SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  60
NASH 
Pr Y. Deugnier 
Service des maladies du foie & CIC INSERM 1414 
CHU -35033 Rennes -France 
yves.deugnier@univ-rennes1.fr
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Stéatose 
(accumulation TG) 
Métabolique(= non alcoolique, dysmétabolique…) 
Stéatose pure 
Stéatohépatite 
NASH 
(nonalcoholic steatohepatitis) 
Stéatopathie métabolique –Non AlcoholicFattyLiverDisease(NAFLD) 
Anomalies métaboliques 
Obésité androïde 
HTA 
Dyslipidémie 
Trouble métabolisme glucose 
Syndrome métabolique 
Insulino-résistance
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Année 
Nb publications 
2012 
936 
2013 
1136 
2014 
439 
Stéatopathie métabolique 
[Pub Med]
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Monde 
NAFLD 
dont NASH 
Populations générales 
15 –35 % 
10 –20% 
Obèses 
75 –95% 
35 –55% 
Maroc 
Surpoids 
Obésité 
Hommes 
28.7 
5.6 
Femmes 
33.7 
17.5 
Total 
31.1 
11.3 
HCP du Royaume du Maroc 2012 
World GastroenterologyOrganization2012
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Signes d’appel 
Symptomatologie clinique inconstante• Aspécifique-Asthénie chronique-Gène abdominale• Cirrhose compliquée • Carcinome hépatocellulaire (1/3 sans cirrhose) Bilan biologique systématique •motivé ou non par des anomalies métaboliques• posant la question-d’une cytolyse modérée en ALAT (< 3x LSN) -d’une hyperferritinémie< 1000 ng/mL
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Affirmer la stéatopathie
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Biopsie hépatique
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Echographie 
Performance diagnostique médiocre: 
• Sensibilité 60 -94 % 
• Spécificité 66 –95 % 
Reproductibilité moyenne: 
• Agrément interobservateur74% 
Limitations techniques: 
• obésité 
• gaz intestinaux 
Festi D, APT 2013;37:392-400
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Test 
Variables 
Endpoint 
Seuil 
AUC 
Performance 
SteatoTest 
Fibrotest Actitest 
IMC 
CT, TG, Glyc 
Stéatose histologique > 5% 
0,30 
0,79 
PPV 58 
NPV 86 
Fatty Liver Index 
IMC, TT, TG, GGT 
Stéatose échographique 
30 
0,84 
Se 87 
Sp64 
Biochimie 
Festi D, APT 2013;37:392-400
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Fibroscanstandard : résultats décevants 
Vibration Controlled TransientElastography(VCTE) 
CAT (controlled attenuationparameter) 
Bonne corrélation quali/quantitative 
A valider 
Elastométrie 
Festi D, APT 2013;37:392-400
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014Se 82% et sp100% (stéatose > 30%) Hepaticattenuation< 40 UH 
Tomodensitométrie 
Festi D, APT 2013;37:392-400
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014• Magnetic resonance imaging (MRI) Performance de 100% (lipides ≥ 5,56%) Fer faux positifs• Gadoxetic acid –enhanced MRI• Proton magnetic resonance spectroscopy • Bonne correlation stéatose histo / signal • Intérêt pour le monitoring des patients 
Résonance magnétique 
Bastati N, Radiology 2014 (in press)
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
En pratique 
Si discordance écho-clinique
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Reconnaître l’origine métabolique 
de la stéatopathie 
Eléments positifs 
Eléments négatifs
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Tour de taille > 94 cm [80] 
TA ≥ 130 / 85 mmHg 
Hyperglycémie ≥ 1,10 g/L 
Triglycérides (TG) > 1,50 g/L 
HDL cholestérol < 0,40 g/L [0,50] 
IDF 2009 : 3 anomalies / 5
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Reconnaître l’origine métabolique 
de la stéatopathie 
Eléments positifs 
Eléments négatifs
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Causes nutritionnelles 
• Nutrition parentérale totale 
• Dénutrition 
• By-pass jéjunal, gastroplastie & résection étendue du grêle 
Causes toxiques 
• Alcool 
• Médicaments (corticostéroïdes, tamoxifène, nifédipine, dialthazem, amiodarone…) 
Causes infectieuses 
• Pullulation intestinale microbienne 
• Virose C (génotype 3) 
Causes génétiques 
• Déficit en LipoproteinAcidLipase 
• Maladie de Weber Christian 
• Maladie de Wilson 
Principales autres causes de stéatose hépatique
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Femme de 64 ans sans atcdspersonnels hors une GEU 
Enquête familiale hémochromatose 
Hyperferritinémie 650 
BMI 29 Kg/m² 
Cytolyse en ALAT (x3,5 N) 
Foie hyperéchogène 
Stéatopathie métabolique + hétérozygotie composite 
La NAFLD est un diagnostic d’exclusion/ d’associationAnticorps anti VHC (+) ARN VHC 6 log ui/mLGénotype 3
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Femme de 28 ans, 
ALAT x2,5 N 
SdOvaires polykystique 
BMI 40 Kg/m² 
Signes d’hyperandrogénie 
Foie hyperéchogène 
NASH (sddes OPK) … mais lésions d’hépatite chronique 
Céruloplasminémie 0,11 
Cuprémie et cuprurie élevées 
Maladie de Wilson 
La NAFLD est un diagnostic d’exclusion/ d’association
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Femme de 36 ans, 
ALAT 45 
AgHbs(+), HBVDNA (-) 
BMI 30 Kg/m² 
Foie hyperéchogène 
Stéatopathie métabolique chez un porteur chronique inactif 
ARN VHD (+) 
La NAFLD est un diagnostic d’exclusion/ d’association
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Evaluer la gravité de la stéatopathie 
Activité : NASH ? 
Fibrose ?
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Insulinorésistance 
Stéatose 
NASH 
Stéatose > 5% 
Inflammation lobulaire 
Ballonnisation hépatocytaireFibrose -Cirrhose 
Carcinome hépatocellulaire 
BruntEM, DigDis 2012;30:61-8
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Insulinorésistance 
Stéatose 
NASH 
Stéatose > 5% 
Inflammation lobulaire 
Ballonnisationhépatocytaire 
Fibrose -Cirrhose 
Carcinome hépatocellulaire 
BruntEM, DigDis 2012;30:61-8
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
NAS score 
Item 
Score 
Extent 
Steatosis 
0 -5 % 
5 -33% 
33 -66 % 
66 -100% 
0 
1 
2 
3 
Lobularinflammation 
No foci 
< 2 foci/ mm2 
2 –4 foci/ mm2 
4 foci/ mm2 
0 
1 
2 
3 
Hepatocyte ballooning 
None 
Fewballoon cells 
Many balloon cells 
0 
1 
2 
Sum0 –8 
0 –2NASH 
3 –5NASH ≥ 5NASH 
KleinerDE, Hepatology2005;41:1313-21
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Test 
Variables 
Endpoint 
Cut-off 
AUC 
Performance 
NashTest 
Age, sexe, IMC, TG,CT, a2macro, GGT, ASAT, ALAT, hapto, apoA1, BT 
NAS ≥ 5 
(Kleiner) 
ND 
0,79 
SE 29 
Sp 98 
PPV 91 
NPV 71 
Palekar index 
Age, sexe, ASAT ≥ 45, ASAT/ALAT ≥ 0.8, IMC ≥30, a. hyaluronique ≥ 55 
NASH (Brunt) 
≥3 
0,76 
SE 74 
Sp 66 
PPV 68 
NPV71 
Shimada index 
Adiponectine, HOMA-IR, collagène IV 7s 
NAS ≥ 5 
(Kleiner) 
ND 
ND 
PPV 94 
NPV 74 
CK18 
CK 18 
NAS ≥ 5 
(Kleiner) 
> 246 
> 279 
0,83 
Se 75-71 
Sp 81-85 
NAFICscore 
Ferritine > 200(300), insuline ≥ 10, collagenetype 4 7s ≥ 5 
NAS ≥ 5 
(Kleiner) 
≥ 2 
0,85 
PPV 90 
NPV 67 
Clinical score formorbidobesity 
HTA, diabète, ASAT ≥ 27, ALAT ≥ 27, 
NAS ≥ 5 
(Kleiner) 
≥6 
0,80 
PPV 80 
NPV 93 
Prédiction biochimique du diagnostic de NASH 
Festi D, APT 2013;37:392-400
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Test 
Variable 
Endpoint 
Cut-off 
AUC 
Performance 
MR elastography 
Elasticité hépatique 
NASH (Brunt) 
2,74 KPa 
0,93 
Se 94 
Sp73 
Prédiction du diagnostic de NASH par l’imagerie 
Festi D, APT 2013;37:392-400
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
En pratique 
Aucun test ne permet aujourd’hui d’affirmer ou d’exclure une NASH 
avec certitude 
Biopsie hépatique surtout si 
•age > 50 
• diabète 
• IMC > 30 
• Test prédictif dans zone grise
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Insulinorésistance 
Stéatose 
NASH 
Stéatose > 5% 
Inflammation lobulaire 
Ballonnisation hépatocytaire 
Fibrose -CirrhoseCarcinome hépatocellulaire 
Yilmaz Y, APT 2012;36:815-23 
? 
Peu de cas stéatose NASH 
NASH versus non NASH 
• Cas familiaux 
• Rs 738409 PNPLA3 
• Activation voie Hedgehog 
(NKT, osteopontine…) 
• Hepatic progenitor cells 
30% (5-10 ans)
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Evaluer la gravité de la stéatopathie 
Activité : NASH ? 
Fibrose ?
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Test 
Variables 
Endpoint 
Cut-off 
