problème  Faible marge thérapeutique  Toxicité hématologique
AUTRES  Etoposide CELLTOP®…  Temozolomide TEMODAL®  SNC (disponible à la pharmacie de l’hôpital)  Estramustine ESTRACYT®  PURINETHOL®, LANVIS®, NATULAN®…  HydroxyUrée HYDREA®  CHLORAMINOPHENE®, ALKERAN®
MÉDICAMENTS IMMUNO-MODULATEURS
INTERFÉRON ALPHA ROFERON®, INTRONA®  Propriétés  antivirales  activation NK et macrophages  antiprolifératives  Indications: hépatites, maladie de système, lymphome, LMC, mélanome  EI: sd pseudogrippal, troubles hémato, sd dépressif, dysthyroidies
AUTRES EXEMPLES  Interleukine 2 PROLEUKIN®  Cancer du rein métastatique  Activité immunomodulatrice de IL-2  BCG lyophilisé IMMUCYST®  K vessie  voie endovésicale  Vaccin K col de l’utérus papillomavirus  Gardasil® / Cervaxis®  Avenir = vaccinothérapie ?
THÉRAPEUTIQUES CIBLÉES UNE RÉVOLUTION EN MARCHE …
DÉFINITION  Rentrer dans l’intimité de la cellule  Cibler une anomalie moléculaire  Protéines et enzymes impliquées dans les processus de prolifération, d’apoptose, d’angiogénèse ou de régulation du cycle cellulaire = cible thérapeutique  Cible 1 : Inhibition signaux de prolifération  Cible 2 : Inhibition angiogénèse tumorale
Cellule normale Cellule cancéreuse Signaux de multiplication cellulaire Signaux de mort cellulaire Signaux de multiplication cellulaire Signaux de mort cellulaire Processus mis en jeu : Survie cellulaire Protection contre l’apoptose Prolifération cellulaire Migration cellulaire Invasion Angiogénèse Signal
CIBLE 1 : INHIBITEUR DE LA TRANSDUCTION DU SIGNAL  Transduction du signal stimulé par :  Facteurs de croissance épithéliaux (HER)  Les tyrosines kinases  Les sérines thréonines kinases  Transduction bloquée par :  Ac monoclonaux compétitifs des facteurs de croisssance  TKI compétitifs de l’ATP  Inhibiteur de sérine thréonine kinase  Ce blocage entraine une ↓ prolifération cellulaire et une ↑ de l’apoptose (= mort cellulaire)
ANGIOGENÈSE TUMORALE  Après division anarchique  Tumeur de petite taille s’arrête de croître 1mm3  Angiogenèse  Nouveaux vaisseaux à partir réseau pré-existant  Nécessaire croissance tumorale phénomène métastatique  L’angiogenèse = phénomène complexe  Interaction coordonnée entre différentes protéines, différentes voies signalétiques et différents types cellulaires  Chacune des étapes = cible thérapeutique potentielle
ANGIOGENÈSE TUMORALE  La tumeur produit un signal (dont le VEGF) qui stimule la prolifération des vaisseaux sanguins avoisinants
CIBLE 2 :ANGIOGENÈSE TUMORALE  Avantages théoriques de l’approche anti- angiogenèse  Sélectivité (néo-vaisseaux)  Activité potentielle dans tous les types tumoraux  Risque limité de voir apparaître des mécanismes de résistance (stabilité génétique des cellules endothéliales)  Accès direct des médicaments à leur cible  Association possible avec d’autres approches thérapeutiques (anti-proliférative…)  Effet thérapeutique non cytotoxique
DEUX APPROCHES POUR CIBLER LES VAISSEAUX DE LA TUMEUR  Thérapie angiostatique Inhibition de la formation de nouveaux vaisseaux Blocage de la croissance tumorale  Ciblage vasculaire par thérapie angiotoxique Destruction de vaisseaux tumoraux pré- existants Phénomène de nécrose tumorale
STRATÉGIES POUR INHIBER L’ANGIOGENÈSE TUMORALE  Ciblage des molécules impliquées dans la formation des néo-vaisseaux  Facteurs angiogéniques de l’hôte / tumeur (cg VEGF,  FGF, PDGF)  Stimulateurs des facteurs angiogéniques (cg COX-2,  oncogènes, gènes suppresseurs de tumeurs…)  Ciblage des facteurs de survie des cellules endothéliales  VEGF  VEGF-R  Intégrines  Angiopoietin-1  Ciblage des MMP (Matrix Metallo Protéases)
APPLICATIONS PRATIQUES EN 2013
MOLÉCULES EXISTANTES EN 2013 Origine DCI Nom commercial Cible Cancer AC Trastuzumab Herceptin® HER2 Sein/estomac Cetuximab Erbitux® EGFR CCR/ORL/CBNPC Bévacizumab Avastin® VEGF CCR/ CBNPC/ SEIN/ REIN / OVAIRE Rituximab Mabthera® CD20 Lymphomes / LLC Panitumumab Vectibix® EGFR CCR TKI Erlotinib Tarceva® EGFR CBNPC/Pancréas Gefitinib Iressa® EGFR CBNPC Lapatinib Tyverb® EGFR Sein Sorafenib Nexavar® … CHC / Rein Sunitinib Sutent® … Rein Imatinib Glivec® … LMC Temsirolimus Torisel® … Rein Evérolimus Afinitor® … Rein
QUELQUES EXEMPLES… DCI/ nom commercial Cible / Indications Particularités Toxicités Cetuximab ERBITUX® Inhibition liaison ligand/EGFR CCR méta – ORL en assoc à Rxth Mutation Kras facteur prédictif de non réponse Réaction allergique Rash, acnée Diarrhées Asthénie Trastuzumab HERCEPTIN® Anti HER2 Sein (adjuvant et métastatique) Estomac méta Surexpression chez 20% des tumeurs Cardiaque (CI avec anthracyclines) Réaction allergique Bévacizumab AVASTIN® Anti VEGF En association à la CT Sein ,CCR, poumon, rein en situation méta HTA Réaction allergique Hémorragie et thrombose artérielle Perforation intestinale Retard cicatrisation
QUELQUES EXEMPLES… DCI/ nom commercial Cible / Indications Particularités Toxicités Sunitinib SUTENT® Anti VEGF, TKI, antiangiogénèse Rein avancé, GIST Produit per os Disponible en ville IM Asthénie HTA Hémorragies Sd main pied Sorafénib NEXAVAR® Blocage nbeuses TK CHC, rein méta Produit per os Disponible en ville IM Asthénie HTA Sd main pied Diarrhées Evérolimus AFINITOR® Inhibe protéine MTOR Produit per os Disponible en ville IM Diarrhées Tox cutanée Toux, dyspnée Infections
EN RÉSUMÉ  Virage monumental +++  Concepts  Pronostic  Axe traitement – biologie K +++  Avenir proche  On ne traite plus des entités cliniques  On traite des entités cellulaires…  Traitement « à la carte »
(ANTI)- HORMONOTHÉRAPIE CANCER DU SEIN CANCER DE LA PROSTATE
CANCER DU SEIN
CANCER DU SEIN  Rôle majeur dans la prise en charge  R+ = facteur thérapeutique = pronostic  Principe = diminuer taux et/ou effets des estrogènes  prolifération et différentiation cellulaire  Efficacité liée  présence de récepteurs hormonaux  post-ménopause (bon pronostic)  Castration en pré-ménopause
CANCER DU SEIN  Quatre classes thérapeutiques  Anti-estrogènes  Progestatifs  Inhibiteurs de l’aromatase  Analogues LH-RH  Positionnement thérapeutique  Traitement adjuvant (+chir +/- RT +/- chimio)  Métastatique Alternative CT Métastases osseuses, cutanées, cérébrales ++
ANTI-ESTROGÈNES  Per os: Tamoxifène NOLVADEX® (chef de file), Toriméfène FARESTON®  Injectable IM: Fulvestrant FASLODEX®  Inhibition de la synthèse E  Fixation estradiol-R  Indications thérapeutiques  Traitement adjuvant = 5 ans  Formes métastatiques  Toxicités: leucorrhées, saignements, bouffées de chaleur, risque thrombose, risque K endomètre
PROGESTATIFS  MedroxyP PRODASONE® FARLUTAL®  Megestrol MEGACE®  P à fortes posologies = blocage axe hypophyso- ovarien (=contraception !) = baisse des taux E  Effets indésirables (> anti-E : les plus mal tolérés – mais pas K endomètre)  Aménorrhée  Hémorragies  Thrombophlébite  Prise de poids  HTA  Hyperglycémie
ANTI-AROMATASES  Aromatase = enzyme transformation androgènes en estrogènes  Principale voie / femme ménopausée  Inhibiteur 1ère génération : aminogluthétimide  Action non sélective (Aminogluthémide ORIMETENE®)  Nouvelles générations +++  Letrozole FEMARA®, Anastrozole ARIMIDEX®  Exemestane AROMASINE®
ANTI-AROMATASES  Indications = élargissement ++  Phase métastatique  Adjuvant  À la place tamoxifène  Après tamoxifène : switch lors ménopause (exemestane)  Une prise orale / jour  Toxicités:  Arthralgies – myalgies +++  Bouffées de chaleur  Sécheresse vaginale  Saignements  Biologique (hépatique, cholestérol)
ANALOGUES LH-RH  Suppression axe hypophyso-gonadique  Effondrement taux E  Castration chimique  Femme pré-ménopausée uniquement  Indications  Phase métastatique +++  Adjuvant  Formes = longue durée action  Goséréline ZOLADEX® 3,6mg (implant SC/mois)  Leuproréline ENANTONE® 3,75mg (IM en LP/mois)
Cancer du sein Pré- Ménopause Post- Ménopause Anti-E L1 L2 Progestatifs L2 L2 I Aromatase - L1 Analogues LH-RH L1 -
CANCER DE LA PROSTATE
CANCER DE LA PROSTATE  Diminuer production et effets / androgènes  Hormonothérapie  base prise en charge / phases métastatiques  Trois classes médicamenteuses  Analogues LH-RH  Anti-androgènes  Estrogènes  Corticoïdes
CASTRATION  Chirurgicale ++ sf si refusée  Chimique = analogues LH-RH  Inhibition sécretion FSH et LH = baisse taux estrogènes et testostérone  Formes LP  Triptoréline DECAPEPTYL® 11,25mg (injLP/3 mois), Goséréline ZOLADEX® 10,8mg (implant SC/3 mois), Leuproréline ENANTONE® 11,25mg (injLP/3 mois) et 30mg (injLP/6 mois), Buséréline SUPREFACT® (nasal)  Effets indésirables  Bouffées de chaleur  Troubles libido, impuissance Traitement historique 2 prix Nobel en 1966 et 77
MÉCANISME D’ACTIONHypothalamus Ante- Hypophyse surrénale Testicule Cancer Prostate LHRH FSH LH testostérone stéroïdes RA CRH ACTH Analogues LHRH Castration chirurgicale Anti-androgenes corticoïdes ketoconazole Distilbene
ANTI-ANDROGÈNES  Interaction avec différents R aux A  Médicaments (stéroïdiens ou non)  cyprotérone ANDROCUR® po  flutamide EULEXINE® po  nilutamide ANADRON® po  bicalutamide CASODEX® po  Phase métastatique  Associés à une castration  Effets indésirables  Troubles digestifs  Gynécomasties  Bouffées de chaleur…
ESTROGÈNES  Estramustine ESTRACYT®  Hormono- et CT  Diéthylstilbestrol DISTILBENE®  Reste utilisé…  Risque cardiovasculaire HTA/Thromboembol +++
CONCLUSION  Prise en charge du cancer = stratégie multitraitement et multidisciplinaire  Rôle IDE en cancérologie +++  Prévention des évènements indésirables  Chimiovigilance
PREPARATION DE LA CHIMIOTHERAPIE PAR L’INFIRMIER : MANIPULATION ET ADMINISTRATION SIMPLES 1ère journée de l’infirmier en oncohématologie 24 – 26 Avril 2014, Alger S. Sibachir, F. Rezzouk, A. Aoufi, D. Mouloud, M. Ramaoun, H. Ahmidatou, C. Kerar, S. Nekkal et M. Belhani service d’hématologie / CTS CHU Béni Messous
La chimiothérapie est une méthode thérapeutique indiquée dans les cancers, elle vise à éliminer les cellules cancéreuses, soit en les détruisant directement, soit en les empêchant de se multiplier. Le nombre de malades atteints du cancer est de plus en plus en augmentation. De nouveaux services et centres spécialisés en oncologie et en oncohématologie sont ouverts ces dernières années d’où la nécessité de recrutement du personnel paramédical pour la prise en charge thérapeutique des cancéreux en administrant la chimiothérapie .
Objectif : Notre travail a pour but de montrer que la chimiothérapie est simple, tout infirmier peut l’administrer en respectant les règles élémentaires de l’utilisation des drogues. oncologie infirmier chimiothérapie infirmier
Hôpital de jour au niveau de la consultation d’hématologie adulte du CHU Béni Messous 320 cures sont préparées et administrées aux patients par mois, 15 cures / jour en moyenne les malades pris en charge sont suivis pour les hémopathies malignes suivantes : • maladie de Hodgkin (HDK) • lymphome malin non Hodgkinien (LNH) • myélome multiple • leucémies aigues • leucémie lymphoïde chronique • leucémie myéloïde chronique
LNH protocole Drogues / doses R-CHOP 1 cure chaque 21 jours R : 375 mg /m2 en perfusion J1 Adriamycine 50 mg/m2 en IV J1 Vincristine 1mg/m2 IV J1 Cyclophosphamide 750mg/m2 en IV J1 Prédnisone 40 mg /m2 IV J1 à J5 R-DHAP 1 cure chaque 21j R : 375 mg /m2 en perfusion J1 Dexamethasone : 40 mg/j IV J1 à J4 Cytarabine : 2 g/m2 2x/j IV J2 Cisplatine : 100 mg/m2 IV J1 ACVBP 1 cure chaque 14 jours Cyclophosphamide 1200 mg/m2 IV J1 Adriamycine 75 mg/m2 en IV J1 Vindésine 2 mg /m2 en IV J1 et J5 Bléomycine 10 mg en IV J1 et J5 Prédnisone 60 mg /m2 en IV puis per os J1 à J5 ESAP 1 cure tous les 21 jours Etoposide 40 mg/m² IV J1 , J2, J3 , J4 Cisplatine 25 mg/m² IV J1 J2 J3 J4 Solumédrol 125mg / m² IV J1 J2 J3 J4 J5 Cytarabine 2000 mg/m² IV J5 MM protocole Drogues / doses VAD 1cure/mois Adriamycine 36 mg/m2 en IV J1 Vincristine 1,4 mg IV J1 Dexamethasone 40 mg en perfusion J1 à J4 J9 à J12 J17 à J20 VCD 1 cure / mois Velcade 1,3 mg/m2 en IVD lente / SC J1 J4 J8 J11 Cyclophosphamide 500 mg J1 J4 J8 J11 Dexamethasone 40 mg en perfusion J1 J4 J8 J11 LLC protocole Drogues/doses RFC 1 cure / mois mabthéra 375 mg/m2 J1 Fludarabine inj 25 mg/m2/J pendant 3 jours de J1 à J3 Cp 40 mg/m2/J pendant 3 jours de J1 à J3 Cyclophosphamide 250 mg /m2/J de J1 à J3 HDK protocole Drogues / doses ABVD 1 cure / mois ADRIBLASTINE 25 mg/m² IVD J1 et J15 BLEOMYCINE 10 mg/m² IVD J1 et J15 VELBE 6 mg/m² IVD J1 et J15. DETICENE 375 mg/m² IV en 2h J1 et J15 Solumédrol 120 mg/m2 J1 et J15 VACEM 1 cure / 28 jours Vincristine 1,4 mg/m2 J1 Adriamycine 35 mg/m2 J1 Cyclophosphamide 750 mg/m2 J1 J2 Etoposide 150 mg/m2 J2 J3 Méthyl prédnisone 120 mg/m2 J1J2 J3 BEACOPPR 1 cure / 21 jours ENDOXAN 1250 mg/m² IV J1. ADRIBLASTINE 35 mg/m² IVD J1. ONCOVIN 1,4 mg/m² max 2 mg IV J8. BLEOMYCINE 10 mg/m² IV J8. VP16 200 mg/m² IV J1 à J3. NATULAN 100 mg/m² per os J1 à J 7 PREDNISONE 40 mg/m² per os J1 à J7 LA protocole drogues Linker Induction : doxorubicine, vincristine, asparaginase, prednisone Consolidation : purinethol, endoxan, aracytine Réinduction : rubidomycine, vincristine, prednisone, asparaginase, etoposide, aracytine, méthotrexate Entretien: purinethol, methotrexate (cp)
Cure à administrée •Après l’accord du médecin (examen clinique, FNS, biochimie) •Tenue de l’infirmier : camisole, gants PVC, lunettes, bavette, calot préparation •la cure de chimiothérapie est préparée dans une salle spécialisée et faite sous la hotte qui aspire les molécules libérées dans l’air •Asepsie rigoureuse : lavage des mains, des surfaces et des paillasses Règles à respecter •Faire attention aux calculs des doses prescrites +++ •Solutés de préparation : SSI ou SG Règles à respecter • faire attention aux dilutions des drogues • cacher certaines drogues ( à l’abri de la lumière) • rinçage après la fin de la cure (Déticene, VP 16)
La chimiothérapie est administrée par voie : •Intraveineuse (cathéter ou Chambre implantable) •Sous-cutanée •Intramusculaire •Per os •Intra-thécale (préparation des drogues pour le médecin qui administre les drogues après une ponction lombaire) Voies d’administration de la chimiothérapie :
Le site de ponction intraveineuse doit être protégé, une surveillance locale s’impose (œdème, allergie, signes d’inflammation, douleur, rougeur) Le contrôle de débit doit être indispensable. La voie intraveineuse : une extravasation (passage du médicament hors veine) peut se voir . en cas d’extravasation il faut : arrêter la perfusion essayer d’aspirer le liquide avec une aiguille injecter du sérum physiologique retirer le cathéter faire un pansement alcoolisé repiquer le malade dans un autre endroit.
Avant chaque administration de chimiothérapie, le malade reçoit systématiquement une préparation : hyperhydratation (MTX HD / cisplatine), alcalinisation des urines. antiémétique. pansement gastrique. Et dans certains cas une prémédication (antihistaminiques, corticoïdes). Le malade doit rester sous surveillance →→→→ Fiche de surveillance pendant toute la durée des perfusions (état général, T°, pouls, TA, FR) car plusieurs effets peuvent apparaître : Vomissements, nausées, état de choc, allergie …… En cas de ES un traitement symptomatique est prescrit Certaines réactions nécessitent l’arrêt momentané de la perfusion voir même l’arrêt total de toute la cure.
incidents Contact avec la peau →→→→ eczéma, ulcération Contact avec les yeux →→→→ conjonctivite allergique Inhalation des drogues →→→→ asthme Rhinite allergique Gestes à faire Rinçage 15 mn Savonner avec un savon doux Laver avec abondement d’eau les yeux Irriguer avec SSI Précautions à prendre pour éviter l’incident Port de camisole et de gants Port de lunettes Port de bavette Ces incidents sont dus le plus souvent au non respect des règles de la préparation de la chimiothérapie.
•Permet d’éviter les incidents et accidents chez l’infirmier Le respect des bonnes pratiques de préparation de la chimiothérapie camisole calot bavette gantslunette hotte
La manipulation des drogues de chimiothérapie par l’infirmier est aussi simple que la manipulation de tout autre traitement (antibiotiques, anesthésiants, antalgiques…)
Le rôle de l’infirmier en onco-hématologie est primordial Il est un des maillons essentiels dans la prise en charge thérapeutique des patients atteints d’hémopathies malignes. L’utilisation de la chimiothérapie doit obéir à des règles strictes afin, d’une part traiter correctement nos malades et protéger les manipulateurs d’autre part. Conclusion
Documentdonnéàtitreinformatif–Sousconditionsd’évolutiondesconnaissancesetdespratiques– Administrationsurprescriptionmédicaleetprotocoles envigueur. Laurent GUERREIRO(Infirmier – Montpellier 34)– iaahhh@hotmail.com- Mars2009 1/6 CHIMIOthérapies Toxicité Précautions Sels de platine (forment des ponts entre les deux chaînes de l’ADN et empêchent son ouverture lors de la réplication) Cisplatine (CDDP, Cisplatyl) Rénale Neurologique auditive Nausées / Vomissements Hyperhydratation 3litres / 24h avant et après Clearance créatinine par receuil des urines sur 24h + créatinine sanguine. Anti-émétique : Emend (Aprépitant) 120 (J1) 80 (J2, J3) +/- Zophren (Ondansétron). Carboplatine (Paraplatine) Thrombopénie Neurologique auditive Oxaliplatine (LOHP, Eloxatine) Neuropathies périphériques au froid Pas de boissons fraîches → spasmes laryngés risque fausses routes. Antracyclines (rouge) (Inhibition des enzymes chargées de réguler la structure dans l’espace de l’ADN + formation de radicaux libres) Daunorubicine (Cérubicine) Doxorubicine (Adriblastine) Myocet (formeliposomale) Caelyx (formeliposomalepegylée) Epirubicine (Farmorubicine) Cardiaque Nécrose +++ (en cas d’extravasation) Nausées +++ / Vomissements Alopécie ++ FEV (Fraction éjection ventriculaire) ECG (Electrocardiogramme) Voie d’abord : Dispositif Veineux Inplanté (DVI) + Contrôle du reflux sanguin à chaque administration impératif ! Alkylants (Attaquent directement l'ADN, Forme des radicaux libres (alkyles) Les moutardes azotées : Cyclophosphamide (Endoxan) Ifosfamide (Holoxan) Cystites hémorragiques Toxicité neurologique : Encéphalopathie (somnolence, inversion jour et nuit, ... coma) Bandelette Urinaire – Recherche hématurie Hydratation alcaline (Bicarbonates) et Ph urinaire > 7.5 Protection muqueuse vésicale : Mesna (Uromitexan) isodose Monofonctionnels : Dacarbazine (Déticène) Le témozolomide (Témodal) Peros Nausées / Vomissements Maladie veino-occlusive (Veinite grade I)  Thrombopénie Anti-émétique : Emend (Aprépitant) 120 (J1) 80 (J2, J3) Surveillance : NFS (Numération de formule sanguine) Anti-métabolites (Interfèrent avec la synthèse de l'ADN (Phase S du cycle cellulaire), Ils se substituent à des acides aminés ou à des nucléotides) Cytarabine (Aracytine) Syndrome cérébelleux, mucites +++ Gemcitabine (Gemzar) Syndrome pseudo grippal Radio sensibilisation mucites +++ Contre-indiqué en cas de radiothérapie. 5-FluoroUracile (5-FU) Xeloda (Capécitabine) Peros Cardiaque (spasmes coronariens : angor, infarctus du myocarde, …) Si douleur thoracique : Arrêt perfusion, Patient en demi-assis, Oxygène, Enzymes cardiaques, ECG + allo Médecin. Méthotrexate (Jaune) Rénale, mucites +++, hépatique Hydratation alcaline (Bicarbonates) et Ph urinaire > 7.5 + Mesna (Uromitexan) Vinca-Alcaloïdes : Poison du Fuseau. (Empêchent la formation du fuseau chromatique qui permet la séparation des chromosomes au cours de la mitose) Vincristine (Oncovin) Vindésine (Eldisine) Vinblastine (Velbe) Vinorelbine (Nalvelbine) Neuropathies périphériques (orteils,doigts) Constipation (occlusions) Veinotoxique (scléroses, nécroses) arthralgies, myalgies. Réversible à l’arrêt du traitement. Laxatifs en prévention Voie d’abord : DVI ou Voie Veineuse Centrale (VVC) Obligatoire !
