Formation avec le Dr Paqueron

1. Xavier Paqueron
Quelle analgésie pour la
chirurgie prothé2que du genou ?
Centre Clinical
Soyaux

2. Ques2on : Parmi les asser2ons suivantes dans le cadre de l’analgésie postopératoire
de la PTG, entourez les proposi2ons justes
A. Plusieurs travaux récents montrent que le cathéter fémoral n’offre pas de
bénéfice par rapport à un bloc fémoral isolé avec des anesthésiques locaux de
longue durée d’acDon
B. Par comparaison à la PCA iv morphine, la réalisa2on d’un bloc combiné scia2que et
fémoral entraine une diminu2on de l’inflamma2on périphérique après PTG
C. Un cathéter fémoral est aussi efficace qu’une analgésie péridurale au prix de moins
d’effets secondaires après une PTG
D. Le meilleur mode de réglage d’un cathéter fémoral pour assurer une analgésie
op2male après une PTG est un mode avec des bolus seuls, sans débit con2nu
associé, pour réduire l’intensité du bloc moteur
E. Le bloc fémoral ne représente pas un obstacle à la marche du pa2ent, étant donné
que ceux ci ne sont en moyenne pas levés dans les premières heures
postopératoires.
1 . Cathéter fémoral et prothèse totale du genou
Réponse : A-B-C

7. Ques2on : Parmi les asser2ons suivantes dans le cadre de l’analgésie postopératoire
de la PTG, entourez les proposi2ons justes
A. Plusieurs travaux récents montrent que le cathéter fémoral n’offre pas de bénéfice
par rapport à un bloc fémoral isolé avec des anesthésiques locaux de longue durée
d’ac2on
B. Par comparaison à la PCA iv morphine, la réalisaDon d’un bloc combiné sciaDque
et fémoral entraine une diminuDon de l’inflammaDon périphérique après PTG
C. Un cathéter fémoral est aussi efficace qu’une analgésie péridurale au prix de moins
d’effets secondaires après une PTG
D. Le meilleur mode de réglage d’un cathéter fémoral pour assurer une analgésie
op2male après une PTG est un mode avec des bolus seuls, sans débit con2nu
associé, pour réduire l’intensité du bloc moteur
E. Le bloc fémoral ne représente pas un obstacle à la marche du pa2ent, étant donné
que ceux ci ne sont en moyenne pas levés dans les premières heures
postopératoires.
1 . Cathéter fémoral et prothèse totale du genou
Réponse : A-B-C

10. Ques2on : Parmi les asser2ons suivantes dans le cadre de l’analgésie postopératoire
de la PTG, entourez les proposi2ons justes
A. Plusieurs travaux récents montrent que le cathéter fémoral n’offre pas de bénéfice
par rapport à un bloc fémoral isolé avec des anesthésiques locaux de longue durée
d’ac2on
B. Par comparaison à la PCA iv morphine, la réalisa2on d’un bloc combiné scia2que et
fémoral entraine une diminu2on de l’inflamma2on périphérique après PTG
C. Un cathéter fémoral est aussi efficace qu’une analgésie péridurale au prix de
moins d’effets secondaires après une PTG
D. Le meilleur mode de réglage d’un cathéter fémoral pour assurer une analgésie
op2male après une PTG est un mode avec des bolus seuls, sans débit con2nu
associé, pour réduire l’intensité du bloc moteur
E. Le bloc fémoral ne représente pas un obstacle à la marche du pa2ent, étant donné
que ceux ci ne sont en moyenne pas levés dans les premières heures
postopératoires.
1 . Cathéter fémoral et prothèse totale du genou
Réponse : A-B-C

12. Ques2on : Parmi les asser2ons suivantes dans le cadre de l’analgésie postopératoire
de la PTG, entourez les proposi2ons justes
A. Plusieurs travaux récents montrent que le cathéter fémoral n’offre pas de bénéfice
par rapport à un bloc fémoral isolé avec des anesthésiques locaux de longue durée
d’ac2on
B. Par comparaison à la PCA iv morphine, la réalisa2on d’un bloc combiné scia2que et
fémoral entraine une diminu2on de l’inflamma2on périphérique après PTG
C. Un cathéter fémoral est aussi efficace qu’une analgésie péridurale au prix de moins
d’effets secondaires après une PTG
D. Le meilleur mode de réglage d’un cathéter fémoral pour assurer une analgésie
opDmale après une PTG est un mode avec des bolus seuls, sans débit conDnu
associé, pour réduire l’intensité du bloc moteur
E. Le bloc fémoral ne représente pas un obstacle à la marche du pa2ent, étant donné
que ceux ci ne sont en moyenne pas levés dans les premières heures
postopératoires.
1 . Cathéter fémoral et prothèse totale du genou
Réponse : A-B-C

