Ambulatoire et risques juridiques : les recommandations

2. Ambulatoire: nouveaux risques
juridiques
Pour en finir avec quelques idées reçues sur les
recommandations, et ce qu’elles imposent…

3. Les recommandations sur
l’ambulatoire aujourd’hui
Aujourd’hui, il n’y a pas une, mais des
recommandations émanant de diverses institutions,
qui sont légitimes pour émettre de telles
recommandations

4. Les plus importantes
Décret 94 fondateur
Reco ambu SFAR 2009
Reco ANAP-HAS 2014
En gros, les plus recommandées! Sur lesquelles
NOUS appuyer?, et sur lesquelles s’appuieront les
experts en cas de contentieux….

5. C’est quoi l’ANAP???
Agence nationale d’appui à la performance des établissements
de santé…
Créée en 2009, par la fusion de plusieurs agences, dont la
MAEH
La loi HPST lui confie la mission d'appuyer les établissements
de santé et médico-sociaux et les ARS (Agences Régionales
de Santé) afin d'améliorer leur performance.
Nouveau mot un peu bousculant, avant on parlait sécurité

6. Recommandations de l’ANAP
Les recommandations de l’ANAP sont estampillées par la HAS
ouh là là !!!! Ce n’est pas rien
Dites recommandations ANAP-HAS
DATE 2014
Axe prioritaire pour les 2 institutions, premières
recommandations communes

7. Recommandations de l’ANAP
Techniques utilisées: benchmark c’est quoi???
15 établissements performants comment çà marche /
facteurs de REUSSITE
COMPARAISON
remontées de terrain: çà ne vient pas de nulle part(comme
vous et moi) Pas de pseudo experts
Originales
Lean management…les petits pas outils pour progresser

8. Recommandations de la SFAR
La SFAR, tout le monde connaît
Datent de 2009
Experts +/- reconnus

9. Les Recommandations
Se font de la concurrence, se contredisent même, parfois!
Plusieurs raisons
Petite compétition, changement des leaders, choix politiques
de faire bouger les choses
Les mentalités évoluent, la médecine bouge et avance
La vérité de 2009 n’est pas la vérité de 2015, et sans doute
pas non plus celle de 2020

10. Les points qui posent un problème
Toujours les mêmes, on arrive dans le dur ! Parfois facile de
répondre parfois non
Accompagnant + quelqu’un à la maison
La visite pré-anesthésique
ASA3 , très vieux
Combien de temps je DOIS garder le patient?
Habite loin
Qui signe sortie ?
La SSPI

11. Mentionné dans les recommandations de la SFAR, et ANAP-HAS
:
« Il est recommandé de s’assurer que lors du retour le patient ne
conduit pas et qu’il soit accompagné par un tiers »
Suffisamment flou (taxi…)
« Présence de l’accompagnant au lieu de résidence post-
opératoire doit être évaluée en fonction du couple acte-patient,
doit être définie au préalable »
Décision en CS d’anesthésie
A retenir : pas absolument indispensable (recommandations de la
SFAR, 2 reco GB)
L’accompagnant: à 2 étapes

12. Mentionné dans les recommandations de la SFAR, et ANAP-HAS
:
Importance particulière (ANAP-HAS):
Situations évidentes : pédiatrie, fragiles?, psy, sourds
Décision de chacun mais EN AMONT
Éviter les décisions au fil de l’eau…
Vous allez dire: c’est facile !
L’accompagnant

13. Mentionné dans les recommandations de la SFAR, et ANAP-HAS
:
- Question 7: coordination entre les acteurs : il est recommandé
que les acteurs de la structure: infirmiers, médecins
s’assurent que le processus de retour au lieu de résidence est
organisé : trace écrite!
- L’absence totale d’improvisation signe FORTE CULTURE
AMBULATOIRE
L’accompagnant

14. Mentionné dans les recommandations de la SFAR, pas retenu
dans ANAP-HAS
« il est recommandé de rechercher une solution alternative avant
de proposer l’hospi traditionnelle »
Tout cela prend du temps et nécessite d’être engagé
Message accompagnant pas absolument nécessaire et au cas par
cas
Il n’a plus d’accompagnant…

15. La visite préanesthésique
Mentionnée dans recommandations de la SFAR, pas dans celles de
l’ANAP (problème réglé)
S’en tenir au décret:
AVANT
Ce qui compte est l’objet de la visite : doit être faite et
évidemment tracée (rien de nouveau?)
Tous benchmark
Il n’est pas nécessaire d’aller voir les patients en ambulatoire, sauf
si VOUS pensez pour une raison X que c’est UTILE ( SFAR )

