Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résultats - O. Ciacio
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Déprivation veineuse portale et sus-hépatique. Indications actuelles et résultats - O. Ciacio
- 1. Comment hypertrophier le futur foie restant Déprivation veineuse portale et sus-hépatique Dr Oriana Ciacio CHB, Hôpital Paul Brousse
- 2. Embolisation portale pré-hépatectomie Hépatectomie majeure pour cholangiocarcinome peri-hilaire - Morbidité très élevée - Mortalité : 20% - Cause principale : insuffisance hépatique post-opératoire EMBOLISATION PORTALE PRE-OPERATOIRE POUR INDUIRE UNE HYPERTROPHIE DU FUTUR FOIE RESTANT
- 3. • Hypertrophie significative du FFR après Embolisation portale • Baisse significative de la mortalité en cas d’hypertrophie du FFR (3% versus 21%) • Augmentation du nombre de patients opérables P<0,001 P=0,003 P= 0,02 Embolisation portale pré-hépatectomie
- 4. 240 patients - Pas de complication majeure après embolisation portale - Baisse du taux d’insuffisance hépatique post- hépatectomie : 33.3% -> 23.8% - Baisse de la mortalité post-hépatectomie : 21,9 -> 9,5% Embolisation portale pré-hépatectomie
- 5. Morbidité : 2.2% Mortalité =0 Mortalité pour insuffisance hépatique post-hépatectomie : 0.8% Embolisation portale pré-hépatectomie
- 6. Post-hepatectomy recurrence 5-year overall survival Embolisation portale = standard of care Embolisation portale pré-hépatectomie
- 7. Patients non opérés après PVE: 15% • hypertrophie insuffisante du FFR : 5% • Progression cancer 10% Embolisation portale pré-hépatectomie
- 8. Insuffisante hypertrophie post-PVE Qualité du parenchyme hépatique ? - Hépatopathie chronique - SOS - Stéatohépatite Collatérales entre foie droit et foie gauche Hyper- artérialisation compensatrice du foie deportalisé
- 9. Insuffisante hypertrophie post-PVE • Embolisation veines sus hépatiques • Embolisation segment 4 • ALPPS • Déprivation veineuse hépatique ?
- 10. Embolisation des veines sus-hépatiques Voie transjugulaire
- 11. Embolisation des veines sus-hépatiques • Hypertrophie après PVE : 13.3% • Hypertrophie après PVE puis HVE : 28.9% • 58% patients réséqués • Temps d’attente: 26 jours (14-52)
- 12. Embolisation des veines sus-hépatiques 9 patients HVE 40 jours après PVE 3 patients réséqués 6 non réséqués hypertrophie insuffisante 3 progression cancer 2 HTP 1
- 13. - Collatérales inter-sus-hépatiques dans 46% des cas - Taille <1 mm - Elargissement en cas d’obstruction veineuse Embolisation des veines sus-hépatiques
- 14. Insuffisante hypertrophie post-PVE • Embolisation veines sus hépatiques • Embolisation segment 4 • ALPPS • Déprivation veineuse hépatique ?
- 15. Embolisation du segment 4
- 16. Insuffisante hypertrophie post-PVE • Embolisation veines sus hépatiques • Embolisation segment 4 • ALPPS • Déprivation veineuse hépatique ?
- 17. ALPPS Deal et al J Gastrointest Surg 2018 Schnitzbauer AA et al. Ann Surg 2012
- 18. ALPPS Between stage I and II, the volume increased by 80% median time interval of 7 days completed in 98% of patients
- 19. ALPPS 56.7%114% 132% 28.2% 66% 92% median increase in volume exceeded the increase in function at day 6 after stage 1 FLR volume increase 56.7% versus FLR function increase 28.2%, p = 0.021
- 20. ALPPS Mortalité 9% Insuffisance hépatique : 30%
- 21. ALPPS Progressive amélioration des résultats des ALPPS suite à une meilleure sélection des patients et à la modification de la technique
- 22. Salvage ALPPS Auteur N Etiologie % hypertrophie % patients réséqués Time to completion surgery Morbidité Mortalité Bjornsson 2013 2 CRLM/HCC 95% 100% 9 0 0 Sparrelid 2017 20 CRLM/ICC/ HCC 96% 100% 7 42 9.8 Enne 2017 20 CRLM/ICC/ HCC 88% 100% 9 5 0 Maulat 2017 7 CRLM/ICC 69% 100% 7 28 14 Ulmer 2017 9 CRLM/ICC 78% 100% 7 LIGRO Trial 12 CRLM 100% 8 43 8.3
- 23. Insuffisante hypertrophie post-PVE • Embolisation veines sus hépatiques • Embolisation segment 4 • ALPPS • Déprivation veineuse hépatique ?
