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échographie




                                     « comment j’évalue une
                                     prothèse valvulaire aortique
                                     en échocardiographie »
                                     par Marie-Christine Malergue*
                                                        Les différents types                   pas différentes en terme de
Introduction                                            de prothèses
                                                        L’analyse de la prothèse est
                                                                                               morbi-mortalité. Une étude ré-
                                                                                               cente (1) a étudié 310 patients
                                                        dominée par l’enregistrement           de 1995 à 2003, randomisés
Le remplacement valvulaire aortique
                                                        complet des différents para-           bioprothèse versus prothèse
reste fréquent chez l’adulte, il est
                                                        mètres Doppler. L’examen de            mécanique en position aor-
associé ou non à une chirurgie de
                                                        référence permet de comparer           tique. Au bout de 13 ans, les pa-
l’aorte ascendante. Le patient por-
                                                        les paramètres de la prothèse et       tients ayant un remplacement
teur d’une prothèse est potentiel-
                                                        ses éventuelles modifications.         valvulaire aortique (RVA) que ce
lement soumis aux complications
                                                                                               soit par une bioprothèse ou par
induites par cette prothèse, sur un
                                                        Trois caTégories…                      une prothèse mécanique, ont
mode aigu ou chronique. L’écho-
                                                        Chaque type de prothèse a ses          la même survie avec le même
cardiographie-Doppler reste la mé-
                                                        caractéristiques liées à son de-       taux d’accidents thrombo-em-
thode de choix pour l’évaluation non
                                                        sign et à sa taille :                  boliques, de saignements, d’en-
invasive et le suivi des prothèses.
                                                        • prothèse mécanique (domi-            docardites et d’évènements
Quelle que soit la prothèse, son
                                                        née actuellement par les pro-          majeurs liés à la prothèse ; les
design entraîne un certain degré
                                                        thèses à double ailette),              patients ayant eu un RVA par
d’obstruction comparativement à la
                                                        • prothèse biologique, stentée         une bioprothèse ont un risque
valve native.
                                                        ou stentless,                          accru de dysfonction de pro-
                                                        • endoprothèse (Edwards® et            thèse et de réintervention.
                                                        Corevalve®) (Fig. 1).
                                                                                               recommandaTions
                                                        Quelle proThèse                        Les recommandations pour
                                                        pour Quel paTienT ?                    l’étude des prothèses aortiques


L
        e    dysfonctionnement                          S’il est habituellement admis          ont été récemment précisées (2).
        d’une prothèse aortique,                        que les prothèses mécaniques
        sur le mode sténosant,                          sont indiquées chez les patients       le recueil des informaTions
reste souvent un diagnostic dif-                        de moins de 65 ans et les biopro-      cliniQues
ficile. Les paramètres Doppler                          thèses au-delà, les habitudes se       La date du RVA, le type et la
dépendent de la taille, du design                       modifient actuellement avec            taille de la prothèse, le poids et
de la prothèse, de la fonction                          une augmentation des indica-           la taille du patient, la surface
ventriculaire gauche, du débit,                         tions des bioprothèses, en rai-        corporelle, les symptômes et les
de la surface corporelle du pa-                         son de leur longévité. La possi-       données de l’examen clinique,
tient, du rythme cardiaque, du                          bilité de traiter une éventuelle       le rythme cardiaque, la pression
degré d’anémie, etc.                                    dégénérescence par une endo-           artérielle, les gestes chirurgi-
                                                        prothèse en élargit l’indication.      caux associés (remplacement
                                                                                               aorte ascendante ou tube sus-
                                                        impacT sur la morbi-morTaliTé          coronaire, pontages associés,
                                                        Il a été montré que les pro-           etc.) doivent être mentionnés et
                                                        thèses, qu’elles soient méca-          rapportés dans le compte rendu
*Institut Cœur Paris, Institut Jacques Cartier, Massy   niques ou biologiques, ne sont         échographique.

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« CoMMent J’évalue une Prothèse valvulaIre aortIque »




figure 1 - différents types de prothèses. a : Prothèse à bille. B : Prothèse à disque. c : Prothèse à ailettes. d : Bioprothèse. e : Stentless.
f : Endoprothèse d’Ewards®. g : Endoprothèse Corevalve®.