AUC 
PPV / NPV 
FibroTest 
Age, sexe, a2macro, GGT, hapto, apoA1, BT 
F ≥ 2 
0,3 
0,81 
54 / 90 
NAFLD fibrosis score 
Age, IMC, glycémie, plaquettes, albumine, ASAT/ALAT 
F ≥ 3 
< 1,455 
> 0,676 
0,82 
52 / 88 
ELF 
Age, hyaluronate, MMP3, TIMP1 
F ≥ 3 
0,3576 
0,90 
71 / 94 
Fibromètre S 
Age, poids, ferritine, plaquettes, glycémie, ASAT, ALAT 
F ≥ 2 
≤0,611 
≥ 0,715 
0,94 
88 / 92 
BARD score 
BMI ≥ 28, ASAT/ALAT ≥ 0,82, diabète 
F ≥2 
0,81 
0,85 
42 / 97 
FIB-4 
Age, ASAT, ALAT,plaquettes 
F ≥ 3 
≥ 1,54 
0,86 
61 / 92 
Hepatoscore 
Age, sexe, BT, GGT, a2 macro, AH 
F ≥ 3 
≥ 0,37 
0,81 
57 / 92 
APRI 
ASAT, plaquettes 
F ≥ 3 
≥ 0,54 
0,79 
47 / 91 
ASAT / ALAT 
ASAT, ALAT 
F ≥ 3 
≥ 0,8 
0,83 
44 / 93 
A hyaluronique 
A hyaluronique 
F ≥ 3 
< 15 
/100 
Prédiction biochimique de la fibrose au cours de la stéatopathie métabolique 
Festi D, APT 2013;37:392-400
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Performance diagnostique du Fibroscan™ dans le diagnostic de fibrose au cours de la stéatopathie métabolique 
Taux d’échecs 
(BMI≥ 30) 
Sonde M 
Sonde XL 
Myers, Hepatology 2012 
35 % 
7 % 
De Lédinghen, LiverInt 2010 
55 % 
24% 
Festi D, APT 2013;37:392-400 
BMI ≥ 40Distance peau –capsule hépatique ≥ 3.4 cm
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
En pratique 
Chezunsujetdysmétabolique,unacidehyaluronique<15permetd’écarterunefibrosesévèrequellequesoitlaconsommationd’alcoolsous-jacente 
••• mais aucun test ne permet d’affirmer une fibrose sévère. 
Biopsie hépatique surtout si 
•age > 50 
• diabète 
• IMC > 30 
• a. hyaluronique > 15 
• élasticité hépatique > 7 Kpa 
• test biochimique dans zone grise 
LainéF,Hepatology2006;43:472-7
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Traiter la stéatopathie
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Modification du mode de vie 
Régime 
• pauvre en graisses, sucres (fructose) et alcool 
• riche en omégas 3 et en café (?) 
Activité physique 
•(an)aérobique 
• 3 x 1/2h / semaine 
Poids (≥7%) 
Stéatose 
Cytolyse 
Fibrose ? CorradoRL, Med Clin N Am 2014;98:55-72
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Chirurgie bariatrique 
Chavez-Tapia NC, Cochrane databaseSystRev2010:CD007340 
Indication seulement si co-morbidités en dehors de la NASH 
Perte de poids ++ 
Amélioration stéatose et lésions nécrotico-inflammatoires 
Diminution / aggravation de la fibrose
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Agents pharmacologiques 
Classe 
Molécules 
ALAT 
Stéato- hépatite 
Fibrose 
Effets secondaires 
Coupe-faim 
Orlistat–SibrutamineRimonabant-Lorcasérine 
+ 
+ 
0 
Hépatite –Stéatorrhée–Suicide -HTA 
Insulino- sensibilisants 
Metformine - Thiazolidinediones 
0 
+ 
0 
+ 
0 
0 
Acidose–Surpoids –Ostéoporose –I Cardiaque –K vésicule ? 
Hypolipémiants 
Statines –Fénofibrates- Ezetimibe 
+ 
+ 
0 
Anti-oxydants 
Vit E-Bétaine –N acétyl- cystéine 
+ 
± 
? 
Risque CV –K prostate 
Cyto- protecteurs 
AUDC -Pentoxyfylline 
± 
± 
0 
Troubles digestifs 
Pas d’indication spécifique dans la NASH 
Essais contrôlés seulement (associations) 
Corrado RL, Med Clin N Am 2014;98:55-72
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Perspectives thérapeutiques 
Trente années d’échec thérapeutique… 
• Populations hétérogènes (stéatose / NASH) 
• Critères de jugement inadéquats (ALAT, échographie…) 
• Peu d’essais randomisés 
•Mauvais contrôle du contexte hygiéno-diététique 
• Suivi trop court (6 mois –1 an) 
Essais thérapeutiques plus rigoureux 
Exploration des mécanismes pathogéniques 
• Gènes et biomarqueurs 
•Microbiote …
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Gène 
Associationphénotypique 
HFE 
Stéatose -Inflammation 
ADIPOQ 
Fibrose 
LEPR 
Stéatose et insuline-résistance 
MTP 
Stéatose -Stéatohépatite 
PNPLA3 
Stéatohépatite -Fibrose 
APOC3 
Stéatose 
PPARGC1A 
Stéatose 
PPARG 
Stéatose –Insuline résistance 
ADRB2 
Stéatose -Hypertriglycéridémie 
MTHFR 
Stéatose -NASH 
Younossi Z M, APT 2014;39:3-14
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Perspectives thérapeutiques 
SmitsLP, Gastroenterology2013;145:946-963 
Prolifération bactérienne 
Déséquilibre bactérien 
Gammaproteobactéries(+) 
Bacteroïdes(-) 
Perméabilité intestinale 
Endotoxinémie 
Complications CV 
Transplantation du 
microbiote fécal
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
CAS CLINIQUE
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Infirmier de 47 ans 
Alcool (2 unités / jour) 
Obésité (BMI = 32) 
Dyslipidémie (statine) 
Vaccin VHB à jour 
Fatigue 
Arthralgies -myalgies 
ASAT 43 –ALAT 110 
Ferritinémie 1550 ng/ml 
Foie hyperéchogène 
Acide hyaluroniquenl 
Arrêt alcool 
Arrêt statine 
Régime hypocalorique ±exercice 
Hémochromatose ?
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Parmi les interventions suivantes quelles sont celles que vous auriez aussi retenues immédiatement ? 
1-Arrêt du traitement par statine 
2-Régime hypocalorique + exercice physique 
3-Arrêt de l’alcool 
4-Réalisation de quelques saignées
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Parmi les interventions suivantes quelles sont celles que vous auriez aussi retenues immédiatement ? 
1-Arrêt du traitement par statine 
2-Régime hypocalorique + exercice physique 
3-Arrêt de l’alcool 
4-Réalisation de quelques saignées
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Parmi les examens suivants quels sont ceux qui vous paraissent indispensablesau décours de la première consultation ? 1-Phosphatases alcalines2-Electrophorèse des protides3-Bilirubine T/C/L4-Taux de prothrombine5-Acanti VHC6-Ag HBs7-Céruloplasmine8-Alpha 1 antitrypsine9-Fer sérique et saturation
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Parmi les examens suivants quels sont ceux qui vous paraissent indispensablesau décours de la première consultation ? 
1-Phosphatases alcalines 
2-Electrophorèse des protides 
3-Bilirubine T/C/L 
4-Taux de prothrombine 
5-Acanti VHC 
6-Ag HBs 
7-Céruloplasmine 
8-Alpha 1 antitrypsine 
9-Fer sérique et saturation 
1-89 (N<120) 
2-Normale (Alb, A1G, Gglob) 
3- 
4- 
5-Négatif 
6- 
7-? 
8- 
9-28 (N:18-29) –32% (N<45)
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Quel examen est susceptible d’aider au mieux la compréhension de l’hyperferritinémiepersistante ? (uneseuleréponse!) 
1.Biopsie hépatique 
2.IRM 
3.GénotypageHFE 
4.Génotypageferroportine 
5.Elastométriehépatique
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Quel examen est susceptible d’aider au mieux la compréhension de l’hyperferritinémiepersistante ? (uneseuleréponse!) 
1.Biopsie hépatique 
2.IRM 
3.TDM hépatique 
4.Echo-doppler 
5.Elastométriehépatique
Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 
MRI (liver/muscle) Gandon Y, Lancet 2004 
60 .....…………. 350 μmol/g 
Hepatic iron concentration
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
LaCHFestmesuréeà120μmol/g(N<36).Quelestlediagnosticleplusprobable? 
1.Mutation L ferritine 
2.Acéruloplasminémie 
3.Maladie de la ferroportine 
4.Hépatosidérosedysmétabolique 
5.Hétérozygotie C282Y –H63D
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
LaCHFestà120μmol/g(N<36).Quelestlediagnosticleplusprobable? 
1.Mutation L ferritine 
2.Acéruloplasminémie 
3.Maladie de la ferroportine 
4.Hépatosidérosedysmétabolique 
5.Hétérozygotie C282Y –H63D
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Test HFE 
(C282Y) 
Stock en fer ? 
50-150 
< 50 
> 150 
C282Y ++ 
SATURATION 
TRANSFERRINE 
HYPERFERRITINEMIE 
Hemojuveline 
Hepcidine-TfR2 
HFE raresFerroportineCéruloplasmine 
L ferritine 
HFE 
Inflammation 
Cytolyse 
Alcool 
S. métabolique 
Anémie 
(NFS) S. métabolique(HSD -DIOS) 
Cirrhose 
Dysmyélopoïèse 
Hétéro composite 
N
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
MoirandR, Lancet 1997 
MendlerM, Gastroenterology1999 
Fernandez-Rial F, DiabCare 1998Dysmetabolicironoverloadsyndrome 
Dysmetabolic 
hyperferritinemia 
DIOSFerritinémie >< 500NAFLD50%
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
Dysmetabolicironoverloadsyndrome (DIOS)
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014 
To bleedor not ?
Pr Y. Deugnier 
Fès, le 26 Avril 2014