- 26. Deprivation veineuse PVE LVD - Histology of venous-deprived liver revealed sinusoidal dilatation, hepatocyte necrosis and important atrophy - venous-deprived liver volume decreased 21.3 %
- 27. Deprivation veineuse - Volume D21 - FRL increased from 28.2 % to 40.9 %
- 28. Deprivation veineuse – Fonction
- 29. Deprivation veineuse – Fonction
- 30. PVE vs LVD Pas de différence significative en termes de - Données peropératoires - Morbidité post-hépatectomie
- 35. LVD Auteur N % hypertrophie % patients réséqués Morbidité Mortalité Guiu 13 52% 92.3% 76% 0% Kobayashi 2020 21 89% 95.2% * 56% 0% Heil 2021 39 59% 90% 26% 3% Laurent 2020 37 61% 86.4% * 66% 0% Le Roy 2019 31 51% 80.6% * 60% 12% Ghosn 2021 12 48.5% 83.3%. 60% 10% * Cause : progression cancer Differentes techniques de LVD Supériorité de la voie percutanée avec embolization vs voie transjugulaire avec plug dans le tronc principal
- 36. PVE vs LVD 2020
- 38. • 209 patients • 124 LVD vs 85 ALPPS • ALPPS was mostly-performed for CRLM • LVD for CRLM and perihilar cholangiocarcinoma. • Hypertrophy was faster for ALPPS (9 vs 36 jours) • Successful resection rates were 72.6% for LVD versus 90.6% for ALPPS (P < 0.001) • Operative duration, blood losses and length-of-stay were lower for LVD • 90-day major complications (13.2% vs 20.5%) and mortality were comparable LVD vs ALPPS
- 39. LVD vs ALPPS ALPPS - CRLM - <60 ans - Lesions bilatérales - 2 interventions - 1400 patients analyses dans le registre international - Morbi-mortalité élevée - Résultats oncologiques à long terms connus LVD - ICC, CHC, PHCC, CRLM - Maladie unilatérale - 1 intervention - Procédure peu invasive - <200 patients analyses - Techniquement complexe - Morbi-mortalité inférieures - Résultats oncologiques à long terms inconnus ?
- 40. CONCLUSIONS En cas de petit futur foie restant : • Embolisation portale pre-hépatectomie = standard of care • 15% des patients ne sont pas opérés après PVE • L’embolisation sus hépatique complémentaire n’a pas montre une grande efficacité • L’embolisation du segment 4 en cas d’hépatectomie droite élargie … mais techniquement difficile • L’ALPPS (d’emblée ou salvage) est une bonne option chez les patients < 60 ans et ayant des MHCCR mais la discordance entre volume et fonction impose une évaluation fonctionnelle par scintigraphie avant d’envisager le deuxième temps.
- 41. CONCLUSIONS En cas de petit futur foie restant : • La déprivation veineuse hépatique (VLD) a montré des très bons résultats en termes de • hypertrophie du future foie restant • Morbidité de la procédure • Morbi-mortalité post-hépatectomie • Toutefois la VLD nécessité une expertise technique élevée et les données en littérature sont encore exiguës • Evaluation prospective nécessaire pour définir la reproductibilité de la procédure et les bonnes indications : Etude HyperLiv en cours
Notes de l'éditeur
- Le premier moyen pour hypertrophier le future foie restant a été l’embolization portale decrite par makuuchi en 1990. en effet on avait déjà remarqué que les hepatectomies pour cholangioca perihilaires étaient caracterisées par une morbidité très élevée et une mortalité jusqu’à 20% la cause principale de décès post-opératoire étant l’insuffisance hépatique post-hépatectomie. Pourquoi ? Parce qu’il s’agissait d’hépatectomie majeures ou le FFR était en general petit et le sacrifice parenchymateux important par rapport au volume tumoral. Il s’ajoutait également une choléstase ictérique. C’est dans ce context que Makuuchi decrit en 1990 l’embolization portale afin d’hypertrophier le FFR et de reduire la morbi-mortalité de ces hepatectomies
- Dans plusieures publications, l’embolisation portale se revele un moyen très efficace pour augmenter le volume du FFR et donc augmenter le nombre de patients opérable. De plus on constate une réduction significative de la mortalité post-opératoire (de 3 à 21%) chez les patients qui ont obtenu une bonne hypertrophie du FFR
- Par exemple dans cette étude de Nimura en 2006 la mortalité post-hépatectomie pour cholangiok avait baisse de 22 à 9% après introduction de la technique d’EP
- De 1990 à aujourd’hui plusieurs série retrospectives ont analyse l’efficacité de l’EP. Dans cette revue de la literature l’embolization portale est une procedure peu morbide, sans mortalité et qui permet de reduire de facon significative le risqué d’insuffisance hépatique post-hépatectomie et aussi la mortalité post-hépatectomie majeure
- Le résultats oncologiques à long terme de l’embolization portale sont également connu: comme vous pouvez voir dans cette revue systématique pas d’impact de l’embolization portale ni sur le risqué d erécidive ni sur la survie globale à 5 ans Tout ça a fait qu’aujourd’hui l’embolization portale est considérée le traitement standard ‘standard of care’ parmi les different moyens d’hypertrophie du FFR
