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1. Prise en charge du patient
irradié en chirurgie dentaire
cours de 4emme année
Dr A Chafai

2. • La méconnaissance constatée de la conduite à adopter
face à un patient irradié conduit à des attitudes de
prudence excessive ou a de dangereuse désinvolture.
• Le praticien sera appelé a intervenir avant, pendant
(rarement), et après la thérapeutique anticancéreuse, et
cela, dans des situations plus ou moins contraignantes
nécessitant des précautions particulières.

3. • Avant toute prise en charge du malade cancéreux, on doit faire
un bilan complet des foyers infectieux bucco-dentaires (patents
et latents) :
• il doit y avoir évaluation globale, de la motivation du malade à
poursuivre une hygiène et une prophylaxie .
• Ainsi, au terme de l’examen clinique et radiologique, les foyers
bucco-dentaires seront classés en :
• foyers aigus : cellulite, pulpites, gingivite, parodontite aiguë…
• foyers potentiels : caries dentaires, TRT endos douteux
• foyers latents : un 4°,racine résiduelle, granulome.

4. Une étroite collaboration avec l’oncologue est nécessaire, elle doit
permettre de planifier et d’optimiser la conduite des soins par
rapport au déroulement de la thérapeutique
intérêt de la fiche navette

5. • Extraction :
– des dents présentant des caries irrécupérables,
parodontite sévère, atteinte de furcation, ou inféction
– Des dents de sagesse enclavées avec foyer péricoronaire
– des dents en malposition (égressées, traumatisantes)
– des dents lactéales mobiles
• détartrage sus et sous gingival systématique suivi d'un
polissage rigoureux (source de motivation)

6. • Soins des dents cariées récupérables
• Les restaurations fixes et soins conservateurs douteux doivent
être revus et contrôlés
• contrôle et désinfection des prothèses amovibles (réservoir à
candida)
• supprimer les facteurs traumatogénes:
– Régularisation des exostoses
– polissage ou remplacement des obturations traumatisantes
– vérification des prothèses amovibles ;
– dépose des appareils d’orthodontie ;
– Insister sur l’hygiène et l’enseignement d’une technique de
brossage efficace et adaptée.
– Instaurer un régime non cariogène dans la mesure du
possible

7. les mesures précédentes seront draconiennes avec un candidat à la
Radiothérapie.
• Seuls les TRT endo datant d’une année sans complication seront
conservés
• Pour les gestes sanglants (exo, chirurgie) un délai doit être
accorder pour la cicatrisation et l’épithélialisation
• Cas de patient non motivé avec mauvais état bucco-
dentaire :
Il faut être radicale
Extraction de toutes les dents ayant un risque de
nuire dans une période de 5ans, au minimum 20
jours avant la radiothérapie (respecter la date de
cicatrisation).

8. • Prophylaxie fluorée: réalisation de Gouttières Porte Gel de Fluor
permettant la protection des dents restantes (1app le soir pdt 5 à
10 min).
• Fluodentyl 1350mg (1 brossage de 3min minimum 3 X/J)

9. RADIOTHERAPIE

10. Muqueuses :
-Radiomucite
-Radiodermite
-dysphagie
-perte de goût
-xérostomie
musculaire :
-limitation de
l’ouverture
buccale
-une fibrose
musculaire
dentaire
-Caries
cervicales
-Odonto-
radionécrose
osseuse :
l’ORN
Précoce
Tardive
La radiothérapie
complications
glandes
salivaires
XEROSTOMIE

11. La Radiomucite:
S’installe 15js après le début du traitement (30 Gry)
Ce sont des inflammations ou des nécroses muqueuses, douloureuses,
invalidantes, avec parfois une agueusie, dysphagie .
TRT selon la gravite:
• BB 8 à 10 fois/jour pour nettoyer et lubrifier les tissus buccaux et
diminuer les douleurs.
• ATB ATF ATG Anesthésie locale
• On peut également prescrire des substituts alimentaires
Ces lésions sont à surveiller régulièrement en raison du risque de
surinfection
1. Pendant la radiothérapie

13. Il faut également:
•S’assurer que le malade suit correctement sa prophylaxie fluorée,
et contrôler son hygiène dentaire ou prothétique.
•Préconiser Brossage des dents de 2 à 4 fois par jour avec une
brosse à poils souples, utilisation quotidienne de soie dentaire
•instaurer une mécanothérapie préventive d'ouverture (pince à
linge ou sauterelle )
•Prescrire un hydratant pour les lèvres