Contenu connexe

Tendances

M. Beaugrand 16 Janvier 2009
M. Beaugrand 16 Janvier 2009M. Beaugrand 16 Janvier 2009
M. Beaugrand 16 Janvier 2009odeckmyn
 
Alternatives à la biopsie hépatique  Elastométrie.ppt
Alternatives à la biopsie hépatique  Elastométrie.pptAlternatives à la biopsie hépatique  Elastométrie.ppt
Alternatives à la biopsie hépatique  Elastométrie.pptodeckmyn
 
Munteanu PréSentation Fibroscan Du 2009 2
Munteanu PréSentation Fibroscan Du 2009 2Munteanu PréSentation Fibroscan Du 2009 2
Munteanu PréSentation Fibroscan Du 2009 2odeckmyn
 
Actualités dans la prise en charge des dyslipidémies
Actualités dans la prise en charge des dyslipidémiesActualités dans la prise en charge des dyslipidémies
Actualités dans la prise en charge des dyslipidémiesall-in-web
 
Co-infection VIH-VHC
Co-infection VIH-VHCCo-infection VIH-VHC
Co-infection VIH-VHCVih.org
 
Troubles fonctionnels intestinaux
Troubles fonctionnels intestinauxTroubles fonctionnels intestinaux
Troubles fonctionnels intestinauxVincent Di Martino
 

Tendances (20)

M. Beaugrand 16 Janvier 2009
M. Beaugrand 16 Janvier 2009M. Beaugrand 16 Janvier 2009
M. Beaugrand 16 Janvier 2009
 
Quelle place pour la chirurgie bariatrique dans la NAFLD et la NASH ? - Guill...
Quelle place pour la chirurgie bariatrique dans la NAFLD et la NASH ? - Guill...Quelle place pour la chirurgie bariatrique dans la NAFLD et la NASH ? - Guill...
Quelle place pour la chirurgie bariatrique dans la NAFLD et la NASH ? - Guill...
 
poic 2013
poic 2013poic 2013
poic 2013
 
Ttt palliatif du chc
Ttt palliatif du chcTtt palliatif du chc
Ttt palliatif du chc
 
Alternatives à la biopsie hépatique  Elastométrie.ppt
Alternatives à la biopsie hépatique  Elastométrie.pptAlternatives à la biopsie hépatique  Elastométrie.ppt
Alternatives à la biopsie hépatique  Elastométrie.ppt
 
Munteanu PréSentation Fibroscan Du 2009 2
Munteanu PréSentation Fibroscan Du 2009 2Munteanu PréSentation Fibroscan Du 2009 2
Munteanu PréSentation Fibroscan Du 2009 2
 
Actualités dans la prise en charge des dyslipidémies
Actualités dans la prise en charge des dyslipidémiesActualités dans la prise en charge des dyslipidémies
Actualités dans la prise en charge des dyslipidémies
 
Conduite à tenir devant une hépatite indéterminée - Audrey COILLY
Conduite à tenir devant une hépatite indéterminée - Audrey COILLYConduite à tenir devant une hépatite indéterminée - Audrey COILLY
Conduite à tenir devant une hépatite indéterminée - Audrey COILLY
 
Les maladies pédiatriques que les hépatologues doivent connaître - Emmanuel G...
Les maladies pédiatriques que les hépatologues doivent connaître - Emmanuel G...Les maladies pédiatriques que les hépatologues doivent connaître - Emmanuel G...
Les maladies pédiatriques que les hépatologues doivent connaître - Emmanuel G...
 
Co-infection VIH-VHC
Co-infection VIH-VHCCo-infection VIH-VHC
Co-infection VIH-VHC
 
Kinesitherapiepostthbsanchezfernandez
KinesitherapiepostthbsanchezfernandezKinesitherapiepostthbsanchezfernandez
Kinesitherapiepostthbsanchezfernandez
 
Les Nouvelles Règles de Transplantation Hépatique pour les patients ayant un ...
Les Nouvelles Règles de Transplantation Hépatique pour les patients ayant un ...Les Nouvelles Règles de Transplantation Hépatique pour les patients ayant un ...
Les Nouvelles Règles de Transplantation Hépatique pour les patients ayant un ...
 