L’imagerie                                              normal, cela en dehors de tout                    les imageries en dehors
de La prothèse                                          autre signe clinique.                             de l’échocardiographie
                                                        Il est recommandé de faire une                    TransThoraciQue
principe général                                        échographie en cas de biopro-                     L’échocardiographie transtho-
L’imagerie de la prothèse consis-                       thèses une fois par an, au-delà                   racique seule est parfois insuf-
tera en l’analyse des feuillets de                      de la 5e année de l’implantation.                 fisante et d’autres imageries
la bioprothèse ou des éléments
mobiles de la prothèse méca-
nique en TM et en 2D, la re-                                Quels paramètres échographiques recueillir ?
cherche de calcifications et/ou
                                                            L’analyse de la prothèse en Doppler pulsé et en Doppler continu (sonde
d’échos anormaux, l’intégrité de
                                                            Pedoff) précise les spécificités hémodynamiques de la prothèse, les para-
l’anneau d’insertion.
                                                            mètres Doppler de la prothèse recueillis seront :
Si les bioprothèses sont faciles
                                                            • la vélocité maximale transprothétique,
à examiner, les éléments mo-
                                                            • le pic de gradient,
biles (disque ou ailettes) des
                                                            • le gradient moyen,
prothèses mécaniques sont
                                                            • le temps d’accélération du flux systolique et la forme du flux transpro-
souvent difficiles à examiner
                                                               thétique,
en raison des réverbérations
                                                            • la VTI du flux sous-aortique,
acoustiques.
                                                            • l’index de perméabilité (vitesse sous-aortique/vitesse transprothétique),
                                                            • la surface effective de la prothèse,
Quand eT commenT ?
                                                            • la surface indexée à la surface corporelle,
La comparaison des données
                                                            • la présence, la localisation et la sévérité d’une régurgitation.
doit être faite avec les tracés
antérieurs, le tracé de référence                           La taille, la fonction et le degré d’hypertrophie du ventricule gauche et
étant réalisé 2 à 4 semaines                                du ventricule droit, la taille de l’oreillette gauche et de l’oreillette droite, la
après la chirurgie.                                         présence d’autres valvulopathies, l’évaluation des pressions pulmonaires
Il n’y a pas lieu de refaire l’exa-                         vont s’ajouter systématiquement à l’analyse Doppler.
men si le fonctionnement est

Cardiologie - Cardinale • Avril 2011 • vol. 5 • numéro 38                                                                                         145
échographie



                                                                                                         • la thrombose et les évène-
                                                                                                         ments thrombo-emboliques,
                                                                                                         • la formation de pannus,
                                                                                                         • l’endocardite et la présence
                                                                                                         d’abcès annulaire.


                                                                                                         évaLuation
                                                                                                         échographiQue
                                                                                                         doppLer des
                                                                                                         prothèses aortiQues
                                                                                                         Les paramètres Doppler des
                                                                                                         prothèses aortiques mécaniques
                                                                                                         et biologiques et l’algorithme
                                                                                                         d’évaluation des prothèses aor-
                                                                                                         tiques sont présentés dans les
figure 2 - différents types de dysfonctions. a : Dégénérescence de bioprothèse à type de                 tableau 1 et figure 3.
déchirure valvulaire. B : Pannus. c : Dégénérescence sténosante et calcifiée d’une biopro-
thèse. d : Thrombose. e : Endocardite. f : Endocardite.                                                  L’enregistrement doit être réa-
                                                                                                         lisé, comme pour une sténose
                                                                                                         aortique, en incidence apicale,
sont utiles pour confirmer le                       thèses mitrales qu’aortiques ;                       mais également en indicence
diagnostic.                                         dans certains cas privilégiés tels                   parasternale droite, avec l’aide
• L’échocardiographie transœ-                       la visualisation d’un pannus,                        d’une sonde Pedoff.
sophagienne, si elle est de pre-                    il peut être d’une grande aide,                      L’enveloppe spectrale doit être
mière utilité dans les prothèses                    pour autant que le matériel pro-                     optimisée avec le claquement
mitrales, est souvent décevante                     thétique ne gêne pas l’analyse                       d’ouverture et de fermeture de
dans les dysfonctions sténo-                        des structures annulaires.                           la prothèse.
santes : thrombus et pannus sont
difficiles à distinguer du matériel                                                                      VélociTé eT gradienT
prothétique ; par contre, l’ETO                     QueLLes                                              L’aspect Doppler transprothé-
est d’une très grande sensibilité                   compLications ?                                      tique ressemble à celui d’une sté-
et spécifié dans l’étude des dys-                   Les complications précoces et                        nose aortique peu serrée avec un
fonctions fuyantes ; désinser-                      tardives des prothèses aortiques                     aspect triangulaire.
tions, abcès...                                     sont (Fig. 2) :
• Le radiocinéma reste un exa-                      • le mismatch patient/prothèse,                      L’augmentation des vitesses
men simple et est à envisager sys-                  • la désinsertion associée ou                        et gradients transprothétiques
tématiquement en cas de doute                       non à une hémolyse,                                  n’est pas suffisante pour affir-
sur la mobilité d’une ailette.                      • la dégénérescence des biopro-                      mer une dysfonction sténosante
• Le scanner a un réel intérêt,                     thèses, sur un mode sténosant                        de la prothèse. Les gradients
plus sur les dysfonctions de pro-                   ou fuyant,                                           et les vitesses sont plus élevés


 tableau 1 - paramètres doppler des prothèses aortiques mécaniques et biologiques.
  paramètre                                        normal                     sténose possible                     en faveur d’une sténose
 Pic de vélocité (m/s)                             3                         3-4                                  4
 Gradient moyen (mmHg)                              20                       20-35                                 035
 Index de perméabilité                              0,30                     0,29-0,25                             0,25
 Surface prothétique (cm²)                          1,2                      1,2-0,8                               0,8
 Forme du jet transprothétique                     Triangulaire,              Triangulaire                         Arrondie,
                                                   pic précoce                à intermédiaire                      contour symétrique
 Temps d’accélération (ms)                          80                       80-100                                100
 Paramètres validés dans des conditions normales de volume d’éjection (50 à 70 ml).
 le gradient moyen est plus affecté par le débit , incluant la présence concomitante d’une fuite aortique.



