Réunion d'hépatologie - JCHB 2020 Conduite à tenir devant une hépatite indéterminée Audrey COILLY Vendredi 31 janvier 2020

1. Conduite à tenir devant une hépatite
indéterminée
Audrey COILLY
Centre Hépato-Biliaire
Université Paris-Saclay
Inserm UMR_S 1193

2. Hépatite aiguë: définition
EASL guidelines 2017

3. Incidence des hépatites aiguës
Extrapolation d’une étude américaine de 200 à 2004 en population générale
5,5 cas par million d’habitants par an soit environ 1600 cas/an aux Etats-Unis
EASL guidelines 2017, Bower WA. Am J Gastroenterol. 2007

4. Incidence en déclin mal évaluée
Bernal, W. J Hepatol. 2013

5. Les hépatites indéterminées ne sont pas si rares
Pourcentage d’HASI par pays, données issues de la littérature

6. Les causes d’hépatite aiguë
Stravitz, RT. Lancet. 2019

7. Les causes d’hépatite aiguë

8. Agenda
1. Quel bilan faut-il faire?
2. Quelle prise en charge?
3. Quel bilan pour le futur?

9. Agenda
1. Quel bilan faut-il faire?
2. Quelle prise en charge?
3. Quel bilan pour le futur?

10. Le problème
Les causes
fréquentes
et évidentes
Les causes
rares mais
évidentes
Les causes
attendues mais
incertaines

11. Le problème
Hépatite virales A, et B
Intoxication volontaire
au paracétamol
Autres toxiques
SBC, grossesse, foie
de choc, coup de
chaleur, infiltration
tumorale, Wilson
Virus
Toxique
HAI

12. Recommandation SFAR-AFEF 2018

13. Recommandation SFAR-AFEF 2018

14. Recommandation SFAR-AFEF 2018
 Terrain + Contexte + Interrogatoire policier
 <10% hépatite de cause indéterminée

15. Les causes virologiques sont nombreuses

16. Recherche des virus en France
 Cohorte HASIPRO, 70 patients entre 2013 et 2017
Gille, N… Coilly, A. JFHOD. 2020

17. Recherche des virus en France
 Cohorte HASIPRO, 70 patients entre 2013 et 2017
 Concordance avec les recommandations internationales
Gille, N… Coilly, A. JFHOD. 2020

18. Recherche a posterio de cause virale
 Cohorte HASIPRO, 70 patients entre 2013 et 2017
 8,5% de causes virales
Gille, N… Coilly, A. JFHOD. 2020; Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2020
DC TH

19. Penser au VHE genotype 3 et 4
Haffar, S. Liver International. 2018
Méta-analyse

20. Proposition de recherche virologique

21. Les causes toxiques
32
17 17
0
10
20
30
40
50
Anti-infectives Nervous system
drugs
Musculoskeletal
drugs
Totalpopulation(%)
Spain1
45
16
10
5
0
10
20
30
40
50
Anti-
infectives
HDS CV drugs Anti-
neoplastics
Totalpopulation(%)
USA2
32
19
16
0
10
20
30
40
50
NSAIDs Anti-infectives Anti-androgens
Totalpopulation(%)
Latin America3
37
16
10
0
10
20
30
40
50
Anti-infectives HDS ISD
Totalpopulation(%)
Iceland4
Guideline EASL. DILI. 2019

22. Compléments diététiques et végétaux
Prévalence du rôle des compléments
diététiques et végétaux selon la zone
géographique
Navarro, V. Hepatology. 2017

23. Même la mésaventure au paracétamol, c’est compliqué…
70 patients
HASIPRO
27
Prise de
paracétamol
43
Autres
Dose médiane totale: 3 [0.85-8] g
Dosage paracétamolémie médiane à l’arrivée: 20µg/mL
Decoster, C, …, Coilly, A. O-008. ILTS, Toronto. 2019