16. L’ASA 3, très âgé
L’ASA 3 stable est éligible ( reco question 2)
Le grand âge en soi n’est pas une CI à l’ambulatoire (question
7)
Ce qui est important: mot-clé stabilité
Il faut écrire: contraignant 
La solution de facilité est de garder tout le monde: vrai aussi
pour tous les cas à la marge
L’ambulatoire exige d’être VOLONTARISTE

17. Le patient qui ne comprend pas
Etranger : anglais ou traducteur
-Trouble du jugement: quelqu’un est présent en consultation,
sinon il faut demander à ce qu’un proche ACCOMPAGNE:
typiquement cas où l’accompagnant est requis
- Apport des enfants pour lecture : l’écrire

18. L’éloignement
Figure dans les recommandations de la SFAR, et ANAP-HAS
La durée du transport et la distance d’éloignement ne sont pas des
facteurs d’exclusion : Question 2 (éligibilité)
Pas de distance maximale mais doit avoir les informations
Suggérer des solutions alternatives
La cs délocalisée : recommandé que la Cs soit réalisée par
anesthésiste connaissant les modalités de l’ambulatoire : jeûne
accompagnant etc…
- c’est tout l’intérêt du «contact préopératoire » revêt une
importance particulière en cas de cs délocalisée ou d’actes
itératifs ( question 3: information)

19. On entend tout et n’importe quoi! Légende urbaine…
Mentionné nulle part !
Basé sur un score, par exemple l’aptitude à la rue
Combien de temps je DOIS
garder le patient?

20. Faut-il faire signer les consignes?
Ce qui est recommandé par SFAR, et par l’ANAP-HAS:
Donner une information orale
réitérée à chaque étape
complétée par un document écrit= modalités d’information
et assurer la traçabilité de la remise du document ECRIT :
ARCHIVER (chapitre responsabilité)
On peut faire signer : vertu pédagogique: ENGAGE
N’engage pas la responsabilité juridique du patient, et ne
défausse pas celle du médecin

21. Qui signe la sortie de la
structure?
Mentionné dans les recommandations de la SFAR, et ANAP-
HAS :
Un des médecins de la structure, mais chaque praticien reste
responsable de ses actes

22. La SSPI…
Mentionné dans les recommandations de l’ANAP-HAS, pas SFAR
:
on raisonne en flux, limiter les temps sans valeur ajoutée ou
zones de gaspillage
Il y en a déjà beaucoup qui bypassent (benchmark et étude
OPERA)

23. Benchmark des 15 ES français les plus
performants et représentatifs en chirurgie
ambulatoire (recommandations
ANAP/HAS)
Benchmark de 21 ES dans 9 pays
européens du projet Day Safe
2 retours d’expérience
Tous les patients ne passent pas en
SSPI à la suite des interventions
La France est le seul des 9 pays à ne
pas court-circuiter la SSPI

24. Le passage en SSPI
 décret du 5 décembre 1994 sur la pratique de l’anesthésie
en France
«une surveillance continue après l’intervention est mise en
œuvre dans une salle de surveillance post-interventionnelle »

25. Le passage en SSPI
 recommandations ANAP/HAS sur la chirurgie ambulatoire mai
2013
 préconisent et organisent le shunt de la SSPI dans certains
cas
«l’élimination d’une activité de salle de réveil pour des patients à
faible risque post-opératoire sous anesthésie locorégionale
périphérique, l’évaluation du patient se faisant à la sortie de la
salle d’intervention (ex : score d’Aldrete modifié). »

26. Le bypass de la SSPI fait débat

27. La SSPI…
Les problèmes que cela pose :
Responsabilité
DOIT RESTER exceptionnel/ changement possible, décision
doit être TRACEE, motivée (aldrete)
Décision équipe : chir OK
décret 94 + RECO SFAR: plus blanc que blanc, si on est
frileux
Si on innove + ANAP HAS
Vous faites ce que vous voulez…

28. Pour en finir avec les idées
reçues
Mots-clés quelle que soit la question, il faut avoir anticipé:
Accompagnant, VPA, SSPI, éloignement, la durée de séjour
ANTICIPATION ET ORGANISATION
Accord des différents acteurs
Faire de la pédagogie: Vrai contenu des recommandations