Documentdonnéàtitreinformatif–Sousconditionsd’évolutiondesconnaissancesetdespratiques– Administrationsurprescriptionmédicaleetprotocoles envigueur. Laurent GUERREIRO(Infirmier – Montpellier 34)– iaahhh@hotmail.com- Mars2009 2/6 CHIMIOthérapies Toxicité Précautions Taxanes (Bloquent la division cellulaire en désorganisant le fuseau (microtubules)) Paclitaxel (Taxol) Docetaxel (Taxotére) Réaction Allergique +++ Syndrome de rétention hydrique (œdèmes membres et séreuses, épanchements pleuraux et péricardiques) Neuropathies Troubles du rythme cardiaque. Onicholyse (Ongles) /Alopécie +++ Prémédication +++ Filtre pour Perfusion IV (solution grasse) Corticoïdes forte dose Les modificateurs de l’ADN (Formation de radicaux libres qui altèrent l’ADN) Bléomycine Fibrose pulmonaire EFR (Exploration Fonctionnelle Respiratoire), DLCO (Diffusion monoxyde de carbone) Etoposide (Vp-16, vépéside) Irinotécan (CPT-11, campto) Syndrome cholinergique Diarrhées Atropine injection sous cutanée (En prémédication)
Documentdonnéàtitreinformatif–Sousconditionsd’évolutiondesconnaissancesetdespratiques– Administrationsurprescriptionmédicaleetprotocoles envigueur. Laurent GUERREIRO(Infirmier – Montpellier 34)– iaahhh@hotmail.com- Mars2009 3/6 Effets secondaires différés des chimiothérapies  Cytotoxicité sur les tissus sains à renouvellement rapide Hématologique (Moelle osseuse) 8eme au 15eme jour post chimio. Neutropénie (PNN Vie : 2 sem) Normes : Neutrophiles (/mm3) ♀ & ♂ : 1700 à 7500 RISQUE INFECTIEUX - Minimums Avant Chimio : 1500 PNN (Polynucléaires neutrophiles) Surveillances : T°C, Brulures mictionelle, toux, … - Facteurs de croissances (5 à 7 jours): Granocyte 1x/j Neupogen 1x/j Neulasta LP (Libération prolongée) 1x/14j - Conseils Hygiéno-diététiques : lors de la neutopénie seulement ! Hygiène corporelle et de l’environement, éviter les jeunes enfants et les animaux, la foule… Eviter les coquillages, charcuteries, aliments crus... Risque de la neutropénie : Vulnérante : < 500 neutrophiles, risque infectieux +++ Limitante : Tolérance chimio diminue, chimio décalée. La neutropénie fébrile = Danger (septicémie) T°C (Température) > 38.5°C ou < 36°C, diarrhées, hypotension artérielle,… Si Hypertermie, Fièvre, Frissons : Consultation Médecin traitant sans attendre dans salle d’attente (risque infectieux) +/- Hospitalisation. En service : Chambre particulière (+/- isolement protecteur), Exams pour recherche foyer infectieux : Bandelette Urinaire +/- ECBU, Hémocultures Surveillances : TT(Pouls),TA(TensionArtérielle),T°C(Température),Radio thorax,… Si la moelle osseuse est trop stimulée  Douleurs osseuse, Pic fébrile, Globules blanc > 10 000  Arrêts des traitements + Paracétamol +/- Codeine. Anémie (GR Vie: 2-3 mois) Normes : Hémoglobine (Hb)(g/100ml) ♀ : 12 - 16 ♂ : 13 - 18 RISQUE CARDIO-CIRCULATOIRE Dyspnée d’effort, asthénie, paleur des conjonctives, tackycardie - Venofer : Selon bilan martial (Fer) si carence. - Erythropoïetine (EPO) : Débutée si Hémoglobine ≤ 10g – Arrêt à 12g Hb. Risque de surstimulation: Evènement thromboembolique sur vaisseaux sains : Phlébite, Infarctus, AVC, Emb Pulmonaire, … Eprex 40 000 UI/sem Néorecormion 30 000 UI/sem Aranesp (Darbepoetin alpha) : 150 ʯ g/sem 500 ʯ g/3 sem - Transfusion de CGR (Concentrés de globules rouges) : Hb < 8g Hb et selon le risque cardiaque & Avis médical. Thrombopénie (Plaquettes Vie : 10-15 jours) Normes : Plaquettes (/mm3) ♀ & ♂ : 150 000 – 400 000 RISQUE HEMORRAGIQUE Epistaxis, gingivorragies, hématurie, melaena, … - Transfusion de plaquettes : < 20 000 hémorragies spontanées - Non systématique si < 50 000 : selonl’état général&typedetumeur(Métacérébrale, vésicale,pulmonaire,nécrotiqueTrèshémorragique)
Documentdonnéàtitreinformatif–Sousconditionsd’évolutiondesconnaissancesetdespratiques– Administrationsurprescriptionmédicaleetprotocoles envigueur. Laurent GUERREIRO(Infirmier – Montpellier 34)– iaahhh@hotmail.com- Mars2009 4/6 Digestifs (épithélium digestif) Emesis (nausées,vomissements) Mécanisme (réflexe) fondamental de protection de l’organisme. Peu fréquent chez malade alcoolique et/ou affection ORL. Prémédication (zophren, Emend, corticoides, Anxiolytiques, plitican, …) + Traitements post chimio pour vomissements retardés. Mucites Stomatites  Aggrave la dénutrition car alimentation douloureuse + risque de lésions, saignements. Prévention: Soins de bouches Bicarbonate 1.4% +/- Xylogel visqueuse si douleur (Pas avant le repas / risque fausse route) Traitement des surinfections (Herpes, mycoses : antifongique (mucostatine, fungizone)) +/- antiseptique (chlorexidine ) +/- Traité parTriflucan.  Alimentation mixée & froide, Eviter les aliments épicés, acides (Citron, tomate, orange, …), les biscottes/pain, … Transit Diarrhées, constipation (surtout quand associé avec morphinique !) Cutanés (Folliculepileux,phanères) Alopécie (Cheveux) Onycholyses : Ongles striés, cassants, colorés. Réversible en fin de traitement. Peau : sécheresse, érruptions, pigmentation Apport de froid en continu  Vasoconstriction. - Gants (mains/pieds) réfrigérés efficace : retarde le délai d’apparition des troubles. - Casques réfrigérés : Si perfusion <1h, 30 min avant, pendant et après la chimio. Risque de sinusite frontale, contre-indiqué si méta du scalp, cancer du sang, Perruque. Eviter le soleil, savon neutre, Crème (huile amande douce +++ surtout si aussi, radiothérapie Eosine si suintement), vernis foncé sur les ongles, pommade vitA (Avibon),… Extravasations, venites… Nécrose des tissus Sclérose des vaisseaux Voies centrales (DVI, VVC), PasdeVoieVeineusePériphériqueaupliducoude!(Articulation!) Arret perfusion, Aspiration à la seringue, noter l’heure Cf Protocole de service Prévenir médecin / Pharmacien pour injection antidote / Corticoides. Délimiter la zone au stylo, Retrait de l’aiguille en dernier, Déclaration d’accident. Gonadique Stérilité CECOS Fatigue Physique et Psychologique 75 % des patients, multifactorielle, se ménager, continuer activité physique douce. Ecoute active, proposer consultation psychologue. Effets secondaires cumulatifs Coeur Insuffisance cardiaque  Bilan cardiaque : Fraction d’éjection ventriculaire (FEV), Echographie, Scintigraphie, ECG, Enzyme… Poumons Fibrose pulmonaire (toux, dyspnée d’effort, râles,…)  Bilan respiratoire. Foie Ictères, cirrhoses Surveillance de la fonction hépathique Rein Dueà une vasoconstrictionrénale et toxicitétubulaire directeInsuffisancerénaleorganiqueparfois irréversible.Surveillance fonctionrénale. Système nerveux Neuropathie périphérique, Ototoxicité (audition) Toxicité neurologique centrale, si forte dose chimio (encéphalite aigue, confusion mentale, Troubles vigilance/langage, comitialité) Moelle hématopoïétique Leucémies secondaires ( > 10 ans )
Documentdonnéàtitreinformatif–Sousconditionsd’évolutiondesconnaissancesetdespratiques– Administrationsurprescriptionmédicaleetprotocoles envigueur. Laurent GUERREIRO(Infirmier – Montpellier 34)– iaahhh@hotmail.com- Mars2009 5/6 Thérapies Ciblées Cibles moléculaires spécifiques sur la membrane cellulaire. Actions sur : Prolifération, Apoptose, Invasion, Angiogénèse. Effets secondaires généraux des Anticorps monoclonaux et inhibiteurs : Allergie : Réaction d’hypersensibilité immédiate commune aux anticorps  Antihistaminiques, Corticoïdes,… Cutanés : Erythèmes, Rashs acnéiformes (adénite pustulo-papuleuse) traité par tétracycline, Syndrome palmo-plantaire. Vasculaire : Hypertension artérielle (HTA). Cardiaque : Insuffisances cardiaques. Autres : Perforations digestives (bévacizumab/colon), Asthénie, Nausées/vomissements, Diarrhées, protéinuries, retard de cicatrisation, Immunodépression. Indications principales Effets secondaires principaux par produit. Anticorps monoclonaux : « Xi » (souris) « Zu » (Chimère) « Mu » (Humanisé) …mab (Anticorps) Rituximab (Mabthera) Lymphomes, Leu lymphoide chrq, polyart rhum Réaction Allergique, Immunosuppression. Cetuximab (Erbitux) Cancers ORL, Colo-rectal, CBNPC Réaction Allergique, Acné, Rash cutané, Diarrhée. Trastuzumab (Herceptin) Sein HER-2 +++ Cardiotoxique (FEV, echo cœur obligatoire) Bevacizumab (Avastin)  Antiangiogénique Sein, CBNPC, Rein, colo-rectal, Tumeur cérébrale, HTA (Diastolique >10 et Systolique > 15  Arrêt Perfusion) Thrombose : Anticoagulation prophylactique. Hémorragies urinaire: Protéinurie des 24h + Bandelette Urinaire Immunothérapie active : BCG, Interféron (Introna, Roféron), Interleukine 2 (Proleukin)  Syndrome pseudo-grippal, Surveillance T°C + Antalgiques (paracétamol). Molécules inibitrices …inib Erlotinib (Tarceva) Cancer bronchique non a petites cellules (CBNPC), Pancréas Rash cutané. Diarrhée, Pneumopathies. Lapatinib (Tyverb) Sein HER-2 +++ Rash cutané, Diarrhée, Cardiotoxicité. Imatinib (Glivec) Leucémie myéloide chronique, lymphomes Phi+, Tumeur stromale gastrointestinale. Troubles cutanés, Oedèmes, Douleurs musculaire, Asthénie, Saignements, perforations. Sunitinib (Stutent)  Antiangiogénique Rein HTA, Hémorragies, Troubles cutanés Hormonothérapie Sein : - Bloquer la fonction Ovarienne: Castration chimique ou chirurgicale. - Bloquer le récepteur oestrogénique : Tamoxifene, Torémifène, Fulvestran (Faslodex) - Inhibiteurs de l’aromatase: Letrozole (Femara), Anastrozole (Arimidex), Exemestane (Aromasine) - Progestatifs : Medroxyprogestérone, mégestrol. Prostate : - Castration chirurgicale, Médicale (agonistesdelaLH-RH) : Triptoréline (Décapeptyl) - Anti-androgènes : Stéroïdiens : cyprotérone (Androcur) Non Stéroïdiens : Bicalutamide (Casodex)
Documentdonnéàtitreinformatif–Sousconditionsd’évolutiondesconnaissancesetdespratiques– Administrationsurprescriptionmédicaleetprotocoles envigueur. Laurent GUERREIRO(Infirmier – Montpellier 34)– iaahhh@hotmail.com- Mars2009 6/6 Autres traitements souvent utilisés : Les Biphosphanates (Ca++) Traitement de l’hypercalcémie. Diminution de la résorption osseuse (métastases, ostéoporotique,…) - Efficace sur les douleurs osseuses - Baisse le risque de fracture au niveau des métastases osseuses. Oral (Per Os) : Clodronate (Castoban, Lytos)  Intéraction avec les laitages, Troubles digestifs. Inta veineux (IV) : Pamidronate (Zométa), Zolendronate (Arédia)  Panoramique dentaire obligatoire : Risque d’ostéonécrose mandibulaire.
Novembre 2014 Page 1 Hydratation des patients sous Cisplatine : Proposition d’une harmonisation régionale. • Bilan des variations régionales des protocoles d’hydratation : 43 protocoles d’hydratation différents relevés en région pour les établissements concernés (2 à 11 protocoles différents au sein d’un même établissement). Les différences relevées concernent tous les aspects de l’hydratation. Cf. tableau ci-dessous. Volume 500ml à 6l Vmoyen en pré-hydratation = 1,5+/-0,6l Vmoyen en post-hydratation = 1,7+/-0,9l Temps Tmoyen de pré-hydratation = 5,8+/-7,2h (1 à 24h) Tmoyen de post-hydratation = 8,6+/-9,8h (1 à 48h) Débit Dmoyen en pré-hydratation = 544+/-328ml/h Dmoyen en post-hydratation = 328+/-340ml/h Soluté G5% = 22% des protocoles NaCl0,9% = 29% des protocoles G5% + NaCl0,9% = 41% protocoles Mannitol = 18% des protocoles Ajouts K = 68% des protocoles Mg = 28% des protocoles Ca = 26% des protocoles • Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) du Cisplatine (source Vidal®): Afin de réduire le risque d'insuffisance rénale qui peut être définitive, il est essentiel de maintenir une diurèse au moins égale à 3 litres par 24 heures. Une hyperhydratation salée de 2 à 3 litres (100 ml/h) doit être instituée 8 à 12 heures avant la première injection de cisplatine, poursuivie tant que dure l'administration du produit et au moins pendant les 24 heures suivantes voire plus si les nausées et les vomissements persistent. Cet objectif, compte tenu de la fréquence des vomissements après administration du produit, justifie le recours à des perfusions intraveineuses sous forme de soluté isotonique de chlorure de sodium. L'utilisation systématique de Mannitol et du Furosémide n'est pas conseillée car leur efficacité n'est pas démontrée et ils peuvent par l'hypovolémie qu'ils engendrent accroître la toxicité. Le cisplatine doit être dilué dans une solution contenant une concentration en ions chlorure au moins égale à 0,04 mol/l, soit l'équivalent d'une solution de NaCl à 0,2 % (en effet, la stabilité du cisplatine en solution dépend de la concentration en ions chlorure).
Novembre 2014 Page 2 Ainsi, pour préparer une perfusion de cisplatine, les solutions les plus couramment utilisées sont: · NaCl 0,9 % · Glucose 5 % contenant du NaCl à une concentration supérieure à 0,2 %. Réflexion régionale pour une harmonisation des protocoles d’hydratation liés au cisplatine 1. Volume et répartition de l’hydratation Le volume d’hydratation des patients sera fonction de la dose de cisplatine puisque sa toxicité est dose-dépendante et cumulative. Cette variation du volume en fonction de la dose a été retrouvée dans la littérature et dans plusieurs travaux d’harmonisation. Il est recommandé d'avoir à la fois une hydratation avant la perfusion de cisplatine et après la perfusion de cisplatine. [21,22,27,31,43,44,48,51,52] La pré-hydratation doit débuter huit à douze heures avant le cisplatine, et la post-hydratation doit se poursuivre 24 à 36 heures après l'administration du cytotoxique. [21,22,27,31,43,44] L'hydratation réalisée est dans la majeure partie des cas, une hydratation intra-veineuse, mais celle-ci est parfois associée à une hydratation per os la veille et le lendemain de la perfusion de cisplatine. [48,50,51,52] Proposition régionale : • Pour des doses de cisplatine ≤ 30 mg/m² : 2 litres Pré-hydratation avec 500 ml de soluté et post-hydratation avec 1.5 litres. • Pour des doses comprises entre 30 mg/m² et ≤ 70 mg/m² : 3 litres Pré-hydratation avec 1 litre de soluté et post-hydratation avec 2 litres. • Pour des doses > 70 mg/m² : 4 litres Pré-hydratation avec 1.5 litres de soluté et post-hydratation avec 2.5 litres. Hydratation complémentaire per os si possible La proposition régionale comprend une pré- et une post-hydratation, mais avec les volumes et les débits choisis, celles-ci sont respectivement et au maximum de 6 h et 10 h, loin des recommandations [21,22,27,31,43,44]. C’est pourquoi, nous proposons d’associer à l’hydratation intra-veineuse, une hydratation per os la veille et le lendemain du cisplatine, pour couvrir le temps d’hydratation recommandé [44,48,50,52]. L’hydratation orale permet une souplesse dans la programmation des hospitalisations et surtout permet une meilleure qualité de vie au patient qui peut rester à domicile. Cependant, le suivi est plus compliqué et il est difficile de s’assurer que le patient a correctement réalisé son hydratation.
Novembre 2014 Page 3 Le choix d’une eau gazeuse alcaline est préférable pour limiter le syndrome de lyse tumorale [44,48,50,52]. 2. Choix du soluté Une expansion volémique intra-veineuse à l’aide d’une solution de chlorure de sodium isotonique est la solution la plus adaptée pour prévenir la toxicité rénale [27,31,32,43,53]. D’après le RCP du cisplatine, plusieurs solutés sont possibles tant que la concentration en ions chlorure est au moins égale à 0,04 mol/l (ou 4g/l) : - NaCl 0.9% - G5% contenant du NaCl à une concentration supérieure à 0,2 % De nombreux patients possèdent des contraintes physio-pathologiques, nécessitant une limitation des apports sodiques. Le BIONOLYTE G5 %® : solution de glucose 5 % contenant 4 g/l de chlorure de sodium et 2 g/l de chlorure de potassium peut donc être utilisée : elle permet de s’adapter au plus grand nombre de patients, tout en apportant le minimum de chlorure de sodium nécessaire à la stabilisation du cisplatine. 3. Ajout d’ions Seul un ajout systématique de magnésium est recommandé (sauf cas particuliers) car il permet de prévenir les hypomagnésémies et les autres troubles hydro électrolytiques liés à l’hypomagnésémie. Argumentaire : L'hypomagnésémie accompagnant la tubulopathie est engendrée par une fuite excessive de magnésium due à un défaut de sa réabsorption tubulaire. La fuite urinaire de magnésium s'accompagne d'une fuite obligatoire de potassium et calcium, responsable d'une hypokaliémie quasi-constante, et parfois d'une hypocalcémie. Sans correction du déficit en magnésium, il est pratiquement impossible de corriger ces déficits potassique et calcique. [26,27,28,29,30]. - L'hypokaliémie est étroitement liée à l'hypomagnésémie. Elle est due à une sécrétion urinaire excessive de potassium due aux lésions tubulaires mais aussi à un défaut de fonctionnement de l'adénosine triphosphatase (ATPase) Na+ / K+ magnésiumdépendante, entraînant une augmentation de la perte de potassium intracellulaire. [26,27,28,29,30] - L'hypocalcémie est induite par l'hypomagnésémie. Un défaut de magnésium entraîne une inhibition de la sécrétion de parathormone, provoquant une fuite urinaire de calcium et une baisse des taux de 1,25-dihydroxyvitamine D3. [26,27,28,29,30] L’ajout supplémentaire de sulfate de magnésium est essentiel. L’ajout de chlorure de sodium, de chlorure de potassium ou de chlorure de calcium est possible si nécessaire. 4. Débit d’hydratation Dans le RCP du cisplatine, il est préconisé un débit à 100ml/h.