14. •Les gestes sanglants sont bannis, en cas d’urgence elles seront
faites en milieu spécialisé
•Des contrôles rapprochés sont maintenus

15. • Nous continuant de voir régulièrement le malade (tous les 3
mois environ) afin de prévenir toute complication, en
particulier la nécrose osseuse:
• Vérifier la bonne hygiène buccale
• Encourager le patient à poursuivre son traitement fluoré
• Dépister et traiter, au plus vite, les caries et autres
complications.
• Effectuer les traitements dentaires reportés en raison de la
radiothérapie
2. Après radiothérapie
l'os irradié ne peut reprendre une structure anatomophysiologique
normale

16. Qlq mois apres RXT

18. • XÉROSTOMIE :
• L’une des complications les plus fréquentes.
• Dépendante de la dose de radiation reçue par les glandes
(irréversible à partir de 40Gry )
• S’installe progressivement, persiste toujours après la
radiothérapie,

19. Conséquences :
• environnement propice la carie et les infections (C.Albicans).
• Irritation chronique de la bouche, particulièrement si accompagnée
d’une radiomucite .
• Hypersensibilité et carie dentinaire.
• Altération du goût, difficulté à parler, manger et avaler.
Traitements :
• Prise de salive artificielle (Artisial) et de sialogogues .
• BB
• Huile d’olive
• Boire de l’eau régulièrement
• CAS d’infection:
– ATB: amoxicilline, spiramycine
– ATF: amphoterecine B(BB5X/J), Fluconazol100mg (2cps/j),
Miconazole 2% (6 app/j)
– BB en cocktail

20. La fibrose des muscles masticateurs:
• l’exercice des muscles masticateurs pourrait atténuer la
gravité du trismus.
• La sclérose des muscles masticateurs provoque une limitation
définitive de l’ouverture buccale

21. • Les odontalgies :
Se développent 4 à 6 mois après la radiothérapie, par carie ou
sensibilité des collets
• Si la dent atteinte est située dans le champ d'irradiation, les
soins endodontiques réalisés sous anesthésie (sans
vasoconstricteur) seront accompagnés d'une prescription
d'antibiotique
• Fluorothérapie
• Hygiène

22. Il arrive que le patient échappe au cancer mais meure à cause de
l’ostéoradinecrose
Cette complication reste la plus redoutable et la plus difficile à gérer
Elle relève d’une prise en charge multi-deceplinaire en milieu
hospitalier
ORN

23. Définition
• L’ostéoradionécrose est une nécrose osseuse secondaire aux
radiations ionisantes utilisées à des fins thérapeutiques .
• Il s’ensuit une altération des capacités de défense et de
cicatrisation du tissu osseux mandibulaire ou maxillaire.

24. Physiopathologie
2 théories prédominent pour expliquer la pathogénie des ORN :
La théorie de Marx, théorie des 3 H (1983),
• L’hypoxémie
• l’hypocelluarité
• l'hypovascularisation
La théorie de Dambrain, théorie des 2 I (1993),
l'ischémie et l’infection.
Localisation de l’ostéoradionécrose??

25. Délai d’apparition de l’ostéoradionécrose
• -Variable; quelques semaines jusqu’à plus de 30 ans après
radiothérapie:
-Précoce 1 à 2 ans faisant suite à un traumatisme chirurgical ou
spontané en rapport avec une forte dose d’irradiation.
-Tardif ( après 3 ans ) consécutif à un traumatisme endobuccal
65% des cas font suite à un traumatisme et 35% des cas sont
spontanés .

26. clinique :
 Douleur : localisée sur un segment de la mandibule, Soit
diffuse, ou hémifaciale.
 Fétidité de l'haleine et troubles du goût.
 Troubles de déglutition, de mastication et de phonation
 Trismus
 Des fistules et une exposition osseuse muqueuse et/ou
cutanée.
 Une altération de l'état général avec dénutrition.