32. Arguments de vente
Objectifs: moins infections nosocomiales, moins d’infection
du site opératoire
Moins événement thromboembolique
Subjectifs : satisfaction meilleure
Source enquete assurance maladie

33. Triptyque patient-acte-structure
Maturité en ambu de la structure: maturité organisationnelle

34. ASA Closed Claims Analysis
• La proportion de patients ambulatoires sur l’ensemble
de la chirurgie étant d’environ 70 % aux USA la part
représentée par cette catégorie de patients sur
l’ensemble des plaintes(23 %) apparaît inférieure de
plus de la moitié
0
10
20
30
40
Décès Lésion
nerveuse
Lésion
oculaire
Lésion
VAS
Séquelle
cérébrale
Pneumo-
thorax
Ambulatoires
Hospitalisés
% de réclamations dans chaque catégorie
*
*
*
* p < 0,05
*
Consultation ambulatoire – Marie-Laure CITTANOVA

35. Risque et Ambulatoire
Fleisher et col.
564267
Unité ambu
hospitalière
360780
Centre
autonome
174922
Cabinet du praticien
28199
Décès J0 2,5/100000 2,3/100000 0
Décès J7 50/100000 25/100000 35/100000
Hospitalisation
dans les 30
jours
21/1000 8,41/1000 9,08
Fleischer Arch Surg 2004

36. Risque et chirurgie ambulatoire
• 65 ans ou plus(1)
• un acte opératoire de plus de 120 minutes(1),
• une pathologie cardiaque(1) ou cérébrovasculaire(1)
• une pathologie artérielle périphérique(1)
• un cancer (1)
• une séropositivité HIV(1)
• une anesthésie locorégionale (1) ou générale (1)
• Pour un score de 4 ou plus, 2,8% des patients ont été admis
secondairement à l’hôpital.
Fleisher LA et al. A novel index of elevated risk of
inpatient hospital admission immediately following
outpatient surgery Arch Surg 2007

37. Risque et chirurgie ambulatoire
• Les causes les plus fréquentes de
réadmission ou de consultation sont liées
à la chirurgie et plus particulièrement à
des saignements à une gestion
insuffisante de la douleur mais aussi à
des difficultés sociales
• Marshall SI Anesth Analg 1999
• Twersky R Anesth Analg 1997
• Gold BS JAMA 1989
• Fortier J Can J Anaesth 1998

38. Table 4
Table 4. Return Hospital Visits for Complications
What Happens After Discharge? Return Hospital Visits After
Ambulatory Surgery
Twersky, Rebecca;
Copyright © 2014 International Anesthesia Research Society. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 38

39. Table 1
Table 1. Categories of Return Hospital Visits (n = 187)
What Happens After Discharge? Return Hospital Visits
After Ambulatory Surgery Twersky, Rebecca;
39

40. Fortier J, Chung F, Su J. Unanticipated admission after ambulatory surgery – a
prospective study Can J Anaesth 2006;53:858-72
Sur 15172 patients sur 32 mois l’incidence d’admission
était de 1,42% chez des patients surtout mâles, âgés,
ASA 2 ou 3 avec une chirurgie prolongée ou se
terminant après 15 heures.
La chirurgie était responsable chez 38,1 %, l’anesthésie
pour 25%, les raisons sociales pour 19,5% et médicales
pour 17,2%. Les patients d’ORL et d‘urologie ont
présenté le taux le plus élevé respectivement 18,2 et
4,8%.

41. A. Cousin, C. Chatel, J. Stéphanazzi, H. Musellec , M.
Gentili AFAR
15994 patients ont été traités en ambulatoire en 2010 soit une moyenne
de 1332,83 patients par mois. 505 ont été hospitalisés en fin de journée
soit 3,15% des patients inclus dont 204 en endoscopie digestive (40,3
%), 66 en chirurgie du membre supérieur (13 %), 59 en vasculaire (11,6
%), 55 pour le membre inférieur (10,8 %), 26 en chirurgie plastique (5,14
%), 25 en viscéral et urologie (4,9 %) et 33 en ORL-ophtalmologie
(6,5%)..
Les causes retrouvées les plus fréquentes sont : la levée tardive
d'une anesthésie locorégionale, le non respect des critères
d'élection à l'ambulatoire, des dysfonctionnements de
programmation opératoire et d'hospitalisation.