14. Ques2on : Parmi les asser2ons suivantes dans le cadre de l’analgésie postopératoire
de la PTG, entourez les proposi2ons justes
A. Plusieurs travaux récents montrent que le cathéter fémoral n’offre pas de bénéfice
par rapport à un bloc fémoral isolé avec des anesthésiques locaux de longue durée
d’ac2on
B. Par comparaison à la PCA iv morphine, la réalisa2on d’un bloc combiné scia2que et
fémoral entraine une diminu2on de l’inflamma2on périphérique après PTG
C. Un cathéter fémoral est aussi efficace qu’une analgésie péridurale au prix de moins
d’effets secondaires après une PTG
D. Le meilleur mode de réglage d’un cathéter fémoral pour assurer une analgésie
op2male après une PTG est un mode avec des bolus seuls, sans débit con2nu
associé, pour réduire l’intensité du bloc moteur
E. Le bloc fémoral ne représente pas un obstacle à la marche du paDent, étant
donné que ceux ci ne sont en moyenne pas levés dans les premières heures
postopératoires.
1 . Cathéter fémoral et prothèse totale du genou
Réponse : A-B-C

15. Tous les pa2ents marchent à J2 et J3
A J2, ont marché plus de 30 m
Gpe I : 6/20 (30%) vs 3/20 (15%) Gpe F
A J3, ont marché plus de 30 m
Gpe I : 11/20 (55%) vs 8/20 Gpe F (40%)
Ces différences sont NS
Marche à J1 postopératoire fréquemment impossible :
7 pa2ents Gpe I (35 %) vs 6 du Gpe F (30%)
• Douleur(6)
• FaDgue (5)
• Saignement (2)
• Gonflement du genou

17. Ques2on : entourez la, ou les proposi2ons justes
A. Il maintenant clairement démontré qu’un bloc sciaDque n’offre aucun bénéfice
pour l’analgésie postopératoire de la PTG
B. Au moins une méta-analyse a bien montré que nous ne disposons pas de
suffisamment d’études pour pouvoir conclure si la réalisaDon d’un bloc
sciaDque en combinaison avec un bloc ou un cathéter fémoral offre un
bénéfice aux paDents opérés d’une PTG
C. Sous-écho-guidage, il est impossible de réaliser un bloc scia2que distal au niveau
du creux poplité après une PTG en conservant une aussi bonne qualité
d’analgésie que si il est réalisé plus proximal
D. Sous écho-guidage, il peut être maintenant proposé de réaliser un bloc du nerf
2bial au niveau de la bifurca2on en postopératoire d’une PTG pour assurer une
bonne analgésie mais au prix de moins de bloc moteur de la jambe et du pied
afin de ne pas gêner la marche et la réhabilita2on
2 . Faut-il toujours bloquer le nerf scia>que?
Réponse : B-D

21. Ques2on : entourez la, ou les proposi2ons justes
A. Il est maintenant clairement démontré qu’un bloc scia2que n’offre aucun
bénéfice pour l’analgésie postopératoire de la PTG
B. Au moins une méta-analyse a bien montré que nous ne disposons pas de
suffisamment d’études pour pouvoir conclure si la réalisa2on d’un bloc scia2que
en combinaison avec un bloc ou un cathéter fémoral offre un bénéfice aux
pa2ents opérés d’une PTG
C. Sous-écho-guidage, il est impossible de réaliser un bloc sciaDque distal au
niveau du creux poplité après une PTG en conservant une aussi bonne qualité
d’analgésie que si il est réalisé plus proximal
D. Sous écho-guidage, il peut être maintenant proposé de réaliser un bloc du nerf
Dbial au niveau de la bifurcaDon en postopératoire d’une PTG pour assurer une
bonne analgésie mais au prix de moins de bloc moteur de la jambe et du pied
afin de ne pas gêner la marche et la réhabilitaDon
2 . Faut-il toujours bloquer le nerf scia>que?
Réponse : B-D

24. Ques2ons : entourez la ou les proposi2ons justes
A. Il est démontré que la rachianesthésie ou la péridurale réduit la mortalité
globale après chirurgie
B. Il est démontré que la rachi anesthésie diminue la mortalité après une PTG
C. Il est démontré que la rachi anesthésie diminue la mortalité après une
arthroplas2e de la hanche uniquement dans le cas de la fracture du col du
fémur chez le grand vieillard
D. La rachianesthésie diminue les dysfonc2ons cogni2ves postopératoires après
PTG chez le sujet âgé de plus de 70 ans
3 . Faut-il faire une rachi ou une AG pour la PTG?
Réponse : A-B

