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Conduite à tenir devant une hépatite
indéterminée
Audrey COILLY
Centre Hépato-Biliaire
Université Paris-Saclay
Inserm UMR_S 1193
Hépatite aiguë: définition
EASL guidelines 2017
Incidence des hépatites aiguës
Extrapolation d’une étude américaine de 200 à 2004 en population générale
5,5 cas par million d’habitants par an soit environ 1600 cas/an aux Etats-Unis
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Les hépatites indéterminées ne sont pas si rares
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1. Quel bilan faut-il faire?
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Le problème
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HAI
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Recommandation SFAR-AFEF 2018
Recommandation SFAR-AFEF 2018
 Terrain + Contexte + Interrogatoire policier
 <10% hépatite de cause indéterminée
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 Cohorte HASIPRO, 70 patients entre 2013 et 2017
Gille, N… Coilly, A. JFHOD. 2020
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20
30
40
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Anti-infectives Nervous system
drugs
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drugs
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5
0
10
20
30
40
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infectives
HDS CV drugs Anti-
neoplastics
Totalpopulation(%)
USA2
32
19
16
0
10
20
30
40
50
NSAIDs Anti-infectives Anti-androgens
Totalpopulation(%)
Latin America3
37
16
10
0
10
20
30
40
50
Anti-infectives HDS ISD
Totalpopulation(%)
Iceland4
Guideline EASL. DILI. 2019
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diététiques et végétaux selon la zone
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Decoster, C, …, Coilly, A. O-008. ILTS, Toronto. 2019
n (%)
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n=24
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n=37
0 mutation 13 (21.3) 9 (37.5) 4 (10.8)
1 mutation 26 (42.6) 5 (20.8) 21 (56.7)
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33 (47%)
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10 (14%)
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7 (10%)
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Coilly, A. ILC. 2018
Analyse rétrospective américaine
303/2718
150 (5.5%)
Cause non
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retrouvée
34 HAI
45
paracétamol
et 24 DILI
13 virus
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Agenda
1. Quel bilan faut-il faire?
2. Quelle prise en charge?
3. Quel bilan pour le futur?
Faut-il faire une biopsie?
 Pour l’étiologie? maladie auto-immune séronégative, de
lésions infiltratives du foie, d’hépatite herpétique
 Pour le pronostic?
Gille, N, …. Coilly, A. JFHOD. 2020. Rockey DC, Hepatology. 2009
Principes de prise en charge
 Non spécifique
 NAC
 Réanimation d’organe
 Suppléance hépatique
 TH+++
 Spécifique
 Traitement de la cause
Pourcentage de transplantation
Pourcentage d’HASI par pays, données issues de la littérature
Survie sans transplantation: 46%
70 patients
HASIPRO
32 (46%)
Amélioration
spontanée
30 (43%)
TH
2 (12%)
died
8 (11%)
décès
Sensibilité Specificité VPP VPN
Critère de Clichy-Villejuif 43 % 96 % 93 % 56 %
Critère King’s College 4 % 93 % 50 % 32 %
Agenda
1. Quel bilan faut-il faire?
2. Quelle prise en charge?
3. Quel bilan pour le futur?
Métagénomique virale
Yi Ren. Archives of Virology. 2020; Gille, N, Coilly, A, Caro, V, Roque Afonso, AM
Spectrométrie de masse pour les toxiques
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Conclusion
 Les hépatites indéterminées sont de plus en plus rare,
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  • 1. Conduite à tenir devant une hépatite indéterminée Audrey COILLY Centre Hépato-Biliaire Université Paris-Saclay Inserm UMR_S 1193
  • 3. Incidence des hépatites aiguës Extrapolation d’une étude américaine de 200 à 2004 en population générale 5,5 cas par million d’habitants par an soit environ 1600 cas/an aux Etats-Unis EASL guidelines 2017, Bower WA. Am J Gastroenterol. 2007
  • 4. Incidence en déclin mal évaluée Bernal, W. J Hepatol. 2013
  • 5. Les hépatites indéterminées ne sont pas si rares Pourcentage d’HASI par pays, données issues de la littérature
  • 6. Les causes d’hépatite aiguë Stravitz, RT. Lancet. 2019
  • 8. Agenda 1. Quel bilan faut-il faire? 2. Quelle prise en charge? 3. Quel bilan pour le futur?
  • 9. Agenda 1. Quel bilan faut-il faire? 2. Quelle prise en charge? 3. Quel bilan pour le futur?