Novembre 2014 Page 4 Cependant, un débit d’hydratation de 250 ml/h a été choisi dans l’harmonisation régionale car retrouvé dans la littérature et dans plusieurs travaux d’harmonisation, et mieux adapté aux contraintes d’organisation des services de soins. En cas d’hospitalisation de jour, il est augmenté à 500 ml/h. Ces débits d’hydratation dépassent largement le débit recommandé dans le RCP et dans l’article de l’ESCP qui est de 100 ml/h [21,22,43,44]. Néanmoins ils restent réalisables puisque lors de l’état des lieux des pratiques, ils ont été retrouvés dans de nombreux établissements de la région. Argumentaire : Un débit de 250 ml/h est par ailleurs évoqué dans plusieurs articles [27,34,48,52]. Il en est de même pour un débit de 500 ml/h, retrouvé en particulier dans les sources bibliographiques décrivant des travaux d’uniformisation, comme celui de l’OMEDIT Centre [52] et celui réalisé au CHU de Tours [51]. Un débit si élevé est toujours conditionné par les contraintes organisationnelles [50,51,52], comme dans notre situation où il était essentiel pour les services concernés de ne pas trop modifier leur organisation et de pouvoir continuer les hospitalisations de jour. Résumé des réflexions régionales pour l’hydratation : - Volume d’hydratation fonction de la dose de cisplatine : 2 litres minimum au total, jusqu’à 4 litres pour les doses >70mg/m² - Répartition de l’hydratation : respecter une pré-hydratation et une post-hydratation - Soluté d’hydratation contenant une concentration en ions chlorure au moins égale à 0,04 mol/l (ou 4g/l) : NaCL 0.9%, mélange G5% + NaCl, ou Bionolyte G5% - Temps d’hydratation : fonction du débit de perfusion choisi : pré-hydratation de 2 à 6h à 250ml/h et post-hydratation de 6 à 10h à 250ml/h, complétée par une hydratation per os la veille et le lendemain du Cisplatine, ou hydratation IV seule : 8 à 12h avant et 24 à 36 h après (données RCP Cisplatine) - Débit de perfusion : 250 ml/h à 500ml/h - Ions ajoutés : magnésium en systématique, et si besoin potassium et calcium (pas de mannitol)
Novembre 2014 Page 5 Proposition de protocoles harmonisés : Prescription au patient de Prescription au patient de 1,5l d'eau alcaline Cisplatine 1,5l d'eau alcaline Pré-hydratation : 2h Post-hydratation : 6h 0,5l Bionolyte G5%® 1,5l Bionolyte G5%® Ajouter 1,5g MgSO4 Ajouter 1,5g MgSO4 Prescription au patient de Prescription au patient de 1,5l d'eau alcaline Cisplatine 1,5l d'eau alcaline Pré-hydratation : 4h Post-hydratation : 8h 1l Bionolyte G5%® 2l Bionolyte G5%® Ajouter 1,5g MgSO4 Ajouter 1,5g MgSO4 Prescription au patient de Prescription au patient de 1,5l d'eau alcaline Cisplatine 1,5l d'eau alcaline Pré-hydratation : 6h Post-hydratation : 10h 1,5l Bionolyte G5%® 2,5l Bionolyte G5%® Ajouter 1,5g MgSO4 Ajouter 1,5g MgSO4 La veille du cisplatine Le jour du cisplatine Le lendemain du cisplatine Salvetat® , Badoit® , Arcens® , Quézac® , Arvie® , Vichy Saint Yorre® , Vichy Célestin® , Sainte Marguerite® Salvetat® , Badoit® , Arcens® , Quézac® , Arvie® , Vichy Saint Yorre® , Vichy Célestin® , Sainte Marguerite® S'assurer que le patient a bien bu la veille Salvetat® , Badoit® , Arcens® , Quézac® , Arvie® , Vichy Saint Yorre® , Vichy Célestin® , Sainte Marguerite® Salvetat® , Badoit® , Arcens® , Quézac® , Arvie® , Vichy Saint Yorre® , Vichy Célestin® , Sainte Marguerite® Dosesmoyennes: >30mg/m2 et≤70mg/m2Fortesdoses:>70mg/m2 S'assurer que le patient a bien bu la veille S'assurer que le patient a bien bu la veille Cisplatine Faiblesdoses:≤30mg/m2 Salvetat® , Badoit® , Arcens® , Quézac® , Arvie® , Vichy Saint Yorre® , Vichy Célestin® , Sainte Marguerite® Salvetat® , Badoit® , Arcens® , Quézac® , Arvie® , Vichy Saint Yorre® , Vichy Célestin® , Sainte Marguerite®
Novembre 2014 Page 6 Variantes proposées : - Pour une hospitalisation de jour : diminution du temps d’hydratation en augmentant le débit de perfusion à 500ml/h - Pour les patients nécessitant un apport plus important de NaCl : en cas d’associations à d’autres médicaments néphrotoxiques, ou fortement émétisants : il est proposé, lors de la phase de pré-hydratation, d'utiliser 1l d'une solution de chlorure de sodium 0,9% pour remplacer une partie ou la totalité du BIONOLYTE G5%®. - Pour les patients présentant des troubles hydro-électrolytiques : ajout de chlorure de calcium en cas d’hypocalcémie (fréquent en penumologie) ou autres ions si besoin. Cisplatine Cisplatine Cisplatine Pré-hydratation : 1h Post-hydratation : 3h Pré-hydratation Post-hydratation Pré-hydratation Post-hydratation 0,5l + ions 1,5l + ions 1l NaCl 0,9% + ions 1,5l Bionolyte G5%® + ions 0,5l + 1,5l + 1,5g MgSO4 1,5g MgSO4 0,5g CaCl2 1,5g CaCl2 Cisplatine Cisplatine Cisplatine Pré-hydratation : 2h Post-hydratation : 4h Pré-hydratation Post-hydratation Pré-hydratation Post-hydratation 1l + ions 2l + ions 1l NaCl 0,9% + ions 2l Bionolyte G5%® + ions 1l + 2l + 1,5g MgSO4 1,5g MgSO4 1,5g CaCl2 2g CaCl2 Cisplatine Cisplatine Cisplatine Pré-hydratation : 3h Post-hydratation : 5h Pré-hydratation Post-hydratation Pré-hydratation Post-hydratation 1,5l + ions 2,5l + ions 1l NaCl 0,9% 2,5l Bionolyte G5%® + ions 1,5l + 2,5l + 1,5g MgSO4 1,5g MgSO4 1,5g CaCl2 2,5g CaCl2 0,5l Bionolyte G5%® + ions Cisplatine Augmentation du débit si hospitalisation de jour Utilisation de chlorure de sodium isotonique Ajout supplémentaire de calcium Le jour du cisplatine Faiblesdoses:≤30mg/m2Dosesmoyennes: >30mg/m2 et≤70mg/m2Fortesdoses:>70mg/m2
Novembre 2014 Page 7 Références bibliographiques issues du travail de thèse de Pauline Savary, pharmacien : 21. Dictionnaire Vidal. Vidal Hoptimal [en ligne]. Disponible sur : <http://www.vidalhoptimal.fr> (consulté le 9 janvier 2013). 22. Centre national hospitalier d’information sur le médicament. Thériaque [en ligne] (modifié le 15 juillet 2013). Disponible sur : <http://www.theriaque.org/apps/recherche/rch_simple.php#> (consulté le 26 août 2012). 26. BERLAND Y., DUSSOL B. Néphropathies médicamenteuses. In : Néphrologie pour l’interne. Paris : Elsevier-Masson, tome 4, p. 342-343. 27. ISNARD-BAGNIS C., MOULIN B., LAUNAY-VACHER V, et al. Toxicité rénale des anticancéreux. Néphrologie et Thérapeutique, 2005, vol. 1, p. 101-114. 28. ESCUDIER B.Tolérance rénale du cisplatine. La Revue de Médecine Interne, 1996, vol. 17, n°6, p. 450-451. 29. BACHMEYER C., DECROIX Y., MEDIONI J., et al. Coma, crise convulsive et troubles de l’oculomotricité hypomagnésémiques et hypocalcémiques après chimiothérapie par sels de platine. La Revue de Médecine Interne, 1996, vol.17, n°6, p. 467-469. 30. LAJER H., DAUGAARD G. Cisplatin and hypomagnesemia. Cancer Treatment Reviews, 1999, vol. 25, p. 47-58. 31. LAUNAY-VACHER V., ISNARD-BAGNIS C., JANUS N., et al. Chimiothérapie et toxicité rénale. Bulletin du Cancer, 2008, vol. 95, p. 96-103. 32. MILLER R., TADAGAVADI R., RAMESH G., et al. Mechanisms of cisplatin nephrotoxicity. Toxins, 2010, vol. 2, p. 2490-2518. 34. CVITKOVIC E. Cumulative toxicities from cisplatin therapy and current cytoprotective measures. Cancer Treatment Reviews, 1998, vol. 24, p. 265-281. 43. LAUNAY-VACHER V., REY J.-B., ISNARD-BAGNIS C., et al. Prevention of cisplatin nephrotoxicity : state of the art and recommendations from the european society of clinical pharmacy special interest group on cancer care. Cancer Chemotherapy and Pharmacology, 2008, vol. 61, p. 903-909. 44. Centre national hospitalier d’information sur le médicament. Monographie du cisplatine. In : Dossier du CNHIM. Anticancéreux : utilisation pratique, 6ème édition, 2008, XXIV, 5-6, p. 217-220.
Novembre 2014 Page 8 48. SAINT-LORANT G., MADELAINE J., GALAIS M.-P., et al. Hydratation des patients sous cisplatine : enquête de pratiques et élaboration d’un protocole. Thérapie, 2005, vol. 60, n°5, p. 499-505. 50. URBAN T. Administration du traitement médical en pratique (y compris facteurs de croissance). Revue des Maladies Respiratoires, 2008, vol. 25, p. 3S151-3S159. 51. DUBOST E., DE LAGUERENNE A., ANDRE V., et al. Proposition de protocoles de prévention pour le cisplatine, l’ifosfamide et le cyclophosphamide. Congrès du GERPAC, 2008 (communication orale). 52. OMéDIT Centre. Fiche de bon usage. Protocoles d'hydratation pour les oxazaphosphorines : cisplatine, ifosfamide, cyclophosphamide [en ligne]. Disponible sur : <http://www.omedit-centre.fr/fichiers/upload/Fiche_Protocoles- hydratation_oxazaphosphorines.pdf> (consulté le 20 août 2012). 53. ALI B., AL MOUNDHRI M. Agents ameliorating or augmenting the nephrotoxicity of cisplatin and other platinum compounds: a review of some recent research. Food and Chemical Toxicology, 2006, vol. 44, p. 1173-1183.
Réseau de cancérologie de Midi-Pyrénées Site internet : www.oncomip.fr Groupe infirmièresACVBP 1/3 Hématologie Troubles et effets indésirables ACVBP® U Voici quelques informations complémentaires susceptibles de diminuer votre inquiétude en cas d’apparition d’effets indésirables dus à l’ACVBP ® . Ces effets sont fréquents mais non systématiques, d’intensité inconstante et variable en fonction des personnes. Ils vous sont décrits par ordre chronologique de leur survenue possible. Ce document n’a aucune valeur contractuelle. Pensez à noter les différents effets secondaires rencontrés pour en parler à votre oncologue lors de votre prochaine consultation  Ils peuvent persister durant 72h. Ils sont considérablement réduits avec les traitements anti-nauséeux administrés le jour de la chimiothérapie et prescrits pour le retour à domicile. Certains anti-nauséeux peuvent provoquer un ralentissement du transit et quelques maux de tête. Si les troubles persistent : appelez votre médecin traitant   Nos conseils ✦ Fractionnez vos repas Les nausées sont parfois plus importantes lorsque vous avez l’estomac vide et manger peut les faire disparaître. Vous pouvez prendre de petits repas tout au long de la journée, ceci est parfois mieux toléré que de consommer trois repas traditionnels. à midi : prenez un repas composé de deux ou trois aliments en petite quantité dans l’après-midi : prendre un laitage ou une barre de céréales, des biscuits, un fruit, une compote…  au dîner : prendre un repas composé de deux ou trois aliments en petite quantité dans la soirée : buvez une tisane avec des biscuits ✦ Fractionnez également vos prises de boissons La prise d’eau gazeuse ou de sodas en cas de nausées peut parfois en diminuer l’intensité. Essayez de boire 1,5 l de liquide sur la journée. ✦ Ecoutez vos envies Des aliments que vous aimez sont susceptibles de vous écœurer. Ainsi, vos prises alimentaires peuvent s’orienter vers des plats sucrés ou inversement vers des plats salés. ✦ Préférez les plats froids ou tièdes aux plats chauds Ils sont moins odorants et peuvent représenter pour vous un confort. L’industrie agroalimentaire propose aujourd’hui de nombreux plats prêts à l’emploi qui peuvent vous dépanner, par exemple des salades à base de crudités, de pommes de terre, de riz ou de pâtes, du poulet froid, du rôti froid, etc.… ✦ En cas de nausées Evitez la position allongée NAUSEES ET VOMISSEMENTS FATIGUE Il est normal qu’à la suite de ce traitement, vous éprouviez une sensation de fatigue plus ou moins importante. Cela peut varier entre deux cycles et s’accumuler au fil des traitements. Il peut y avoir plusieurs causes : la maladie la conséquence du traitement et ses effets secondaires Elle correspond surtout à une agression de la muqueuse buccale, voire de tout le tube digestif (jusqu’à l’anus) et se présente sous forme d’aphtes ou d’irritation des muqueuses. Elle est responsable de douleurs et peut gêner l’alimentation. Elle atteint rarement la sphère génitale. Nos conseils  ✦ Evitez :  les plats trop chauds  les plats trop froids  les plats trop salés  les plats trop sucrés  les plats acides et épicés  les aliments favorisant les aphtes (noix, gruyère, peau des fruits…) Les soins sont locaux : les bains de bouche prescrits sont essentiels et doivent être répétés plusieurs fois par jour à distance des repas. Si ces aphtes vous empêchent de vous alimenter : appelez votre médecin traitant ATTEINTE DE MUQUEUSE : MUCITE Surveillez vos urines. En effet, ce traitement peut provoquer des saignements et donner un aspect rouge voire sombre à vos urines. Nos conseils  ✦ Augmentez votre consommation d’eau jusqu’à 2 litres par jour.  Si le symptôme persiste :  appelez votre médecin traitant ATTEINTE DE LA VESSIE
Réseau de cancérologie de Midi-Pyrénées Site internet : www.oncomip.fr Groupe infirmièresACVBP 2/3 Hématologie ATTEINTE DES CELLULES SANGUINES ■ Anémie diminution des globules rouges transportant l’oxygène aux tissus Cela peut se manifester par : un essoufflement à l’effort et/ou au repos une majoration de la fatigue des bourdonnements d’oreilles Si ces symptômes apparaissent : appelez votre médecin traitant Diminution des globules blancs servant à la lutte contre les infections Ne prenez pas tous les jours votre température. Prenez-la uniquement si vous vous sentez fiévreux, au niveau de l’aisselle et/ou de l’oreille (l’anus est à éviter en raison d’un risque de plaies et d’infections). rajoutez 0,5°C au résultat obtenu  Si votre température... est supérieure ou égale à 38,5° durant 2h et que cette fièvre est isolée ou associée : à des signes généraux (frissons, sueurs) à des signes récemment apparus (brûlures urinaires, douleurs abdominales, plaies, abcès dentaire)  appelez SANS DÉLAI votre médecin traitant l’infection la douleur l’état psychologique dans lequel vous vous trouvez La fatigue se définit comme une sensation désagréable accompagnée : de difficultés à effectuer des efforts intellectuels ou physiques de difficultés à effectuer de simples activités (préparer des repas, monter les escaliers, faire le ménage) de changements d’humeur de périodes d’irritabilité   Nos conseils donnez-vous des priorités faites-vous plaisir prévoyez des temps de repos sachez déléguer certaines tâches à l’entourage ou aux professionnels d’aide à domicile si vous pratiquez une activité physique, essayez de la maintenir  Si toutefois, cette fatigue devient trop invalidante :  informez-en votre médecin traitant. DIARRHEE Ce symptôme se caractérise par une émission fréquente de selles molles ou liquides, de plus de 3 épisodes par jour. Il peut s’accompagner de douleurs abdominales de type coliques. Vous serez peut-être amené à adapter votre régime alimentaire en fonction du transit intestinal.  Si le symptôme persiste :  appelez votre médecin traitant   Nos conseils  ✦ Privilégiez les aliments pauvres en fibres ✦ Buvez fréquemment des boissons non gazeuses (2 l d’eau/jour) ✦ Multipliez les petits repas dans la journée ✦Evitez : les excitants (café) les aliments épicés les sauces et les fritures les légumes crus les fruits crus et jus de fruits avec pulpe les légumes à fibres (poireaux, choux, oignons, salsifis, céleri) les graines (lentilles, haricots secs, pois cassés, fèves) le pain complet les boissons gazeuses le lait et les laitages (yaourts, petits suisses, fromage blanc…) les fromages fermentés (camembert, brie, roquefort…) ✦Introduisez dans votre alimentation progressivement des aliments pauvres en fibres : riz pommes de terre pâtes semoule carottes bananes gelée de coing ■ Diminution des plaquettes favorisant les saignements Exemples :  les saignements de nez sont fréquents mais non alarmants les saignements des gencives sont aussi fréquents
Réseau de cancérologie de Midi-Pyrénées Site internet : www.oncomip.fr Groupe infirmièresACVBP 3/3 Hématologie Pensez à noter les différents effets secondaires rencontrés pour en parler à votre oncologue lors de votre prochaine consultation  Elle survient généralement à partir du 15ème jour et peut être précédée par des irritations et/ou des douleurs au niveau du cuir chevelu. Cette perte de cheveux et/ou de poils est transitoire : la repousse débute généralement dès la fin du premier mois après l’arrêt du traitement. Les cils et les sourcils, ainsi que tous les poils de l’organisme peuvent aussi tomber.   Nos conseils  Vos cheveux sont fragilisés : utilisez un shampooing doux (mais pas pour bébé) adapté à votre type de cheveux, un après-shampooing peut être utilisé pour démêler et éviter les tractions sur le cheveu, évitez les colorations, évitez le sèche-cheveux, le lissage, le brushing.  réalisez une coupe courte et prenez rendez- vous avec un conseiller capillaire CHUTE DES CHEVEUX ET/OU DES POILS : L’ALOPECIE   Nos conseils  ✦ Utilisez une brosse à dents à poils souples Si vous constatez... l’apparition de façon spontanée : de bleus de petits points rouges essentiellement au niveau des jambes. appelez SANS DÉLAI votre médecin traitant Si vous devez bénéficier de soins dentaires, informez votre praticien. Ne prenez ni aspirine, ni anti- inflammatoire sans avis médical. Les injections intra musculaires sont fortement déconseillées. Cette chimiothérapie peut entraîner des sensations au niveau des mains et/ou des pieds :  des fourmillements  une diminution de la sensibilité ATTEINTE DE LA SENSIBILITE DES EXTREMITES L’arrêtdutabacestfortement conseillé. L’association avec la chimiothérapie peut entrainer des complications respiratoires : toux essoufflement  Une équipe spécialisée peut intervenir pour vous aider à arrêter ATTEINTE PULMONAIRE ! L’annonce de la maladie et les différents traitements anticancéreux ont pour conséquence une modification du corps et de son apparence. La fatigue, l’anxiété et la perturbation de l’équilibre hormonal entrainent une baisse importante de l’intérêt et du désir sexuel. ✦des symptômes comme :  sécheresse vaginale,  douleur pendant le rapport sexuel, trouble de l’érection, peuvent survenir et perturber la qualité de votre vie sexuelle et votre relation de couple. N’hésitez pas à en parler à l’équipe médicale. Nous pouvons vous aider. Vous pouvez, également, vous renseigner sur les sites de l’INCa (http://www.e-cancer.fr/) et de la ligue (http://www.ligue-cancer.net/). RISQUEDEPERTURBATION DE LA SEXUALITE Exemples :  sensation de marcher sur du coton  diminution de la capacité à effectuer des gestes fins  difficulté à boutonner les vêtements  Si ces symptômes apparaissent :  pensez à le signaler à votre oncologue lors de votre prochain rendez-vous ■ L’exposition au soleil est fortement déconseillée Notre conseil  écran total indice 50 indispensable Si d’autres réactions apparaissent : AUTRE EFFET SECONDAIRE
Réseau de cancérologie de Midi-Pyrénées Site internet : www.oncomip.fr Groupe infirmièresCHOP 1/3 Hématologie Troubles et effets indésirables CHOP® U Voici quelques informations complémentaires susceptibles de diminuer votre inquiétude en cas d’apparition d’effets indésirables dus au CHOP ® . Ces effets sont fréquents mais non systématiques, d’intensité inconstante et variable en fonction des personnes. Ils vous sont décrits par ordre chronologique de leur survenue possible. Ce document n’a aucune valeur contractuelle. Pensez à noter les différents effets secondaires rencontrés pour en parler à votre oncologue lors de votre prochaine consultation  Ils peuvent persister durant 72h. Ils sont considérablement réduits avec les traitements anti-nauséeux administrés le jour de la chimiothérapie et prescrits pour le retour à domicile. Certains anti-nauséeux peuvent provoquer un ralentissement du transit et quelques maux de tête. Si les troubles persistent : appelez votre médecin traitant   Nos conseils ✦ Fractionnez vos repas Les nausées sont parfois plus importantes lorsque vous avez l’estomac vide et manger peut les faire disparaître. Vous pouvez prendre de petits repas tout au long de la journée, ceci est parfois mieux toléré que de consommer trois repas traditionnels. à midi : prenez un repas composé de deux ou trois aliments en petite quantité dans l’après-midi : prendre un laitage ou une barre de céréales, des biscuits, un fruit, une compote…  au dîner : prendre un repas composé de deux ou trois aliments en petite quantité dans la soirée : buvez une tisane avec des biscuits ✦ Fractionnez également vos prises de boissons La prise d’eau gazeuse ou de sodas en cas de nausées peut parfois en diminuer l’intensité. Essayez de boire 1,5 l de liquide sur la journée. ✦ Ecoutez vos envies Des aliments que vous aimez sont susceptibles de vous écœurer. Ainsi, vos prises alimentaires peuvent s’orienter vers des plats sucrés ou inversement vers des plats salés. ✦ Préférez les plats froids ou tièdes aux plats chauds Ils sont moins odorants et peuvent représenter pour vous un confort. L’industrie agroalimentaire propose aujourd’hui de nombreux plats prêts à l’emploi qui peuvent vous dépanner, par exemple des salades à base de crudités, de pommes de terre, de riz ou de pâtes, du poulet froid, du rôti froid, etc.… ✦ En cas de nausées Evitez la position allongée NAUSEES ET VOMISSEMENTS FATIGUE Il est normal qu’à la suite de ce traitement, vous éprouviez une sensation de fatigue plus ou moins importante. Cela peut varier entre deux cycles et s’accumuler au fil des traitements. Il peut y avoir plusieurs causes : la maladie la conséquence du traitement et ses effets secondaires l’infection la douleur l’état psychologique dans lequel vous vous trouvez La fatigue se définit comme une sensation désagréable accompagnée : de difficultés à effectuer des efforts intellectuels ou physiques de difficultés à effectuer de simples activités (préparer des repas, monter les escaliers, faire le ménage) de changements d’humeur de périodes d’irritabilité Nos conseils  donnez-vous des priorités faites-vous plaisir prévoyez des temps de repos sachez déléguer certaines tâches à l’entourage ou aux professionnels d’aide à domicile si vous pratiquez une activité physique, essayez de la maintenir  Si toutefois, cette fatigue devient trop invalidante :  informez-en votre médecin traitant.