- Le problème est que dans la majorité de series en literature environ 15% des patients ne sont pas opérés après une embolization portale. Les causes de ce drop out sont d’abord oncologiques (progression tumorale dans la période d’attente de l’hypertrophie du FFR) mais aussi une hypertrophie insuffisante du FFR dans certains cas. C’est en partant de ces constatations que d’autres moyens soit plus efficaces et/ou plus rapides pour hypertrophier le FFR ont été recherchés
- Les causes d’une insuffisante hypertrophie du FFR après EP sont au moins 3. Tout d’abord l’existence de collaterals entre le foie droit et le foie gauche qui permettent une revascularisation du territoire portal malgré l’occlusion de la branche porte droite. Puis un effet de compensation de la déportalisation par l’artère hépatique avec une hyperartérialisation du foie embolise. Et en fin la qualité du parenchyme hépatique peut également etre mise en cause surtout en presence d’une hépatopathie chronique ou d’une toxicité hépatique de la chimiothérapie.
- C’est en partant de ces constatations que d’autres moyens soit plus efficaces et/ou plus rapides pour hypertrophier le FFR ont été recherchés. Les techniques complementaires ou alternatives à l’EP décrites sont l’embolisation sequentielles sus-hépatique, l’embolization des branches portales pour le segment 4, l’ALPPS associating liver partition and portal ligation in staged hepatectomies et en fin la deprivation veineuse hépatique
- L’embolization sequentielle des veines sus hépatiques a été décrite en 2009 par Hwang. Il s’agit d’une procedure par voie transjugulaire ou un plug est positionné dans la veine sus hépatique droite en cas de projet d’hépatectomie droite et aussi dans la veine sushépatique médiane en cas d’hépatectomie droite élargie. En suite le tronc principal de la veine est obstrué à l’aide de coils. Il n’y a pas d’utilisation de colle ni d’embolization des branche segmentaires et sous segmentaires et vous verrez que c’est un detail important pour comprendre les résultats
- Cette technique dans la série de Hwang en 2009 puis en 2015 a montré de pouvoir augmenter l’hypertrophie du FFR de 13% à 29%. Au total 58% des patients qui n’avait pas repondu à la simple EP pouvaient de cette manière etre opérés. Le temps d’attente pour obtenir une hypertrophie suffisante du FFR était de 3-4 semaines. Donc un delai d’attente long avec risqué de progression tumorale et 40% des patients qui restent non opérables
- La série de Vauthey en 2020 confirme les résultats plutot mitigés de l’embolization sequentielle des VSH: comme vous pouvez voir on arrive effctivement avec cette méthode à obtenir une ultérieure hypetrophie du FFR mais finalement seument 3/9 patients ont pu etre opérés et les autres 6 n’ont pas pu etre opérés à cause d’un volume du FFR insuffisant ou d’une progression tumorale.
- Les résultats donc de cette technique d’embolization sequencielle des VSH après échec de l’EP semblent donc peu satisfaisants. Pourquoi ? La cause est très probablement imputable à l’existence d’une collatéralité entre les veines sus hépatiques, bien décrite dans ce papier de Louise Barbier en 2016. il existe dans envison la moitié des patients des collaterals entre les veines sus hépatiques qui mésurent <1mm (donc nn visibles en technique d’imagérie) et qui s’elargissent en cas d’obstruction veineuse proximale
- Deuxième possibilité : l’embolisation portale du segment 4
- Cette technique a été décrite pour les hépatectomie droite élargies au segment 4 en partant de la constatation qu’en cas d’EP droite l’hypertrophie du segment 4 était parfoie majeure de l’hypertrophie du lobe gauche FFR. L’embolization portale du segment 4 a montré son efficacité en termes d’hypetrophie du lobe gauche FFR : comme vous pouvez observer l’augmentation volumetrique du lobe gauche était significativement plus élevée dans le groupe embolization du segment 4 par rapport au groupe EP droite exclusive. Toutefoie il s’agit d’une technique qui trouve sa place uniquement dans les hepatectomies droits élargies au segment 4, plutot complexe qui nécéssite des radiologues experts et peut etre peu reproductible decrite donc dans très peu de series
- Deuxième possibilité : l’embolisation portale du segment 4
- Puis en 2012 on décrit une nouvelle technique chirurgicale d’hépatectomie en deux temps écourtés, l’ALPPS associating liver partition en portal ligation in staged hepatectomies. Dans cette technique que vous connaissez très bien, on associe à l’embolisation portale une parenchymotomie qui a le but de séparer le FFR du futur foie réséqué et donc d’interrompre la collatéralité entre les deux parties du foie. Cette technique se révèle d’emblée très efficace en termes de degré d’hypetrophie du FFR et de vitesse d’obtention de l’hypertrophie.