28. • La panoramique :Présence d’une densification de la trame
osseuse puis d’une ostéolyse mal limitée avec parfois des
séquestres ou des fractures pathologiques .
• Le scanner : Examen de référence, donne les limites d’atteinte
corticale et spongieuse etc… avec une précision plus fine.
Radiologie

31. • Les infections :
Devant une infection non gérable par soins
conservateur l’avulsion dentaire s’impose
Les dents ne seront jamais extraites sans risque
d’ORN sur un os qui a reçu 40Gry

32. Procédé d’extraction d’une dent située en dans le champ
d’irradiation
• - Premier temps : Préméditation antibactérienne (AMOXICILLINE
2-3g/j 2js avant l’acte)
• Anesthésie : sans vasoconstricteur.
• Avulsion proprement dite : L’extraction doit être la moins
traumatisante possible, l’usage des instruments rotatifs sans
irrigation est à proscrire.
• Révision de l’alvéole : nettoyage soigneux de l’alvéole, au sérum
physiologique.
• Sutures : Les sutures sont réalisées en points simples, avec un fil
non résorbable.

33. • Procédé de la mise en place de la gouttière :
• - on vaseline le pourtour de la cavité buccale ainsi que les
mains
• - On charge l’intrados de la gouttière avec du pansement
parodontal
• - Une légère pression maintient la gouttière en place jusqu'à
la prise du pansement
• ATB (AMOXICILLINE 2-3g/j ) jusqu’à cicatrisation
• BB et ATG/AINS
• Contrôles postopératoires : Le patient sera revu 48 heures
après, la gouttière est alors déposée pour contrôle de la plaie
opératoire,
• renouvelée avec un autre pansement qui sera contrôlé à J4.

34. Procédé d’extraction d’une dent situé en dehors du champ
d’irradiation
• Même procédé, le recours à la gouttière n’est pas
indispensable

35. Prothèse et implants
• La réalisation prothétique (fixe de préférence) débute lorsque
les phénomènes réactionnels ont disparu (6 mois environ )
L'appareillage se fait de manière conventionnelle, doit être
équilibré et atraumatique;
• Rien ne s'oppose également à la mise en place d'implants,
hors champ d'irradiation.

36. Cas clinique
1. Extraction dentaire simple avec atteinte infectieuse :
• Extraction de la 46 avec fracture coronaire-radiculaire et
perforation du plancher pulpaire.
ANTCD : - Cellulite génienne traitée par antibiothérapie,
- Radiothérapie cervico-faciale faite en il y 1ans avec 70Gy.
• C.A.T :
1re étape : Antibioprophylaxie : Clamoxyl® 1g x 2/j commencée
2 jours avant l’extraction .
2e étape : Prise d’empreinte pour gouttière mandibulaire,
3e étape : Extraction 46, curetage de l’alvéole et sutures en
points simples.

37. Vue endobuccale de la 46 :
Fracture coronaire de la 46
Examen radiologique :
-Fracture corono-radiculaire pénétrante de la
46,
-Réactions apicales des deux racines.

38. Extraction proprement dite de la 46 avec le
granulome inflammatoire.
Vérification de l’alvéole et sutures en points simples

39. Mise en place de avec un pansement
parodontal (Péripac)
Évolution de la plaie après 48 heures

40. Cicatrisation satisfaisante après 15 jours
d’antibiotique.
Donc arrêt de l’antibiotique

41. CHIMIOTHERAPIE
fluoro-uracile, le methotrexate, les anthracyclines(doxorubicine, daunorubicine,
dactinomycine…)
Quelques jours après le début de la chimiothérapie, les
patients se plaignent de picotements buccaux, de brûlures, de
sécheresse buccale, d’une dysphagie, d’une perte de goût,
d’une sensibilité accrue des dents et des gencives.

42. effets sur la cavité buccale
l’effet cytotoxique
direct
l’effet indirect
(hypo,aplasie médullaire)
s’installes entre le 5e et le 12e jour

43. 1. Mucites ou mucosites:
• Elles sont d’apparition précoce (7émeJ), peuvent présenter des
aspects variés: muqueuse érythémateuse, dépaillée, ulcérée, avec
parfois des fausses membranes d’environ 1,5 cm de ф.
• Elles sont plus ou moins douloureuses en fonction de leur
extension, et plus ou moins invalidantes.
2. Les gingivites ulcéreuses ou ulcéronécrotiques :
Sa survenue et sa gravité sont conditionnées par l’état gingival
préexistant et sont également en relation avec la neutropénie

45. 3. Réchauffement des foyers infectieux chroniques :
• Pendant la phase d’aplasie, les conditions optimales sont créées
pour que des
foyers infectieux chroniques latents,
4. Les hémorragies :
• Liées à la thrombopénie, ou au déficit en fibrinogène, elles se
manifestent sous forme de purpura ou de gingivorragies
survenant spontanément ou sous l’effet du brossage et de la
mastication