Réseau de cancérologie de Midi-Pyrénées Site internet : www.oncomip.fr Groupe infirmièresCHOP 2/3 Hématologie ATTEINTE DES CELLULES SANGUINES ■ Diminution des plaquettes favorisant les saignements Exemples :  les saignements de nez sont fréquents mais non alarmants les saignements des gencives sont aussi fréquents   Nos conseils  ✦ Utilisez une brosse à dents à poils souples Si vous constatez... l’apparition de façon spontanée : de bleus de petits points rouges essentiellement au niveau des jambes. appelez SANS DÉLAI votre médecin traitant Si vous devez bénéficier de soins dentaires, informez votre praticien. Ne prenez ni aspirine, ni anti- inflammatoire sans avis médical. Les injections intra musculaires sont fortement déconseillées. ■ Anémie diminution des globules rouges transportant l’oxygène aux tissus Cela peut se manifester par : un essoufflement à l’effort et/ou au repos une majoration de la fatigue des bourdonnements d’oreilles Si ces symptômes apparaissent : appelez votre médecin traitant Elle correspond surtout à une agression de la muqueuse buccale, voire de tout le tube digestif (jusqu’à l’anus) et se présente sous forme d’aphtes ou d’irritation des muqueuses. Elle est responsable de douleurs et peut gêner l’alimentation. Elle atteint rarement la sphère génitale. Nos conseils  ✦ Evitez :  les plats trop chauds  les plats trop froids  les plats trop salés  les plats trop sucrés  les plats acides et épicés  les aliments favorisant les aphtes (noix, gruyère, peau des fruits…) Les soins sont locaux : les bains de bouche prescrits sont essentiels et doivent être répétés plusieurs fois par jour à distance des repas. Si ces aphtes vous empêchent de vous alimenter : appelez votre médecin traitant ATTEINTE DE MUQUEUSE : MUCITE Ce traitement peut ralentir le transit intestinal. ✦ Adoptez une alimentation riche en fibres (privilégiez fruits et légumes) ✦ Buvez 1,5 l de liquide par jour particulièrement certaines eaux minérales (riches en magnésium) qui ont des propriétés laxatives ✦ Préserver une activité physique (comme la marche par exemple)  Si ce trouble persiste :  appelez votre médecin traitant CONSTIPATION ■ Diminution des globules blancs servant à la lutte contre les infections Ne prenez pas tous les jours votre température. Prenez-la uniquement si vous vous sentez fiévreux, au niveau de l’aisselle et/ou de l’oreille (l’anus est à éviter en raison d’un risque de plaies et d’infections). rajoutez 0,5°C au résultat obtenu  Si votre température... est supérieure ou égale à 38,5° durant 2h et que cette fièvre est isolée ou associée : à des signes généraux (frissons, sueurs) à des signes récemment apparus (brûlures urinaires, douleurs abdominales, plaies, abcès dentaire)  appelez SANS DÉLAI votre médecin traitant
Réseau de cancérologie de Midi-Pyrénées Site internet : www.oncomip.fr Groupe infirmièresCHOP 3/3 Hématologie Pensez à noter les différents effets secondaires rencontrés pour en parler à votre oncologue lors de votre prochaine consultation Elle survient généralement à partir du 15ème jour et peut être précédée par des irritations et/ou des douleurs au niveau du cuir chevelu. Cette perte de cheveux et/ou de poils est transitoire : la repousse débute généralement dès la fin du premier mois après l’arrêt du traitement. Les cils et les sourcils, ainsi que tous les poils de l’organisme peuvent aussi tomber.   Nos conseils  Vos cheveux sont fragilisés : utilisez un shampooing doux (mais pas pour bébé) adapté à votre type de cheveux, un après-shampooing peut être utilisé pour démêler et éviter les tractions sur le cheveu, évitez les colorations, évitez le sèche-cheveux, le lissage, le brushing.  réalisez une coupe courte et prenez rendez- vous avec un conseiller capillaire CHUTE DES CHEVEUX ET/OU DES POILS : L’ALOPECIE L’exposition au soleil est fortement déconseillée Notre conseil  écran total indice 50 indispensable Si d’autres réactions apparaissent : appelez votre médecin traitant AUTRE EFFET SECONDAIRE Un des produits de ce protocole peut induire, à long terme, des troubles cardio-respiratoires se manifestant par un essoufflement et une fatigabilité inhabituelle. De ce fait, votre fonction cardiaque pourra être évaluée de façon régulière. Si toutefois des symptômes apparaissent et/ou persistent :  parlez en à votre oncologue TROUBLES CARDIOLOGIQUES Cette chimiothérapie peut entraîner des sensations au niveau des mains et/ou des pieds :  des fourmillements  une diminution de la sensibilité Exemples :  sensation de marcher sur du coton  diminution de la capacité à effectuer des gestes fins  difficulté à boutonner les vêtements  Si ces symptômes apparaissent :  pensez à le signaler à votre oncologue lors de votre prochain rendez-vous ATTEINTE DE LA SENSIBILITE DES EXTREMITES L’annonce de la maladie et les différents traitements anticancéreux ont pour conséquence une modification du corps et de son apparence. La fatigue, l’anxiété et la perturbation de l’équilibre hormonal entrainent une baisse importante de l’intérêt et du désir sexuel. ✦des symptômes comme :  sécheresse vaginale,  douleur pendant le rapport sexuel, trouble de l’érection, peuvent survenir et perturber la qualité de votre vie sexuelle et votre relation de couple. N’hésitez pas à en parler à l’équipe médicale. Nous pouvons vous aider. Vous pouvez, également, vous renseigner sur les sites de l’INCa (http://www.e-cancer.fr/) et de la ligue (http://www.ligue-cancer.net/).   RISQUEDEPERTURBATION DE LA SEXUALITE
PROCEDURE DE REALISATION D'UNE BIOPSIE OSTEO-MEDULLAIRE (« PONCTION BIOPSIE OSSEUSE ») I. Les indications sont posées par un médecin senior des services cliniques (pour un malade dont ilassume la prise en charge) en concertation avec un hématologiste biologiste senior et/ou unmédecin anatomo-pathologiste. Le patient doit recevoir de la part du prescripteur une information orale et, si possible, écrite. II. La vérification de la pertinence de l’indication, des données de l'hémogramme et de l'examen de la coagulation incombe au médecin senior supervisant ou réalisant le geste technique. III. Contre-indications : - Absolues : CIVD - Relatives : Thrombopénie inférieure à 50.109 /L (discuter une éventuelle transfusion plaquettaire), - En cas de traitement anti-coagulant, de traitement "antiagrégant" plaquettaire, un traitement de substitution (HBPM) doit être débuté plusieurs jours avant le geste. La recherche dans les antécédents d'allergie aux anesthésiques locaux et à l'iode doit être demandée. IV. Technique : A. Matériel - un plateau à ponction - un champ stérile - un champ non stérile - des gants stériles - des compresses stériles - une seringue de 10 cc stérile et une aiguille sous-cutanée (orange) pour anesthésie éventuelle à la xylocaïne - un pansement compressif (Méfix°, Elastoplast...) - un bon de prescription d’examen avec un jeu d’étiquettes patient - un container à aiguilles souillées - un sac poubelle à incinérer ¬ Matériel de désinfection cutanée Il est impératif d’utiliser des produits de la même gamme, par exemple : - bétadine Scrub pour détersion - eau physiologique stérile en ampoule de 20 ml
- bétadine dermique pour antisepsie ¬ Produits d’anesthésie Plusieurs produits sont utilisables en fonction du site de ponction et du type d’analgésie choisis (voir paragraphe V) - Emla ® - xylocaïne à 1 % ou 2 % sans adrénaline - analgésique inhalatoire du type Entonox® ou Kalinox® ¬ Matériel pour la biopsie - trocart pour biopsie médullaire à usage unique ; adapté à l’age et à la morphologie du patient. - Flacon de liquide pour conservation de la biopsie - Fréquemment, une aspiration médullaire est pratiquée avant la biopsie, au même endroit qui sera anesthésié. III – Préparation du patient ¬ Il est fondamental de bien expliquer la nature du geste au patient, les facteurs psychologiques jouant un grand rôle dans l’acceptation et la qualité de réalisation de cet acte. - Il est nécessaire d’être assisté, de préférence par une IDE. - Pour les patients anxieux, une prémédication, sur prescription médicale, peut être utilisée : par exemple Xanax® (0,25 mg, sublingual), 30 min avant le geste. IV - Choix du site de ponction Le patient se positionne en fonction du site de biopsie choisi : décubitus ventral ou latéral pour une biopsie iliaque postérieure (préférable), décubitus dorsal pour une biopsie iliaque antérieure. L’opérateur repère les points anatomiques en fonction du site choisi (Voir annexe I). Le repérage de l’épine iliaque se fait en suivant l’aile iliaque d’avant en arrière et en s’aidant d’un repérage bilatéral. ¬ Epine iliaque postéro-supérieure Le site iliaque peut être choisi d’emblée par le préleveur car cette localisation comporte, théoriquement, moins de risques. Elle peut être difficilement praticable chez le sujet obèse. ¬ Crête iliaque antéro-supérieure Ce site peut être indiqué chez les patients immobilisés en décubitus dorsal. L’épine iliaque
antéro-supérieure est repérée d’arrière en avant, puis maintenue entre le pouce et l’index durant la ponction. C. Geste : • Ouverture du plateau à ponction stérile puis désinfection cutanée avec de la bétadine ouun dérivé de la chlorhexidine (Hibitane, Héxomédine) en cas d'allergie connue à l'iode, en débordant largement des limites de la zone à ponctionner. • Anesthésie locale (cutanée, sous cutanée et périostée) par de la Lidocaïne 1 (ou 2%), sauf allergie connue. Injecter lentement. Laisser agir au moins 3 minutes. • Réalisation éventuelle d'un myélogramme (voir procédure myélogramme). Mise en place d'un champ stérile, la zone trouée correspondant au point de ponction. • Vérifier l'absence d'hématome ou de saignement anormal avant de poursuivre le geste. Compléter éventuellement l'anesthésie locale. La dose totale de Lidocaïne ne doit pas dépasser 5 mg/kg. • Ponction avec le trocart de biopsie muni de son mandrin pour percer la peau et les tissus jusqu'au contact de l'os. Retrait du mandrin. Carottage de la médullaire osseuse sur environ 1 cm (estimation de la taille de la carotte par réintroduction douce du mandrin dans le trocart). Extraction du trocart et de la carotte osseuse. L'ensemble est posé sur le champ stérile. • Compression immédiate de la zone de ponction par des compresses stériles pendant 10 à 15 minutes au minimum, en s’aidant d’un sac de sable. Vérification de l'absence de saignement anormal. • Désinfectionde la zone ponctionnée. Nettoyage cutané par de l'alcool modifié. Mise en place d'un pansement compressif à conserver au moins 12 heures. • Extraction de la carotte osseuse du trocart grâce au mandrin prévu à cet effet. Après réalisation d'une empreinte, mise immédiate dans le flacon de liquide de fixation (faire parvenir le prélèvement au laboratoire d'anatomie- pathologique). D. Prescription et conseils au patient : • Garder le pansement compressif si possible. Peut ensuite être remplacé par des pansements stériles pour maintenir la plaie couverte pendant quelques jours. • Pas de bain pendant 2 jours. • Prescrire si besoin un désinfectant, des compresses stériles et des antalgiques pour quelques jours. (N'utiliser que des antalgiques à base de paracétamol et proscrire les AINS, l'aspirine). • En cas de saignements, de douleurs persistantes, de signes inflammatoires, prévenir sans délai un médecin. Se mettre en correspondance avec le médecin qui a réalisé le geste.
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Chimiotherapie compil pdf

  • 1. CHIMIOTHERAPIE des LYMPHOMES NON HODGKINIENS SCHEMAS THERAPEUTIQUES CENTRE HENRI-BECQUEREL – ROUEN SERVICE d’ HEMATOLOGIE – Pr H.TILLY Document créé le 20.08.2013 / Document validé le 19.05.2014
  • 2. 1 THESAURUS CHIMIOTHERAPIE LNH B DIFFUS A GRANDES CELLULES Ce référentiel a été élaboré par le centre de référence dans le traitement des lymphomes en Haute Normandie : Centre Henri Becquerel et l'Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l'Innovation Thérapeutique de Haute-Normandie (OMéDIT). Il fera l'objet d'une mise à jour annuelle prenant en compte les recommandations nationales de pratique clinique. Le prescripteur se réserve le droit d'adapter la posologie et le rythme d'administration si l'état physiologique, la tolérance et/ou les traitements antérieurs reçus par le patient le justifient. Le nombre de cycles est indiqué lorsque des données de la littérature ont été établies. La chronologie d'administration des molécules de chimiothérapie correspond à l'ordre d'apparition des molécules dans les tableaux. L’hématologie change rapidement, la règle dans la discipline est de proposer au patient l’inclusion dans un essai thérapeutique quand il existe. Le standard est un pis aller qui reflète les résultats de la précédente génération d’essais cliniques. Références: Dossier du CNHIM Anticancéreux: utilisation pratique 7ème édition, décembre 2013 ; Vidal Hoptimal 2013; Dorosz 2013; Protocoles antiémétiques: ASCO 2006; MASCC 2007; National Comprehensive Cancer Network Clinical (NCNN) : practice Guidelines in Oncology Antiemesis 2011; J.- P. Durand, I. Madeleine, F. Scotté : Recommandations pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie, Bull Cancer 2009, 96: 951-960. Niveau émétisant des protocoles de chimiothérapie: Dossier du CNHIM Anticancéreux: utilisation pratique 6ème édition, novembre 2008, XXIX, 5-6 et Thérapeutiques antiémétiques chez l'adulte associées à la chimiothérapie anticancéreuse, OMEDIT Centre (The Oncologist 2007 ; 12 : 1143 – 1150 : Directives pour le traitement antiémétique des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie : recommandations antérieures, actuelles et futures. Dossier du CNHIM ; novembre 2008, XXIX, 5-6. Bulletin du cancer ; volume 96 : N°9, septembre 2009 : Recommandations pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie. JP Durand, I. Madelaine, F Cotté). Recommendations de prise en charge du risque de neutropénie fébrile: 2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours. Aapro MS, and al. (European Journal of cancer 2011; 47:8-32).
  • 3. 2 PREMIERE LIGNE COP LUCE J. K., GAMBLE J. F., Wilson H. E. Cancer 1971, 28 : 306 J 1 Rang Voie METHYLPREDNISOLONE 60 mg/m² 1 IV ENDOXAN 300 mg/m² 250 ml 0.9 NaCl en 1 heure 2 VINCRISTINE 1 mg/m² 100 ml 0.9 % NaCl en 10 min 3 Commentaires : Vincristine : Dose maximale 2 mg par injection ; dose maximale cumulée: 30 à 50 mg Rinçage avec chlorure de sodium 0,9%: 250 ml De J2 à J7, Solupred: 60 mg par m2 par jour en Per Os à domicile Risque de neutropénie fébrile: < 10 %Potentiel émétisant: moyen Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Aprépitant J2 J3
  • 4. 3 R-CHOP Coiffier B et al N. Eng J. Med. 2002 Jan 24; 346(4): 235-42 J 1 Rang Voie METHYLPREDNISOLONE 40 mg/m2 1 IV RITUXIMAB 375 mg/m2 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures 2 DOXORUBICINE 50 mg/m2 250 ml 0.9 % NaCl en 1 heure 3 ENDOXAN * 750 mg/m2 500 ml 0.9 % NaCl en 1 heure 4 UROMITEXAN 250 mg/m2 5 VINCRISTINE 1,40 mg/m2 100 ml 0.9 % NaCl en 10 min 6 UROMITEXAN 500 mg/m2 7 PO UROMITEXAN 500 mg/m2 8 Commentaires : De J2 à J5, Prednisone: 40 mg par m2 par jour en Per Os à domicile Vincristine : Dose maximale 2 mg par injection ; dose maximale cumulée: 30 à 50 mg Cardiotoxicité Doxorubicine si dose cumulée ≥550 mg/m2 Rinçage avec chlorure de sodium 0,9%: 250 ml Prophylaxie anti-infectieuse systématique (Bactrim, Zelitrex) Prophylaxie neuro-méningée à discuter au cas par cas. Risque de neutropénie fébrile: 10 à 20% Traitement par G-CSF à discuter en fonction des facteurs de risque de neutropénie fébrile du patient et surtout de l’âge. Potentiel émétisant: moyen Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Aprépitant J2 J3
  • 5. 4 R-Mini CHOP Peyrade F et al, Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA) investigators. Attenuated immunochemotherapy regimen (R-miniCHOP) in elderly patients older than 80 years with diffuse large B-cell lymphoma: a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2011 May;12(5):460-8. J 1 Rang Voie METHYLPREDNISOLONE 40 mg/m2 1 IV RITUXIMAB 375 mg/m2 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures 2 DOXORUBICINE 25 mg/m2 250 ml 0.9 % NaCl en 1 heure 3 ENDOXAN 400 mg/m2 250 ml 0.9 % NaCl en 1 heure 4 VINCRISTINE 1mg / jour 100 ml 0.9 % NaCl en 10 min 5 Commentaires : J2 à J5, Prednisone : 40 mg par m2 en Per Os par jour à domicile Vincristine : Dose max 2 mg par injection ; dose maximale cumulée: 30 à 50 mg Cardiotoxicité Doxorubicine si dose cumulée ≥550 mg/m2 Prophylaxie anti-infectieuse systématique (Bactrim, Zelitrex ..) Prophylaxie neuro-méningée à discuter au cas par cas Risque de neutropénie fébrile: < 10 % Traitement par G-CSF à discuter en fonction des facteurs de risque de neutropénie fébrile du patient et surtout de l’âge. Potentiel émétisant: moyen Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Aprépitant J2 J3
  • 6. 5 R-ACVBP Tilly H, et al , Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. Intensive conventional chemotherapy (ACVBP regimen) compared with standard CHOP for poor- prognosis aggressive non-Hodgkin lymphoma. Blood. 2003 Dec 15;102(13):4284-9. J 1 J 2 J 3 J4 J 5 Rang Voie METHYLPREDNISOLONE 40 mg/m2 1 IV RITUXIMAB 375 mg/m² 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures 2 DOXORUBICINE 75 mg/m2 100 ml 0.9 % NaCl en 1 heure 3 ENDOXAN 1200 mg/m2 250 ml 0,9% NaCl en 1 heure 4 UROMITEXAN 400 mg/m2 5 ELDISINE / VINDESINE 2 mg/m2 100 ml 0,9 % NaCl en 10 min ELDISINE / VINDESINE 2 mg/m2 100 ml 0,9 % NaCl en 10 min 6 BLEOMYCINE 10 mg/j 100 ml 0,9 % NaCl en 1 heure BLEOMYCINE 10 mg/j 100 ml 0,9 % NaCl en 1 heure 7 UROMITEXAN 800 mg/m2 8 PO UROMITEXAN 800 mg/m2 9 Commentaires : De J2 à J5, Prednisone: 60 mg par m2 par jour en Per Os à domicile Rinçage avec chlorure de sodium 0,9%: 250 ml Dose max VINCRISTINE: 2 mg par injection ; dose maximale cumulée: 30 à 50 mg Cardiotoxicité Doxorubicine si dose cumulée ≥550 mg/m2 Prophylaxie anti-infectieuse systématique (Bactrim, Zelitrex) Prophylaxie neuro-méningée à discuter au cas par cas Risque de neutropénie fébrile: >20% J6 à J13: Traitement par G-CSF recommandé Potentiel émétisant: moyen Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 / Phase retardée: Aprépitant J2 J3
  • 7. 6 DEUXIEME LIGNE R-DHAP J 1 J 2 J 3 J 4 Rang Voie DEXAMETHASONE 40 mg/j DEXAMETHASONE 40 mg/j DEXAMETHASONE 40 mg/j DEXAMETHASONE 40 mg/j 1 IV RITUXIMAB 375 mg/m² 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures CYTARABINE 2000 mg/m2 / 3h 250 G5% en 3 heures 2 CISPLATINE 100 mg/m2 250 ml 0,9% NaCl en 1 heure CYTARABINE 2000 mg/m2 / 3h 250 G5% en 3 heures 3 Commentaires : Aracytine : Administration de collyre Bacicoline : 1 goutte 4 fois par jour dans chaque oeil Cisplatine : - Pas de cisplatine si Clairance créatinine < 60 mL/min - Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes - Hydratation : cf protocole régional Risque de neutropénie fébrile: >20% J6 à J13: Traitement par G-CSF recommandé Potentiel émétisant: Haut (cisplatine) Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë : Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Aprépitant J2 J3 + Corticoïdes J2 à J4 Références : Mey UJ et al Leuk. Lymphoma 47(2006) : 2558-2566 Gisselbrecht C et al , J Clin Oncol. 2012 Dec 20;30(36):4462-9. .Rituximab maintenance therapy after autologous stem-cell transplantation in patients with relapsed CD20(+) diffuse large B-cell lymphoma: final analysis of the collaborative trial in relapsed aggressive lymphoma.
  • 8. 7 R-DHAOx J 1 J 2 J 3 J 4 Rang Voie DEXAMETHASONE 40 mg/j DEXAMETHASONE 40 mg/j DEXAMETHASONE 40 mg/j DEXAMETHASONE 40 mg/j 1 IV RITUXIMAB 375 mg/m² 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures CYTARABINE 2000 mg/m2 / 3h 250 G5% en 3 heures 2 OXALIPLATINE 130 mg/m2 250 ml G5% en 1 heure CYTARABINE 2000 mg/m2 / 3h 250 G5% en 3 heures 3 Commentaires : A J2 Aracytine sera à administrer toutes les 12 heures Aracytine : Administration de collyre Bacicoline : 1 goutte 4 fois par jour dans chaque œil Neurotoxicité de l'Oxaliplatine si dose maximale cumulée >800 mg/m2 Risque de neutropénie fébrile: >20% J6 à J13 : Traitement par G-CSF recommandé Potentiel émétisant: moyen Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Aprépitant J2 J3 Références : Rigacci L et al , Cancer. 2010 Oct 1;116(19):4573-9. Oxaliplatin-based chemotherapy (dexamethasone, high-dose cytarabine, and oxaliplatin)±rituximab is an effective salvage regimen in patients with relapsed or refractory lymphoma. Lignon J et al , Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2010 Aug;10(4):262-9. . Rituximab, dexamethasone, cytarabine, and oxaliplatin (R-DHAX) is an effective and safe salvage regimen in relapsed/refractory B-cell non-Hodgkin lymphoma.
  • 9. 8 R-ICE J 1 J 2 J 3 Rang Voie RITUXIMAB 375 mg/m² 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures CARBOPLATINE 5 mg/ml.min 500 ml 0,9 % NacL ETOPOSIDE 100 mg/m2 500 ml 0,9 % NacL 1 IV ETOPOSIDE 100 mg/m2 500 ml 0,9 % NacL ETOPOSIDE 100 mg/m2 500 ml 0,9 % NacL 2 HOLOXAN 5000 mg/m2 3 UROMITEXAN 5000 mg/m2 4 Commentaires : Holoxan : à J2, pendant l'administration, Surveillance du pH urinaire, de la diurèse et Hemastix toutes les 4 heures -si pH<7, Bicarbonate de sodium 1,4%: 250 ml en 30 minutes -si diurèse < 800 ml toutes les 8 heures : administrer Diamox ¼ ampoule et avertir le médecin (après correction du pH) Carboplatine : La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR +25) GFR : filtration glomérulaire (ml/min) AUC : aire sous la courbe (mg/ml xmin) Risque de neutropénie fébrile: > 20% Traitement par G-CSF recommandé. Potentiel émétisant: moyen Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Aprépitant J2 J3 Références : Kewalramani T et al .Blood. 2004 May 15;103(10):3684-8. Rituximab and ICE as second-line therapy before autologous stem cell transplantation for relapsed or primary refractory diffuse large B-cell lymphoma.