- Comme vous pouvez voir en seulemnt 7 jours entre le premier et le deuxième temps d’hépatectomie le volume du FFR augmente de 80% et 98% des patients accede au deuxième temps d’exérèse hépatique. Cette technique chirurgicale depuis les premières publications se montre donc efficace, rapide et avec un drop out très bas. Toutefoie il y a un problème: la morbimortalité post-hépatectomie sont très élevées comme vous pouvez observer. Environ 30% des patients ont des complications sévères (grade ≥IIIb). Et la mortalité à 90 jours est de 9% imputable dans 75% des cas à une insuffisance hépatique post-hépatectomie
- Quelle est la raison de ces taux très élevés d’insuffisance hépatique et de mortalité post-hépatectomie alors que l’ALPPS permet d’obtenir une bonne hypertrophie du FFR ? l’analyse de la function hépatique par scintigraphie à la mebrofenine a montré d’abord sur modele animal (le papier d’olthof en 2017) puis en Clinique que l’augmentation de la function hépatique n’est pas equivalente à l’augmentation du volume du foie après le premier temps de ALPPS. Autrement dit 7 jours après le premier temps de ALPPS on assiste à une grosse augmentation volumetrique du FFR 56% en moyenne mais l’augmentation de la function du FFR n’est que de 28%et cette difference est significative. La simple évaluation volumetrique du FFR n’est donc pas suffisante et une évaluation scintigraphique de la function hépatique du FFR avant le premier et le deuxième temps de ALPPS parait donc indispensable afin de reduire le risqué d’insuffisance hépatique et de décès pst-hépatectomie
- Les facteurs de risque de mortalité post-ALPPS ont été identifié dans le registre international: l’age >60 ans, l’indication chirurgicale avec les plus haut taux de mortalité décrits dans les cholengiocarcinomes et dans le CHC par rapport aux MHCCR et en fin la dégradation de la fonction hépatique après le premier temps d’hépatectomie
- Depuis 2017 on assiste dans le register international à une amelioration progressive des results des ALPPS avec baisse de la mortalité en sous de 5%. Cette amelioration est due à la standardisation de l’évaluation fonctionnelle du FFR par scintigraphie, à une simplification de la technique chirurgicale (de plius en plus de minialpps réalisées) et aussi à une meilleure selection des indications comme vous pouvez voir la majorité des ALPPS sont aujourd’hui réalisées pour des MHCCR chez des patients <60 ans
- From 510 patients enrolled in the Registry there were 22 patients with previous PVO failure. Two patients were excluded due to missing data and twenty patients were analysed. All of them completed the proposed ALPPS with a medium FLR increase of 88% (23–115%) between two stages and no 90-day mortality. Conclusion: In experienced centers, ALPPS following PVO failure is feasible and safe. The FLR hy- pertrophy was similar to other ALPPS series. ALPPS is a potential rescue strategy after PVO failure.
