Prise en charge du SCA ST+

1. Evolution
de la prise en charge
du SCA ST+
Session Paramédicale
1 février 2017
Service de Cardiologie Interventionnelle
Du Professeur BONNET
et du Professeur CUISSET

2. La course contre la montre
6H pour agir

3. Evolution de la prise en charge du SCA ST+
1/ Evolution pré hospitalière
2/ Evolution au niveau de la voie d’abord
3/ Evolutions pharmacologiques
4/ Evolution de la procédure
5/ Evolution des dispositifs médicaux
6/ Evolution en post procédure
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4. 1/ Evolution
pré hospitalière

5. Morphologie ECG
Diagnostic rapide par le SAMU

6. Traitement pré-hospitalier
Thrombus
ANTI-AGGREGANT PLAQUETTAIRE
-Aspirine 250mg IV
-Plavix 600mg / Efient 60mg/ Brilique 180 mg
ANTI-COAGULANT
-HNF 4000 UI IV
- +/- Lovenox IV

7. < 90 min
CORONAROGRAPHIE
Revascularisation percutanée
> 90 min
THROMBOLYSE
+/- Coronarographie de sauvetage
Revascularisation

8. CORONAROGRAPHIE
EN URGENCE
1/ Accès direct en salle de coronarographie :
circuit court avec axe rouge et hélistation directement relié au
services de soins critiques.
2/ Relève médicale et paramédicale par le SAMU
(Hémodynamique, traitements faits, début de la douleur)
3/ Monitoring du patient (scope , spO2)

9. 2/ Evolution au niveau
de la voie d’abord

10. Voie radiale : gold standard dans
l’infarctus
diminue l’hémorragie
infarctus : anti thrombotiques multiples
études : la radiale diminue la mortalité
(matrix rival)

11. • Anesthésie locale
• Gestion de la douleur +++
sédation : hypnotiques,
morphiniques.
• Ponction artérielle
Mise en place introducteur 6 F
« Cocktail » HNF + Isoptine

12. Radiale, oui mais…

13. 1/ Pas de perte de temps
( anatomie défavorable)

14. 2/ Fémorale dans certains
cas obligatoire ( patient
intubé ventilé avec petite
tension)

15. 3/ Evolutions
pharmacologiques

16. Bi anti agrégation plaquettaire
orale : nouvelle molécule plus forte
agissant plus vite ( prasugrel,
ticagrelor ) vs clopidogrel (action
retardée )

17. Anti agrégants plaquettaires iv
Anti Gp2b3a ( agrastat )
Fait en bolus seulement et associé à
une seringue électrique (grâce aux
nouvelles molécules : les aap oraux)

18. 4/ Evolution de la
procédure

19. Lésions coupables
Lésions « non-coupables »

20. Lésions coupables
Thrombo aspiration plus sélective moins systématique
Apport de l’imagerie endocoronaire ( OCT, IVUS )
Nécessaire Pas nécessaire

21. Traitement des lésions « non-coupables » :
Avant : Traitement de la lésion coupable exclusivement
Evolution récente : on traite toutes les lésions « non-coupables » :
* Quand les évaluer ?
Soit en intra hospitalier soit en deuxième hospitalisation
* Comment les évaluer ?
A l’aide de la FFR : examen complet de tout le réseau coronaire + élimination
des lésions suspectes.

22. 5/ Evolution des
dispositifs médicaux

23. REVASCULARISATION :
Si sténose  Angioplastie au ballon +
stenting
Stents actifs+++ limitant de manière
importante le risque de resténose intra-
stent.

24. Stent actif comme Gold Standard en 2016-2017
Taux de stent actif dans angioplastie primaire (Timone, Marseille)
91%

25. Technique DEFER
Elle consiste dans
l’infarctus à « ouvrir »
l’artère et mettre le stent
plus tard si besoin.

26. DEFER approach for Safer PCI
68 y.o woman, inferior STEMI
DEFER, day 10
Antithrombotics
-TIMI 3 Flow
- EKG normalisation
- No residual chest pain
SAFER PCI

27. DEFER approach for No PCI
30 y.o man, STEMI during exercice
Thromboaspiration
-TIMI 3 Flow
- EKG normalisation
- No residual chest pain
DEFER !

28. DEFER approach for No PCI
30 y.o man, STEMI during exercice, control day 7
No residual significant lesion
No PCI

29. 6/ Evolution en post
procédure

30. Surveillance post-examen:
Surveillance ECG 48-72h (TDR à distance)
Surveillance du point de ponction
Les nouveaux médicaments : antiagrégants
plaquettaires
Durée hospitalisation globale diminuée (entre 5 à 7 jours)

31. Conduite à tenir à distance
- Bi antiagrégation à poursuivre 12 mois (voir plus)
- Service de réadaptation cardiaque
- Règles hygiéno-diététiques / FDRCV +++ ( aide au
sevrage tabagique )

32. Conclusion
On constate une évolution au cours de ces dix dernières années
voyant la mortalité diminuer avec l’amélioration de la prise en
charge initiale, le développement des stratégies invasives et
l’utilisation de nouveaux traitements.

33. Au fil des années, on a
donc pu observer une
évolution concernant les
6 points principaux
suivants :

34. 1/ Un accès direct sur table de coronarographie, permettant de limiter la
souffrance myocardique.
2/ Une voie d’abord de choix : la voie radiale, limitant les risques d’hémorragie et
d’hématome au point de ponction, et représentant surtout un réel confort pour le patient.
3/ Une évolution pharmacologique avec les AntiGp2b3a tel que l’Agrastat injecté
en bolus, permettant une thrombolyse efficace et rapidement réversible. Ainsi que les
nouveaux antiplaquettaires qui agissent plus vites qu’auparavant.
4/ Evolutions techniques avec la pratique de la FFR permettant une évaluation du
réseau controlatéral. Et des examens d’imagerie intra-coronaire précis tels que l’IVUS et
l’OCT.
5/ Les dispositifs médicaux ont également évolués notamment avec les stents actifs
limitant de manière importante le risque de resténose intra-stent.
6/ Les traitements médicamenteux et leur prescriptions ont également évolués
avec la pratique de la bi-antiagrégation sur 12 mois ou plus.
Enfin, les centres de réadaptation cardiaque de plus en plus nombreux permettent
un meilleur suivi post-infarctus.
!!!! 6 points aussi importants que les 6 heures pour agir!!!!

35. MERCI