Insuffisancehepatiqueaigue
InsuffisancehepatiqueaigueInsuffisancehepatiqueaigue
Insuffisancehepatiqueaigue
 
Fer et syndrome métabolique : faut-il s’en préoccuper, a-t-elle un impact, qu...
Fer et syndrome métabolique : faut-il s’en préoccuper, a-t-elle un impact, qu...Fer et syndrome métabolique : faut-il s’en préoccuper, a-t-elle un impact, qu...
Fer et syndrome métabolique : faut-il s’en préoccuper, a-t-elle un impact, qu...
 
La Transplantation hépatique pour les patients cirrhotiques graves (MELD > 35)
La Transplantation hépatique pour les patients cirrhotiques graves (MELD > 35)La Transplantation hépatique pour les patients cirrhotiques graves (MELD > 35)
La Transplantation hépatique pour les patients cirrhotiques graves (MELD > 35)
 
Troubles fonctionnels intestinaux
Troubles fonctionnels intestinauxTroubles fonctionnels intestinaux
Troubles fonctionnels intestinaux
 
Fréquence et impact de l'IHC post-opératoire dans les hépatectomies - Dr N...
Fréquence et impact de l'IHC post-opératoire dans les hépatectomies - Dr N...Fréquence et impact de l'IHC post-opératoire dans les hépatectomies - Dr N...
Fréquence et impact de l'IHC post-opératoire dans les hépatectomies - Dr N...
 
Cas clinique interactif - Sophie SACLEUX
Cas clinique interactif - Sophie SACLEUXCas clinique interactif - Sophie SACLEUX
Cas clinique interactif - Sophie SACLEUX
 
Quoi de neuf dans les métastases ? - Marc-Antoine ALLARD
Quoi de neuf dans les métastases ? - Marc-Antoine ALLARDQuoi de neuf dans les métastases ? - Marc-Antoine ALLARD
Quoi de neuf dans les métastases ? - Marc-Antoine ALLARD
 
Nutrition du cirrhotique : comment l’évaluer, comment l’optimiser, quel impac...
Nutrition du cirrhotique : comment l’évaluer, comment l’optimiser, quel impac...Nutrition du cirrhotique : comment l’évaluer, comment l’optimiser, quel impac...
Nutrition du cirrhotique : comment l’évaluer, comment l’optimiser, quel impac...
 

En vedette

hypertension portale these medecine 14 11
 hypertension portale these  medecine 14 11 hypertension portale these  medecine 14 11
hypertension portale these medecine 14 11Eugène NJEBARIKANUYE
 
Trithérapie HVC - Pr Y. Deugnier
Trithérapie HVC - Pr Y. DeugnierTrithérapie HVC - Pr Y. Deugnier
Trithérapie HVC - Pr Y. Deugnieragerc2013
 
Jeune et Santé - Pr EL ABKARI Mohammed
Jeune et Santé - Pr EL ABKARI MohammedJeune et Santé - Pr EL ABKARI Mohammed
Jeune et Santé - Pr EL ABKARI Mohammedagerc2013
 
Régime des maladies gastro-intestinales - Dr LAYACHI Nabil
Régime des maladies gastro-intestinales - Dr LAYACHI NabilRégime des maladies gastro-intestinales - Dr LAYACHI Nabil
Régime des maladies gastro-intestinales - Dr LAYACHI Nabilagerc2013
 
Ponction Biopsie Hépatique.ppt
Ponction Biopsie Hépatique.pptPonction Biopsie Hépatique.ppt
Ponction Biopsie Hépatique.pptodeckmyn
 
Aquaculture- Opportunities for the 21st century
Aquaculture- Opportunities for the 21st centuryAquaculture- Opportunities for the 21st century
Aquaculture- Opportunities for the 21st centuryJimmy Lim
 
Pathologies vasculaires du foie
Pathologies vasculaires du foiePathologies vasculaires du foie
Pathologies vasculaires du foieVincent Di Martino
 
Step 7 v5_2_e share by voip.com.vn
Step 7 v5_2_e share by voip.com.vnStep 7 v5_2_e share by voip.com.vn
Step 7 v5_2_e share by voip.com.vnTran Thanh
 
Plongée sous marine cours de physique niveau 2
Plongée sous marine cours de physique niveau 2Plongée sous marine cours de physique niveau 2
Plongée sous marine cours de physique niveau 2Apj Plongée
 
An introduction to Bayesian Statistics using Python
An introduction to Bayesian Statistics using PythonAn introduction to Bayesian Statistics using Python
An introduction to Bayesian Statistics using Pythonfreshdatabos
 
Gpao 3 La planification de la production MRP2
Gpao 3 La planification de la production MRP2Gpao 3 La planification de la production MRP2
Gpao 3 La planification de la production MRP2ibtissam el hassani
 
An introduction to bayesian statistics
An introduction to bayesian statisticsAn introduction to bayesian statistics
An introduction to bayesian statisticsJohn Tyndall
 
GP Chapitre 4 : La planification de production
GP Chapitre 4 : La planification de production GP Chapitre 4 : La planification de production
GP Chapitre 4 : La planification de production ibtissam el hassani
 
Presentation on generation of languages
Presentation on generation of languagesPresentation on generation of languages
Presentation on generation of languagesRicha Pant
 

En vedette (20)

hypertension portale these medecine 14 11
 hypertension portale these  medecine 14 11 hypertension portale these  medecine 14 11
hypertension portale these medecine 14 11
 
Trithérapie HVC - Pr Y. Deugnier
Trithérapie HVC - Pr Y. DeugnierTrithérapie HVC - Pr Y. Deugnier
Trithérapie HVC - Pr Y. Deugnier
 
Jeune et Santé - Pr EL ABKARI Mohammed
Jeune et Santé - Pr EL ABKARI MohammedJeune et Santé - Pr EL ABKARI Mohammed
Jeune et Santé - Pr EL ABKARI Mohammed
 
Régime des maladies gastro-intestinales - Dr LAYACHI Nabil
Régime des maladies gastro-intestinales - Dr LAYACHI NabilRégime des maladies gastro-intestinales - Dr LAYACHI Nabil
Régime des maladies gastro-intestinales - Dr LAYACHI Nabil
 
Ponction Biopsie Hépatique.ppt
Ponction Biopsie Hépatique.pptPonction Biopsie Hépatique.ppt
Ponction Biopsie Hépatique.ppt
 
Aquaculture- Opportunities for the 21st century
Aquaculture- Opportunities for the 21st centuryAquaculture- Opportunities for the 21st century
Aquaculture- Opportunities for the 21st century
 
Chapitre 1 Des molécules pour comprendre
Chapitre 1 Des molécules pour comprendreChapitre 1 Des molécules pour comprendre
Chapitre 1 Des molécules pour comprendre
 
Informatique Quantique
Informatique QuantiqueInformatique Quantique
Informatique Quantique
 
Pathologies vasculaires du foie
Pathologies vasculaires du foiePathologies vasculaires du foie
Pathologies vasculaires du foie
 
Poissons
PoissonsPoissons
Poissons
 
Research Centre in Physics of Matter and Radiation - Laboratoire Interdiscipl...
Research Centre in Physics of Matter and Radiation - Laboratoire Interdiscipl...Research Centre in Physics of Matter and Radiation - Laboratoire Interdiscipl...
Research Centre in Physics of Matter and Radiation - Laboratoire Interdiscipl...
 
