anesthésie régionale, bloc périnerveux, bloc périnerveux échoguidé, toxicité anesthésique locale, injection intravasculaire, ropivacaïne

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artérielle de ropivacaïne au cours d’un bloc sciatique échoguidé
CAS CLINIQUE
Webanesthésie 2010;4:10001
Auteurs :
Xavier Paqueron, Patrick Narchi, Étienne Goujard, François Singelyn, Alain Bénichou
Département d’anesthésie, Centre Clinical, Soyaux
Détection précoce d’une injection intra-artérielle de ropivacaïne
au cours d’un bloc sciatique échoguidé
Early detection of an intra-arterial injection during ultrasound-guided sciatic nerve block
Référence
Paqueron S, Narchi P, Goujard E, Singelyn F, Bénichou A. Détection précoce d’une injection intra-artérielle de ropivacaïne au cours d’un bloc
sciatique échoguidé. Webanesthésie 2010;4:10001.
Résumé
L’échographie en anesthésie locorégionale a démontré son intérêt en
termes d’efficacité mais ne semble pas obligatoirement réduire les
risques d’accidents toxiques liés consécutifs à une injection
intravasculaire de l’anesthésique local, par rapport à la
neurostimulation, comme en témoignent plusieurs publications
récentes. Le cas clinique rapporté ici est celui d’une injection intra-
artérielle de ropivacaïne au cours d’un bloc sciatique à la cuisse,
dont le dépistage a pu être réalisé précocement, évitant l’accident
grâce à l’analyse de l’image échographique. Cet exemple permet de
discuter de l’intérêt, peut-être sous-évalué, de l’échographie dans
de telles situations.
Summary
Ultrasound-guided regional anaesthesia has now demonstrated its
efficiency for peripheral nerve blocks. However, this new technique
might not decrease the risks of cardiac or neurological toxicity
induced by inadvertent intravascular injection of local anaesthetic,
by comparison with nerve stimulation techniques, as demonstrated
by several recent publications. The case reported here describes an
intra-arterial injection of ropivacaïne that occurred during a sciatic
nerve block, and was recognised early, before any toxicity or
accident, by analysing real-time ultrasound images. This example is
a nice introduction to discuss on the potential underestimated
interest of ultrasound-guidance for regional anaesthesia in the event
of such hazardous situations.
Mots-clés
anesthésie régionale, bloc périnerveux, bloc périnerveux échoguidé,
toxicité anesthésique locale, injection intravasculaire, ropivacaïne
Keywords
Regional anaesthesia, peripheral nerve block, ultrasound-guided
peripheral nerve block, local anaesthetic toxicity, intravascular
injection, ropivacaïne
L’utilisation de l’échographie en anesthésie locorégionale (ALR) est aujourd’hui largement utilisée, tant pour les blocs périnerveux en injection
unique que pour la mise en place de cathéters périnerveux d’analgésie continue [1,2]. Les travaux scientifiques confirment que l’utilisation des
ultrasons permet d’améliorer l’efficacité des blocs périphériques [3] et de réduire les délais d’installation [4] ainsi que les volumes d’anesthésiques
locaux administrés et l’inconfort de la ponction [5]. Deux méta-analyses récentes confirment l’intérêt et les bénéfices des ultrasons pour la pratique
de l’ALR [6,7]. Cependant, si l’utilisation de l’échographie en ALR améliore la qualité des blocs périphériques, elle ne supprime pas totalement le
risque d’injection intraneurale ou intravasculaire, voire de pneumothorax, comme en témoignent un certain nombre de publications récentes
[8,9,10,11,12,13].
Si la réalisation d’un bloc sciatique pour assurer l’analgésie postopératoire d’une prothèse totale du genou est recommandée, sa réalisation pratique
en postopératoire se heurte au problème de la mobilisation, potentiellement douloureuse, du patient pour les abords postérieurs. Une voie médiale
échoguidée du bloc sciatique à la racine de la cuisse récemment décrite, aussi efficace que la voie infraglutéale, offre aujourd’hui une alternative
intéressante aux approches postérieures en postopératoire, car ne nécessitant pas la mobilisation des patients [14]. Pour cette raison, cette
approche a été adoptée dans notre institution depuis 2 ans, avec satisfaction.
Le cas clinique présenté ici illustre le bénéfice en matière de sécurité de l’échographie dans le dépistage précoce d’une injection intra-artérielle au
cours d’un bloc sciatique par voie médiale réalisé en échoguidage et neurostimulation, alors que les tests habituels de sécurité étaient tous
négatifs, et permet de discuter de l’intérêt des ultrasons pour améliorer la sécurité en ALR.
Cas clinique
Un patient âgé de 75 ans, pesant 80 kg et mesurant 1,70 m, était programmé pour une prothèse totale du genou droit sous anesthésie
locorégionale. Dans ses antécédents, on retrouvait une hypertension artérielle équilibrée et une hypercholestérolémie traitées par un inhibiteur de
l’enzyme de conversion (IEC) et une statine.
Après la mise en place du monitorage habituel et une détersion cutanée à la polyvidone iodée alcoolique, le protocole anesthésique peropératoire a
consisté en une rachianesthésie, réalisée avec une aiguille 25 G pointe crayon au niveau L3-L4, et l’administration intrathécale de 12,5 mg de
bupivacaïne hyperbare. Une sédation légère a également été réalisée avant l’incision chirurgicale avec 2 mg de midazolam associés à 10 mg de
kétamine. La chirurgie s’est déroulée sans problème et a duré 2 heures.
Pour assurer l’analgésie postopératoire, la mise en place d’un cathéter nerveux périphérique fémoral (Stimulong 50, Pajunk® Geisingen,
Allemagne) est mis en place en préopératoire immédiat et avant de réaliser la rachianesthésie sous échoguidage (S Nerve, Sonosite, sonde linéaire
haute fréquence HFL/13-6 MHz). Après détersion chirurgicale à la polyvidone iodée alcoolique, et pose d’un champ stérile, le nerf fémoral a été
repéré selon une coupe échographique en petit axe. Une anesthésie cutanée par 2 mL de lidocaïne 1 % a été réalisée, l’aiguille de Tuohy a été
insérée en dehors du champ des ultrasons et positionnée à la partie supérieure et médiale du nerf fémoral en hydrolocalisation avec l’anesthésique
local (mépivacaïne 1 %). Après dilatation de l’espace périnerveux, avec 6 mL de mépivacaïne 1 %, le cathéter a été inséré sans résistance et la
position de son extrémité vérifiée par la visualisation directe du cathéter ainsi que par la constatation d’une diffusion adéquate de l’injection de
14 mL de mépivacaïne 1 %. Le cathéter a ensuite été fixé à la peau par un point de suture et recouvert par un pansement stérile transparent.
En salle de surveillance postinterventionnelle, une seconde injection de 10 mL de ropivacaïne 0,5 % a été administrée dans le cathéter fémoral.
Après levée de la rachianesthésie et vérification de l’absence de déficit sensitivo-moteur dans le territoire sciatique (fibulaire et tibial), un bloc
sciatique échoguidé (Sonosite S Nerve, sonde convexe basse fréquence c6x/5-2 MHz) couplé à la neurostimulation (Multistim Sensor, Pajunk®,
Geisingen, Allemagne) par voie médiale a été réalisée à la racine de la cuisse [14], avec une aiguille de 100 mm (Nanoline 100 mm, Pajunk®,
Geisingen, Allemagne).
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