- L’ALPPS n’est pas seulemnet une alternative à l’EP : Une hépatectomie selon la technique ALPPS peut etre aussi réalisée de sauvetage comme rescue surgery chez les patients avec une hypertrophie insuffisante du FFR postEP. Dans le series publiées en literature un certain nombre de patients traités par ALPPS avaient été initialement traités par EP avec échec d’hypertrophie du FFR . Je vous ai mis ici un tableau recapitulatif des differentes series. On peut observer que l’ALPPS permet de rattraper la totalité des patients avec échec d’hypetrophie postEP avec des taux de morbimortalité comparables aux hepatectomies ALPPS upfront d’emblée
- En fin nous avons la déorivation veineuse hépatique liver veinous deprivation
- Cette technique a été décrite par Guiu et l’equipe de Montpellier en 2016. il s’agit d’une embolization simultanée par voie percutanée de la branche porte droite et de la veine sus hépatique droite. La veine sus hépatique mediane peut également etre embolisée en cas de projet d’hépatectomie droite élargie au segment 4 c’est ce qu’on appelle extended venous liver deprivation. . La particularité de cette technique est dans l’embolization sus hépatique. L’embolization est en effet réalisée par la pose d’un plug au niveau de la terminaison de la VSH mais aussi par encollage par un melange d’histoacryl et de lipiodol de la veine en amont du plug. Cet encollage est réalisé après un temps d’attente d’ouverture des collatéralités intersus hépatiques et après une angiographie pour bien s’assurer du correcte remplissage de l’ensemble du territoire veineux
- Cette technique associe donc à la simple embolization veineuse (qui agit reduisant l’hyperartérialisation) la suppression de la collatéralité intersushépatique
- Les lesions histologiques sur le future foie réséqué sont donc plus importantes. Des lesions à type dilatation sinusoidale, necroes hépatocytaire et atrophie on été décrite. Au plan radiologique cela se traduit en une reduction du volume du FF réséqué mais aussi en une chute importante de la function du foie déprivé. Cette chute de function évalué par scintigraphie à la mebrofenine est chiffré à 41% et elle est significativement plus importante qu’en cas d’EP exclusive
- Sur le FFR la deprivation veineuse induit une significative augmentation volumetrique. Sur la première publication de l’équipe de Montpellier cette augmentation était chiffrée de 28% à 41% du foie total en trois semaines sans échec d’hypertrophie décrit
- Une comparaison volumetrique et fonctionnelle a été réalisée entre VLD et EP seule. Les patients ont été explores par des scintigraphies et des scanners systématiques à J7 J14 et J21. Ce qui emerge est que l’augmentation volumétrique du FFR est significativement plus élevé en cas de VLD que d’EP seule. L’augmentation fonctionnelle du FFR est également significatvement supérieure dans le groupe DV par rapport à l’EP seule
- L’augmentation fonctionnelle du FFR est très précoce dans le temps et déjà à 54% à J7 post-procedure alors que l’augmentation volumetrique est seulement de 37% à J7. autrement dit on constate ici une incrementation fonctionelle du FFR plus marquee et plus rapide de l’hypertrophie volumetrique. C’est le contraire de ce que nous avons constaté dans le ALPPS. En analyse multivariée la technique de DV était avec l’age du patient et le niveau baseline de function et volume étaitent les facteurs independants predictifs d’augmentation volumetrique et fonctionnelle du FFR
- Toujours la meme equipe a compare l’EP et la DV en termes de données per-opératoires (hémorragie trasfusions clampage et durée opératoire) et de morbimortalité post-hépatectomie. Aucune difference significative n’a été trouvée. En se basant sur ces résultats l’equipe de Montpellier depuis 2019 a abandonné la technique d’EP seule et aujourd’hui ne realise que de DV en considérant la majeure efficacité d’augmentation volumétrique et fonctionnelle du FFR et l’absence de difficulté sur ajoutée sur l’hépatectomie
- D’autres equips ont utilise la DV et compare les résultats à l’EP seule. L’equipe de Lausanne a compare 20 patients traités par DV et 30 patients traités par EP. Le degré d’hypertrophie était significativement supérieur dans le groupe DV ainsi que la Vitesse d’hypertrophie
- Sans impact sur les données chirurgicales per-opératoires. La mortalité après jhépatectomie majeure était 0 et la morbidité comparable dans le deux groupes
- Deuxième étude par l’équpe de Bordeaux qui a compare 36 patients traités par EP et 37 patients traités par DV. Encore une foie l’hypertophie du FFR était supérieure dans le groupe DV
- 86% des patients avait pu acceder à la resection hépatique et le drop out étaient du seulement à des progressions tumorales. Aucune insuffisance hépatique ni décès avait été enregistré dans le groupe DV
- Dans ce tableau j’ai résumés les 4 études actuellement disponibles sur la DV comme vous pouvez voir le nombre de patients réséqués est de 86 à 95% et le drop out est donné que par des progressions tumorales par par manqué d’hypertrophie. La mortalité post-hépatectomie majeure est comprise entre 0 et 3% Attention 2 autres études
- aujourd’hyi une étude prospective multicentrique est en cours l’étude HyperLiv pour comparer EP et DV. Lobjectif principale de l’étude est l’incrementation volumetrique du FFR les objectifs secondaires la morbidité post)procedure et post-hépatectomie, le taux de résecabilité et drop out. L’evaluation fonctionelle par scintigraphie est prevue dans une étude ancillaire