  • 10. 9 R-GEMOX 1 jour R-GEMOX 2 jours J 1 Rang Voie RITUXIMAB 375 mg/m² 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures 1 IV GEMCITABINE 1000 mg/m2 250 ml 0,9% NaCl en 1 heure 2 OXALIPLATINE 100 mg/m2 250 ml G5% en 1 heure 3 Commentaires : Neurotoxicité de l'Oxaliplatine si dose maximale cumulée >800 mg/m2 Risque de neutropénie fébrile : 10 à 20% Traitement par G-CSF à discuter en fonction des facteurs de risque de neutropénie fébrile du patient Potentiel émétisant: moyen Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 Phase retardée: Aprépitant J2 J3 Référence : Lopez et al , Eur.J. Haematology 80(2008) : 127-132 J 1 J 2 Rang Voie RITUXIMAB 375 mg/m² 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures GEMCITABINE 1000 mg/m2 250 ml 0,9% NaCl en 1 heure 1 IV OXALIPLATINE 100 mg/m2 250 ml G5% en 1 heure 2
  • 11. 10 R-BENDA 2 jours R-BENDA 3 jours J 1 J 2 Rang Voie RITUXIMAB 375 mg/m2 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures BENDAMUSTINE 120 ou 90 mg/m2 1 IV BENDAMUSTINE 120 ou 90 mg/m2 2 J1 J28 Commentaires : Si réaction allergique à la Bendamustine lors des cures précédentes, prévoir une prémédication anti allergique Rinçage avec chlorure de sodium 0,9%: 250 ml Risque de neutropénie fébrile: < 10 % Traitement par G-CSF à discuter en fonction des facteurs de risque de neutropénie fébrile du patient. Potentiel émétisant: moyen Traitement antiémétique recommandé: Phase aiguë: Sétron J1 + Corticoïde J1 + Aprépitant J1 / Phase retardée: Aprépitant J2 J3 Références : Vacirca JL et al , Ann Hematol. 2013 Aug 17. Bendamustine combined with rituximab for patients with relapsed or refractory diffuse large B cell lymphoma. Ohmachi K et al , J Clin Oncol. 2013 Jun 10;31(17):2103-9. Multicenter phase II study of bendamustine plus rituximab in patients with relapsed or refractory diffuse large B-cell lymphoma. J 1 J 2 J 3 Rang Voie RITUXIMAB 375 mg/m2 500 ml 0.9 % NaCl en 5 heures BENDAMUSTINE 90 mg/m2 BENDAMUSTINE 90 mg/m2 1 IV
  • 12. 11 Indications Thérapeutiques AGE < 60 60-80 >80 IPIaa 0 IPIaa 1 IPIaa 2-3 IPIaa 0 60-80 IPIaa 1-3 FIT UNFIT ou avec cardiopathie Conseillé Essai clinique LNH09-1B GAINED GAINED LNH09-1B REMARC SENIOR Sinon R-ACVBP 14x3 + Conso sequentielle R-ACVBP 14x4 + Conso sequentielle selon LNH 03-07 R-ACVBP 14x4 + HDCT+ASCT Prophylaxie IT R-CHOP 21 x 6 R-CHOP 21 x 8 IPIaa 1-3 Prophylaxie IT R-mini-CHOP 21 x 6 Prise en charge Palliative (BSC) Ou R-CHOP 21 x 6 R-CHOP 21 x 6 IPI 0) Switch DAUNORUBICINE par ETOPOSIDE (X) R-CXOP 21 x 6 Première rechute Eligible à la greffe Non éligible à la greffe R-ICE, R-DHAP ou R-DHAOX puis Autogreffe conditionnée par BEAM R-GEMOX x 6 Essais cliniques
  • 13. 12 Commentaires Généraux Concernant l’ENDOXAN : Avec l’ENDOXAN, UROMITEXAN: 1ère dose en IV dans la poche d'ENDOXAN à H0 2ème dose en Per Os (dose IVx2) à H+2 3ème dose en Per Os (dose IVx2) à H+6 Concernant le Rituximab : PREMEDICATION ORALE RItuximab : H-30 min, Paracétamol: 1 g H-30 min, POLARAMINE RETARD: 1 comprimé A la 1ère cure, commencer avec un débit du Rituximab de 50 mg par heure, puis augmenter le débit de 50 mg par heure toutes les 30 minutes jusqu'à atteindre un débit de 400 mg par heure maximum Pour les cures suivantes, commencer avec un débit de 100 mg par heure, puis augmenter le débit de 100 mg par heure toutes les 30 minutes jusqu'à atteindre un débit de 400 mg par heure maximum A la 1ère cure, SURVEILLANCE POULS, PRESSION ARTERIELLE, FREQUENCE RESPIRATOIRE, TEMPERATURE toutes les 15 minutes pendant la première heure puis toutes les heures. Pour les cures suivantes, SURVEILLANCE toutes les 30 minutes Pour obtenir le débit à régler, calculer ainsi: 50 mg (ou 100 mg) ml/h= ------------------------------- Dose (colonne 4)/ 500 Par exemple, 625 mg à administrer à la première cure avec un débit de 50 mg par heure : 50 ml/h=-----------------------=40 625/500
  • 15. TRAITEMENT DU CANCER = APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE Chirurgie : - curative - palliative - réparatrice Radiothérapie : - exclusive / concomitante - curative / palliative - externe / curiethérapie Traitements médicamenteux : - Chimiothérapie - Hormonothérapie - Immunothérapie - Thérapies ciblées
  • 18. ACTION / CYCLE CELLULAIRE
  • 19.
  • 20. SITES D’ACTION CELLULAIRES Synthèse d’ADN Antimétabolites (Synthèse bases) : 5Fu ADN Transcription de l’ADN Duplication de l’ADN Mitose Agents Alkylants (ponts ADN) : Oxazophorine (endoxan) Sels de platine (cisplatine) Poisons du fuseau : taxoides (taxol) vinca-alcaloïdes (navelbine) Agents Intercalants (double hélice ADN) : Anthracycline ( doxorubicine) Inhibiteurs des Topoisomérases : Irinotecan, etoposide
  • 21. POLYCHIMIOTHÉRAPIE Objectif = améliorer le pronostic Rationnel  effet additif ou synergique  cibles différentes  prévenir résistances  synchronisation / recrutement Facteur limitant = toxicité
  • 22. RÉSISTANCE AUX ANTICANCÉREUX  Différents mécanismes diminution entrée défaut activation / désactivation altération cibles altération mécanismes mort cellulaire  Gènes MDR (Multi Drug Resistance)
  • 23. PLACE CHIMIOTHÉRAPIE / STRATÉGIE  Exclusive  Hémopathies : leucémies...  Adjuvante  éradiquer d'éventuelles micro-métastases  Néo-adjuvante  faciliter l'acte chirurgical  éradiquer d'éventuelles micro-métastases  Métastatique  majorité des indications  Chimiosensibilité
  • 24. RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE  Deux approches  Séquentielle  Concomitante  Agents radio-sensibilisants  Sels de Pt…  Domaines d’applications  VADS, canal anal, pancréas, vessie, bronchiques…
  • 25.
  • 27. ALKYLANTS  Premières molécules (moutardes N)  Nombreux médicaments  Multiples indications  Mécanisme général = forment des liaisons covalentes ADN (ponts intra ou inter-brins) = altération de la réplication
  • 28. ALKYLANTS : OXAZOPHORINES  Cyclophosphamide ENDOXAN® Ifosfamide HOLOXAN®  Indications multiples  LMNH, sein...  immunosuppression  Toxicité vésicale  formation acroléine = cystite hématurique  prévention  hydratation  mesna UROMITEXAN®  Per os ou injectable
  • 29. ALKYLANTS : SELS DE PLATINE  Cisplatine  Molécule majeure : K bronchique, ovaires, ORL...  Toxicité rénale +++ (nécrose tubulaire)  Hydratation toujours et plusieurs schémas : ex 12h avant et 6h après chimio  Neurotoxicité et ototoxicité  Carboplatine  Moindre néphrotoxicité  Surveillance fonction rénale, prescription en AUC  Oxaliplatine  Colon-rectum  Pas de néphrotoxicité  Neurotoxicité
  • 30. INTERCALANTS : ANTHRACYCLINES  Intercalation double hélice (structure plane)  Doxorubicine ADRIBLASTINE® Epi-adriamycine FARMORUBICINE® Idarubicine ZAVEDOS®…  Classe majeure : sein, LMNH, LA...  Cardiotoxicité cumulative  Respect Dose Maximale Cumulative  Doxorubicine : 550 mg/m²  Epirubicine : 900 mg/m²  Idarubicine : 400 mg/m²  Cardioprotection : Dexrazoxane CARDIOXANE®
  • 31. INTERCALANTS : ANTHRACYCLINES  Cardiotoxicité  Formes liposomales : Caelyx® et Myocet® Moindre au niveau cardiaque => Doses maximales cumulées   Moindre pour digestif  = Neutropénies  = Alopécies
  • 32. INTERCALANTS : ANTHRACÈNE- DIONES  Mitoxantrone NOVANTRONE®  K sein, prostate, LA  Autre indication = certaines formes de SEP (Elsep)  Egalement cardiotoxique  Leucémogène
  • 33. ANTIMÉTABOLITES  Inhibition de la synthèse des nucléotides = structures proches bases puriques, pyrimidiques ou folates  Antifolates  Methotrexate  Antagonistes pyrimydiques  5 FU / Cytarabine / Gemcitabine  Antagonistes puriques  mercaptopurine, thioguanine  cladribine, fludarabine
  • 34. ANTIMÉTABOLITES : 5 FLUORO- URACILE  Drogue majeure  Colon-rectum + autres K digestifs  ORL  Administration ambulatoire courante  systèmes administration continue (diffuseur, pompe)  Existence voie orale  Risque photosensibilisation  Protection bras perfusé  Association ac folinique : potentialisation action
  • 35. ANTIMÉTABOLITES : MÉTHOTREXATE  Hémopathies +++  Immuno-suppression  Antidote = acide folinique  Utilisation séquentielle  ! Methotrexatémie  Toxicité rénale  hyper-hydratation  alcalinisation urines  Photosensibilisation
  • 36. ANTIMÉTABOLITES : CYTARABINE  Leucémies Aiguës +++  Traitement entretien en ambulatoire : voie sous-cutanée  Toxicité hématologique dose-dépendante  Conjonctivite : collyre corticoïde
  • 37. INHIBITEURS TOPO-ISOMÉRASES  TI : enzymes de réparation ADN indispensables (torsion excessive)  Inhibiteurs TI 2  Etoposide Vépeside®  Inhibiteurs TI 1  Irinotecan Campto®  Topotecan Hycamtin®
  • 38. INHIBITEUR TI 2 : ETOPOSIDE  Indications larges  K bronchiques  testis  hémopathies  Toxicité cardio-vasculaire  hypotension  Forme orale  Forme phosphate  Intérêt stabilité / concentration
  • 39. INHIBITEURS TI 1  Irinotecan CAMPTO®  colon-rectum ++  syndrome cholinergique Hypersalivation, hypotension, hypersudation, malaise, troubles de l’accommodation Prémédication par atropine  Topotecan HYCAMTIN®  K ovaire avancé
  • 40. POISONS DU FUSEAU  Action au niveau du fuseau mitotique, ciblée sur la tubuline  Taxanes = inhibition dépolymérisation  Vinca-alcaloïdes = inhibition de la polymérisation
  • 41. POISONS DU FUSEAU : ALCALOÏDES DE LA PERVENCHE  Vincristine ONCOVIN® , Vindésine ELDISINE®, Vinblastine VELBE®  hémopathies ++  Vinorelbine NAVELBINE®  K bronchique NPC  Sein  Voie orale  Neurotoxicité (irréversible), voie intratéchale interdite  hématotoxicité  Extravasation, veinite
  • 42. POISONS DU FUSEAU : TAXANES  Paclitaxel TAXOL®  K sein  K ovaire  K bronchique  Docetaxel TAXOTERE®  K sein  K bronchique  Prostate…  Hypersensibilité  prémédications ++  Corticoïdes, antihistaminiques H1 (Atarax®) et H2 (raniplex®)  Neurotoxicité
  • 43. AUTRES  Bléomycine®  agent scindant ADN  testis, Hodgkin  Toxicité pulmonaire : surveillance clinique / EFR  Hyperthermie : paracétamol en préventif  L-asparaginase Kidrolase®  inhibition synthèse protéique  LAL  Pb : allergie :  Crisantaspase Erwinase® (ATU nominative)  Pegasparaginase Oncaspar® (ATU nominative)
  • 44. NOUVEAUTÉS 2012  Cabazitaxel JEVTANA®  Nouveau taxane  K prostate méta  Toxicité digestive (diarrhées)  Eribuline HALAVEN®  Halicondrine (apparenté aux taxanes)  K sein méta  Toxicité neurologique (neuropathies périphériques)
  • 45. ADMINISTRATION DES CYTOTOXIQUES  Intra-veineuse +++  bolus / perfusion / perfusion continue  Autres  IM, SC  intrathécale  locale (externe ou interne)
  • 46. ADMINISTRATION DES CYTOTOXIQUES  Extravasation  Simple réaction inflammatoire à nécrose dermo- hypodermique  Risques variables selon molécules  Nécrose sévère : Platines, Doxorubicine, Alcaloïdes pervenche  Irritation : Taxanes, Endoxan©, Holoxan©, …  Prise en charge  Arrêter la perf – maintenir le dispositif en place  Aspirer le sang (5ml)  Injecter 10ml NaCl (dilution) puis aspirer le max de liquide  Délimiter les contours de l’extravasation  Appliquer pommade calmante (hémoclar©, cold cream©,…)  Surveillance clinique
  • 47.
  • 48.
  • 49. ADMINISTRATION DES CYTOTOXIQUES  Prise en charge spécifique  Extravasation anthracyclines : Dexrazoxane 1000mg/m² J1et J2 500mg/m² J3 Perfusion dans autre veine Protocole de prise en charge des extravasations rédigé et validé sur le CHUB  Disponible sur intranet : pole pharmaceutique / unité de pharmacotechnie  Kit extravasation dans service
  • 50. 37 37
  • 52. ANALOGUES DU 5-FU  Capecitabine XELODA®  K colo-rectal, K sein et estomac  1 250 mg/m² - matin et soir  14 jours – 1 semaine repos  Disponible en pharmacie de ville  Toxicités  Digestive: diarrhées  Cutanée: syndrome main/pied  Hématologique  Intérêt / perfusion continue  …mais observance
  • 53. VINORELBINE NAVELBINE®  Substitution injection IV unique  25 ou 30 mg/m² IV : 60 ou 80 mg/m² PO  Intérêt  Monothérapie – disponible en ville  J8, J15 des schémas d’association  Problème  Faible marge thérapeutique  Toxicité hématologique
  • 54. AUTRES  Etoposide CELLTOP®…  Temozolomide TEMODAL®  SNC (disponible à la pharmacie de l’hôpital)  Estramustine ESTRACYT®  PURINETHOL®, LANVIS®, NATULAN®…  HydroxyUrée HYDREA®  CHLORAMINOPHENE®, ALKERAN®
  • 56. INTERFÉRON ALPHA ROFERON®, INTRONA®  Propriétés  antivirales  activation NK et macrophages  antiprolifératives  Indications: hépatites, maladie de système, lymphome, LMC, mélanome  EI: sd pseudogrippal, troubles hémato, sd dépressif, dysthyroidies
  • 57. AUTRES EXEMPLES  Interleukine 2 PROLEUKIN®  Cancer du rein métastatique  Activité immunomodulatrice de IL-2  BCG lyophilisé IMMUCYST®  K vessie  voie endovésicale  Vaccin K col de l’utérus papillomavirus  Gardasil® / Cervaxis®  Avenir = vaccinothérapie ?
  • 59. DÉFINITION  Rentrer dans l’intimité de la cellule  Cibler une anomalie moléculaire  Protéines et enzymes impliquées dans les processus de prolifération, d’apoptose, d’angiogénèse ou de régulation du cycle cellulaire = cible thérapeutique  Cible 1 : Inhibition signaux de prolifération  Cible 2 : Inhibition angiogénèse tumorale
  • 60. Cellule normale Cellule cancéreuse Signaux de multiplication cellulaire Signaux de mort cellulaire Signaux de multiplication cellulaire Signaux de mort cellulaire Processus mis en jeu : Survie cellulaire Protection contre l’apoptose Prolifération cellulaire Migration cellulaire Invasion Angiogénèse Signal
  • 61. CIBLE 1 : INHIBITEUR DE LA TRANSDUCTION DU SIGNAL  Transduction du signal stimulé par :  Facteurs de croissance épithéliaux (HER)  Les tyrosines kinases  Les sérines thréonines kinases  Transduction bloquée par :  Ac monoclonaux compétitifs des facteurs de croisssance  TKI compétitifs de l’ATP  Inhibiteur de sérine thréonine kinase  Ce blocage entraine une ↓ prolifération cellulaire et une ↑ de l’apoptose (= mort cellulaire)
  • 62. ANGIOGENÈSE TUMORALE  Après division anarchique  Tumeur de petite taille s’arrête de croître 1mm3  Angiogenèse  Nouveaux vaisseaux à partir réseau pré-existant  Nécessaire croissance tumorale phénomène métastatique  L’angiogenèse = phénomène complexe  Interaction coordonnée entre différentes protéines, différentes voies signalétiques et différents types cellulaires  Chacune des étapes = cible thérapeutique potentielle
  • 63. ANGIOGENÈSE TUMORALE  La tumeur produit un signal (dont le VEGF) qui stimule la prolifération des vaisseaux sanguins avoisinants
  • 64. CIBLE 2 :ANGIOGENÈSE TUMORALE  Avantages théoriques de l’approche anti- angiogenèse  Sélectivité (néo-vaisseaux)  Activité potentielle dans tous les types tumoraux  Risque limité de voir apparaître des mécanismes de résistance (stabilité génétique des cellules endothéliales)  Accès direct des médicaments à leur cible  Association possible avec d’autres approches thérapeutiques (anti-proliférative…)  Effet thérapeutique non cytotoxique
  • 65. DEUX APPROCHES POUR CIBLER LES VAISSEAUX DE LA TUMEUR  Thérapie angiostatique Inhibition de la formation de nouveaux vaisseaux Blocage de la croissance tumorale  Ciblage vasculaire par thérapie angiotoxique Destruction de vaisseaux tumoraux pré- existants Phénomène de nécrose tumorale
  • 66. STRATÉGIES POUR INHIBER L’ANGIOGENÈSE TUMORALE  Ciblage des molécules impliquées dans la formation des néo-vaisseaux  Facteurs angiogéniques de l’hôte / tumeur (cg VEGF,  FGF, PDGF)  Stimulateurs des facteurs angiogéniques (cg COX-2,  oncogènes, gènes suppresseurs de tumeurs…)  Ciblage des facteurs de survie des cellules endothéliales  VEGF  VEGF-R  Intégrines  Angiopoietin-1  Ciblage des MMP (Matrix Metallo Protéases)
  • 68. MOLÉCULES EXISTANTES EN 2013 Origine DCI Nom commercial Cible Cancer AC Trastuzumab Herceptin® HER2 Sein/estomac Cetuximab Erbitux® EGFR CCR/ORL/CBNPC Bévacizumab Avastin® VEGF CCR/ CBNPC/ SEIN/ REIN / OVAIRE Rituximab Mabthera® CD20 Lymphomes / LLC Panitumumab Vectibix® EGFR CCR TKI Erlotinib Tarceva® EGFR CBNPC/Pancréas Gefitinib Iressa® EGFR CBNPC Lapatinib Tyverb® EGFR Sein Sorafenib Nexavar® … CHC / Rein Sunitinib Sutent® … Rein Imatinib Glivec® … LMC Temsirolimus Torisel® … Rein Evérolimus Afinitor® … Rein
  • 69. QUELQUES EXEMPLES… DCI/ nom commercial Cible / Indications Particularités Toxicités Cetuximab ERBITUX® Inhibition liaison ligand/EGFR CCR méta – ORL en assoc à Rxth Mutation Kras facteur prédictif de non réponse Réaction allergique Rash, acnée Diarrhées Asthénie Trastuzumab HERCEPTIN® Anti HER2 Sein (adjuvant et métastatique) Estomac méta Surexpression chez 20% des tumeurs Cardiaque (CI avec anthracyclines) Réaction allergique Bévacizumab AVASTIN® Anti VEGF En association à la CT Sein ,CCR, poumon, rein en situation méta HTA Réaction allergique Hémorragie et thrombose artérielle Perforation intestinale Retard cicatrisation
  • 70. QUELQUES EXEMPLES… DCI/ nom commercial Cible / Indications Particularités Toxicités Sunitinib SUTENT® Anti VEGF, TKI, antiangiogénèse Rein avancé, GIST Produit per os Disponible en ville IM Asthénie HTA Hémorragies Sd main pied Sorafénib NEXAVAR® Blocage nbeuses TK CHC, rein méta Produit per os Disponible en ville IM Asthénie HTA Sd main pied Diarrhées Evérolimus AFINITOR® Inhibe protéine MTOR Produit per os Disponible en ville IM Diarrhées Tox cutanée Toux, dyspnée Infections
  • 71. EN RÉSUMÉ  Virage monumental +++  Concepts  Pronostic  Axe traitement – biologie K +++  Avenir proche  On ne traite plus des entités cliniques  On traite des entités cellulaires…  Traitement « à la carte »
  • 74.
  • 75. CANCER DU SEIN  Rôle majeur dans la prise en charge  R+ = facteur thérapeutique = pronostic  Principe = diminuer taux et/ou effets des estrogènes  prolifération et différentiation cellulaire  Efficacité liée  présence de récepteurs hormonaux  post-ménopause (bon pronostic)  Castration en pré-ménopause
  • 76. CANCER DU SEIN  Quatre classes thérapeutiques  Anti-estrogènes  Progestatifs  Inhibiteurs de l’aromatase  Analogues LH-RH  Positionnement thérapeutique  Traitement adjuvant (+chir +/- RT +/- chimio)  Métastatique Alternative CT Métastases osseuses, cutanées, cérébrales ++
  • 77. ANTI-ESTROGÈNES  Per os: Tamoxifène NOLVADEX® (chef de file), Toriméfène FARESTON®  Injectable IM: Fulvestrant FASLODEX®  Inhibition de la synthèse E  Fixation estradiol-R  Indications thérapeutiques  Traitement adjuvant = 5 ans  Formes métastatiques  Toxicités: leucorrhées, saignements, bouffées de chaleur, risque thrombose, risque K endomètre
  • 78. PROGESTATIFS  MedroxyP PRODASONE® FARLUTAL®  Megestrol MEGACE®  P à fortes posologies = blocage axe hypophyso- ovarien (=contraception !) = baisse des taux E  Effets indésirables (> anti-E : les plus mal tolérés – mais pas K endomètre)  Aménorrhée  Hémorragies  Thrombophlébite  Prise de poids  HTA  Hyperglycémie
  • 79. ANTI-AROMATASES  Aromatase = enzyme transformation androgènes en estrogènes  Principale voie / femme ménopausée  Inhibiteur 1ère génération : aminogluthétimide  Action non sélective (Aminogluthémide ORIMETENE®)  Nouvelles générations +++  Letrozole FEMARA®, Anastrozole ARIMIDEX®  Exemestane AROMASINE®
  • 80. ANTI-AROMATASES  Indications = élargissement ++  Phase métastatique  Adjuvant  À la place tamoxifène  Après tamoxifène : switch lors ménopause (exemestane)  Une prise orale / jour  Toxicités:  Arthralgies – myalgies +++  Bouffées de chaleur  Sécheresse vaginale  Saignements  Biologique (hépatique, cholestérol)
  • 81. ANALOGUES LH-RH  Suppression axe hypophyso-gonadique  Effondrement taux E  Castration chimique  Femme pré-ménopausée uniquement  Indications  Phase métastatique +++  Adjuvant  Formes = longue durée action  Goséréline ZOLADEX® 3,6mg (implant SC/mois)  Leuproréline ENANTONE® 3,75mg (IM en LP/mois)
  • 82. Cancer du sein Pré- Ménopause Post- Ménopause Anti-E L1 L2 Progestatifs L2 L2 I Aromatase - L1 Analogues LH-RH L1 -
  • 83. CANCER DE LA PROSTATE
  • 84. CANCER DE LA PROSTATE  Diminuer production et effets / androgènes  Hormonothérapie  base prise en charge / phases métastatiques  Trois classes médicamenteuses  Analogues LH-RH  Anti-androgènes  Estrogènes  Corticoïdes
  • 85. CASTRATION  Chirurgicale ++ sf si refusée  Chimique = analogues LH-RH  Inhibition sécretion FSH et LH = baisse taux estrogènes et testostérone  Formes LP  Triptoréline DECAPEPTYL® 11,25mg (injLP/3 mois), Goséréline ZOLADEX® 10,8mg (implant SC/3 mois), Leuproréline ENANTONE® 11,25mg (injLP/3 mois) et 30mg (injLP/6 mois), Buséréline SUPREFACT® (nasal)  Effets indésirables  Bouffées de chaleur  Troubles libido, impuissance Traitement historique 2 prix Nobel en 1966 et 77
  • 86. MÉCANISME D’ACTIONHypothalamus Ante- Hypophyse surrénale Testicule Cancer Prostate LHRH FSH LH testostérone stéroïdes RA CRH ACTH Analogues LHRH Castration chirurgicale Anti-androgenes corticoïdes ketoconazole Distilbene
  • 87. ANTI-ANDROGÈNES  Interaction avec différents R aux A  Médicaments (stéroïdiens ou non)  cyprotérone ANDROCUR® po  flutamide EULEXINE® po  nilutamide ANADRON® po  bicalutamide CASODEX® po  Phase métastatique  Associés à une castration  Effets indésirables  Troubles digestifs  Gynécomasties  Bouffées de chaleur…
  • 88. ESTROGÈNES  Estramustine ESTRACYT®  Hormono- et CT  Diéthylstilbestrol DISTILBENE®  Reste utilisé…  Risque cardiovasculaire HTA/Thromboembol +++
  • 89. CONCLUSION  Prise en charge du cancer = stratégie multitraitement et multidisciplinaire  Rôle IDE en cancérologie +++  Prévention des évènements indésirables  Chimiovigilance
  • 90.