26. Ques2ons : entourez la ou les proposi2ons justes
A. Il est démontré que la rachianesthésie ou la péridurale réduit la mortalité
globale après chirurgie
B. Il est démontré que la rachi anesthésie diminue la mortalité après une PTG
C. Il est démontré que la rachi anesthésie diminue la mortalité après une
arthroplas2e de la hanche uniquement dans le cas de la fracture du col du
fémur chez le grand vieillard
D. La rachianesthésie diminue les dysfonc2ons cogni2ves postopératoires après
PTG chez le sujet âgé de plus de 70 ans
3 . Faut-il faire une rachi ou une AG pour la PTG?
Réponse : A-B

28. Ques2ons : entourez la ou les proposi2ons justes
A. Il est démontré que la rachianesthésie ou la péridurale réduit la mortalité
globale après chirurgie
B. Il est démontré que la rachi anesthésie diminue la mortalité après une PTG
C. Il est démontré que la rachi anesthésie diminue la mortalité après une
arthroplasDe de la hanche uniquement dans le cas de la fracture du col du
fémur chez le grand vieillard
D. La rachianesthésie diminue les dysfonc2ons cogni2ves postopératoires après
PTG chez le sujet âgé de plus de 70 ans
3 . Faut-il faire une rachi ou une AG pour la PTG?
Réponse : A-B

31. Ques2ons : entourez la ou les proposi2ons justes
A. Il est démontré que la rachianesthésie ou la péridurale réduit la mortalité
globale après chirurgie
B. Il est démontré que la rachi anesthésie diminue la mortalité après une PTG
C. Il est démontré que la rachi anesthésie diminue la mortalité après une
arthroplas2e de la hanche, uniquement dans le cas de la fracture du col du
fémur chez le grand vieillard
D. La rachianesthésie diminue les dysfoncDons cogniDves postopératoires après
PTG chez le sujet âgé de plus de 70 ans
3 . Faut-il faire une rachi ou une AG pour la PTG?
Réponse : A-B

33. Ques2ons : concernant le bloc au canal des adducteurs réalisé dans le cadre de la PTG,
entourez les réponses justes
A. L’analgésie postopératoire d’une PTG peut être efficacement assurée par un bloc
au canal des adducteurs ou un bloc fémoral, mais ce dernier entraine plus de bloc
moteur
B. La raison du développement du bloc au canal des adducteurs pour l’analgésie
postopératoire de la PTG est de réduire l’intensité du bloc moteur pour permeare
une rééducaDon très précoce
C. Il n’existe pas encore d’étude randomisée qui montre que le bloc au canal des
adducteurs serait plus efficace que le bloc fémoral.
D. Si le bloc au canal des adducteurs « marche » pour l’analgésie postopératoire d’une
PTG, ce n’est pas par le blocage du nerf saphène, mais par une diffusion céphalique
E. Devant le développement rapide de la lijérature sur le bloc au canal des
adducteurs, la Sfar ,dans les prochaines RFE sur l’ALR échoguidée prévoit de
recommander de ne plus réaliser de bloc fémoral au profit du bloc au canal des
adducteurs pour la chirurgie douloureuse du genou
4 . Quelle est la place du bloc au canal des adducteurs?
Réponse : A-B-C