146                                                                                              Cardiologie - Cardinale • Avril 2011 • vol. 5 • numéro 38
« CoMMent J’évalue une Prothèse valvulaIre aortIque »




dans les prothèses à ailettes ; le
design de la prothèse, en par-
ticulier les prothèses à ailettes,                                                  Pic transprothétique aortique  3 m/s
présentant un chenal central de
haute vélocité, peut-être à l’ori-
                                                                                         DVI             DVI                DVI
gine de gradients élevés, sans                                                          ≥ 0,30        0,25-0,29            ≤ 0,25
dysfonction vraie. La présence                              Contour du jet
de tracés antérieurs avec le
                                                                 AT (ms)               100           100               100        100
même profil hémodynamique
stable, la morphologie du jet ai-
dent à identifier ce problème.
                                                               Sténose sous-aortique                               Suggère
En dehors de toute dysfonction                                                                   Prothèse          Obstruction
                                                                                                                                    Vélocité ss ao
                                                               Sous-estimation du gt                                                Mal
                                                                                                 normale           de prothèse      enregistrée **
vraie, des gradients élevés peu-                               Vélocité ss ao incorrecte *
vent être enregistrés en cas :                                                                    Surface
• de prothèse de petite taille                                                                    indexée
d’autant que la surface du                                                              Haut débit           Mismatch
patient est importante (mis-
match),                                                          DVI : index de perméabilité, AT : temps d’accélération en ms
• de profil hémodynamique
spécifique de la prothèse,                              figure 3 - dysfonctions sténosantes.
• d’augmentation du débit
transvalvulaire     (insuffisance
aortique associée, anémie, hy-
per-débit).
Pour différencier ces diffé-
rentes situations cliniques,
l’analyse du flux sous-aortique,
s’il est augmenté et  2 m/s,
majore le pic et le gradient
transprothétique. Dans ce cas,
le pic de Vmax reste protosys-
tolique.

surface proThéTiQue
effecTiVe eT surface
sous-aorTiQue
• La surface prothétique effec-
tive sera déduite de l’équation
de continuité selon la formule :                        figure 4 - technique de mesure de la surface prothétique.

           A1*V1= A2*V2
A1 représente la surface sous-                                    Π(D²)/4*V1/V2                               ser un moyennage de plusieurs
aortique,                                                                                                     cycles après des diastoles su-
V1 la VTI dans la chambre de                            • La vitesse sous-aortique doit                       perposables. Il est souvent pos-
chasse ventriculaire gauche,                            être enregistrée un peu à dis-                        sible d’avoir sur la même enve-
A2 la surface aortique à évaluer,                       tance de la prothèse dans la                          loppe, en Doppler continu, la
V2 la VTI transprothétique.                             chambre de chasse, avec l’ob-                         superposition du flux sous-aor-
                                                        tention d’un flux laminaire,                          tique et du flux trans-aortique,
• La surface sous-aortique est                          le diamètre sous-aortique est                         permettant sur le même cycle,
assimilée à un cercle (approxi-                         souvent assimilé à la taille de                       de calculer la surface de la pro-
mation dont on sait qu’elle est                         la prothèse, mais il est plutôt                       thèse.
souvent inexacte) ce qui permet                         recommandé de mesurer le ca-                          Cette surface prothétique sera
de formuler la surface effective                        libre de la chambre de chasse.                        indexée à la surface corpo-
de la prothèse (Fig. 4) à :                             En cas d’arythmie, il faut réali-                     relle.

Cardiologie - Cardinale • Avril 2011 • vol. 5 • numéro 38                                                                                            147
échographie


                                                                                              Un index de perméabilité  0,25
                                                                                              est considéré comme patholo-
                                                                                              gique.

                                                                                              la forme du jeT
                                                                                              • L’aspect Doppler transprothé-
                                                                                              tique a un aspect triangulaire,
                                                                                              avec un pic de vélocité survenant
                                                                                              en protosystole et un temps d’ac-
                                                                                              célération précoce (3).
                                                                                              • Une valeur seuil à 100 ms est
                                                                                              habituellement retenue per-
                                                                                              mettant de différencier une
                                                                                              fonction normale d’une dys-
                                                                                              fonction sténosante.
                                                                                              • En cas d’évolution sténo-
                                                                                              sante, la vélocité augmente ain-
figure 5 - paramètres doppler et morphologie doppler d’une prothèse normale
                                                                                              si que le gradient avec un temps
(gauche) et d’une prothèse sténosante (droite).
                                                                                              d’éjection allongé et un pic de
                                                                                              vélocité retardé dans la systole ;
                                                                                              le contour en continu est plus
                                                                                              arrondi, avec un pic de vélocité
                                                                                              en méso-systole, un temps d’ac-
                                                                                              célération du flux allongé (Fig. 5).