24. Même la mésaventure au paracétamol, c’est compliqué…
 ALT, AST plus élevé, hypophosphorémie, nécrose centrolobulaire
Decoster, C, …, Coilly, A. O-008. ILTS, Toronto. 2019
n (%)
Acetaminophen
n=24
Control
n=37
0 mutation 13 (21.3) 9 (37.5) 4 (10.8)
1 mutation 26 (42.6) 5 (20.8) 21 (56.7)
2 mutations 17 ( 27.8) 7 (29.1) 10 (27)
3 mutations 5 ( 8.2) 3 (12.5) 2 (5.4)
GSTT1- 9 (14.7) 5 (20.8) 4 (10.8)
GSTM1- 30 (49.2) 10 (41.6) 20 (54)
GSTP1- (AG or GG) 36 (59) 13 (54.2) 23 (62)

25. Les causes auto-immunes
 Diagnostic difficile…
N=121
Albumin, g/dL 27 [24-32]
Platelets, G/L 160 [111-234]
IgG, g/L 20 [16-34]
ANA > 1:80 55 (57)
ASMA > 1:80 48 (48)
Fibrosis stage F0-1* 41 (52)
Fibrosis stage F2-F3* 23 (29)
Fibrosis stage F4* 15 (19)
Infection occurrence 30 (26)
ICU admission 52 (44)
Follow-up, months 30 [0-88]
De Martin, E. ILC. 2017

26. Cause retrouvée dans les 3 mois
70 patients
HASIPRO
33 (47%)
Cause non
retrouvée
37 (53%)
Cause
retrouvée
16 (23%)
Auto-immune
10 (14%)
Toxique
4 (6%)
Virale
7 (10%)
Autre cause
Coilly, A. ILC. 2018

27. Analyse rétrospective américaine
303/2718
150 (5.5%)
Cause non
retrouvée
142
Cause
retrouvée
34 HAI
45
paracétamol
et 24 DILI
13 virus
12 foies de
choc
14 autres
Ganger, DR. Am J Gastroenterol. 2018

28. Agenda
1. Quel bilan faut-il faire?
2. Quelle prise en charge?
3. Quel bilan pour le futur?

29. Faut-il faire une biopsie?
 Pour l’étiologie? maladie auto-immune séronégative, de
lésions infiltratives du foie, d’hépatite herpétique
 Pour le pronostic?
Gille, N, …. Coilly, A. JFHOD. 2020. Rockey DC, Hepatology. 2009

30. Principes de prise en charge
 Non spécifique
 NAC
 Réanimation d’organe
 Suppléance hépatique
 TH+++
 Spécifique
 Traitement de la cause

31. Pourcentage de transplantation
Pourcentage d’HASI par pays, données issues de la littérature

32. Survie sans transplantation: 46%
70 patients
HASIPRO
32 (46%)
Amélioration
spontanée
30 (43%)
TH
2 (12%)
died
8 (11%)
décès
Sensibilité Specificité VPP VPN
Critère de Clichy-Villejuif 43 % 96 % 93 % 56 %
Critère King’s College 4 % 93 % 50 % 32 %

33. Agenda
1. Quel bilan faut-il faire?
2. Quelle prise en charge?
3. Quel bilan pour le futur?

34. Métagénomique virale
Yi Ren. Archives of Virology. 2020; Gille, N, Coilly, A, Caro, V, Roque Afonso, AM

35. Spectrométrie de masse pour les toxiques

36. Prédisposition génétique
Rakela, J. Clinical and Translational Gastroenterology. 2019

37. Conclusion
 Les hépatites indéterminées sont de plus en plus rare,
représentant moins de 10% des hépatites aiguës
 La démarche du diagnostic étiologique est bien codifiée
mais ce sont souvent des causes fréquentes qui piègent:
virus, toxiques, hépatites auto-immunes
 La transplantation reste le seul traitement curatif des
formes fulminantes et les critères pronostiques doivent
être redéfinis pour ces patients

38. Merci