  • 10. Le problème Les causes fréquentes et évidentes Les causes rares mais évidentes Les causes attendues mais incertaines
  • 11. Le problème Hépatite virales A, et B Intoxication volontaire au paracétamol Autres toxiques SBC, grossesse, foie de choc, coup de chaleur, infiltration tumorale, Wilson Virus Toxique HAI
  • 14. Recommandation SFAR-AFEF 2018  Terrain + Contexte + Interrogatoire policier  <10% hépatite de cause indéterminée
  • 15. Les causes virologiques sont nombreuses
  • 16. Recherche des virus en France  Cohorte HASIPRO, 70 patients entre 2013 et 2017 Gille, N… Coilly, A. JFHOD. 2020
  • 17. Recherche des virus en France  Cohorte HASIPRO, 70 patients entre 2013 et 2017  Concordance avec les recommandations internationales Gille, N… Coilly, A. JFHOD. 2020
  • 18. Recherche a posterio de cause virale  Cohorte HASIPRO, 70 patients entre 2013 et 2017  8,5% de causes virales Gille, N… Coilly, A. JFHOD. 2020; Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2020 DC TH
  • 19. Penser au VHE genotype 3 et 4 Haffar, S. Liver International. 2018 Méta-analyse
  • 21. Les causes toxiques 32 17 17 0 10 20 30 40 50 Anti-infectives Nervous system drugs Musculoskeletal drugs Totalpopulation(%) Spain1 45 16 10 5 0 10 20 30 40 50 Anti- infectives HDS CV drugs Anti- neoplastics Totalpopulation(%) USA2 32 19 16 0 10 20 30 40 50 NSAIDs Anti-infectives Anti-androgens Totalpopulation(%) Latin America3 37 16 10 0 10 20 30 40 50 Anti-infectives HDS ISD Totalpopulation(%) Iceland4 Guideline EASL. DILI. 2019
  • 22. Compléments diététiques et végétaux Prévalence du rôle des compléments diététiques et végétaux selon la zone géographique Navarro, V. Hepatology. 2017
  • 23. Même la mésaventure au paracétamol, c’est compliqué… 70 patients HASIPRO 27 Prise de paracétamol 43 Autres Dose médiane totale: 3 [0.85-8] g Dosage paracétamolémie médiane à l’arrivée: 20µg/mL Decoster, C, …, Coilly, A. O-008. ILTS, Toronto. 2019
  • 24. Même la mésaventure au paracétamol, c’est compliqué…  ALT, AST plus élevé, hypophosphorémie, nécrose centrolobulaire Decoster, C, …, Coilly, A. O-008. ILTS, Toronto. 2019 n (%) Acetaminophen n=24 Control n=37 0 mutation 13 (21.3) 9 (37.5) 4 (10.8) 1 mutation 26 (42.6) 5 (20.8) 21 (56.7) 2 mutations 17 ( 27.8) 7 (29.1) 10 (27) 3 mutations 5 ( 8.2) 3 (12.5) 2 (5.4) GSTT1- 9 (14.7) 5 (20.8) 4 (10.8) GSTM1- 30 (49.2) 10 (41.6) 20 (54) GSTP1- (AG or GG) 36 (59) 13 (54.2) 23 (62)
  • 25. Les causes auto-immunes  Diagnostic difficile… N=121 Albumin, g/dL 27 [24-32] Platelets, G/L 160 [111-234] IgG, g/L 20 [16-34] ANA > 1:80 55 (57) ASMA > 1:80 48 (48) Fibrosis stage F0-1* 41 (52) Fibrosis stage F2-F3* 23 (29) Fibrosis stage F4* 15 (19) Infection occurrence 30 (26) ICU admission 52 (44) Follow-up, months 30 [0-88] De Martin, E. ILC. 2017
  • 26. Cause retrouvée dans les 3 mois 70 patients HASIPRO 33 (47%) Cause non retrouvée 37 (53%) Cause retrouvée 16 (23%) Auto-immune 10 (14%) Toxique 4 (6%) Virale 7 (10%) Autre cause Coilly, A. ILC. 2018
  • 27. Analyse rétrospective américaine 303/2718 150 (5.5%) Cause non retrouvée 142 Cause retrouvée 34 HAI 45 paracétamol et 24 DILI 13 virus 12 foies de choc 14 autres Ganger, DR. Am J Gastroenterol. 2018
  • 28. Agenda 1. Quel bilan faut-il faire? 2. Quelle prise en charge? 3. Quel bilan pour le futur?
  • 29. Faut-il faire une biopsie?  Pour l’étiologie? maladie auto-immune séronégative, de lésions infiltratives du foie, d’hépatite herpétique  Pour le pronostic? Gille, N, …. Coilly, A. JFHOD. 2020. Rockey DC, Hepatology. 2009
  • 30. Principes de prise en charge  Non spécifique  NAC  Réanimation d’organe  Suppléance hépatique  TH+++  Spécifique  Traitement de la cause
  • 31. Pourcentage de transplantation Pourcentage d’HASI par pays, données issues de la littérature
  • 32. Survie sans transplantation: 46% 70 patients HASIPRO 32 (46%) Amélioration spontanée 30 (43%) TH 2 (12%) died 8 (11%) décès Sensibilité Specificité VPP VPN Critère de Clichy-Villejuif 43 % 96 % 93 % 56 % Critère King’s College 4 % 93 % 50 % 32 %
  • 33. Agenda 1. Quel bilan faut-il faire? 2. Quelle prise en charge? 3. Quel bilan pour le futur?
  • 34. Métagénomique virale Yi Ren. Archives of Virology. 2020; Gille, N, Coilly, A, Caro, V, Roque Afonso, AM
  • 35. Spectrométrie de masse pour les toxiques
  • 36. Prédisposition génétique Rakela, J. Clinical and Translational Gastroenterology. 2019
  • 37. Conclusion  Les hépatites indéterminées sont de plus en plus rare, représentant moins de 10% des hépatites aiguës  La démarche du diagnostic étiologique est bien codifiée mais ce sont souvent des causes fréquentes qui piègent: virus, toxiques, hépatites auto-immunes  La transplantation reste le seul traitement curatif des formes fulminantes et les critères pronostiques doivent être redéfinis pour ces patients
  • 38. Merci

Notes de l'éditeur

  1. Recommandation de la SFAR
  2. Recommandation de la SFAR
  3. Comprendre = intérêt prono: prise en charge, récidive