  • 91. PREPARATION DE LA CHIMIOTHERAPIE PAR L’INFIRMIER : MANIPULATION ET ADMINISTRATION SIMPLES 1ère journée de l’infirmier en oncohématologie 24 – 26 Avril 2014, Alger S. Sibachir, F. Rezzouk, A. Aoufi, D. Mouloud, M. Ramaoun, H. Ahmidatou, C. Kerar, S. Nekkal et M. Belhani service d’hématologie / CTS CHU Béni Messous
  • 92. La chimiothérapie est une méthode thérapeutique indiquée dans les cancers, elle vise à éliminer les cellules cancéreuses, soit en les détruisant directement, soit en les empêchant de se multiplier. Le nombre de malades atteints du cancer est de plus en plus en augmentation. De nouveaux services et centres spécialisés en oncologie et en oncohématologie sont ouverts ces dernières années d’où la nécessité de recrutement du personnel paramédical pour la prise en charge thérapeutique des cancéreux en administrant la chimiothérapie .
  • 93. Objectif : Notre travail a pour but de montrer que la chimiothérapie est simple, tout infirmier peut l’administrer en respectant les règles élémentaires de l’utilisation des drogues. oncologie infirmier chimiothérapie infirmier
  • 94. Hôpital de jour au niveau de la consultation d’hématologie adulte du CHU Béni Messous 320 cures sont préparées et administrées aux patients par mois, 15 cures / jour en moyenne les malades pris en charge sont suivis pour les hémopathies malignes suivantes : • maladie de Hodgkin (HDK) • lymphome malin non Hodgkinien (LNH) • myélome multiple • leucémies aigues • leucémie lymphoïde chronique • leucémie myéloïde chronique
  • 95. LNH protocole Drogues / doses R-CHOP 1 cure chaque 21 jours R : 375 mg /m2 en perfusion J1 Adriamycine 50 mg/m2 en IV J1 Vincristine 1mg/m2 IV J1 Cyclophosphamide 750mg/m2 en IV J1 Prédnisone 40 mg /m2 IV J1 à J5 R-DHAP 1 cure chaque 21j R : 375 mg /m2 en perfusion J1 Dexamethasone : 40 mg/j IV J1 à J4 Cytarabine : 2 g/m2 2x/j IV J2 Cisplatine : 100 mg/m2 IV J1 ACVBP 1 cure chaque 14 jours Cyclophosphamide 1200 mg/m2 IV J1 Adriamycine 75 mg/m2 en IV J1 Vindésine 2 mg /m2 en IV J1 et J5 Bléomycine 10 mg en IV J1 et J5 Prédnisone 60 mg /m2 en IV puis per os J1 à J5 ESAP 1 cure tous les 21 jours Etoposide 40 mg/m² IV J1 , J2, J3 , J4 Cisplatine 25 mg/m² IV J1 J2 J3 J4 Solumédrol 125mg / m² IV J1 J2 J3 J4 J5 Cytarabine 2000 mg/m² IV J5 MM protocole Drogues / doses VAD 1cure/mois Adriamycine 36 mg/m2 en IV J1 Vincristine 1,4 mg IV J1 Dexamethasone 40 mg en perfusion J1 à J4 J9 à J12 J17 à J20 VCD 1 cure / mois Velcade 1,3 mg/m2 en IVD lente / SC J1 J4 J8 J11 Cyclophosphamide 500 mg J1 J4 J8 J11 Dexamethasone 40 mg en perfusion J1 J4 J8 J11 LLC protocole Drogues/doses RFC 1 cure / mois mabthéra 375 mg/m2 J1 Fludarabine inj 25 mg/m2/J pendant 3 jours de J1 à J3 Cp 40 mg/m2/J pendant 3 jours de J1 à J3 Cyclophosphamide 250 mg /m2/J de J1 à J3 HDK protocole Drogues / doses ABVD 1 cure / mois ADRIBLASTINE 25 mg/m² IVD J1 et J15 BLEOMYCINE 10 mg/m² IVD J1 et J15 VELBE 6 mg/m² IVD J1 et J15. DETICENE 375 mg/m² IV en 2h J1 et J15 Solumédrol 120 mg/m2 J1 et J15 VACEM 1 cure / 28 jours Vincristine 1,4 mg/m2 J1 Adriamycine 35 mg/m2 J1 Cyclophosphamide 750 mg/m2 J1 J2 Etoposide 150 mg/m2 J2 J3 Méthyl prédnisone 120 mg/m2 J1J2 J3 BEACOPPR 1 cure / 21 jours ENDOXAN 1250 mg/m² IV J1. ADRIBLASTINE 35 mg/m² IVD J1. ONCOVIN 1,4 mg/m² max 2 mg IV J8. BLEOMYCINE 10 mg/m² IV J8. VP16 200 mg/m² IV J1 à J3. NATULAN 100 mg/m² per os J1 à J 7 PREDNISONE 40 mg/m² per os J1 à J7 LA protocole drogues Linker Induction : doxorubicine, vincristine, asparaginase, prednisone Consolidation : purinethol, endoxan, aracytine Réinduction : rubidomycine, vincristine, prednisone, asparaginase, etoposide, aracytine, méthotrexate Entretien: purinethol, methotrexate (cp)
  • 96. Cure à administrée •Après l’accord du médecin (examen clinique, FNS, biochimie) •Tenue de l’infirmier : camisole, gants PVC, lunettes, bavette, calot préparation •la cure de chimiothérapie est préparée dans une salle spécialisée et faite sous la hotte qui aspire les molécules libérées dans l’air •Asepsie rigoureuse : lavage des mains, des surfaces et des paillasses Règles à respecter •Faire attention aux calculs des doses prescrites +++ •Solutés de préparation : SSI ou SG Règles à respecter • faire attention aux dilutions des drogues • cacher certaines drogues ( à l’abri de la lumière) • rinçage après la fin de la cure (Déticene, VP 16)
  • 97. La chimiothérapie est administrée par voie : •Intraveineuse (cathéter ou Chambre implantable) •Sous-cutanée •Intramusculaire •Per os •Intra-thécale (préparation des drogues pour le médecin qui administre les drogues après une ponction lombaire) Voies d’administration de la chimiothérapie :
  • 98. Le site de ponction intraveineuse doit être protégé, une surveillance locale s’impose (œdème, allergie, signes d’inflammation, douleur, rougeur) Le contrôle de débit doit être indispensable. La voie intraveineuse : une extravasation (passage du médicament hors veine) peut se voir . en cas d’extravasation il faut : arrêter la perfusion essayer d’aspirer le liquide avec une aiguille injecter du sérum physiologique retirer le cathéter faire un pansement alcoolisé repiquer le malade dans un autre endroit.
  • 99. Avant chaque administration de chimiothérapie, le malade reçoit systématiquement une préparation : hyperhydratation (MTX HD / cisplatine), alcalinisation des urines. antiémétique. pansement gastrique. Et dans certains cas une prémédication (antihistaminiques, corticoïdes). Le malade doit rester sous surveillance →→→→ Fiche de surveillance pendant toute la durée des perfusions (état général, T°, pouls, TA, FR) car plusieurs effets peuvent apparaître : Vomissements, nausées, état de choc, allergie …… En cas de ES un traitement symptomatique est prescrit Certaines réactions nécessitent l’arrêt momentané de la perfusion voir même l’arrêt total de toute la cure.
  • 100. incidents Contact avec la peau →→→→ eczéma, ulcération Contact avec les yeux →→→→ conjonctivite allergique Inhalation des drogues →→→→ asthme Rhinite allergique Gestes à faire Rinçage 15 mn Savonner avec un savon doux Laver avec abondement d’eau les yeux Irriguer avec SSI Précautions à prendre pour éviter l’incident Port de camisole et de gants Port de lunettes Port de bavette Ces incidents sont dus le plus souvent au non respect des règles de la préparation de la chimiothérapie.
  • 101. •Permet d’éviter les incidents et accidents chez l’infirmier Le respect des bonnes pratiques de préparation de la chimiothérapie camisole calot bavette gantslunette hotte
  • 102. La manipulation des drogues de chimiothérapie par l’infirmier est aussi simple que la manipulation de tout autre traitement (antibiotiques, anesthésiants, antalgiques…)
  • 103. Le rôle de l’infirmier en onco-hématologie est primordial Il est un des maillons essentiels dans la prise en charge thérapeutique des patients atteints d’hémopathies malignes. L’utilisation de la chimiothérapie doit obéir à des règles strictes afin, d’une part traiter correctement nos malades et protéger les manipulateurs d’autre part. Conclusion
  • 104.
  • 105. Documentdonnéàtitreinformatif–Sousconditionsd’évolutiondesconnaissancesetdespratiques– Administrationsurprescriptionmédicaleetprotocoles envigueur. Laurent GUERREIRO(Infirmier – Montpellier 34)– iaahhh@hotmail.com- Mars2009 1/6 CHIMIOthérapies Toxicité Précautions Sels de platine (forment des ponts entre les deux chaînes de l’ADN et empêchent son ouverture lors de la réplication) Cisplatine (CDDP, Cisplatyl) Rénale Neurologique auditive Nausées / Vomissements Hyperhydratation 3litres / 24h avant et après Clearance créatinine par receuil des urines sur 24h + créatinine sanguine. Anti-émétique : Emend (Aprépitant) 120 (J1) 80 (J2, J3) +/- Zophren (Ondansétron). Carboplatine (Paraplatine) Thrombopénie Neurologique auditive Oxaliplatine (LOHP, Eloxatine) Neuropathies périphériques au froid Pas de boissons fraîches → spasmes laryngés risque fausses routes. Antracyclines (rouge) (Inhibition des enzymes chargées de réguler la structure dans l’espace de l’ADN + formation de radicaux libres) Daunorubicine (Cérubicine) Doxorubicine (Adriblastine) Myocet (formeliposomale) Caelyx (formeliposomalepegylée) Epirubicine (Farmorubicine) Cardiaque Nécrose +++ (en cas d’extravasation) Nausées +++ / Vomissements Alopécie ++ FEV (Fraction éjection ventriculaire) ECG (Electrocardiogramme) Voie d’abord : Dispositif Veineux Inplanté (DVI) + Contrôle du reflux sanguin à chaque administration impératif ! Alkylants (Attaquent directement l'ADN, Forme des radicaux libres (alkyles) Les moutardes azotées : Cyclophosphamide (Endoxan) Ifosfamide (Holoxan) Cystites hémorragiques Toxicité neurologique : Encéphalopathie (somnolence, inversion jour et nuit, ... coma) Bandelette Urinaire – Recherche hématurie Hydratation alcaline (Bicarbonates) et Ph urinaire > 7.5 Protection muqueuse vésicale : Mesna (Uromitexan) isodose Monofonctionnels : Dacarbazine (Déticène) Le témozolomide (Témodal) Peros Nausées / Vomissements Maladie veino-occlusive (Veinite grade I)  Thrombopénie Anti-émétique : Emend (Aprépitant) 120 (J1) 80 (J2, J3) Surveillance : NFS (Numération de formule sanguine) Anti-métabolites (Interfèrent avec la synthèse de l'ADN (Phase S du cycle cellulaire), Ils se substituent à des acides aminés ou à des nucléotides) Cytarabine (Aracytine) Syndrome cérébelleux, mucites +++ Gemcitabine (Gemzar) Syndrome pseudo grippal Radio sensibilisation mucites +++ Contre-indiqué en cas de radiothérapie. 5-FluoroUracile (5-FU) Xeloda (Capécitabine) Peros Cardiaque (spasmes coronariens : angor, infarctus du myocarde, …) Si douleur thoracique : Arrêt perfusion, Patient en demi-assis, Oxygène, Enzymes cardiaques, ECG + allo Médecin. Méthotrexate (Jaune) Rénale, mucites +++, hépatique Hydratation alcaline (Bicarbonates) et Ph urinaire > 7.5 + Mesna (Uromitexan) Vinca-Alcaloïdes : Poison du Fuseau. (Empêchent la formation du fuseau chromatique qui permet la séparation des chromosomes au cours de la mitose) Vincristine (Oncovin) Vindésine (Eldisine) Vinblastine (Velbe) Vinorelbine (Nalvelbine) Neuropathies périphériques (orteils,doigts) Constipation (occlusions) Veinotoxique (scléroses, nécroses) arthralgies, myalgies. Réversible à l’arrêt du traitement. Laxatifs en prévention Voie d’abord : DVI ou Voie Veineuse Centrale (VVC) Obligatoire !
  • 106. Documentdonnéàtitreinformatif–Sousconditionsd’évolutiondesconnaissancesetdespratiques– Administrationsurprescriptionmédicaleetprotocoles envigueur. Laurent GUERREIRO(Infirmier – Montpellier 34)– iaahhh@hotmail.com- Mars2009 2/6 CHIMIOthérapies Toxicité Précautions Taxanes (Bloquent la division cellulaire en désorganisant le fuseau (microtubules)) Paclitaxel (Taxol) Docetaxel (Taxotére) Réaction Allergique +++ Syndrome de rétention hydrique (œdèmes membres et séreuses, épanchements pleuraux et péricardiques) Neuropathies Troubles du rythme cardiaque. Onicholyse (Ongles) /Alopécie +++ Prémédication +++ Filtre pour Perfusion IV (solution grasse) Corticoïdes forte dose Les modificateurs de l’ADN (Formation de radicaux libres qui altèrent l’ADN) Bléomycine Fibrose pulmonaire EFR (Exploration Fonctionnelle Respiratoire), DLCO (Diffusion monoxyde de carbone) Etoposide (Vp-16, vépéside) Irinotécan (CPT-11, campto) Syndrome cholinergique Diarrhées Atropine injection sous cutanée (En prémédication)
  • 107. Documentdonnéàtitreinformatif–Sousconditionsd’évolutiondesconnaissancesetdespratiques– Administrationsurprescriptionmédicaleetprotocoles envigueur. Laurent GUERREIRO(Infirmier – Montpellier 34)– iaahhh@hotmail.com- Mars2009 3/6 Effets secondaires différés des chimiothérapies  Cytotoxicité sur les tissus sains à renouvellement rapide Hématologique (Moelle osseuse) 8eme au 15eme jour post chimio. Neutropénie (PNN Vie : 2 sem) Normes : Neutrophiles (/mm3) ♀ & ♂ : 1700 à 7500 RISQUE INFECTIEUX - Minimums Avant Chimio : 1500 PNN (Polynucléaires neutrophiles) Surveillances : T°C, Brulures mictionelle, toux, … - Facteurs de croissances (5 à 7 jours): Granocyte 1x/j Neupogen 1x/j Neulasta LP (Libération prolongée) 1x/14j - Conseils Hygiéno-diététiques : lors de la neutopénie seulement ! Hygiène corporelle et de l’environement, éviter les jeunes enfants et les animaux, la foule… Eviter les coquillages, charcuteries, aliments crus... Risque de la neutropénie : Vulnérante : < 500 neutrophiles, risque infectieux +++ Limitante : Tolérance chimio diminue, chimio décalée. La neutropénie fébrile = Danger (septicémie) T°C (Température) > 38.5°C ou < 36°C, diarrhées, hypotension artérielle,… Si Hypertermie, Fièvre, Frissons : Consultation Médecin traitant sans attendre dans salle d’attente (risque infectieux) +/- Hospitalisation. En service : Chambre particulière (+/- isolement protecteur), Exams pour recherche foyer infectieux : Bandelette Urinaire +/- ECBU, Hémocultures Surveillances : TT(Pouls),TA(TensionArtérielle),T°C(Température),Radio thorax,… Si la moelle osseuse est trop stimulée  Douleurs osseuse, Pic fébrile, Globules blanc > 10 000  Arrêts des traitements + Paracétamol +/- Codeine. Anémie (GR Vie: 2-3 mois) Normes : Hémoglobine (Hb)(g/100ml) ♀ : 12 - 16 ♂ : 13 - 18 RISQUE CARDIO-CIRCULATOIRE Dyspnée d’effort, asthénie, paleur des conjonctives, tackycardie - Venofer : Selon bilan martial (Fer) si carence. - Erythropoïetine (EPO) : Débutée si Hémoglobine ≤ 10g – Arrêt à 12g Hb. Risque de surstimulation: Evènement thromboembolique sur vaisseaux sains : Phlébite, Infarctus, AVC, Emb Pulmonaire, … Eprex 40 000 UI/sem Néorecormion 30 000 UI/sem Aranesp (Darbepoetin alpha) : 150 ʯ g/sem 500 ʯ g/3 sem - Transfusion de CGR (Concentrés de globules rouges) : Hb < 8g Hb et selon le risque cardiaque & Avis médical. Thrombopénie (Plaquettes Vie : 10-15 jours) Normes : Plaquettes (/mm3) ♀ & ♂ : 150 000 – 400 000 RISQUE HEMORRAGIQUE Epistaxis, gingivorragies, hématurie, melaena, … - Transfusion de plaquettes : < 20 000 hémorragies spontanées - Non systématique si < 50 000 : selonl’état général&typedetumeur(Métacérébrale, vésicale,pulmonaire,nécrotiqueTrèshémorragique)
  • 108. Documentdonnéàtitreinformatif–Sousconditionsd’évolutiondesconnaissancesetdespratiques– Administrationsurprescriptionmédicaleetprotocoles envigueur. Laurent GUERREIRO(Infirmier – Montpellier 34)– iaahhh@hotmail.com- Mars2009 4/6 Digestifs (épithélium digestif) Emesis (nausées,vomissements) Mécanisme (réflexe) fondamental de protection de l’organisme. Peu fréquent chez malade alcoolique et/ou affection ORL. Prémédication (zophren, Emend, corticoides, Anxiolytiques, plitican, …) + Traitements post chimio pour vomissements retardés. Mucites Stomatites  Aggrave la dénutrition car alimentation douloureuse + risque de lésions, saignements. Prévention: Soins de bouches Bicarbonate 1.4% +/- Xylogel visqueuse si douleur (Pas avant le repas / risque fausse route) Traitement des surinfections (Herpes, mycoses : antifongique (mucostatine, fungizone)) +/- antiseptique (chlorexidine ) +/- Traité parTriflucan.  Alimentation mixée & froide, Eviter les aliments épicés, acides (Citron, tomate, orange, …), les biscottes/pain, … Transit Diarrhées, constipation (surtout quand associé avec morphinique !) Cutanés (Folliculepileux,phanères) Alopécie (Cheveux) Onycholyses : Ongles striés, cassants, colorés. Réversible en fin de traitement. Peau : sécheresse, érruptions, pigmentation Apport de froid en continu  Vasoconstriction. - Gants (mains/pieds) réfrigérés efficace : retarde le délai d’apparition des troubles. - Casques réfrigérés : Si perfusion <1h, 30 min avant, pendant et après la chimio. Risque de sinusite frontale, contre-indiqué si méta du scalp, cancer du sang, Perruque. Eviter le soleil, savon neutre, Crème (huile amande douce +++ surtout si aussi, radiothérapie Eosine si suintement), vernis foncé sur les ongles, pommade vitA (Avibon),… Extravasations, venites… Nécrose des tissus Sclérose des vaisseaux Voies centrales (DVI, VVC), PasdeVoieVeineusePériphériqueaupliducoude!(Articulation!) Arret perfusion, Aspiration à la seringue, noter l’heure Cf Protocole de service Prévenir médecin / Pharmacien pour injection antidote / Corticoides. Délimiter la zone au stylo, Retrait de l’aiguille en dernier, Déclaration d’accident. Gonadique Stérilité CECOS Fatigue Physique et Psychologique 75 % des patients, multifactorielle, se ménager, continuer activité physique douce. Ecoute active, proposer consultation psychologue. Effets secondaires cumulatifs Coeur Insuffisance cardiaque  Bilan cardiaque : Fraction d’éjection ventriculaire (FEV), Echographie, Scintigraphie, ECG, Enzyme… Poumons Fibrose pulmonaire (toux, dyspnée d’effort, râles,…)  Bilan respiratoire. Foie Ictères, cirrhoses Surveillance de la fonction hépathique Rein Dueà une vasoconstrictionrénale et toxicitétubulaire directeInsuffisancerénaleorganiqueparfois irréversible.Surveillance fonctionrénale. Système nerveux Neuropathie périphérique, Ototoxicité (audition) Toxicité neurologique centrale, si forte dose chimio (encéphalite aigue, confusion mentale, Troubles vigilance/langage, comitialité) Moelle hématopoïétique Leucémies secondaires ( > 10 ans )
  • 109. Documentdonnéàtitreinformatif–Sousconditionsd’évolutiondesconnaissancesetdespratiques– Administrationsurprescriptionmédicaleetprotocoles envigueur. Laurent GUERREIRO(Infirmier – Montpellier 34)– iaahhh@hotmail.com- Mars2009 5/6 Thérapies Ciblées Cibles moléculaires spécifiques sur la membrane cellulaire. Actions sur : Prolifération, Apoptose, Invasion, Angiogénèse. Effets secondaires généraux des Anticorps monoclonaux et inhibiteurs : Allergie : Réaction d’hypersensibilité immédiate commune aux anticorps  Antihistaminiques, Corticoïdes,… Cutanés : Erythèmes, Rashs acnéiformes (adénite pustulo-papuleuse) traité par tétracycline, Syndrome palmo-plantaire. Vasculaire : Hypertension artérielle (HTA). Cardiaque : Insuffisances cardiaques. Autres : Perforations digestives (bévacizumab/colon), Asthénie, Nausées/vomissements, Diarrhées, protéinuries, retard de cicatrisation, Immunodépression. Indications principales Effets secondaires principaux par produit. Anticorps monoclonaux : « Xi » (souris) « Zu » (Chimère) « Mu » (Humanisé) …mab (Anticorps) Rituximab (Mabthera) Lymphomes, Leu lymphoide chrq, polyart rhum Réaction Allergique, Immunosuppression. Cetuximab (Erbitux) Cancers ORL, Colo-rectal, CBNPC Réaction Allergique, Acné, Rash cutané, Diarrhée. Trastuzumab (Herceptin) Sein HER-2 +++ Cardiotoxique (FEV, echo cœur obligatoire) Bevacizumab (Avastin)  Antiangiogénique Sein, CBNPC, Rein, colo-rectal, Tumeur cérébrale, HTA (Diastolique >10 et Systolique > 15  Arrêt Perfusion) Thrombose : Anticoagulation prophylactique. Hémorragies urinaire: Protéinurie des 24h + Bandelette Urinaire Immunothérapie active : BCG, Interféron (Introna, Roféron), Interleukine 2 (Proleukin)  Syndrome pseudo-grippal, Surveillance T°C + Antalgiques (paracétamol). Molécules inibitrices …inib Erlotinib (Tarceva) Cancer bronchique non a petites cellules (CBNPC), Pancréas Rash cutané. Diarrhée, Pneumopathies. Lapatinib (Tyverb) Sein HER-2 +++ Rash cutané, Diarrhée, Cardiotoxicité. Imatinib (Glivec) Leucémie myéloide chronique, lymphomes Phi+, Tumeur stromale gastrointestinale. Troubles cutanés, Oedèmes, Douleurs musculaire, Asthénie, Saignements, perforations. Sunitinib (Stutent)  Antiangiogénique Rein HTA, Hémorragies, Troubles cutanés Hormonothérapie Sein : - Bloquer la fonction Ovarienne: Castration chimique ou chirurgicale. - Bloquer le récepteur oestrogénique : Tamoxifene, Torémifène, Fulvestran (Faslodex) - Inhibiteurs de l’aromatase: Letrozole (Femara), Anastrozole (Arimidex), Exemestane (Aromasine) - Progestatifs : Medroxyprogestérone, mégestrol. Prostate : - Castration chirurgicale, Médicale (agonistesdelaLH-RH) : Triptoréline (Décapeptyl) - Anti-androgènes : Stéroïdiens : cyprotérone (Androcur) Non Stéroïdiens : Bicalutamide (Casodex)
  • 110. Documentdonnéàtitreinformatif–Sousconditionsd’évolutiondesconnaissancesetdespratiques– Administrationsurprescriptionmédicaleetprotocoles envigueur. Laurent GUERREIRO(Infirmier – Montpellier 34)– iaahhh@hotmail.com- Mars2009 6/6 Autres traitements souvent utilisés : Les Biphosphanates (Ca++) Traitement de l’hypercalcémie. Diminution de la résorption osseuse (métastases, ostéoporotique,…) - Efficace sur les douleurs osseuses - Baisse le risque de fracture au niveau des métastases osseuses. Oral (Per Os) : Clodronate (Castoban, Lytos)  Intéraction avec les laitages, Troubles digestifs. Inta veineux (IV) : Pamidronate (Zométa), Zolendronate (Arédia)  Panoramique dentaire obligatoire : Risque d’ostéonécrose mandibulaire.