47. 5. La xérostomie.
• La sécheresse buccale est transitoire et liée au
dysfonctionnement des glandes salivaires.
6. Les Surinfections:
D’origine bactérienne, virale ou fongique.
(les candidoses, l’herpès et infection bactérienne)
Très souvent on retrouve l’association des trois formes.
7. Les douleurs dentaires et maxillaires
sans étiologie locale, sont décrites surtout avec la vincristine
8. L’altération du gout: transitoire elle est du a l’atrophie des
papilles
9. Les anomalies dentaires morphologiques: décrites chez
l’enfant

48. • L’intervention pendant le cure de chimio est proscrite,
compte tenu de l’aplasie médullaire profonde
(PLT< 75000/mm3 , WBC<2000/mm3)
• sauf urgence ( cellulite, fracture…) :
Refroidir avec ATB massive
Les gestes sanglants seront en milieu hospitalier
Avec transfusion (culots plqt, sang), hémostase locale, et
sous ATB (trithérapie, céphalosporine…)
1. Pendant la chimiothérapie:
remise en état de la cavité buccale

49. • Contrôler l’hygiène (brossage en douceur, voir badigeonnage)
• Préconiser des bains de bouche ayant pour but de nettoyer,
lubrifier, et protéger les muqueuses,
– Bicarbonate de soude 14g/l,
– amphotéricineB
– Glyco-thymoline 55®
– Xylocaine 2% (avant les repas)
Les BB alcoolisés sont a éviter.
• supplements de sulfate Zinc(220 mg 2x/j3 pour l’altération de
gout
• Les soins conservateurs seront reportés
• Les prothèses :
les prothèses dentaires amovibles sont déposées(sauf pendant les
repas, à condition qu’elles soient parfaitement désinfectées).
cocktail 1gg 4-5x/J

50. 2. Après chimiothérapie (phase de latence):
• les soins conservateurs se font normalement
L’aplasie médullaire est établie vers le 5éme jour et la restauration
hématologique, se fait en général après 10 à 15Js ce qui nous
permet d’intervenir.
• Les gestes sanglants se font avec:
1. FNS obligatoire:
WBC>2000/mm3 (P neutrophiles > 500/ mm3 )
PLT>75000/mm3
RBC>2000/mm3
2. ATB commencer la veille est poursuivie jusqu’a cicatrisation.
3. Mesures d’hémostases locales (sutures ,éponges, gouttière)
4. Des contrôles réguliers sont instaurés

51. Les biphosphonates
C’est un traitement utilisé pour les cancers
ostéolytiques est pour la prévention des
métastases

52. Ostéonécrose des maxillaires et
biphosphonates
Une ostéonécrose des maxillaires due à un BP peut être définie
par les 4 caractéristiques suivantes
a) Traitement antérieur ou en cours par BPs.
b) Lésion de la muqueuse au niveau de la région maxillo-faciale
mettant à nu l’os nécrosé, et persistant depuis plus de 8
semaines.
c) Absence d’antécédents de radiothérapie dans la région
maxillaire.
d) Absence de localisation métastatique au niveau de la zone
concernée .

54. BIPHOSPHONATES
inhibition des ostéoclaste et ostéoblastes
Effet antiangiogènique
Volume osseux stable
Minéralisation importante
Dimin de la vascularisation
Chaque jours des microlésions
(microcracks)+
Addition des microlésions
ostéonécrose
Fragilité
de l’os
éliminé par les
ostéoclastes
Le mécanisme d’apparition
d’ostéonécrose

56. 1- contrôler régulièrement l’état bucco-dentaire,
2- effectuer un examen clinique attentif
3- bien peser l’indication d’une extraction (conservation des
racines éventuellement)
4- effectuer une régularisation osseuse après toute extraction,
5- réaliser les extractions sous antibiothérapie (amoxicilline +
acide clavulanique,ou clindamycine en cas d’allergie)
stabiliser le caillot alvéolaire avec des sutures et de la colle de
fibrine
6- éviter toute intervention chirurgicale qui n’est pas
indispensable ( contre-indication absolue à la mise en place
d’implants dentaires)
Pendant le traitement par les aminoBPs
(per os ou par voie intraveineuse)

57.  Dédramatiser
 Codifier la prise en charge
 L’étroite collaboration entre confrères