                                                                                              le mismatch
                                                                                              Il correspond à une inadéqua-
                                                                                              tion de la taille de la prothèse à
                                                                                              la surface corporelle du patient.
                                                                                              Le paramètre pour parler de mis-
figure 6 - exemple d’abcès du trigone sur une bioprothèse aortique en eto.
                                                                                              match repose sur l’indexation de
                                                                                              la prothèse à la surface corporelle
l’index de perméabiliTé                          ment du rapport entre la vélo-               du patient. Le mismatch est consi-
C’est un paramètre très simple                   cité du flux dans la chambre de              déré comme significatif lorsque
qui a l’avantage de ne pas être                  chasse et la vitesse maximale                la surface indexée est inférieure à
dépendant de la taille de la                     du jet transprothétique.                     0,85 cm²/m², le mismatch est
chambre de chasse ni de la taille                La normale est de 0,3 à 0,55 avec            moyennement important entre
de la prothèse ; il s’agit simple-               une moyenne à 0,39.                          0,65 cm²/m² et 0,85 cm²/m² et


 tableau 2 - dysfonctions fuyantes.
 paramètre                                                 modérée          moyenne                      sévère
 *Structure et cinétique                                   Normale          Anormale                     Anormale
 (mécanique ou bioprothèse)
 Taille de la cavité VG                                    Normale          Un peu dilatée               Dilatée
 Paramètres Doppler (qualitatifs ou quantitatifs)
 • *Diamètre du jet (jet central) (% du diamètre ss ao )   Étroit  25 %    Intermédiaire (26-64 %)      Large  65 %
 • ***PHT (ms )                                            Lente (500 ms)   Variable (200-500)           Rapide ( 200)
 • Rapport débit ao versus débit pulmonaire                Peu augmenté     Intermédiaire                Très augmenté
 • Régurgitation dans ao descendante                       Absente          Intermédiaire                Importante holodiastolique
 paramètres doppler (quantitatifs)
 • Volume régurgitant (ml/bpm)                              30             30-59                         60
 • Fraction de régurgitation (%)                            30             30-50                         50


148                                                                                   Cardiologie - Cardinale • Avril 2011 • vol. 5 • numéro 38
« CoMMent J’évalue une Prothèse valvulaIre aortIque »



sévère lorsqu’il est inférieur à                        les dysfoncTions                                    critères que l’évaluation d’une
0,65 cm²/m².                                            à Type de fuiTe                                     fuite aortique sur une valve na-
                                                        L’échocardiographie transtho-                       tive. Le tableau 2 résume les diffé-
en résumé                                               racique est utile pour identifier                   rents paramètres permettant
Les différents paramètres Doppler                       la présence d’une fuite para ou                     de quantifier les dysfonctions à
des prothèses aortiques (le pic de                      centroprothétique.                                  type de fuite.
vélocité, le gradient moyen, l’in-
dex de perméabilité, la surface                         n localisation                                      n l’échocardiographie
prothétique, la forme du contour                        Les incidences privilégiées pour                    transœsophagienne
du jet, et le temps d’accélération                      le diagnostic des fuites incluent                   L’échocardiographie           transœ-
du jet), sont rapportés dans le ta-                     les coupes parasternales et                         sophagienne est irremplaçable
bleau 1 ; dans les valeurs intermé-                     transverses et la 5 cavités api-                    pour la compréhension du mé-
diaires, il existe un doute sur l’exis-                 cale. L’incidence petit axe per-                    canisme de la fuite prothétique.
tence d’un élément sténosant.                           met de déterminer la localisa-                      La sensibilité pour le diagnostic
                                                        tion et souvent l’extension de                      des abcès pariétaux est excel-
                                                        la fuite paraprothétique. Dans                      lente,  90 % (4) (Fig. 6). Les désin-
Les dysfonctions                                        cette incidence, l’ombre acous-                     sertions de la région postérieure
                                                        tique peut masquer la région                        sont bien définies avec une fré-
les dysfoncTions                                        prothétique postérieure au ni-                      quente atteinte du trigone dans
de Type sTénosanT                                       veau du sinus non coronaire.                        les endocardites.
Le figure 3 résume les différentes
situations.                                             n l’importance de la fuite
• Une Vmax retrouvée  à 3 m/s                          L’importance de la fuite est sou-                   concLusion
est a priori anormale et nécessite                      vent difficile à estimer, en par-                   Les nouvelles recommanda-
une approche intégrant l’index                          ticulier en cas de flux excentré,                   tions éclairent d’un jour nou-
de perméabilité et une analyse                          l’analyse de l’origine du jet pou-                  veau l’approche de l’hémodyna-
de la morphologie du jet.                               vant être coupée obliquement et                     mique Doppler des prothèses.
• La forme du flux est très sug-                        surestime la fuite. L’origine du                    Par rapport aux critères clas-
gestive d’une dysfonction se-                           jet en coupe transverse permet                      siques (gradient et surface),
lon que le pic d’accélération                           de déterminer l’extension du jet                    elles donnent une place im-
est rapide  100 ms ou allongée                         sur la circonférence de l’anneau.                   portante, à une vitesse élevée
 100 ms.                                               Moins de 10 % de l’anneau té-                        3 m/s, à l’index de perméabilité
• Une Vmax  3 m/s, avec un                             moigne d’une fuite modérée, de                      et à la forme du jet. L’approche
index de perméabilité  0,25                            10 à 20 %, d’une fuite moyenne,                     se veut méthodique et loin des
et un temps d’accélération du                           plus de 20 % de la circonférence                    abaques de normalité pour
flux transprothétique  100 ms                          témoigne d’une fuite impor-                         chaque type de prothèse. Les
suggère une obstruction et jus-                         tante. La bascule de la prothèse                    étapes proposées aident à dépas-
tifie de contrôler la valve en                          est habituellement associée à                       ser les difficultés rencontrées en
radiocinéma (limitation du jeu                          une fuite de plus de 40 % de la                     cas de gradients élevés.         n
d’une ailette).                                         circonférence de l’anneau.

