Implications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhose

1. Implications anesthésiques des troubles
de l’hémostase induits par la cirrhose
Hôpital de la pitié Salpêtrière
Service d’anesthésie-réanimation du Pr.Puybasset
1
Olivier Imauven
Interne en anesthésie-réanimation (S4)

2. Vous voyez en consultation :
M.T 64a
Cirrhose diagnostiquée en 2002 sur une rupture de
varices oesophagiennes
Actuellement Child A6, confirmée histologiquement,
VHC guéri
Découverte fortuite en 2017 d’une masse hépatique
sur bilan imagerie en regard du segment III
Pas de primitif retrouvé sur un bilan d’extension
Aspect non typique de CHC
Décision de réalisation d’une lobectomie gauche
(segments II et III)
Indication ultérieure à la greffe si CHC
Prise en charge par chimiothérapie exclusive si
Cholangiocarcinome.
2

3. Rappel sur les scores
Child Pugh/MELD
RMS Scores en hépatologie 2010
3

4. Pourquoi les utiliser ?
Cours DESAR 2017 Dr.Deloge-Dr.Defaye
4

5. Pourquoi les utiliser ?
Gastroenterology 2007
Curr Opin Anesthesiol 2012
Cours DESAR 2017 Dr.Deloge-Dr.Defaye
Savoir différer l’intervention chirurgicale
5
Child C = Danger

6. Cirrhose et anesthésie
Spécificités de la consultation d’anesthésie
Choix des anesthésiques
Choix des analgésiques
Troubles de l’hémostase
Implications hémodynamiques
et choix du monitorage
Implications respiratoires et HTAP
Implications rénales
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7. L’insuffisance hépato-cellulaire
Elle est définie par les manifestations cliniques et biologiques
secondaires à l'altération des fonctions hépatocytaires
(synthèse, épuration, sécrétion biliaire).
www.snfge.org
Cliniques:
Asthénie
Ictère
Encphélopathie hépatique
manifestations cutanées
et endocriniennes
syndromes hémorragiques
et infections
Biologiques:
Baisse du TP
Baisse de tous les
facteurs de coagulation
dont V, sauf VIII
Hypoalbuminémie
Hyperbilirubinémie
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8. Hb:11,9 g/dL
Plaquettes: 98.000 /mm3
TP: 60%
FV: 55%
TCA: 1,08
Iono, creat: N
ECG, ETT: N
Albumine: 33g/L
Bilan paraclinique de Monsieur T :
8

9. Cirrhose et hémostase
Des liens étroits et complexes
Thrombopénie/Thrombopathie
Baisse des facteurs de la
coagulation
Anomalies quantitatives/
qualitatives du fibrinogène
Diminution a2 antiplasmine
Mallett, S. Coagulation in Liver Disease 2010
Hépatoweb CBH 2012
Tripodi A, An imbalance of pro- vs anti-coagulation factors
in plasma from patients with cirrhosis. Gastroenterology
2009;137:2105-11
Baisse le la PC, PS, ATIII
Augmentation FVIII,
diminution ADAMTS13
Diminution plasminogène
Notion « d’hémostase réequilibrée »
TP et thrombopénie non corrélés au risque
hémorragique
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10. 1/Gestion du risque
hémorragique péri-opératoire
Faut-il corriger ?
10

11. HAS 2012
Youssef WI, Role of fresh frozen plasma infusion in correction of coagulopathy
of chronic liver disease: a dual phase study. Am J Gastroenterol 2003;98:1391-4
Clayton DG, Quantification of thromboelastographic changes after blood component
transfusion in patients with liver disease in the intensive care unit. Anesth Analg 1995;81:272-8
Faut-il corriger ?
Concernant le PFC…
Non
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12. HAS 2015
Faut-il corriger ?
Concernant les plaquettes…
Peut être pas
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13. 1/Gestion du risque hémorragique péri-opératoire
Que faut-il faire ?
Se préparer
Examens préinterventionnels systématiques SFAR 2015
Mesures non
spécifiques
Recommandées pour
toute chirurgie à
haut risque
hémorragique
-Cathéter artériel
-Cathéter veineux central
-Voies veineuses périphériques x2
-Fluido/Flowtherm en salle
-Carte de groupe à jour 2 déterminations + RAI
Précommande CGR+PFC+/-Plaquettes
Optimisation de l’hémoglobine pré-opératoire
MAPAR 2016
Intérêt possible de la thrombo-élastométrie TEG/ROTEM per
opératoire
13