Step 7 v5_2_e share by voip.com.vn
Step 7 v5_2_e share by voip.com.vnStep 7 v5_2_e share by voip.com.vn
Step 7 v5_2_e share by voip.com.vn
 
La décompression
La décompressionLa décompression
La décompression
 
Plongée sous marine cours de physique niveau 2
Plongée sous marine cours de physique niveau 2Plongée sous marine cours de physique niveau 2
Plongée sous marine cours de physique niveau 2
 
An introduction to Bayesian Statistics using Python
An introduction to Bayesian Statistics using PythonAn introduction to Bayesian Statistics using Python
An introduction to Bayesian Statistics using Python
 
Gpao 3 La planification de la production MRP2
Gpao 3 La planification de la production MRP2Gpao 3 La planification de la production MRP2
Gpao 3 La planification de la production MRP2
 
An introduction to bayesian statistics
An introduction to bayesian statisticsAn introduction to bayesian statistics
An introduction to bayesian statistics
 
Introduction à ASP.NET
Introduction à ASP.NETIntroduction à ASP.NET
Introduction à ASP.NET
 
GP Chapitre 4 : La planification de production
GP Chapitre 4 : La planification de production GP Chapitre 4 : La planification de production
GP Chapitre 4 : La planification de production
 
Presentation on generation of languages
Presentation on generation of languagesPresentation on generation of languages
Presentation on generation of languages
 

Similaire à Stéatopathie métabolique - Pr Y. Deugnier

HD Basses - Pr F. Haddad
HD Basses - Pr F. HaddadHD Basses - Pr F. Haddad
HD Basses - Pr F. Haddadagerc2013
 
Serfati hcv obésité
Serfati   hcv obésitéSerfati   hcv obésité
Serfati hcv obésitéodeckmyn
 
Castera pb halternative 2
Castera    pb halternative 2Castera    pb halternative 2
Castera pb halternative 2odeckmyn
 
Castera du pitie 14 janvier 2014 original
Castera du pitie 14 janvier 2014   originalCastera du pitie 14 janvier 2014   original
Castera du pitie 14 janvier 2014 originalodeckmyn
 
Cancer Prostate
Cancer Prostate Cancer Prostate
Cancer Prostate urologiebj
 
Les avancées thérapeutiques
Les avancées thérapeutiquesLes avancées thérapeutiques
Les avancées thérapeutiquesCripsIDF
 
HCV et NASH.pdf
HCV et NASH.pdfHCV et NASH.pdf
HCV et NASH.pdfodeckmyn
 
Serfaty Nash
Serfaty NashSerfaty Nash
Serfaty Nashodeckmyn
 
Arnaud basdevant
Arnaud basdevantArnaud basdevant
Arnaud basdevantlifeiseasy
 
Castera pb halternative 4
Castera    pb halternative 4Castera    pb halternative 4
Castera pb halternative 4odeckmyn
 
VESICULE BILIAIRE: POLYPES ET PSEUDO-POLYPE
VESICULE BILIAIRE: POLYPES ET PSEUDO-POLYPEVESICULE BILIAIRE: POLYPES ET PSEUDO-POLYPE
VESICULE BILIAIRE: POLYPES ET PSEUDO-POLYPEClaude EUGENE
 
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick RayBNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick RayNicolas Peschanski, MD, PhD
 
Moussalli du-2012-vhcud
Moussalli du-2012-vhcudMoussalli du-2012-vhcud
Moussalli du-2012-vhcudodeckmyn
 
Serfaty du 2012
Serfaty du  2012Serfaty du  2012
Serfaty du 2012odeckmyn
 
Memoire mika des pc
Memoire mika des pcMemoire mika des pc
Memoire mika des pcvdimartino
 
Pleuresie neoplasique metastatique - Metastatic pleural effusions in cancer
Pleuresie neoplasique metastatique - Metastatic pleural effusions in cancerPleuresie neoplasique metastatique - Metastatic pleural effusions in cancer
Pleuresie neoplasique metastatique - Metastatic pleural effusions in cancerdronpages
 
2014session6 2
2014session6 22014session6 2
2014session6 2acvq
 

Similaire à Stéatopathie métabolique - Pr Y. Deugnier (20)

HD Basses - Pr F. Haddad
HD Basses - Pr F. HaddadHD Basses - Pr F. Haddad
HD Basses - Pr F. Haddad
 
Serfati hcv obésité
Serfati   hcv obésitéSerfati   hcv obésité
Serfati hcv obésité
 
Castera pb halternative 2
Castera    pb halternative 2Castera    pb halternative 2
Castera pb halternative 2
 
Castera du pitie 14 janvier 2014 original
Castera du pitie 14 janvier 2014   originalCastera du pitie 14 janvier 2014   original
Castera du pitie 14 janvier 2014 original
 
Cancer Prostate
Cancer Prostate Cancer Prostate
Cancer Prostate
 
Achalasie 2017 (2)
Achalasie 2017 (2)Achalasie 2017 (2)
Achalasie 2017 (2)
 
Les avancées thérapeutiques
Les avancées thérapeutiquesLes avancées thérapeutiques
Les avancées thérapeutiques
 
HCV et NASH.pdf
HCV et NASH.pdfHCV et NASH.pdf
HCV et NASH.pdf
 
Serfaty Nash
Serfaty NashSerfaty Nash
Serfaty Nash
 
Arnaud basdevant
Arnaud basdevantArnaud basdevant
Arnaud basdevant
 
Castera pb halternative 4
Castera    pb halternative 4Castera    pb halternative 4
Castera pb halternative 4
 
VESICULE BILIAIRE: POLYPES ET PSEUDO-POLYPE
VESICULE BILIAIRE: POLYPES ET PSEUDO-POLYPEVESICULE BILIAIRE: POLYPES ET PSEUDO-POLYPE
VESICULE BILIAIRE: POLYPES ET PSEUDO-POLYPE
 
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick RayBNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
 
Moussalli du-2012-vhcud
Moussalli du-2012-vhcudMoussalli du-2012-vhcud
Moussalli du-2012-vhcud
 
Evaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
EvaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiquecevenoEvaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
Evaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno
 
Serfaty du 2012
Serfaty du  2012Serfaty du  2012
Serfaty du 2012
 
Memoire mika des pc
Memoire mika des pcMemoire mika des pc
Memoire mika des pc
 
Pleuresie neoplasique metastatique - Metastatic pleural effusions in cancer
Pleuresie neoplasique metastatique - Metastatic pleural effusions in cancerPleuresie neoplasique metastatique - Metastatic pleural effusions in cancer
Pleuresie neoplasique metastatique - Metastatic pleural effusions in cancer
 
2014session6 2
2014session6 22014session6 2
2014session6 2
 
AntiVEGF DU angiographie 2008
AntiVEGF DU angiographie 2008AntiVEGF DU angiographie 2008
AntiVEGF DU angiographie 2008
 

Plus de agerc2013

RGO - Pr D.A. BENAJAH
RGO - Pr D.A. BENAJAHRGO - Pr D.A. BENAJAH
RGO - Pr D.A. BENAJAHagerc2013
 
Procto - Pr L. Siproudhis
Procto - Pr L. SiproudhisProcto - Pr L. Siproudhis
Procto - Pr L. Siproudhisagerc2013
 
HDB - G. PONCET
HDB - G. PONCETHDB - G. PONCET
HDB - G. PONCETagerc2013
 
HD Basses - Pr H. SBAI
HD Basses - Pr H. SBAIHD Basses - Pr H. SBAI
HD Basses - Pr H. SBAIagerc2013
 
Médicaments et jeûne - Pr KHABBAL Yousef
Médicaments et jeûne - Pr KHABBAL YousefMédicaments et jeûne - Pr KHABBAL Yousef
Médicaments et jeûne - Pr KHABBAL Yousefagerc2013
 
Trithérapie dans les Hépatites Virales C - Dr BELAZIZ Hanae
Trithérapie dans les Hépatites Virales C - Dr BELAZIZ HanaeTrithérapie dans les Hépatites Virales C - Dr BELAZIZ Hanae
Trithérapie dans les Hépatites Virales C - Dr BELAZIZ Hanaeagerc2013
 
HDH - Pr Benajah Dafr-Allah
HDH - Pr Benajah Dafr-AllahHDH - Pr Benajah Dafr-Allah
HDH - Pr Benajah Dafr-Allahagerc2013
 
Nutrition et pathologies digestives
Nutrition et pathologies digestives Nutrition et pathologies digestives
Nutrition et pathologies digestives agerc2013
 
Médicaments et jeûne
Médicaments et jeûneMédicaments et jeûne
Médicaments et jeûneagerc2013
 

Plus de agerc2013 (10)