Cette approche permet le plus                           n la quantification
                                                                                                              mots-clés :
souvent de faire la part d’un                           en doppler continu
                                                                                                              remplacement valvulaire, chirurgie,
mismatch et d’une obstruction                           La quantification en Doppler
                                                                                                              stent, sténose, prothèse, echographie
vraie.                                                  continu répond aux mêmes




  bibliographie
 1. Stassano P, Tommaso L, Monco M et al. A propsective randomized evalua-      3. Chambers J, Rajani R, Hankins M, Cook R. The peak to mean pressure de-
 tion of mechanical versus biological valves in patients ages 55 to 70 years.   crease ratio: a new method of assessing aortic stenosis. J Am Soc Echocar-
 JACC 2009 ; 54 : 1862- 8.                                                      diogr 2005 ; 18 : 674-8.
 2. Zoghbi W, Chambers J, Dumesnil JG et al. Recommendations for evaluation     4. Kupferwasser I, Mohr-Kahaly S, Erbel R et al. Improved assessment of patho-
 of prosthetic valves with echocardiography and doppler ultrasound. JASE        logical regurgitation in patients with prosthetic heart valves by multiplane
 2009 ; 22 : 975-1014.                                                          transesophageal echocardiography. Echocardiography 1997; 14 : 363-74.



Cardiologie - Cardinale • Avril 2011 • vol. 5 • numéro 38                                                                                                 149

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Comment j’évalue une prothèse valvulaire aortique