34. KT Canal adducteur vs fémoral
PCA iv morphine

35. KT Canal adducteur vs fémoral
PCA iv morphine
KT Canal adducteur vs placébo
PCA iv morphine

36. Flexion du genou 45°
KT Canal adducteur vs fémoral
PCA iv morphine
KT Canal adducteur vs placébo
PCA iv morphine

37. KT Canal adducteur vs fémoral
PCA iv morphine
KT Canal adducteur vs placébo
PCA iv morphine

38. KT Canal adducteur vs fémoral
PCA iv morphine
KT Canal adducteur vs placébo
PCA iv morphine

40. Ques2ons : concernant le bloc au canal des adducteurs réalisé dans le cadre de la PTG,
entourez les réponses justes
A. L’analgésie postopératoire d’une PTG peut être efficacement assurée par un bloc au
canal des adducteurs ou un bloc fémoral, mais ce dernier entraine plus de bloc
moteur
B. La raison du développement du bloc au canal des adducteurs pour l’analgésie
postopératoire de la PTG est de réduire l’intensité du bloc moteur pour permejre
une rééduca2on très précoce
C. Il n’existe pas encore d’étude randomisée qui montre que le bloc au canal des
adducteurs serait plus efficace que le bloc fémoral.
D. Si le bloc au canal des adducteurs « marche » pour l’analgésie postopératoire
d’une PTG, ce n’est pas par le blocage du nerf saphène, mais par une diffusion
céphalique
E. Devant le développement rapide de la lijérature sur le bloc au canal des
adducteurs, la Sfar ,dans les prochaines RFE sur l’ALR échoguidée prévoit de
recommander de ne plus réaliser de bloc fémoral au profit du bloc au canal des
adducteurs pour la chirurgie douloureuse du genou
4 . Quelle est la place du bloc au canal des adducteurs?
Réponse : A-B-C

41. A la face médiale du genou
A : terminaison du nerf fémoral cutané médial
Contourne la rotule et se dirige latéralement pour former le plexus prépatellaire.
C & D : nerf saphène
La branche infrapatellaire peut donner des rameaux vers la capsule ar-culaire
La branche terminale con2nue en direc2on de la cheville.
B fig Gauche : branche antérieure du nerf obturateur (inconstante)
B fig Droite : branche terminale du nerf du vaste médial
donne des branches ar-culaires

43. Mécanisme d’ac2on
du bloc au canal des adducteurs
?

44. Bloc fémoral bas situé ?
Bloc saphène sub-sartorial ?

46. Ques2ons : concernant l’analgésie intra-ar2culaire dans le cadre de la PTG, entourez les
réponses justes
A. Il existe une ou plusieurs études randomisées qui démontrent que l’analgésie
postopératoire est meilleure avec une infiltraDon arDculaire qu’avec un cathéter
fémoral après une PTG
B. Il existe au moins une étude randomisée qui démontre que la flexion
postopératoire du genou est meilleure avec un cathéter d’infiltraDon arDculaire
qu’un cathéter fémoral après une PTG
C. L’infiltraDon arDculaire permet une réducDon de la consommaDon postopératoire
de morphine plus importante qu’un bloc fémoral.
D. L’objec2f de l’analgésie intra-ar2culaire est de promouvoir une reprise de la marche
la plus rapide possible
E. Par comparaison, après une PTG, l’associa2on infiltra2on ar2culaire + bloc au canal
des adducteurs améliore la qualité de l’analgésie et facilite la déambula2on par
rapport à l’infiltra2on ar2culaire seule
5 . Analgésie intra-ar>culaire et PTG
Réponse : D-E

50. Tous les pa2ents marchent à J2 et J3
A J2, ont marché plus de 30 m
Gpe I : 6/20 (30%) vs 3/20 (15%) Gpe F
A J3, ont marché plus de 30 m
Gpe I : 11/20 (55%) vs 8/20 Gpe F (40%)
Ces différences sont NS
Marche à J1 postopératoire fréquemment impossible :
7 pa2ents Gpe I (35 %) vs 6 du Gpe F (30%)
• Douleur(6)
• FaDgue (5)
• Saignement (2)
• Gonflement du genou

52. Durée d’hospitalisa2on

55. Ques2ons : concernant l’analgésie intra-ar2culaire dans le cadre de la PTG, entourez les
réponses justes
A. Il existe une ou plusieurs études randomisées qui démontrent que l’analgésie
postopératoire est meilleure avec une infiltra2on ar2culaire qu’avec un cathéter
fémoral après une PTG
B. Il existe au moins une étude randomisée qui démontre que la flexion postopératoire
du genou est meilleure avec un cathéter d’infiltra2on ar2culaire qu’un cathéter
fémoral après une PTG
C. L’infiltra2on ar2culaire permet une réduc2on de la consomma2on postopératoire
de morphine plus importante qu’un bloc fémoral.
D. L’objecDf de l’analgésie intra-arDculaire est de promouvoir une reprise de la
marche la plus rapide possible
E. Par comparaison, après une PTG, l’associaDon infiltraDon arDculaire + bloc au canal
des adducteurs améliore la qualité de l’analgésie et facilite la déambulaDon par
rapport à l’infiltraDon arDculaire seule
5 . Analgésie intra-ar>culaire et PTG
Réponse : D-E

56. Rétrospec2f

59. Grande
Disparité
Des
Études
Rela2vement
Peu
De
pa2ents

60. Mais pas assez de data pour conclure
Pas de réduc2on de la durée d’hospitalisa2on démontrée pour l’instant