RGO - Pr D.A. BENAJAH
RGO - Pr D.A. BENAJAHRGO - Pr D.A. BENAJAH
RGO - Pr D.A. BENAJAH
 
Procto - Pr L. Siproudhis
Procto - Pr L. SiproudhisProcto - Pr L. Siproudhis
Procto - Pr L. Siproudhis
 
HDB - G. PONCET
HDB - G. PONCETHDB - G. PONCET
HDB - G. PONCET
 
HD Basses - Pr H. SBAI
HD Basses - Pr H. SBAIHD Basses - Pr H. SBAI
HD Basses - Pr H. SBAI
 
Médicaments et jeûne - Pr KHABBAL Yousef
Médicaments et jeûne - Pr KHABBAL YousefMédicaments et jeûne - Pr KHABBAL Yousef
Médicaments et jeûne - Pr KHABBAL Yousef
 
Trithérapie dans les Hépatites Virales C - Dr BELAZIZ Hanae
Trithérapie dans les Hépatites Virales C - Dr BELAZIZ HanaeTrithérapie dans les Hépatites Virales C - Dr BELAZIZ Hanae
Trithérapie dans les Hépatites Virales C - Dr BELAZIZ Hanae
 
HDH - Pr Benajah Dafr-Allah
HDH - Pr Benajah Dafr-AllahHDH - Pr Benajah Dafr-Allah
HDH - Pr Benajah Dafr-Allah
 
Nutrition et pathologies digestives
Nutrition et pathologies digestives Nutrition et pathologies digestives
Nutrition et pathologies digestives
 
Médicaments et jeûne
Médicaments et jeûneMédicaments et jeûne
Médicaments et jeûne
 
MICI
MICIMICI
MICI
 

Dernier

Résultats de la seconde vague du baromètre de la santé connectée 2024
Résultats de la seconde vague du baromètre de la santé connectée 2024Résultats de la seconde vague du baromètre de la santé connectée 2024
Résultats de la seconde vague du baromètre de la santé connectée 2024benj_2
 
Module 10 Causerie educative en planification familiale.pptx
Module 10 Causerie educative en planification familiale.pptxModule 10 Causerie educative en planification familiale.pptx
Module 10 Causerie educative en planification familiale.pptxOuedraogoSoumaila3
 
Syndrome de Di George : symptomes diagnostic et traitement
Syndrome de Di George : symptomes diagnostic et traitementSyndrome de Di George : symptomes diagnostic et traitement
Syndrome de Di George : symptomes diagnostic et traitementKhadija Moussayer
 
《购买维多利亚大学学历本科学位证书》
《购买维多利亚大学学历本科学位证书》《购买维多利亚大学学历本科学位证书》
《购买维多利亚大学学历本科学位证书》rnrncn29
 
Dr MEHRI TURKI IMEN - Traitement du double menton : Une nouvelle technique tu...
Dr MEHRI TURKI IMEN - Traitement du double menton : Une nouvelle technique tu...Dr MEHRI TURKI IMEN - Traitement du double menton : Une nouvelle technique tu...
Dr MEHRI TURKI IMEN - Traitement du double menton : Une nouvelle technique tu...Aymen Masri
 
Anatomie ou ostéologie de l'appareil musculo-squelettique (tronc) .pdf
Anatomie ou ostéologie de l'appareil musculo-squelettique (tronc) .pdfAnatomie ou ostéologie de l'appareil musculo-squelettique (tronc) .pdf
Anatomie ou ostéologie de l'appareil musculo-squelettique (tronc) .pdfssuser4a70ad1
 
CHANGEMENT DE PANSEMENT et quelques types .pptx
CHANGEMENT DE PANSEMENT et quelques types .pptxCHANGEMENT DE PANSEMENT et quelques types .pptx
CHANGEMENT DE PANSEMENT et quelques types .pptxKawTar253413
 

Dernier (7)

Résultats de la seconde vague du baromètre de la santé connectée 2024
Résultats de la seconde vague du baromètre de la santé connectée 2024Résultats de la seconde vague du baromètre de la santé connectée 2024
Résultats de la seconde vague du baromètre de la santé connectée 2024
 
Module 10 Causerie educative en planification familiale.pptx
Module 10 Causerie educative en planification familiale.pptxModule 10 Causerie educative en planification familiale.pptx
Module 10 Causerie educative en planification familiale.pptx
 
Syndrome de Di George : symptomes diagnostic et traitement
Syndrome de Di George : symptomes diagnostic et traitementSyndrome de Di George : symptomes diagnostic et traitement
Syndrome de Di George : symptomes diagnostic et traitement
 
《购买维多利亚大学学历本科学位证书》
《购买维多利亚大学学历本科学位证书》《购买维多利亚大学学历本科学位证书》
《购买维多利亚大学学历本科学位证书》
 
Dr MEHRI TURKI IMEN - Traitement du double menton : Une nouvelle technique tu...
Dr MEHRI TURKI IMEN - Traitement du double menton : Une nouvelle technique tu...Dr MEHRI TURKI IMEN - Traitement du double menton : Une nouvelle technique tu...
Dr MEHRI TURKI IMEN - Traitement du double menton : Une nouvelle technique tu...
 
Anatomie ou ostéologie de l'appareil musculo-squelettique (tronc) .pdf
Anatomie ou ostéologie de l'appareil musculo-squelettique (tronc) .pdfAnatomie ou ostéologie de l'appareil musculo-squelettique (tronc) .pdf
Anatomie ou ostéologie de l'appareil musculo-squelettique (tronc) .pdf
 
CHANGEMENT DE PANSEMENT et quelques types .pptx
CHANGEMENT DE PANSEMENT et quelques types .pptxCHANGEMENT DE PANSEMENT et quelques types .pptx
CHANGEMENT DE PANSEMENT et quelques types .pptx
 