  • 1. échographie « comment j’évalue une prothèse valvulaire aortique en échocardiographie » par Marie-Christine Malergue* Les différents types pas différentes en terme de Introduction de prothèses L’analyse de la prothèse est morbi-mortalité. Une étude ré- cente (1) a étudié 310 patients dominée par l’enregistrement de 1995 à 2003, randomisés Le remplacement valvulaire aortique complet des différents para- bioprothèse versus prothèse reste fréquent chez l’adulte, il est mètres Doppler. L’examen de mécanique en position aor- associé ou non à une chirurgie de référence permet de comparer tique. Au bout de 13 ans, les pa- l’aorte ascendante. Le patient por- les paramètres de la prothèse et tients ayant un remplacement teur d’une prothèse est potentiel- ses éventuelles modifications. valvulaire aortique (RVA) que ce lement soumis aux complications soit par une bioprothèse ou par induites par cette prothèse, sur un Trois caTégories… une prothèse mécanique, ont mode aigu ou chronique. L’écho- Chaque type de prothèse a ses la même survie avec le même cardiographie-Doppler reste la mé- caractéristiques liées à son de- taux d’accidents thrombo-em- thode de choix pour l’évaluation non sign et à sa taille : boliques, de saignements, d’en- invasive et le suivi des prothèses. • prothèse mécanique (domi- docardites et d’évènements Quelle que soit la prothèse, son née actuellement par les pro- majeurs liés à la prothèse ; les design entraîne un certain degré thèses à double ailette), patients ayant eu un RVA par d’obstruction comparativement à la • prothèse biologique, stentée une bioprothèse ont un risque valve native. ou stentless, accru de dysfonction de pro- • endoprothèse (Edwards® et thèse et de réintervention. Corevalve®) (Fig. 1). recommandaTions Quelle proThèse Les recommandations pour pour Quel paTienT ? l’étude des prothèses aortiques L e dysfonctionnement S’il est habituellement admis ont été récemment précisées (2). d’une prothèse aortique, que les prothèses mécaniques sur le mode sténosant, sont indiquées chez les patients le recueil des informaTions reste souvent un diagnostic dif- de moins de 65 ans et les biopro- cliniQues ficile. Les paramètres Doppler thèses au-delà, les habitudes se La date du RVA, le type et la dépendent de la taille, du design modifient actuellement avec taille de la prothèse, le poids et de la prothèse, de la fonction une augmentation des indica- la taille du patient, la surface ventriculaire gauche, du débit, tions des bioprothèses, en rai- corporelle, les symptômes et les de la surface corporelle du pa- son de leur longévité. La possi- données de l’examen clinique, tient, du rythme cardiaque, du bilité de traiter une éventuelle le rythme cardiaque, la pression degré d’anémie, etc. dégénérescence par une endo- artérielle, les gestes chirurgi- prothèse en élargit l’indication. caux associés (remplacement aorte ascendante ou tube sus- impacT sur la morbi-morTaliTé coronaire, pontages associés, Il a été montré que les pro- etc.) doivent être mentionnés et thèses, qu’elles soient méca- rapportés dans le compte rendu *Institut Cœur Paris, Institut Jacques Cartier, Massy niques ou biologiques, ne sont échographique. 144 Cardiologie - Cardinale • Avril 2011 • vol. 5 • numéro 38
  • 2. « CoMMent J’évalue une Prothèse valvulaIre aortIque » figure 1 - différents types de prothèses. a : Prothèse à bille. B : Prothèse à disque. c : Prothèse à ailettes. d : Bioprothèse. e : Stentless. f : Endoprothèse d’Ewards®. g : Endoprothèse Corevalve®. L’imagerie normal, cela en dehors de tout les imageries en dehors de La prothèse autre signe clinique. de l’échocardiographie Il est recommandé de faire une TransThoraciQue principe général échographie en cas de biopro- L’échocardiographie transtho- L’imagerie de la prothèse consis- thèses une fois par an, au-delà racique seule est parfois insuf- tera en l’analyse des feuillets de de la 5e année de l’implantation. fisante et d’autres imageries la bioprothèse ou des éléments mobiles de la prothèse méca- nique en TM et en 2D, la re- Quels paramètres échographiques recueillir ? cherche de calcifications et/ou L’analyse de la prothèse en Doppler pulsé et en Doppler continu (sonde d’échos anormaux, l’intégrité de Pedoff) précise les spécificités hémodynamiques de la prothèse, les para- l’anneau d’insertion. mètres Doppler de la prothèse recueillis seront : Si les bioprothèses sont faciles • la vélocité maximale transprothétique, à examiner, les éléments mo- • le pic de gradient, biles (disque ou ailettes) des • le gradient moyen, prothèses mécaniques sont • le temps d’accélération du flux systolique et la forme du flux transpro- souvent difficiles à examiner thétique, en raison des réverbérations • la VTI du flux sous-aortique, acoustiques. • l’index de perméabilité (vitesse sous-aortique/vitesse transprothétique), • la surface effective de la prothèse, Quand eT commenT ? • la surface indexée à la surface corporelle, La comparaison des données • la présence, la localisation et la sévérité d’une régurgitation. doit être faite avec les tracés antérieurs, le tracé de référence La taille, la fonction et le degré d’hypertrophie du ventricule gauche et étant réalisé 2 à 4 semaines du ventricule droit, la taille de l’oreillette gauche et de l’oreillette droite, la après la chirurgie. présence d’autres valvulopathies, l’évaluation des pressions pulmonaires Il n’y a pas lieu de refaire l’exa- vont s’ajouter systématiquement à l’analyse Doppler. men si le fonctionnement est Cardiologie - Cardinale • Avril 2011 • vol. 5 • numéro 38 145