  • 111. Novembre 2014 Page 1 Hydratation des patients sous Cisplatine : Proposition d’une harmonisation régionale. • Bilan des variations régionales des protocoles d’hydratation : 43 protocoles d’hydratation différents relevés en région pour les établissements concernés (2 à 11 protocoles différents au sein d’un même établissement). Les différences relevées concernent tous les aspects de l’hydratation. Cf. tableau ci-dessous. Volume 500ml à 6l Vmoyen en pré-hydratation = 1,5+/-0,6l Vmoyen en post-hydratation = 1,7+/-0,9l Temps Tmoyen de pré-hydratation = 5,8+/-7,2h (1 à 24h) Tmoyen de post-hydratation = 8,6+/-9,8h (1 à 48h) Débit Dmoyen en pré-hydratation = 544+/-328ml/h Dmoyen en post-hydratation = 328+/-340ml/h Soluté G5% = 22% des protocoles NaCl0,9% = 29% des protocoles G5% + NaCl0,9% = 41% protocoles Mannitol = 18% des protocoles Ajouts K = 68% des protocoles Mg = 28% des protocoles Ca = 26% des protocoles • Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) du Cisplatine (source Vidal®): Afin de réduire le risque d'insuffisance rénale qui peut être définitive, il est essentiel de maintenir une diurèse au moins égale à 3 litres par 24 heures. Une hyperhydratation salée de 2 à 3 litres (100 ml/h) doit être instituée 8 à 12 heures avant la première injection de cisplatine, poursuivie tant que dure l'administration du produit et au moins pendant les 24 heures suivantes voire plus si les nausées et les vomissements persistent. Cet objectif, compte tenu de la fréquence des vomissements après administration du produit, justifie le recours à des perfusions intraveineuses sous forme de soluté isotonique de chlorure de sodium. L'utilisation systématique de Mannitol et du Furosémide n'est pas conseillée car leur efficacité n'est pas démontrée et ils peuvent par l'hypovolémie qu'ils engendrent accroître la toxicité. Le cisplatine doit être dilué dans une solution contenant une concentration en ions chlorure au moins égale à 0,04 mol/l, soit l'équivalent d'une solution de NaCl à 0,2 % (en effet, la stabilité du cisplatine en solution dépend de la concentration en ions chlorure).
  • 112. Novembre 2014 Page 2 Ainsi, pour préparer une perfusion de cisplatine, les solutions les plus couramment utilisées sont: · NaCl 0,9 % · Glucose 5 % contenant du NaCl à une concentration supérieure à 0,2 %. Réflexion régionale pour une harmonisation des protocoles d’hydratation liés au cisplatine 1. Volume et répartition de l’hydratation Le volume d’hydratation des patients sera fonction de la dose de cisplatine puisque sa toxicité est dose-dépendante et cumulative. Cette variation du volume en fonction de la dose a été retrouvée dans la littérature et dans plusieurs travaux d’harmonisation. Il est recommandé d'avoir à la fois une hydratation avant la perfusion de cisplatine et après la perfusion de cisplatine. [21,22,27,31,43,44,48,51,52] La pré-hydratation doit débuter huit à douze heures avant le cisplatine, et la post-hydratation doit se poursuivre 24 à 36 heures après l'administration du cytotoxique. [21,22,27,31,43,44] L'hydratation réalisée est dans la majeure partie des cas, une hydratation intra-veineuse, mais celle-ci est parfois associée à une hydratation per os la veille et le lendemain de la perfusion de cisplatine. [48,50,51,52] Proposition régionale : • Pour des doses de cisplatine ≤ 30 mg/m² : 2 litres Pré-hydratation avec 500 ml de soluté et post-hydratation avec 1.5 litres. • Pour des doses comprises entre 30 mg/m² et ≤ 70 mg/m² : 3 litres Pré-hydratation avec 1 litre de soluté et post-hydratation avec 2 litres. • Pour des doses > 70 mg/m² : 4 litres Pré-hydratation avec 1.5 litres de soluté et post-hydratation avec 2.5 litres. Hydratation complémentaire per os si possible La proposition régionale comprend une pré- et une post-hydratation, mais avec les volumes et les débits choisis, celles-ci sont respectivement et au maximum de 6 h et 10 h, loin des recommandations [21,22,27,31,43,44]. C’est pourquoi, nous proposons d’associer à l’hydratation intra-veineuse, une hydratation per os la veille et le lendemain du cisplatine, pour couvrir le temps d’hydratation recommandé [44,48,50,52]. L’hydratation orale permet une souplesse dans la programmation des hospitalisations et surtout permet une meilleure qualité de vie au patient qui peut rester à domicile. Cependant, le suivi est plus compliqué et il est difficile de s’assurer que le patient a correctement réalisé son hydratation.
  • 113. Novembre 2014 Page 3 Le choix d’une eau gazeuse alcaline est préférable pour limiter le syndrome de lyse tumorale [44,48,50,52]. 2. Choix du soluté Une expansion volémique intra-veineuse à l’aide d’une solution de chlorure de sodium isotonique est la solution la plus adaptée pour prévenir la toxicité rénale [27,31,32,43,53]. D’après le RCP du cisplatine, plusieurs solutés sont possibles tant que la concentration en ions chlorure est au moins égale à 0,04 mol/l (ou 4g/l) : - NaCl 0.9% - G5% contenant du NaCl à une concentration supérieure à 0,2 % De nombreux patients possèdent des contraintes physio-pathologiques, nécessitant une limitation des apports sodiques. Le BIONOLYTE G5 %® : solution de glucose 5 % contenant 4 g/l de chlorure de sodium et 2 g/l de chlorure de potassium peut donc être utilisée : elle permet de s’adapter au plus grand nombre de patients, tout en apportant le minimum de chlorure de sodium nécessaire à la stabilisation du cisplatine. 3. Ajout d’ions Seul un ajout systématique de magnésium est recommandé (sauf cas particuliers) car il permet de prévenir les hypomagnésémies et les autres troubles hydro électrolytiques liés à l’hypomagnésémie. Argumentaire : L'hypomagnésémie accompagnant la tubulopathie est engendrée par une fuite excessive de magnésium due à un défaut de sa réabsorption tubulaire. La fuite urinaire de magnésium s'accompagne d'une fuite obligatoire de potassium et calcium, responsable d'une hypokaliémie quasi-constante, et parfois d'une hypocalcémie. Sans correction du déficit en magnésium, il est pratiquement impossible de corriger ces déficits potassique et calcique. [26,27,28,29,30]. - L'hypokaliémie est étroitement liée à l'hypomagnésémie. Elle est due à une sécrétion urinaire excessive de potassium due aux lésions tubulaires mais aussi à un défaut de fonctionnement de l'adénosine triphosphatase (ATPase) Na+ / K+ magnésiumdépendante, entraînant une augmentation de la perte de potassium intracellulaire. [26,27,28,29,30] - L'hypocalcémie est induite par l'hypomagnésémie. Un défaut de magnésium entraîne une inhibition de la sécrétion de parathormone, provoquant une fuite urinaire de calcium et une baisse des taux de 1,25-dihydroxyvitamine D3. [26,27,28,29,30] L’ajout supplémentaire de sulfate de magnésium est essentiel. L’ajout de chlorure de sodium, de chlorure de potassium ou de chlorure de calcium est possible si nécessaire. 4. Débit d’hydratation Dans le RCP du cisplatine, il est préconisé un débit à 100ml/h.
  • 114. Novembre 2014 Page 4 Cependant, un débit d’hydratation de 250 ml/h a été choisi dans l’harmonisation régionale car retrouvé dans la littérature et dans plusieurs travaux d’harmonisation, et mieux adapté aux contraintes d’organisation des services de soins. En cas d’hospitalisation de jour, il est augmenté à 500 ml/h. Ces débits d’hydratation dépassent largement le débit recommandé dans le RCP et dans l’article de l’ESCP qui est de 100 ml/h [21,22,43,44]. Néanmoins ils restent réalisables puisque lors de l’état des lieux des pratiques, ils ont été retrouvés dans de nombreux établissements de la région. Argumentaire : Un débit de 250 ml/h est par ailleurs évoqué dans plusieurs articles [27,34,48,52]. Il en est de même pour un débit de 500 ml/h, retrouvé en particulier dans les sources bibliographiques décrivant des travaux d’uniformisation, comme celui de l’OMEDIT Centre [52] et celui réalisé au CHU de Tours [51]. Un débit si élevé est toujours conditionné par les contraintes organisationnelles [50,51,52], comme dans notre situation où il était essentiel pour les services concernés de ne pas trop modifier leur organisation et de pouvoir continuer les hospitalisations de jour. Résumé des réflexions régionales pour l’hydratation : - Volume d’hydratation fonction de la dose de cisplatine : 2 litres minimum au total, jusqu’à 4 litres pour les doses >70mg/m² - Répartition de l’hydratation : respecter une pré-hydratation et une post-hydratation - Soluté d’hydratation contenant une concentration en ions chlorure au moins égale à 0,04 mol/l (ou 4g/l) : NaCL 0.9%, mélange G5% + NaCl, ou Bionolyte G5% - Temps d’hydratation : fonction du débit de perfusion choisi : pré-hydratation de 2 à 6h à 250ml/h et post-hydratation de 6 à 10h à 250ml/h, complétée par une hydratation per os la veille et le lendemain du Cisplatine, ou hydratation IV seule : 8 à 12h avant et 24 à 36 h après (données RCP Cisplatine) - Débit de perfusion : 250 ml/h à 500ml/h - Ions ajoutés : magnésium en systématique, et si besoin potassium et calcium (pas de mannitol)
  • 115. Novembre 2014 Page 5 Proposition de protocoles harmonisés : Prescription au patient de Prescription au patient de 1,5l d'eau alcaline Cisplatine 1,5l d'eau alcaline Pré-hydratation : 2h Post-hydratation : 6h 0,5l Bionolyte G5%® 1,5l Bionolyte G5%® Ajouter 1,5g MgSO4 Ajouter 1,5g MgSO4 Prescription au patient de Prescription au patient de 1,5l d'eau alcaline Cisplatine 1,5l d'eau alcaline Pré-hydratation : 4h Post-hydratation : 8h 1l Bionolyte G5%® 2l Bionolyte G5%® Ajouter 1,5g MgSO4 Ajouter 1,5g MgSO4 Prescription au patient de Prescription au patient de 1,5l d'eau alcaline Cisplatine 1,5l d'eau alcaline Pré-hydratation : 6h Post-hydratation : 10h 1,5l Bionolyte G5%® 2,5l Bionolyte G5%® Ajouter 1,5g MgSO4 Ajouter 1,5g MgSO4 La veille du cisplatine Le jour du cisplatine Le lendemain du cisplatine Salvetat® , Badoit® , Arcens® , Quézac® , Arvie® , Vichy Saint Yorre® , Vichy Célestin® , Sainte Marguerite® Salvetat® , Badoit® , Arcens® , Quézac® , Arvie® , Vichy Saint Yorre® , Vichy Célestin® , Sainte Marguerite® S'assurer que le patient a bien bu la veille Salvetat® , Badoit® , Arcens® , Quézac® , Arvie® , Vichy Saint Yorre® , Vichy Célestin® , Sainte Marguerite® Salvetat® , Badoit® , Arcens® , Quézac® , Arvie® , Vichy Saint Yorre® , Vichy Célestin® , Sainte Marguerite® Dosesmoyennes: >30mg/m2 et≤70mg/m2Fortesdoses:>70mg/m2 S'assurer que le patient a bien bu la veille S'assurer que le patient a bien bu la veille Cisplatine Faiblesdoses:≤30mg/m2 Salvetat® , Badoit® , Arcens® , Quézac® , Arvie® , Vichy Saint Yorre® , Vichy Célestin® , Sainte Marguerite® Salvetat® , Badoit® , Arcens® , Quézac® , Arvie® , Vichy Saint Yorre® , Vichy Célestin® , Sainte Marguerite®
  • 116. Novembre 2014 Page 6 Variantes proposées : - Pour une hospitalisation de jour : diminution du temps d’hydratation en augmentant le débit de perfusion à 500ml/h - Pour les patients nécessitant un apport plus important de NaCl : en cas d’associations à d’autres médicaments néphrotoxiques, ou fortement émétisants : il est proposé, lors de la phase de pré-hydratation, d'utiliser 1l d'une solution de chlorure de sodium 0,9% pour remplacer une partie ou la totalité du BIONOLYTE G5%®. - Pour les patients présentant des troubles hydro-électrolytiques : ajout de chlorure de calcium en cas d’hypocalcémie (fréquent en penumologie) ou autres ions si besoin. Cisplatine Cisplatine Cisplatine Pré-hydratation : 1h Post-hydratation : 3h Pré-hydratation Post-hydratation Pré-hydratation Post-hydratation 0,5l + ions 1,5l + ions 1l NaCl 0,9% + ions 1,5l Bionolyte G5%® + ions 0,5l + 1,5l + 1,5g MgSO4 1,5g MgSO4 0,5g CaCl2 1,5g CaCl2 Cisplatine Cisplatine Cisplatine Pré-hydratation : 2h Post-hydratation : 4h Pré-hydratation Post-hydratation Pré-hydratation Post-hydratation 1l + ions 2l + ions 1l NaCl 0,9% + ions 2l Bionolyte G5%® + ions 1l + 2l + 1,5g MgSO4 1,5g MgSO4 1,5g CaCl2 2g CaCl2 Cisplatine Cisplatine Cisplatine Pré-hydratation : 3h Post-hydratation : 5h Pré-hydratation Post-hydratation Pré-hydratation Post-hydratation 1,5l + ions 2,5l + ions 1l NaCl 0,9% 2,5l Bionolyte G5%® + ions 1,5l + 2,5l + 1,5g MgSO4 1,5g MgSO4 1,5g CaCl2 2,5g CaCl2 0,5l Bionolyte G5%® + ions Cisplatine Augmentation du débit si hospitalisation de jour Utilisation de chlorure de sodium isotonique Ajout supplémentaire de calcium Le jour du cisplatine Faiblesdoses:≤30mg/m2Dosesmoyennes: >30mg/m2 et≤70mg/m2Fortesdoses:>70mg/m2
  • 117. Novembre 2014 Page 7 Références bibliographiques issues du travail de thèse de Pauline Savary, pharmacien : 21. Dictionnaire Vidal. Vidal Hoptimal [en ligne]. Disponible sur : <http://www.vidalhoptimal.fr> (consulté le 9 janvier 2013). 22. Centre national hospitalier d’information sur le médicament. Thériaque [en ligne] (modifié le 15 juillet 2013). Disponible sur : <http://www.theriaque.org/apps/recherche/rch_simple.php#> (consulté le 26 août 2012). 26. BERLAND Y., DUSSOL B. Néphropathies médicamenteuses. In : Néphrologie pour l’interne. Paris : Elsevier-Masson, tome 4, p. 342-343. 27. ISNARD-BAGNIS C., MOULIN B., LAUNAY-VACHER V, et al. Toxicité rénale des anticancéreux. Néphrologie et Thérapeutique, 2005, vol. 1, p. 101-114. 28. ESCUDIER B.Tolérance rénale du cisplatine. La Revue de Médecine Interne, 1996, vol. 17, n°6, p. 450-451. 29. BACHMEYER C., DECROIX Y., MEDIONI J., et al. Coma, crise convulsive et troubles de l’oculomotricité hypomagnésémiques et hypocalcémiques après chimiothérapie par sels de platine. La Revue de Médecine Interne, 1996, vol.17, n°6, p. 467-469. 30. LAJER H., DAUGAARD G. Cisplatin and hypomagnesemia. Cancer Treatment Reviews, 1999, vol. 25, p. 47-58. 31. LAUNAY-VACHER V., ISNARD-BAGNIS C., JANUS N., et al. Chimiothérapie et toxicité rénale. Bulletin du Cancer, 2008, vol. 95, p. 96-103. 32. MILLER R., TADAGAVADI R., RAMESH G., et al. Mechanisms of cisplatin nephrotoxicity. Toxins, 2010, vol. 2, p. 2490-2518. 34. CVITKOVIC E. Cumulative toxicities from cisplatin therapy and current cytoprotective measures. Cancer Treatment Reviews, 1998, vol. 24, p. 265-281. 43. LAUNAY-VACHER V., REY J.-B., ISNARD-BAGNIS C., et al. Prevention of cisplatin nephrotoxicity : state of the art and recommendations from the european society of clinical pharmacy special interest group on cancer care. Cancer Chemotherapy and Pharmacology, 2008, vol. 61, p. 903-909. 44. Centre national hospitalier d’information sur le médicament. Monographie du cisplatine. In : Dossier du CNHIM. Anticancéreux : utilisation pratique, 6ème édition, 2008, XXIV, 5-6, p. 217-220.
  • 118. Novembre 2014 Page 8 48. SAINT-LORANT G., MADELAINE J., GALAIS M.-P., et al. Hydratation des patients sous cisplatine : enquête de pratiques et élaboration d’un protocole. Thérapie, 2005, vol. 60, n°5, p. 499-505. 50. URBAN T. Administration du traitement médical en pratique (y compris facteurs de croissance). Revue des Maladies Respiratoires, 2008, vol. 25, p. 3S151-3S159. 51. DUBOST E., DE LAGUERENNE A., ANDRE V., et al. Proposition de protocoles de prévention pour le cisplatine, l’ifosfamide et le cyclophosphamide. Congrès du GERPAC, 2008 (communication orale). 52. OMéDIT Centre. Fiche de bon usage. Protocoles d'hydratation pour les oxazaphosphorines : cisplatine, ifosfamide, cyclophosphamide [en ligne]. Disponible sur : <http://www.omedit-centre.fr/fichiers/upload/Fiche_Protocoles- hydratation_oxazaphosphorines.pdf> (consulté le 20 août 2012). 53. ALI B., AL MOUNDHRI M. Agents ameliorating or augmenting the nephrotoxicity of cisplatin and other platinum compounds: a review of some recent research. Food and Chemical Toxicology, 2006, vol. 44, p. 1173-1183.