Stéatopathie métabolique - Pr Y. Deugnier

  • 1. NASH Pr Y. Deugnier Service des maladies du foie & CIC INSERM 1414 CHU -35033 Rennes -France yves.deugnier@univ-rennes1.fr
  • 2. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014
  • 3. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Stéatose (accumulation TG) Métabolique(= non alcoolique, dysmétabolique…) Stéatose pure Stéatohépatite NASH (nonalcoholic steatohepatitis) Stéatopathie métabolique –Non AlcoholicFattyLiverDisease(NAFLD) Anomalies métaboliques Obésité androïde HTA Dyslipidémie Trouble métabolisme glucose Syndrome métabolique Insulino-résistance
  • 4. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Année Nb publications 2012 936 2013 1136 2014 439 Stéatopathie métabolique [Pub Med]
  • 5. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Monde NAFLD dont NASH Populations générales 15 –35 % 10 –20% Obèses 75 –95% 35 –55% Maroc Surpoids Obésité Hommes 28.7 5.6 Femmes 33.7 17.5 Total 31.1 11.3 HCP du Royaume du Maroc 2012 World GastroenterologyOrganization2012
  • 6. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Signes d’appel Symptomatologie clinique inconstante• Aspécifique-Asthénie chronique-Gène abdominale• Cirrhose compliquée • Carcinome hépatocellulaire (1/3 sans cirrhose) Bilan biologique systématique •motivé ou non par des anomalies métaboliques• posant la question-d’une cytolyse modérée en ALAT (< 3x LSN) -d’une hyperferritinémie< 1000 ng/mL
  • 7. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Affirmer la stéatopathie
  • 8. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Biopsie hépatique
  • 9. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Echographie Performance diagnostique médiocre: • Sensibilité 60 -94 % • Spécificité 66 –95 % Reproductibilité moyenne: • Agrément interobservateur74% Limitations techniques: • obésité • gaz intestinaux Festi D, APT 2013;37:392-400
  • 10. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Test Variables Endpoint Seuil AUC Performance SteatoTest Fibrotest Actitest IMC CT, TG, Glyc Stéatose histologique > 5% 0,30 0,79 PPV 58 NPV 86 Fatty Liver Index IMC, TT, TG, GGT Stéatose échographique 30 0,84 Se 87 Sp64 Biochimie Festi D, APT 2013;37:392-400
  • 11. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Fibroscanstandard : résultats décevants Vibration Controlled TransientElastography(VCTE) CAT (controlled attenuationparameter) Bonne corrélation quali/quantitative A valider Elastométrie Festi D, APT 2013;37:392-400
  • 12. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014Se 82% et sp100% (stéatose > 30%) Hepaticattenuation< 40 UH Tomodensitométrie Festi D, APT 2013;37:392-400
  • 13. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014• Magnetic resonance imaging (MRI) Performance de 100% (lipides ≥ 5,56%) Fer faux positifs• Gadoxetic acid –enhanced MRI• Proton magnetic resonance spectroscopy • Bonne correlation stéatose histo / signal • Intérêt pour le monitoring des patients Résonance magnétique Bastati N, Radiology 2014 (in press)
  • 14. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 En pratique Si discordance écho-clinique
  • 15. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Reconnaître l’origine métabolique de la stéatopathie Eléments positifs Eléments négatifs
  • 16. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Tour de taille > 94 cm [80] TA ≥ 130 / 85 mmHg Hyperglycémie ≥ 1,10 g/L Triglycérides (TG) > 1,50 g/L HDL cholestérol < 0,40 g/L [0,50] IDF 2009 : 3 anomalies / 5
  • 17. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Reconnaître l’origine métabolique de la stéatopathie Eléments positifs Eléments négatifs
  • 18. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Causes nutritionnelles • Nutrition parentérale totale • Dénutrition • By-pass jéjunal, gastroplastie & résection étendue du grêle Causes toxiques • Alcool • Médicaments (corticostéroïdes, tamoxifène, nifédipine, dialthazem, amiodarone…) Causes infectieuses • Pullulation intestinale microbienne • Virose C (génotype 3) Causes génétiques • Déficit en LipoproteinAcidLipase • Maladie de Weber Christian • Maladie de Wilson Principales autres causes de stéatose hépatique
  • 19. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Femme de 64 ans sans atcdspersonnels hors une GEU Enquête familiale hémochromatose Hyperferritinémie 650 BMI 29 Kg/m² Cytolyse en ALAT (x3,5 N) Foie hyperéchogène Stéatopathie métabolique + hétérozygotie composite La NAFLD est un diagnostic d’exclusion/ d’associationAnticorps anti VHC (+) ARN VHC 6 log ui/mLGénotype 3
  • 20. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Femme de 28 ans, ALAT x2,5 N SdOvaires polykystique BMI 40 Kg/m² Signes d’hyperandrogénie Foie hyperéchogène NASH (sddes OPK) … mais lésions d’hépatite chronique Céruloplasminémie 0,11 Cuprémie et cuprurie élevées Maladie de Wilson La NAFLD est un diagnostic d’exclusion/ d’association
  • 21. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Femme de 36 ans, ALAT 45 AgHbs(+), HBVDNA (-) BMI 30 Kg/m² Foie hyperéchogène Stéatopathie métabolique chez un porteur chronique inactif ARN VHD (+) La NAFLD est un diagnostic d’exclusion/ d’association
  • 22. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Evaluer la gravité de la stéatopathie Activité : NASH ? Fibrose ?
  • 23. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Insulinorésistance Stéatose NASH Stéatose > 5% Inflammation lobulaire Ballonnisation hépatocytaireFibrose -Cirrhose Carcinome hépatocellulaire BruntEM, DigDis 2012;30:61-8
  • 24. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Insulinorésistance Stéatose NASH Stéatose > 5% Inflammation lobulaire Ballonnisationhépatocytaire Fibrose -Cirrhose Carcinome hépatocellulaire BruntEM, DigDis 2012;30:61-8
  • 25. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 NAS score Item Score Extent Steatosis 0 -5 % 5 -33% 33 -66 % 66 -100% 0 1 2 3 Lobularinflammation No foci < 2 foci/ mm2 2 –4 foci/ mm2 4 foci/ mm2 0 1 2 3 Hepatocyte ballooning None Fewballoon cells Many balloon cells 0 1 2 Sum0 –8 0 –2NASH 3 –5NASH ≥ 5NASH KleinerDE, Hepatology2005;41:1313-21
  • 26. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Test Variables Endpoint Cut-off AUC Performance NashTest Age, sexe, IMC, TG,CT, a2macro, GGT, ASAT, ALAT, hapto, apoA1, BT NAS ≥ 5 (Kleiner) ND 0,79 SE 29 Sp 98 PPV 91 NPV 71 Palekar index Age, sexe, ASAT ≥ 45, ASAT/ALAT ≥ 0.8, IMC ≥30, a. hyaluronique ≥ 55 NASH (Brunt) ≥3 0,76 SE 74 Sp 66 PPV 68 NPV71 Shimada index Adiponectine, HOMA-IR, collagène IV 7s NAS ≥ 5 (Kleiner) ND ND PPV 94 NPV 74 CK18 CK 18 NAS ≥ 5 (Kleiner) > 246 > 279 0,83 Se 75-71 Sp 81-85 NAFICscore Ferritine > 200(300), insuline ≥ 10, collagenetype 4 7s ≥ 5 NAS ≥ 5 (Kleiner) ≥ 2 0,85 PPV 90 NPV 67 Clinical score formorbidobesity HTA, diabète, ASAT ≥ 27, ALAT ≥ 27, NAS ≥ 5 (Kleiner) ≥6 0,80 PPV 80 NPV 93 Prédiction biochimique du diagnostic de NASH Festi D, APT 2013;37:392-400
  • 27. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Test Variable Endpoint Cut-off AUC Performance MR elastography Elasticité hépatique NASH (Brunt) 2,74 KPa 0,93 Se 94 Sp73 Prédiction du diagnostic de NASH par l’imagerie Festi D, APT 2013;37:392-400
  • 28. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 En pratique Aucun test ne permet aujourd’hui d’affirmer ou d’exclure une NASH avec certitude Biopsie hépatique surtout si •age > 50 • diabète • IMC > 30 • Test prédictif dans zone grise
  • 29. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Insulinorésistance Stéatose NASH Stéatose > 5% Inflammation lobulaire Ballonnisation hépatocytaire Fibrose -CirrhoseCarcinome hépatocellulaire Yilmaz Y, APT 2012;36:815-23 ? Peu de cas stéatose NASH NASH versus non NASH • Cas familiaux • Rs 738409 PNPLA3 • Activation voie Hedgehog (NKT, osteopontine…) • Hepatic progenitor cells 30% (5-10 ans)
  • 30. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Evaluer la gravité de la stéatopathie Activité : NASH ? Fibrose ?
  • 31. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014