  • 3. échographie • la thrombose et les évène- ments thrombo-emboliques, • la formation de pannus, • l’endocardite et la présence d’abcès annulaire. évaLuation échographiQue doppLer des prothèses aortiQues Les paramètres Doppler des prothèses aortiques mécaniques et biologiques et l’algorithme d’évaluation des prothèses aor- tiques sont présentés dans les figure 2 - différents types de dysfonctions. a : Dégénérescence de bioprothèse à type de tableau 1 et figure 3. déchirure valvulaire. B : Pannus. c : Dégénérescence sténosante et calcifiée d’une biopro- thèse. d : Thrombose. e : Endocardite. f : Endocardite. L’enregistrement doit être réa- lisé, comme pour une sténose aortique, en incidence apicale, sont utiles pour confirmer le thèses mitrales qu’aortiques ; mais également en indicence diagnostic. dans certains cas privilégiés tels parasternale droite, avec l’aide • L’échocardiographie transœ- la visualisation d’un pannus, d’une sonde Pedoff. sophagienne, si elle est de pre- il peut être d’une grande aide, L’enveloppe spectrale doit être mière utilité dans les prothèses pour autant que le matériel pro- optimisée avec le claquement mitrales, est souvent décevante thétique ne gêne pas l’analyse d’ouverture et de fermeture de dans les dysfonctions sténo- des structures annulaires. la prothèse. santes : thrombus et pannus sont difficiles à distinguer du matériel VélociTé eT gradienT prothétique ; par contre, l’ETO QueLLes L’aspect Doppler transprothé- est d’une très grande sensibilité compLications ? tique ressemble à celui d’une sté- et spécifié dans l’étude des dys- Les complications précoces et nose aortique peu serrée avec un fonctions fuyantes ; désinser- tardives des prothèses aortiques aspect triangulaire. tions, abcès... sont (Fig. 2) : • Le radiocinéma reste un exa- • le mismatch patient/prothèse, L’augmentation des vitesses men simple et est à envisager sys- • la désinsertion associée ou et gradients transprothétiques tématiquement en cas de doute non à une hémolyse, n’est pas suffisante pour affir- sur la mobilité d’une ailette. • la dégénérescence des biopro- mer une dysfonction sténosante • Le scanner a un réel intérêt, thèses, sur un mode sténosant de la prothèse. Les gradients plus sur les dysfonctions de pro- ou fuyant, et les vitesses sont plus élevés tableau 1 - paramètres doppler des prothèses aortiques mécaniques et biologiques. paramètre normal sténose possible en faveur d’une sténose Pic de vélocité (m/s) 3 3-4 4 Gradient moyen (mmHg) 20 20-35 035 Index de perméabilité 0,30 0,29-0,25 0,25 Surface prothétique (cm²) 1,2 1,2-0,8 0,8 Forme du jet transprothétique Triangulaire, Triangulaire Arrondie, pic précoce à intermédiaire contour symétrique Temps d’accélération (ms) 80 80-100 100 Paramètres validés dans des conditions normales de volume d’éjection (50 à 70 ml). le gradient moyen est plus affecté par le débit , incluant la présence concomitante d’une fuite aortique. 146 Cardiologie - Cardinale • Avril 2011 • vol. 5 • numéro 38
  • 4. « CoMMent J’évalue une Prothèse valvulaIre aortIque » dans les prothèses à ailettes ; le design de la prothèse, en par- ticulier les prothèses à ailettes, Pic transprothétique aortique 3 m/s présentant un chenal central de haute vélocité, peut-être à l’ori- DVI DVI DVI gine de gradients élevés, sans ≥ 0,30 0,25-0,29 ≤ 0,25 dysfonction vraie. La présence Contour du jet de tracés antérieurs avec le AT (ms) 100 100 100 100 même profil hémodynamique stable, la morphologie du jet ai- dent à identifier ce problème. Sténose sous-aortique Suggère En dehors de toute dysfonction Prothèse Obstruction Vélocité ss ao Sous-estimation du gt Mal normale de prothèse enregistrée ** vraie, des gradients élevés peu- Vélocité ss ao incorrecte * vent être enregistrés en cas : Surface • de prothèse de petite taille indexée d’autant que la surface du Haut débit Mismatch patient est importante (mis- match), DVI : index de perméabilité, AT : temps d’accélération en ms • de profil hémodynamique spécifique de la prothèse, figure 3 - dysfonctions sténosantes. • d’augmentation du débit transvalvulaire (insuffisance aortique associée, anémie, hy- per-débit). Pour différencier ces diffé- rentes situations cliniques, l’analyse du flux sous-aortique, s’il est augmenté et 2 m/s, majore le pic et le gradient transprothétique. Dans ce cas, le pic de Vmax reste protosys- tolique. surface proThéTiQue effecTiVe eT surface sous-aorTiQue • La surface prothétique effec- tive sera déduite de l’équation de continuité selon la formule : figure 4 - technique de mesure de la surface prothétique. A1*V1= A2*V2 A1 représente la surface sous- Π(D²)/4*V1/V2 ser un moyennage de plusieurs aortique, cycles après des diastoles su- V1 la VTI dans la chambre de • La vitesse sous-aortique doit perposables. Il est souvent pos- chasse ventriculaire gauche, être enregistrée un peu à dis- sible d’avoir sur la même enve- A2 la surface aortique à évaluer, tance de la prothèse dans la loppe, en Doppler continu, la V2 la VTI transprothétique. chambre de chasse, avec l’ob- superposition du flux sous-aor- tention d’un flux laminaire, tique et du flux trans-aortique, • La surface sous-aortique est le diamètre sous-aortique est permettant sur le même cycle, assimilée à un cercle (approxi- souvent assimilé à la taille de de calculer la surface de la pro- mation dont on sait qu’elle est la prothèse, mais il est plutôt thèse. souvent inexacte) ce qui permet recommandé de mesurer le ca- Cette surface prothétique sera de formuler la surface effective libre de la chambre de chasse. indexée à la surface corpo- de la prothèse (Fig. 4) à : En cas d’arythmie, il faut réali- relle. Cardiologie - Cardinale • Avril 2011 • vol. 5 • numéro 38 147
