Formez vous avec Dr Paqueron

1. bloc paravertébral
thoracique
échoguidé
Xavier Paqueron
Centre Clinical, Soyaux
xavier.paqueron@orange.fr
Disclosure
ECM
Vygon

2. I.
Anatomie

3. Spine

4. Vertèbre
lombaire
Vertèbre
thoracique

5. TP
Rib

6. Espace paravertébral

8. « safe » zone
• No nerve
• No blood vessel
« UNsafe » zone
• nerve
• blood vessels

9. II.
Positions
& repères

10. Lateral decubitusSitting Position

11. Bloc paravertébral thoracique
2 - 3 cm3 - 4 cm

12. historiquement …
… à l’aveugle
Ponction
3 – 4 cm
laterale
de la
ligne médiane

13. III.
Complications

14. ❖ Echec technique fréquent
37/367
❖ Ponc=on vasculaire
14/367
❖ pneumothorax
4/367
N = 367
Bloc paravertébral - complica=ons

15. ❖ Inser=on par inadvertance de l’aiguille au
travers d’un foramen
❖ Ponc=on d’un manchon dural
❖ Injec=on intraneurale avec diffusion
centripète
❖ Rachi totale
❖ lésion nerveuse
Bloc paravertébral - risques majeurs

16. Anesthesiology 73

17. Inadvertent placement of the needle through an
intervertebral foramen
Puncture of a long dural cuff
Intraneural injection with central spread

18. IV.
Littérature

19. A meta-analysis of trials comparing PVB with epidural analgesia on
side-effects associated with analgesic therapy.
Davies RG et al. BJA 2006: 96:418-26
FAILURE RATE

20. A meta-analyse
BJA 2006:
96:418-26
VAS 4-8
VAS 24
VAS 48

21. Bloc
paravertébral
❖ réduit prévalence douleur chronique
❖ Intensité douleur plus faible
❖ moins de symptômes
Prévalence

22. Bloc
paravertébral
❖ Bloc vs AG
• même incidence de douleur chronique à 3 et 6 mois
❖ KT vs injecTon unique
• pas de bénéfice
❖ ALR vs AG
• meilleure récupéra=on
• douleur chronique moins intense
• moins de symptômes douloureux chronique
• meilleure qualité de vie physique et psychique

23. V.
Techniques
& Approches

24. Différentes approches
Historique
Shibata / Marhofer
Risques : foraine, plèvre
Bloc au niveau des lames
Echoguidage
Avantages / sécurité

25. Transverse scan - Shibata
Paramedian sagital scan –
Marhofer
TECHNIQUES OF US GUIDED THORACIC PVB BLOCK
POSITIONING THE PROBE
Modified Transverse scan

26. THORACIC PARAVERTEBRAL BLOCK
TRANSVERSE SCAN – IN LINE APROACH
Shibata -http://www.usra.ca
ceph
shoulder
caud hips

27. Shibata -http://www.usra.ca
Lateral Thoracic P V B --- Paracostal block
TRANSVERSE SCAN – IN LINE APROACH
Renes S: R A P M: 2010 ; 35 , 212-216

28. BJA 2010

29. Bloc paravertébral thoracique
niveau « mid-laminar »

30. Bloc paravertébral thoracique
vue « parasagibale »

31. Spinal process
lamina
Transverse process
rib
Post
lat

32. Theorical Needle course

33. The three places to go astray:
the foramen, the lung, the vessels
pleura
Spinal proces
lamina
foramen
post
ext

34. lamina
Transverse
process
Pleura
Transverse
process
Rib
Rib
Pleura
LUNG
S P
post
lat
rib

35. S
P
I
n
a
l
Transverse processrib
pleura
pleura
pleura
lamina
Transverse process
lamina
P
R
o
C
E
S
s
S
P
I
n
a
l
P
s
P
lat
post
S
p
S
p

36. Epineuse de la
vertèbre sus-
jacente
Lame
Articulation costo-
transverseCôte

37. Epineuse de la
vertèbre sus-
jacenteApophyse
transversePlèvre Lame

38. Epineuse de la
vertèbre sus-
jacente
Plèvre
Lame

39. VI.
Où
diffuse
l’anesthésique local?

41. PVB IC
Σ
10 ml

42. 4
10 ml

43. VII.
Et
pour
éviter les ennuis?

44. Exit
vector
Entry point
40°
Discrepency
angle
Approach vector
Sardesai A. Anesthesiology 2006. 105: 9-13,.

47. SAFETY ISSUE: the foramen & medullary puncture

48. VIII.
En
résumé

49. Approche dans le plan
Approche en dehors du plan
Risque : foramen vertébral
Risque : plèvre
Complication = Injection intravasculaire
Complication = Pneumothorax
Avantage : meilleure visualisation de l’aiguille
Inconvénient: Pas de visualisation de l’aiguille
Conseil : Doppler couleur avant d’injecter !

50. Diffusion péridurale
« fait partie de la technique »
Ne doit pas faire peur !!
Rachianesthésie totale
Possible quelque soit la technique
Rarissime
Intérêt d’une dose test, comme en APD
Diffusion intercostale
« fait partie de la technique »

51. Injection à la partie supérieure du foramen
Absence de vaisseaux et de nerfs
Coupe écho : MID laminar, distale à la transverse
Moins de risque d’injection intravasculaire et
intraneurale

52. Remerciements …
many thanks to Philippe Gautier, MD, Clinique
Ste Anne-St Remi, Brussels for his work on the
PVB (CT scan and US imaging)