42. La consultation doit en particulier
s’intéresser aux sujets à risque :
âgés (> 75 ans) hypertendus,
greffés cardiaques
coronariens porteurs de stent avec
troubles ischémiques récents
ceux présentant des apnées du sommeil
L’âge avancé semble plus souvent associé avec
des évènements peropératoires dont des
troubles
cardiovasculaires sans remettre en cause la
prise en charge en ambulatoire de cette
population

43. Selection of Obese Patients Undergoing Ambulatory Surgery: A
Systematic Review of the Literature: Joshi 2013
• Patients undergoing bariatric
surgery were morbidly obese
(BMI >40 kg/m2), which is
associated with a higher
comorbidity burden. However,
the lack of increase in
unanticipated admission rate
in this patient population may
be related to thorough
preoperative assessment and
avoidance of patients with
comorbid conditions.  The super
obese [BMI]
>50 kg/m2)
appear to be at
higher risk of
complications.

44. Selection of Obese Patients Undergoing Ambulatory Surgery: A
Systematic Review of the Literature: Joshi 2013
• Patients undergoing bariatric
surgery were morbidly obese
(BMI >40 kg/m2), which is
associated with a higher
comorbidity burden. However,
the lack of increase in
unanticipated admission rate
in this patient population may
be related to thorough
preoperative assessment and
avoidance of patients with
comorbid conditions.  The super
obese [BMI]
>50 kg/m2)
appear to be at
higher risk of
complications.

45. Safety of outpatient surgery for obstructive sleep apnea.Baugh 2013(404 patients)
Contrary to guidelines, most OSA patients
underwent ambulatory head and neck airway
surgery. The observed catastrophic
complication rate was zero
How long is too long? Recovery
time of outpatients with sleep
apnea after procedural sedation.
Neville 2013
In conclusion, a 3-hour time period may be too
long for outpatients with OSA requiring
machine assistance who undergo a procedure
with moderate sedation.

46. Le débat entre AG et ALR implique surtout
de choisir des agents anesthésiques avec
un minimum d’effets secondaires.
La plupart des agents anesthésiques
actuels répondent aux exigences de
ambulatoire: une phase d’induction rapide
suivie d’un réveil rapide

47. Troubles mictionnels
• Vider la vessie en préopératoire
• Utiliser les drogues de courte durée d’action
• Éviter les opioïdes
• Les patients à faible risque peuvent sortir sans uriner
• Les patients à haut risque:
1. Exiger que le patient urine plus de 300ml ou mesurer
2. à l’aide du bladderscanner un résidu de moins de 300ml
3. Sonde vésicale avant la sortie du centre
• Recommander à tous les patients de revenir au
• centre au bout de 8 à 10 heures s’il n’ont pas uriné !
• K.J. Souter, J. of Ambulatory Surgery (2005)

48. Blocs périphériques et ambulatoire
• Aujourd’hui, la récupération complète de la
sensibilité et de la motricité avant la sortie du
patient ne paraissent plus nécessaires, si
• (1) port d’attelles
• (2) une information écrite aux patients
• (3) une assistance à domicile
• (4) des procédures précises d’appel pour les
questions ou problèmes (et éventuelle
intervention :hospitalisation, passage par les
urgences, le médecin traitant ou l’infirmière de ville,
…) ont été établies, écrites, expliquées et remises aux
patients et à l’entourage

49. La douleur postopératoire
Evaluation de l’impact d’une prescription d’antalgiques
réalisée lors de la consultation d’anesthésie sur l’incidence
de la douleur à domicile en chirurgie ambulatoire
Orthopédique Lemarie 2011
Deux périodes
• Ordonnance à la sortie
• *Ordonnance à la CS
Observance passe de 53 à 75%
Mais 1/3 des patients douloureux

50. Le Lean Management
• Le Lean Management est basée sur la stratégie
des petits pas, aussi appelée KAIZEN.
• Pas de grands innovations ou investissements
• Des solutions simples, validées et applicables
rapidement.
Muda « Sans valeur »
Muri « l’excès»
Mura « l’irrégularité

51.  réanimateur comme l’établissement se trouvent
confrontés à des messages potentiellement
contradictoires conduisant à une inévitable
conciliation
 Il faut sécuriser les pratiques dans l’intérêt du
patient et de tous les acteurs de soins au premier
plan duquel les AR
 Il faut adapter le décret d’anesthésie de 1994
 Plus largement, même si les recommandations
n’ont pas eu, à l’origine, leur place dans la
hiérarchie des normes, elles y sont clairement
rentrées aujourd’hui et constituent des sources
d’obligations opposables aux professionnels et
établissements.