  • 5. échographie Un index de perméabilité 0,25 est considéré comme patholo- gique. la forme du jeT • L’aspect Doppler transprothé- tique a un aspect triangulaire, avec un pic de vélocité survenant en protosystole et un temps d’ac- célération précoce (3). • Une valeur seuil à 100 ms est habituellement retenue per- mettant de différencier une fonction normale d’une dys- fonction sténosante. • En cas d’évolution sténo- sante, la vélocité augmente ain- figure 5 - paramètres doppler et morphologie doppler d’une prothèse normale si que le gradient avec un temps (gauche) et d’une prothèse sténosante (droite). d’éjection allongé et un pic de vélocité retardé dans la systole ; le contour en continu est plus arrondi, avec un pic de vélocité en méso-systole, un temps d’ac- célération du flux allongé (Fig. 5). le mismatch Il correspond à une inadéqua- tion de la taille de la prothèse à la surface corporelle du patient. Le paramètre pour parler de mis- figure 6 - exemple d’abcès du trigone sur une bioprothèse aortique en eto. match repose sur l’indexation de la prothèse à la surface corporelle l’index de perméabiliTé ment du rapport entre la vélo- du patient. Le mismatch est consi- C’est un paramètre très simple cité du flux dans la chambre de déré comme significatif lorsque qui a l’avantage de ne pas être chasse et la vitesse maximale la surface indexée est inférieure à dépendant de la taille de la du jet transprothétique. 0,85 cm²/m², le mismatch est chambre de chasse ni de la taille La normale est de 0,3 à 0,55 avec moyennement important entre de la prothèse ; il s’agit simple- une moyenne à 0,39. 0,65 cm²/m² et 0,85 cm²/m² et tableau 2 - dysfonctions fuyantes. paramètre modérée moyenne sévère *Structure et cinétique Normale Anormale Anormale (mécanique ou bioprothèse) Taille de la cavité VG Normale Un peu dilatée Dilatée Paramètres Doppler (qualitatifs ou quantitatifs) • *Diamètre du jet (jet central) (% du diamètre ss ao ) Étroit 25 % Intermédiaire (26-64 %) Large 65 % • ***PHT (ms ) Lente (500 ms) Variable (200-500) Rapide ( 200) • Rapport débit ao versus débit pulmonaire Peu augmenté Intermédiaire Très augmenté • Régurgitation dans ao descendante Absente Intermédiaire Importante holodiastolique paramètres doppler (quantitatifs) • Volume régurgitant (ml/bpm) 30 30-59 60 • Fraction de régurgitation (%) 30 30-50 50 148 Cardiologie - Cardinale • Avril 2011 • vol. 5 • numéro 38
  • 6. « CoMMent J’évalue une Prothèse valvulaIre aortIque » sévère lorsqu’il est inférieur à les dysfoncTions critères que l’évaluation d’une 0,65 cm²/m². à Type de fuiTe fuite aortique sur une valve na- L’échocardiographie transtho- tive. Le tableau 2 résume les diffé- en résumé racique est utile pour identifier rents paramètres permettant Les différents paramètres Doppler la présence d’une fuite para ou de quantifier les dysfonctions à des prothèses aortiques (le pic de centroprothétique. type de fuite. vélocité, le gradient moyen, l’in- dex de perméabilité, la surface n localisation n l’échocardiographie prothétique, la forme du contour Les incidences privilégiées pour transœsophagienne du jet, et le temps d’accélération le diagnostic des fuites incluent L’échocardiographie transœ- du jet), sont rapportés dans le ta- les coupes parasternales et sophagienne est irremplaçable bleau 1 ; dans les valeurs intermé- transverses et la 5 cavités api- pour la compréhension du mé- diaires, il existe un doute sur l’exis- cale. L’incidence petit axe per- canisme de la fuite prothétique. tence d’un élément sténosant. met de déterminer la localisa- La sensibilité pour le diagnostic tion et souvent l’extension de des abcès pariétaux est excel- la fuite paraprothétique. Dans lente, 90 % (4) (Fig. 6). Les désin- Les dysfonctions cette incidence, l’ombre acous- sertions de la région postérieure tique peut masquer la région sont bien définies avec une fré- les dysfoncTions prothétique postérieure au ni- quente atteinte du trigone dans de Type sTénosanT veau du sinus non coronaire. les endocardites. Le figure 3 résume les différentes situations. n l’importance de la fuite • Une Vmax retrouvée à 3 m/s L’importance de la fuite est sou- concLusion est a priori anormale et nécessite vent difficile à estimer, en par- Les nouvelles recommanda- une approche intégrant l’index ticulier en cas de flux excentré, tions éclairent d’un jour nou- de perméabilité et une analyse l’analyse de l’origine du jet pou- veau l’approche de l’hémodyna- de la morphologie du jet. vant être coupée obliquement et mique Doppler des prothèses. • La forme du flux est très sug- surestime la fuite. L’origine du Par rapport aux critères clas- gestive d’une dysfonction se- jet en coupe transverse permet siques (gradient et surface), lon que le pic d’accélération de déterminer l’extension du jet elles donnent une place im- est rapide 100 ms ou allongée sur la circonférence de l’anneau. portante, à une vitesse élevée 100 ms. Moins de 10 % de l’anneau té- 3 m/s, à l’index de perméabilité • Une Vmax 3 m/s, avec un moigne d’une fuite modérée, de et à la forme du jet. L’approche index de perméabilité 0,25 10 à 20 %, d’une fuite moyenne, se veut méthodique et loin des et un temps d’accélération du plus de 20 % de la circonférence abaques de normalité pour flux transprothétique 100 ms témoigne d’une fuite impor- chaque type de prothèse. Les suggère une obstruction et jus- tante. La bascule de la prothèse étapes proposées aident à dépas- tifie de contrôler la valve en est habituellement associée à ser les difficultés rencontrées en radiocinéma (limitation du jeu une fuite de plus de 40 % de la cas de gradients élevés. n d’une ailette). circonférence de l’anneau. Cette approche permet le plus n la quantification mots-clés : souvent de faire la part d’un en doppler continu remplacement valvulaire, chirurgie, mismatch et d’une obstruction La quantification en Doppler stent, sténose, prothèse, echographie vraie. continu répond aux mêmes bibliographie 1. Stassano P, Tommaso L, Monco M et al. A propsective randomized evalua- 3. Chambers J, Rajani R, Hankins M, Cook R. The peak to mean pressure de- tion of mechanical versus biological valves in patients ages 55 to 70 years. crease ratio: a new method of assessing aortic stenosis. J Am Soc Echocar- JACC 2009 ; 54 : 1862- 8. diogr 2005 ; 18 : 674-8. 2. Zoghbi W, Chambers J, Dumesnil JG et al. Recommendations for evaluation 4. Kupferwasser I, Mohr-Kahaly S, Erbel R et al. Improved assessment of patho- of prosthetic valves with echocardiography and doppler ultrasound. JASE logical regurgitation in patients with prosthetic heart valves by multiplane 2009 ; 22 : 975-1014. transesophageal echocardiography. Echocardiography 1997; 14 : 363-74. Cardiologie - Cardinale • Avril 2011 • vol. 5 • numéro 38 149