  • 119. Réseau de cancérologie de Midi-Pyrénées Site internet : www.oncomip.fr Groupe infirmièresACVBP 1/3 Hématologie Troubles et effets indésirables ACVBP® U Voici quelques informations complémentaires susceptibles de diminuer votre inquiétude en cas d’apparition d’effets indésirables dus à l’ACVBP ® . Ces effets sont fréquents mais non systématiques, d’intensité inconstante et variable en fonction des personnes. Ils vous sont décrits par ordre chronologique de leur survenue possible. Ce document n’a aucune valeur contractuelle. Pensez à noter les différents effets secondaires rencontrés pour en parler à votre oncologue lors de votre prochaine consultation  Ils peuvent persister durant 72h. Ils sont considérablement réduits avec les traitements anti-nauséeux administrés le jour de la chimiothérapie et prescrits pour le retour à domicile. Certains anti-nauséeux peuvent provoquer un ralentissement du transit et quelques maux de tête. Si les troubles persistent : appelez votre médecin traitant   Nos conseils ✦ Fractionnez vos repas Les nausées sont parfois plus importantes lorsque vous avez l’estomac vide et manger peut les faire disparaître. Vous pouvez prendre de petits repas tout au long de la journée, ceci est parfois mieux toléré que de consommer trois repas traditionnels. à midi : prenez un repas composé de deux ou trois aliments en petite quantité dans l’après-midi : prendre un laitage ou une barre de céréales, des biscuits, un fruit, une compote…  au dîner : prendre un repas composé de deux ou trois aliments en petite quantité dans la soirée : buvez une tisane avec des biscuits ✦ Fractionnez également vos prises de boissons La prise d’eau gazeuse ou de sodas en cas de nausées peut parfois en diminuer l’intensité. Essayez de boire 1,5 l de liquide sur la journée. ✦ Ecoutez vos envies Des aliments que vous aimez sont susceptibles de vous écœurer. Ainsi, vos prises alimentaires peuvent s’orienter vers des plats sucrés ou inversement vers des plats salés. ✦ Préférez les plats froids ou tièdes aux plats chauds Ils sont moins odorants et peuvent représenter pour vous un confort. L’industrie agroalimentaire propose aujourd’hui de nombreux plats prêts à l’emploi qui peuvent vous dépanner, par exemple des salades à base de crudités, de pommes de terre, de riz ou de pâtes, du poulet froid, du rôti froid, etc.… ✦ En cas de nausées Evitez la position allongée NAUSEES ET VOMISSEMENTS FATIGUE Il est normal qu’à la suite de ce traitement, vous éprouviez une sensation de fatigue plus ou moins importante. Cela peut varier entre deux cycles et s’accumuler au fil des traitements. Il peut y avoir plusieurs causes : la maladie la conséquence du traitement et ses effets secondaires Elle correspond surtout à une agression de la muqueuse buccale, voire de tout le tube digestif (jusqu’à l’anus) et se présente sous forme d’aphtes ou d’irritation des muqueuses. Elle est responsable de douleurs et peut gêner l’alimentation. Elle atteint rarement la sphère génitale. Nos conseils  ✦ Evitez :  les plats trop chauds  les plats trop froids  les plats trop salés  les plats trop sucrés  les plats acides et épicés  les aliments favorisant les aphtes (noix, gruyère, peau des fruits…) Les soins sont locaux : les bains de bouche prescrits sont essentiels et doivent être répétés plusieurs fois par jour à distance des repas. Si ces aphtes vous empêchent de vous alimenter : appelez votre médecin traitant ATTEINTE DE MUQUEUSE : MUCITE Surveillez vos urines. En effet, ce traitement peut provoquer des saignements et donner un aspect rouge voire sombre à vos urines. Nos conseils  ✦ Augmentez votre consommation d’eau jusqu’à 2 litres par jour.  Si le symptôme persiste :  appelez votre médecin traitant ATTEINTE DE LA VESSIE
  • 120. Réseau de cancérologie de Midi-Pyrénées Site internet : www.oncomip.fr Groupe infirmièresACVBP 2/3 Hématologie ATTEINTE DES CELLULES SANGUINES ■ Anémie diminution des globules rouges transportant l’oxygène aux tissus Cela peut se manifester par : un essoufflement à l’effort et/ou au repos une majoration de la fatigue des bourdonnements d’oreilles Si ces symptômes apparaissent : appelez votre médecin traitant Diminution des globules blancs servant à la lutte contre les infections Ne prenez pas tous les jours votre température. Prenez-la uniquement si vous vous sentez fiévreux, au niveau de l’aisselle et/ou de l’oreille (l’anus est à éviter en raison d’un risque de plaies et d’infections). rajoutez 0,5°C au résultat obtenu  Si votre température... est supérieure ou égale à 38,5° durant 2h et que cette fièvre est isolée ou associée : à des signes généraux (frissons, sueurs) à des signes récemment apparus (brûlures urinaires, douleurs abdominales, plaies, abcès dentaire)  appelez SANS DÉLAI votre médecin traitant l’infection la douleur l’état psychologique dans lequel vous vous trouvez La fatigue se définit comme une sensation désagréable accompagnée : de difficultés à effectuer des efforts intellectuels ou physiques de difficultés à effectuer de simples activités (préparer des repas, monter les escaliers, faire le ménage) de changements d’humeur de périodes d’irritabilité   Nos conseils donnez-vous des priorités faites-vous plaisir prévoyez des temps de repos sachez déléguer certaines tâches à l’entourage ou aux professionnels d’aide à domicile si vous pratiquez une activité physique, essayez de la maintenir  Si toutefois, cette fatigue devient trop invalidante :  informez-en votre médecin traitant. DIARRHEE Ce symptôme se caractérise par une émission fréquente de selles molles ou liquides, de plus de 3 épisodes par jour. Il peut s’accompagner de douleurs abdominales de type coliques. Vous serez peut-être amené à adapter votre régime alimentaire en fonction du transit intestinal.  Si le symptôme persiste :  appelez votre médecin traitant   Nos conseils  ✦ Privilégiez les aliments pauvres en fibres ✦ Buvez fréquemment des boissons non gazeuses (2 l d’eau/jour) ✦ Multipliez les petits repas dans la journée ✦Evitez : les excitants (café) les aliments épicés les sauces et les fritures les légumes crus les fruits crus et jus de fruits avec pulpe les légumes à fibres (poireaux, choux, oignons, salsifis, céleri) les graines (lentilles, haricots secs, pois cassés, fèves) le pain complet les boissons gazeuses le lait et les laitages (yaourts, petits suisses, fromage blanc…) les fromages fermentés (camembert, brie, roquefort…) ✦Introduisez dans votre alimentation progressivement des aliments pauvres en fibres : riz pommes de terre pâtes semoule carottes bananes gelée de coing ■ Diminution des plaquettes favorisant les saignements Exemples :  les saignements de nez sont fréquents mais non alarmants les saignements des gencives sont aussi fréquents
  • 121. Réseau de cancérologie de Midi-Pyrénées Site internet : www.oncomip.fr Groupe infirmièresACVBP 3/3 Hématologie Pensez à noter les différents effets secondaires rencontrés pour en parler à votre oncologue lors de votre prochaine consultation  Elle survient généralement à partir du 15ème jour et peut être précédée par des irritations et/ou des douleurs au niveau du cuir chevelu. Cette perte de cheveux et/ou de poils est transitoire : la repousse débute généralement dès la fin du premier mois après l’arrêt du traitement. Les cils et les sourcils, ainsi que tous les poils de l’organisme peuvent aussi tomber.   Nos conseils  Vos cheveux sont fragilisés : utilisez un shampooing doux (mais pas pour bébé) adapté à votre type de cheveux, un après-shampooing peut être utilisé pour démêler et éviter les tractions sur le cheveu, évitez les colorations, évitez le sèche-cheveux, le lissage, le brushing.  réalisez une coupe courte et prenez rendez- vous avec un conseiller capillaire CHUTE DES CHEVEUX ET/OU DES POILS : L’ALOPECIE   Nos conseils  ✦ Utilisez une brosse à dents à poils souples Si vous constatez... l’apparition de façon spontanée : de bleus de petits points rouges essentiellement au niveau des jambes. appelez SANS DÉLAI votre médecin traitant Si vous devez bénéficier de soins dentaires, informez votre praticien. Ne prenez ni aspirine, ni anti- inflammatoire sans avis médical. Les injections intra musculaires sont fortement déconseillées. Cette chimiothérapie peut entraîner des sensations au niveau des mains et/ou des pieds :  des fourmillements  une diminution de la sensibilité ATTEINTE DE LA SENSIBILITE DES EXTREMITES L’arrêtdutabacestfortement conseillé. L’association avec la chimiothérapie peut entrainer des complications respiratoires : toux essoufflement  Une équipe spécialisée peut intervenir pour vous aider à arrêter ATTEINTE PULMONAIRE ! L’annonce de la maladie et les différents traitements anticancéreux ont pour conséquence une modification du corps et de son apparence. La fatigue, l’anxiété et la perturbation de l’équilibre hormonal entrainent une baisse importante de l’intérêt et du désir sexuel. ✦des symptômes comme :  sécheresse vaginale,  douleur pendant le rapport sexuel, trouble de l’érection, peuvent survenir et perturber la qualité de votre vie sexuelle et votre relation de couple. N’hésitez pas à en parler à l’équipe médicale. Nous pouvons vous aider. Vous pouvez, également, vous renseigner sur les sites de l’INCa (http://www.e-cancer.fr/) et de la ligue (http://www.ligue-cancer.net/). RISQUEDEPERTURBATION DE LA SEXUALITE Exemples :  sensation de marcher sur du coton  diminution de la capacité à effectuer des gestes fins  difficulté à boutonner les vêtements  Si ces symptômes apparaissent :  pensez à le signaler à votre oncologue lors de votre prochain rendez-vous ■ L’exposition au soleil est fortement déconseillée Notre conseil  écran total indice 50 indispensable Si d’autres réactions apparaissent : AUTRE EFFET SECONDAIRE
  • 122. Réseau de cancérologie de Midi-Pyrénées Site internet : www.oncomip.fr Groupe infirmièresCHOP 1/3 Hématologie Troubles et effets indésirables CHOP® U Voici quelques informations complémentaires susceptibles de diminuer votre inquiétude en cas d’apparition d’effets indésirables dus au CHOP ® . Ces effets sont fréquents mais non systématiques, d’intensité inconstante et variable en fonction des personnes. Ils vous sont décrits par ordre chronologique de leur survenue possible. Ce document n’a aucune valeur contractuelle. Pensez à noter les différents effets secondaires rencontrés pour en parler à votre oncologue lors de votre prochaine consultation  Ils peuvent persister durant 72h. Ils sont considérablement réduits avec les traitements anti-nauséeux administrés le jour de la chimiothérapie et prescrits pour le retour à domicile. Certains anti-nauséeux peuvent provoquer un ralentissement du transit et quelques maux de tête. Si les troubles persistent : appelez votre médecin traitant   Nos conseils ✦ Fractionnez vos repas Les nausées sont parfois plus importantes lorsque vous avez l’estomac vide et manger peut les faire disparaître. Vous pouvez prendre de petits repas tout au long de la journée, ceci est parfois mieux toléré que de consommer trois repas traditionnels. à midi : prenez un repas composé de deux ou trois aliments en petite quantité dans l’après-midi : prendre un laitage ou une barre de céréales, des biscuits, un fruit, une compote…  au dîner : prendre un repas composé de deux ou trois aliments en petite quantité dans la soirée : buvez une tisane avec des biscuits ✦ Fractionnez également vos prises de boissons La prise d’eau gazeuse ou de sodas en cas de nausées peut parfois en diminuer l’intensité. Essayez de boire 1,5 l de liquide sur la journée. ✦ Ecoutez vos envies Des aliments que vous aimez sont susceptibles de vous écœurer. Ainsi, vos prises alimentaires peuvent s’orienter vers des plats sucrés ou inversement vers des plats salés. ✦ Préférez les plats froids ou tièdes aux plats chauds Ils sont moins odorants et peuvent représenter pour vous un confort. L’industrie agroalimentaire propose aujourd’hui de nombreux plats prêts à l’emploi qui peuvent vous dépanner, par exemple des salades à base de crudités, de pommes de terre, de riz ou de pâtes, du poulet froid, du rôti froid, etc.… ✦ En cas de nausées Evitez la position allongée NAUSEES ET VOMISSEMENTS FATIGUE Il est normal qu’à la suite de ce traitement, vous éprouviez une sensation de fatigue plus ou moins importante. Cela peut varier entre deux cycles et s’accumuler au fil des traitements. Il peut y avoir plusieurs causes : la maladie la conséquence du traitement et ses effets secondaires l’infection la douleur l’état psychologique dans lequel vous vous trouvez La fatigue se définit comme une sensation désagréable accompagnée : de difficultés à effectuer des efforts intellectuels ou physiques de difficultés à effectuer de simples activités (préparer des repas, monter les escaliers, faire le ménage) de changements d’humeur de périodes d’irritabilité Nos conseils  donnez-vous des priorités faites-vous plaisir prévoyez des temps de repos sachez déléguer certaines tâches à l’entourage ou aux professionnels d’aide à domicile si vous pratiquez une activité physique, essayez de la maintenir  Si toutefois, cette fatigue devient trop invalidante :  informez-en votre médecin traitant.
  • 123. Réseau de cancérologie de Midi-Pyrénées Site internet : www.oncomip.fr Groupe infirmièresCHOP 2/3 Hématologie ATTEINTE DES CELLULES SANGUINES ■ Diminution des plaquettes favorisant les saignements Exemples :  les saignements de nez sont fréquents mais non alarmants les saignements des gencives sont aussi fréquents   Nos conseils  ✦ Utilisez une brosse à dents à poils souples Si vous constatez... l’apparition de façon spontanée : de bleus de petits points rouges essentiellement au niveau des jambes. appelez SANS DÉLAI votre médecin traitant Si vous devez bénéficier de soins dentaires, informez votre praticien. Ne prenez ni aspirine, ni anti- inflammatoire sans avis médical. Les injections intra musculaires sont fortement déconseillées. ■ Anémie diminution des globules rouges transportant l’oxygène aux tissus Cela peut se manifester par : un essoufflement à l’effort et/ou au repos une majoration de la fatigue des bourdonnements d’oreilles Si ces symptômes apparaissent : appelez votre médecin traitant Elle correspond surtout à une agression de la muqueuse buccale, voire de tout le tube digestif (jusqu’à l’anus) et se présente sous forme d’aphtes ou d’irritation des muqueuses. Elle est responsable de douleurs et peut gêner l’alimentation. Elle atteint rarement la sphère génitale. Nos conseils  ✦ Evitez :  les plats trop chauds  les plats trop froids  les plats trop salés  les plats trop sucrés  les plats acides et épicés  les aliments favorisant les aphtes (noix, gruyère, peau des fruits…) Les soins sont locaux : les bains de bouche prescrits sont essentiels et doivent être répétés plusieurs fois par jour à distance des repas. Si ces aphtes vous empêchent de vous alimenter : appelez votre médecin traitant ATTEINTE DE MUQUEUSE : MUCITE Ce traitement peut ralentir le transit intestinal. ✦ Adoptez une alimentation riche en fibres (privilégiez fruits et légumes) ✦ Buvez 1,5 l de liquide par jour particulièrement certaines eaux minérales (riches en magnésium) qui ont des propriétés laxatives ✦ Préserver une activité physique (comme la marche par exemple)  Si ce trouble persiste :  appelez votre médecin traitant CONSTIPATION ■ Diminution des globules blancs servant à la lutte contre les infections Ne prenez pas tous les jours votre température. Prenez-la uniquement si vous vous sentez fiévreux, au niveau de l’aisselle et/ou de l’oreille (l’anus est à éviter en raison d’un risque de plaies et d’infections). rajoutez 0,5°C au résultat obtenu  Si votre température... est supérieure ou égale à 38,5° durant 2h et que cette fièvre est isolée ou associée : à des signes généraux (frissons, sueurs) à des signes récemment apparus (brûlures urinaires, douleurs abdominales, plaies, abcès dentaire)  appelez SANS DÉLAI votre médecin traitant
  • 124. Réseau de cancérologie de Midi-Pyrénées Site internet : www.oncomip.fr Groupe infirmièresCHOP 3/3 Hématologie Pensez à noter les différents effets secondaires rencontrés pour en parler à votre oncologue lors de votre prochaine consultation Elle survient généralement à partir du 15ème jour et peut être précédée par des irritations et/ou des douleurs au niveau du cuir chevelu. Cette perte de cheveux et/ou de poils est transitoire : la repousse débute généralement dès la fin du premier mois après l’arrêt du traitement. Les cils et les sourcils, ainsi que tous les poils de l’organisme peuvent aussi tomber.   Nos conseils  Vos cheveux sont fragilisés : utilisez un shampooing doux (mais pas pour bébé) adapté à votre type de cheveux, un après-shampooing peut être utilisé pour démêler et éviter les tractions sur le cheveu, évitez les colorations, évitez le sèche-cheveux, le lissage, le brushing.  réalisez une coupe courte et prenez rendez- vous avec un conseiller capillaire CHUTE DES CHEVEUX ET/OU DES POILS : L’ALOPECIE L’exposition au soleil est fortement déconseillée Notre conseil  écran total indice 50 indispensable Si d’autres réactions apparaissent : appelez votre médecin traitant AUTRE EFFET SECONDAIRE Un des produits de ce protocole peut induire, à long terme, des troubles cardio-respiratoires se manifestant par un essoufflement et une fatigabilité inhabituelle. De ce fait, votre fonction cardiaque pourra être évaluée de façon régulière. Si toutefois des symptômes apparaissent et/ou persistent :  parlez en à votre oncologue TROUBLES CARDIOLOGIQUES Cette chimiothérapie peut entraîner des sensations au niveau des mains et/ou des pieds :  des fourmillements  une diminution de la sensibilité Exemples :  sensation de marcher sur du coton  diminution de la capacité à effectuer des gestes fins  difficulté à boutonner les vêtements  Si ces symptômes apparaissent :  pensez à le signaler à votre oncologue lors de votre prochain rendez-vous ATTEINTE DE LA SENSIBILITE DES EXTREMITES L’annonce de la maladie et les différents traitements anticancéreux ont pour conséquence une modification du corps et de son apparence. La fatigue, l’anxiété et la perturbation de l’équilibre hormonal entrainent une baisse importante de l’intérêt et du désir sexuel. ✦des symptômes comme :  sécheresse vaginale,  douleur pendant le rapport sexuel, trouble de l’érection, peuvent survenir et perturber la qualité de votre vie sexuelle et votre relation de couple. N’hésitez pas à en parler à l’équipe médicale. Nous pouvons vous aider. Vous pouvez, également, vous renseigner sur les sites de l’INCa (http://www.e-cancer.fr/) et de la ligue (http://www.ligue-cancer.net/).   RISQUEDEPERTURBATION DE LA SEXUALITE
  • 125. PROCEDURE DE REALISATION D'UNE BIOPSIE OSTEO-MEDULLAIRE (« PONCTION BIOPSIE OSSEUSE ») I. Les indications sont posées par un médecin senior des services cliniques (pour un malade dont ilassume la prise en charge) en concertation avec un hématologiste biologiste senior et/ou unmédecin anatomo-pathologiste. Le patient doit recevoir de la part du prescripteur une information orale et, si possible, écrite. II. La vérification de la pertinence de l’indication, des données de l'hémogramme et de l'examen de la coagulation incombe au médecin senior supervisant ou réalisant le geste technique. III. Contre-indications : - Absolues : CIVD - Relatives : Thrombopénie inférieure à 50.109 /L (discuter une éventuelle transfusion plaquettaire), - En cas de traitement anti-coagulant, de traitement "antiagrégant" plaquettaire, un traitement de substitution (HBPM) doit être débuté plusieurs jours avant le geste. La recherche dans les antécédents d'allergie aux anesthésiques locaux et à l'iode doit être demandée. IV. Technique : A. Matériel - un plateau à ponction - un champ stérile - un champ non stérile - des gants stériles - des compresses stériles - une seringue de 10 cc stérile et une aiguille sous-cutanée (orange) pour anesthésie éventuelle à la xylocaïne - un pansement compressif (Méfix°, Elastoplast...) - un bon de prescription d’examen avec un jeu d’étiquettes patient - un container à aiguilles souillées - un sac poubelle à incinérer ¬ Matériel de désinfection cutanée Il est impératif d’utiliser des produits de la même gamme, par exemple : - bétadine Scrub pour détersion - eau physiologique stérile en ampoule de 20 ml
  • 126. - bétadine dermique pour antisepsie ¬ Produits d’anesthésie Plusieurs produits sont utilisables en fonction du site de ponction et du type d’analgésie choisis (voir paragraphe V) - Emla ® - xylocaïne à 1 % ou 2 % sans adrénaline - analgésique inhalatoire du type Entonox® ou Kalinox® ¬ Matériel pour la biopsie - trocart pour biopsie médullaire à usage unique ; adapté à l’age et à la morphologie du patient. - Flacon de liquide pour conservation de la biopsie - Fréquemment, une aspiration médullaire est pratiquée avant la biopsie, au même endroit qui sera anesthésié. III – Préparation du patient ¬ Il est fondamental de bien expliquer la nature du geste au patient, les facteurs psychologiques jouant un grand rôle dans l’acceptation et la qualité de réalisation de cet acte. - Il est nécessaire d’être assisté, de préférence par une IDE. - Pour les patients anxieux, une prémédication, sur prescription médicale, peut être utilisée : par exemple Xanax® (0,25 mg, sublingual), 30 min avant le geste. IV - Choix du site de ponction Le patient se positionne en fonction du site de biopsie choisi : décubitus ventral ou latéral pour une biopsie iliaque postérieure (préférable), décubitus dorsal pour une biopsie iliaque antérieure. L’opérateur repère les points anatomiques en fonction du site choisi (Voir annexe I). Le repérage de l’épine iliaque se fait en suivant l’aile iliaque d’avant en arrière et en s’aidant d’un repérage bilatéral. ¬ Epine iliaque postéro-supérieure Le site iliaque peut être choisi d’emblée par le préleveur car cette localisation comporte, théoriquement, moins de risques. Elle peut être difficilement praticable chez le sujet obèse. ¬ Crête iliaque antéro-supérieure Ce site peut être indiqué chez les patients immobilisés en décubitus dorsal. L’épine iliaque
  • 127. antéro-supérieure est repérée d’arrière en avant, puis maintenue entre le pouce et l’index durant la ponction. C. Geste : • Ouverture du plateau à ponction stérile puis désinfection cutanée avec de la bétadine ouun dérivé de la chlorhexidine (Hibitane, Héxomédine) en cas d'allergie connue à l'iode, en débordant largement des limites de la zone à ponctionner. • Anesthésie locale (cutanée, sous cutanée et périostée) par de la Lidocaïne 1 (ou 2%), sauf allergie connue. Injecter lentement. Laisser agir au moins 3 minutes. • Réalisation éventuelle d'un myélogramme (voir procédure myélogramme). Mise en place d'un champ stérile, la zone trouée correspondant au point de ponction. • Vérifier l'absence d'hématome ou de saignement anormal avant de poursuivre le geste. Compléter éventuellement l'anesthésie locale. La dose totale de Lidocaïne ne doit pas dépasser 5 mg/kg. • Ponction avec le trocart de biopsie muni de son mandrin pour percer la peau et les tissus jusqu'au contact de l'os. Retrait du mandrin. Carottage de la médullaire osseuse sur environ 1 cm (estimation de la taille de la carotte par réintroduction douce du mandrin dans le trocart). Extraction du trocart et de la carotte osseuse. L'ensemble est posé sur le champ stérile. • Compression immédiate de la zone de ponction par des compresses stériles pendant 10 à 15 minutes au minimum, en s’aidant d’un sac de sable. Vérification de l'absence de saignement anormal. • Désinfectionde la zone ponctionnée. Nettoyage cutané par de l'alcool modifié. Mise en place d'un pansement compressif à conserver au moins 12 heures. • Extraction de la carotte osseuse du trocart grâce au mandrin prévu à cet effet. Après réalisation d'une empreinte, mise immédiate dans le flacon de liquide de fixation (faire parvenir le prélèvement au laboratoire d'anatomie- pathologique). D. Prescription et conseils au patient : • Garder le pansement compressif si possible. Peut ensuite être remplacé par des pansements stériles pour maintenir la plaie couverte pendant quelques jours. • Pas de bain pendant 2 jours. • Prescrire si besoin un désinfectant, des compresses stériles et des antalgiques pour quelques jours. (N'utiliser que des antalgiques à base de paracétamol et proscrire les AINS, l'aspirine). • En cas de saignements, de douleurs persistantes, de signes inflammatoires, prévenir sans délai un médecin. Se mettre en correspondance avec le médecin qui a réalisé le geste.