14. La thromboélastométrie
est utile
Thromboelastometry guided therapy of severe bleeding Essener Runde algorithm
14

15. La thromboélastométrie
a ses limites
Thromboelastometry guided therapy of severe bleeding Essener Runde algorithm
Les TEG/ROTEM « bypassent » l’hemostase primaire
14

16. 2/Gestion de la douleur,
place de l’ALR
15

17. ALR perimédullaire et cirrhose
+
Pas de corrélation entre le risque hémorragique et TP/TCA
plaquettes
+
Seuils arbitraires 75.000 plaquettes et TP/TCA « normaux »
=
Pas de recommandations claires
Sfar 2007 Blocs péri-médullaires de l’adulte
Respecter le seuil…
16

18. Péridurale thoracique à discuter
Bloc paravertébral à discuter
TAP bloc intéressant
2/Gestion de la douleur et
place de l’ALR
Restrictions vis
à vis du bilan
d’hémostase
17
Moussa AA. Opioid saving strategy: bilateral single-site thoracic paravertebral block in right lobe donor
hepatectomy. Middle East J Anesthesiol 2008; 19:789–801 [37] Ho AM-H, Karmakar MK, Cheung M,
Lam GCS. Right thoracic paravertebral analgesia for hepatectomy. Br J Anaesth 2004; 93:458–61

19. 2/Gestion de la douleur et
place de l’ALR
18
Posologie des anesthésiques
locaux ?
Si Ropivacaïne périnerveuse :
Pas d’adaptation de posologie si dose unique
Adaptation si perfusion continue/prolongée
+ surveillance clinique et scopée étroite
Jokinen MJ, Neuvonen PJ, Lindgren L, Höckerstedt K, Sjövall J, Breuer O, et al.
Pharmacokinetics of ropivacaine in patients with chronic end-stage liver disease.
Anesthesiology 2007; 106:43–55
ANSM/RCP lidocaïne

20. MAPAR 2016
Chirurgie majeure
Contexte carcinologique
Cirrhose potentiellement
prothrombogène
Chirurgie à haut risque
hémorragique per et post
opératoire
Cirrhose potentiellement
pro-hémorragique
Les cirrhotiques ne sont pas protégés
du risque thrombotique
3/Gestion du risque
thrombo-embolique
Intagliata NM, Prophylactic anticoagulation
for venous thromboembolism in hospitalized cirrhosis patients
is not associated with high rates of gastrointestinal bleeding. Liver Int 2013.19

21. 3/Gestion du risque
thrombo-embolique
Il faut anticoaguluer
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22. -Bas anti-thrombotiques
-Mobilisation précoce
-Prophylaxie anti-thrombotique
préventive
à partir de 6h post-opératoire, à différer
en cas de risque hémorragique important
3/Gestion du risque
thrombo-embolique
MAPAR 2016
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23. Précommande de 4CGR et 2PFC
Mise en place d’un cathéter artériel, d’un cathéter veineux
central 3 voies, d’une voie périphérique de 18G au bras
Bas de contention avant l’induction
Induction Propofol/Atracurium/Sufentanil
Entretien par sévoflurane/ketamine/sufentanil
Gestion post opératoire de la douleur par titration de
morphine en SSPI
PCA de morphine par la suite avec ACUPAN 120mg/24h IVSE
Début Enoxaparine SC à 2000UI/24h à J1
puis 4000UI/24h à partir de J2
Ce qui fut réalisé dans
le service
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24. Cirrhose, hémostase et anesthésie :
-Evaluer individuellement le risque en
s’aidant des scores
-Discuter du projet médical à priori en
cas de décompensation
-Ne pas corriger des chiffres en pré-op
-Discuter l’ALR
-Anticoaguler dans le post opératoire
TAKE HOME
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25. Merci