  • 32. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Test Variables Endpoint Cut-off AUC PPV / NPV FibroTest Age, sexe, a2macro, GGT, hapto, apoA1, BT F ≥ 2 0,3 0,81 54 / 90 NAFLD fibrosis score Age, IMC, glycémie, plaquettes, albumine, ASAT/ALAT F ≥ 3 < 1,455 > 0,676 0,82 52 / 88 ELF Age, hyaluronate, MMP3, TIMP1 F ≥ 3 0,3576 0,90 71 / 94 Fibromètre S Age, poids, ferritine, plaquettes, glycémie, ASAT, ALAT F ≥ 2 ≤0,611 ≥ 0,715 0,94 88 / 92 BARD score BMI ≥ 28, ASAT/ALAT ≥ 0,82, diabète F ≥2 0,81 0,85 42 / 97 FIB-4 Age, ASAT, ALAT,plaquettes F ≥ 3 ≥ 1,54 0,86 61 / 92 Hepatoscore Age, sexe, BT, GGT, a2 macro, AH F ≥ 3 ≥ 0,37 0,81 57 / 92 APRI ASAT, plaquettes F ≥ 3 ≥ 0,54 0,79 47 / 91 ASAT / ALAT ASAT, ALAT F ≥ 3 ≥ 0,8 0,83 44 / 93 A hyaluronique A hyaluronique F ≥ 3 < 15 /100 Prédiction biochimique de la fibrose au cours de la stéatopathie métabolique Festi D, APT 2013;37:392-400
  • 33. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Performance diagnostique du Fibroscan™ dans le diagnostic de fibrose au cours de la stéatopathie métabolique Taux d’échecs (BMI≥ 30) Sonde M Sonde XL Myers, Hepatology 2012 35 % 7 % De Lédinghen, LiverInt 2010 55 % 24% Festi D, APT 2013;37:392-400 BMI ≥ 40Distance peau –capsule hépatique ≥ 3.4 cm
  • 34. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 En pratique Chezunsujetdysmétabolique,unacidehyaluronique<15permetd’écarterunefibrosesévèrequellequesoitlaconsommationd’alcoolsous-jacente ••• mais aucun test ne permet d’affirmer une fibrose sévère. Biopsie hépatique surtout si •age > 50 • diabète • IMC > 30 • a. hyaluronique > 15 • élasticité hépatique > 7 Kpa • test biochimique dans zone grise LainéF,Hepatology2006;43:472-7
  • 35. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Traiter la stéatopathie
  • 36. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Modification du mode de vie Régime • pauvre en graisses, sucres (fructose) et alcool • riche en omégas 3 et en café (?) Activité physique •(an)aérobique • 3 x 1/2h / semaine Poids (≥7%) Stéatose Cytolyse Fibrose ? CorradoRL, Med Clin N Am 2014;98:55-72
  • 37. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Chirurgie bariatrique Chavez-Tapia NC, Cochrane databaseSystRev2010:CD007340 Indication seulement si co-morbidités en dehors de la NASH Perte de poids ++ Amélioration stéatose et lésions nécrotico-inflammatoires Diminution / aggravation de la fibrose
  • 38. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Agents pharmacologiques Classe Molécules ALAT Stéato- hépatite Fibrose Effets secondaires Coupe-faim Orlistat–SibrutamineRimonabant-Lorcasérine + + 0 Hépatite –Stéatorrhée–Suicide -HTA Insulino- sensibilisants Metformine - Thiazolidinediones 0 + 0 + 0 0 Acidose–Surpoids –Ostéoporose –I Cardiaque –K vésicule ? Hypolipémiants Statines –Fénofibrates- Ezetimibe + + 0 Anti-oxydants Vit E-Bétaine –N acétyl- cystéine + ± ? Risque CV –K prostate Cyto- protecteurs AUDC -Pentoxyfylline ± ± 0 Troubles digestifs Pas d’indication spécifique dans la NASH Essais contrôlés seulement (associations) Corrado RL, Med Clin N Am 2014;98:55-72
  • 39. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Perspectives thérapeutiques Trente années d’échec thérapeutique… • Populations hétérogènes (stéatose / NASH) • Critères de jugement inadéquats (ALAT, échographie…) • Peu d’essais randomisés •Mauvais contrôle du contexte hygiéno-diététique • Suivi trop court (6 mois –1 an) Essais thérapeutiques plus rigoureux Exploration des mécanismes pathogéniques • Gènes et biomarqueurs •Microbiote …
  • 40. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Gène Associationphénotypique HFE Stéatose -Inflammation ADIPOQ Fibrose LEPR Stéatose et insuline-résistance MTP Stéatose -Stéatohépatite PNPLA3 Stéatohépatite -Fibrose APOC3 Stéatose PPARGC1A Stéatose PPARG Stéatose –Insuline résistance ADRB2 Stéatose -Hypertriglycéridémie MTHFR Stéatose -NASH Younossi Z M, APT 2014;39:3-14
  • 41. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Perspectives thérapeutiques SmitsLP, Gastroenterology2013;145:946-963 Prolifération bactérienne Déséquilibre bactérien Gammaproteobactéries(+) Bacteroïdes(-) Perméabilité intestinale Endotoxinémie Complications CV Transplantation du microbiote fécal
  • 42. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014
  • 43. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 CAS CLINIQUE
  • 44. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Infirmier de 47 ans Alcool (2 unités / jour) Obésité (BMI = 32) Dyslipidémie (statine) Vaccin VHB à jour Fatigue Arthralgies -myalgies ASAT 43 –ALAT 110 Ferritinémie 1550 ng/ml Foie hyperéchogène Acide hyaluroniquenl Arrêt alcool Arrêt statine Régime hypocalorique ±exercice Hémochromatose ?
  • 45. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Parmi les interventions suivantes quelles sont celles que vous auriez aussi retenues immédiatement ? 1-Arrêt du traitement par statine 2-Régime hypocalorique + exercice physique 3-Arrêt de l’alcool 4-Réalisation de quelques saignées
  • 46. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Parmi les interventions suivantes quelles sont celles que vous auriez aussi retenues immédiatement ? 1-Arrêt du traitement par statine 2-Régime hypocalorique + exercice physique 3-Arrêt de l’alcool 4-Réalisation de quelques saignées
  • 47. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Parmi les examens suivants quels sont ceux qui vous paraissent indispensablesau décours de la première consultation ? 1-Phosphatases alcalines2-Electrophorèse des protides3-Bilirubine T/C/L4-Taux de prothrombine5-Acanti VHC6-Ag HBs7-Céruloplasmine8-Alpha 1 antitrypsine9-Fer sérique et saturation
  • 48. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Parmi les examens suivants quels sont ceux qui vous paraissent indispensablesau décours de la première consultation ? 1-Phosphatases alcalines 2-Electrophorèse des protides 3-Bilirubine T/C/L 4-Taux de prothrombine 5-Acanti VHC 6-Ag HBs 7-Céruloplasmine 8-Alpha 1 antitrypsine 9-Fer sérique et saturation 1-89 (N<120) 2-Normale (Alb, A1G, Gglob) 3- 4- 5-Négatif 6- 7-? 8- 9-28 (N:18-29) –32% (N<45)
  • 49. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Quel examen est susceptible d’aider au mieux la compréhension de l’hyperferritinémiepersistante ? (uneseuleréponse!) 1.Biopsie hépatique 2.IRM 3.GénotypageHFE 4.Génotypageferroportine 5.Elastométriehépatique
  • 50. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Quel examen est susceptible d’aider au mieux la compréhension de l’hyperferritinémiepersistante ? (uneseuleréponse!) 1.Biopsie hépatique 2.IRM 3.TDM hépatique 4.Echo-doppler 5.Elastométriehépatique
  • 51. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 MRI (liver/muscle) Gandon Y, Lancet 2004 60 .....…………. 350 μmol/g Hepatic iron concentration
  • 52. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014
  • 53. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014
  • 54. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 LaCHFestmesuréeà120μmol/g(N<36).Quelestlediagnosticleplusprobable? 1.Mutation L ferritine 2.Acéruloplasminémie 3.Maladie de la ferroportine 4.Hépatosidérosedysmétabolique 5.Hétérozygotie C282Y –H63D
  • 55. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 LaCHFestà120μmol/g(N<36).Quelestlediagnosticleplusprobable? 1.Mutation L ferritine 2.Acéruloplasminémie 3.Maladie de la ferroportine 4.Hépatosidérosedysmétabolique 5.Hétérozygotie C282Y –H63D
  • 56. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Test HFE (C282Y) Stock en fer ? 50-150 < 50 > 150 C282Y ++ SATURATION TRANSFERRINE HYPERFERRITINEMIE Hemojuveline Hepcidine-TfR2 HFE raresFerroportineCéruloplasmine L ferritine HFE Inflammation Cytolyse Alcool S. métabolique Anémie (NFS) S. métabolique(HSD -DIOS) Cirrhose Dysmyélopoïèse Hétéro composite N
  • 57. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 MoirandR, Lancet 1997 MendlerM, Gastroenterology1999 Fernandez-Rial F, DiabCare 1998Dysmetabolicironoverloadsyndrome Dysmetabolic hyperferritinemia DIOSFerritinémie >< 500NAFLD50%
  • 58. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 Dysmetabolicironoverloadsyndrome (DIOS)
  • 59. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014 To bleedor not ?
  • 60. Pr Y. Deugnier Fès, le 26 Avril 2014