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Approche des
risques par
l’analyse des
accidents
Méthode de l’Arbre des Causes
La
Démarche
Méthode d’analyse à
Postériori (après l’accident)
pour construire une
démarche de prévention
Vient en complément de
l’approche par le risque
Objectifs
de la
démarche
Reconstituer d’une façon
logique et chronologique
l’histoire d’un accident,
incident, "presque
accident" ou
dysfonctionnement
Rechercher les
causes qui ont
conduit à
l'accident
Mettre en évidence la multi-causalité des
accidents : un accident a souvent
plusieurs causes qui s’enchainent
Repérer les risques
présents dans la situation
de travail et leurs causes,
afin de mettre en œuvre
des mesures de
prévention.
Eviter le retour
d'un accident
identique et
prévenir la
reproduction
d'accidents
similaires ou
plus graves
Incident – Presqu’accident -
Accident
Incident
Le marteau
tombe,
personne
n’est là
Presqu’accident
Le marteau
tombe à
quelques cm
de la
personne
Accident
Le marteau
tombe sur la
personne et
la blesse
La Pyramide
de Bird
 plus le nombre
d’incidents est élevé
 plus la probabilité
d’avoir un accident
est élevée
Rappel de la
définition d’un
accident du
travail
"Est considéré comme accident
du travail, quelle qu'en soit la
cause, l'accident survenu par
le fait ou à l'occasion du
travail à toute personne
salariée ou travaillant à
quelque titre ou en quelque
lieu que ce soit, pour un ou
plusieurs employeurs ou chefs
d'entreprise."
Article L 411-1 du Code de la
Sécurité Sociale
Etapes de la démarche
Recueillir les faits de
l’accident
Construire l’arbre des causes
Mettre en œuvre les mesures
de prévention de ce type
d’accident
Recueillir les
faits de
l’accident
Construire
l’arbre des
causes
Mettre en œuvre
les mesures de
prévention de ce
type d’accident
Recueillir
les faits de
l’accident
Auprès de toute personne susceptible
d'apporter des informations sur la
situation de travail
Faire l’enquête :
le plus tôt possible
après l’accident
sur les lieux même
de l’accident
Rechercher les faits
fait permanent
fait inhabituel
Ne jamais chercher de responsable et
encore moins de coupable !!
Recueillir les faits
un fait constitue une
information
un fait est vérifiable :
il est vu, lu, entendu,
etc.
un fait est non
contestable
un fait est concis et
précis
un fait s'exprime à la
forme affirmative
ne pas confondre :
fait, interprétation,
jugement et opinion
Exemples
Fait /
Jugement
• Marcel s’est blessé, car
c’est un maladroit
• Michel s’est blessé, car il
n’utilise pas correctement
cet outil.
• C’est un poste dangereux.
Jugement
de valeur
• Lors de la chute de la
poutrelle métallique,
Pierre s’est écrasé le gros
orteil du pied droit.
Fait
Faits interprétations,
jugements de valeur
Cette opératrice a un comportement dangereux
Il travaillait à proximité de l ’armoire électrique
Le mode opératoire n ’a pas été respecté
Il n ’a pas fait attention au chariot qui arrivait
Il a eu un arrêt cardiaque
La fiche de poste est mal faite
Cette unité manque d ’organisation
L ’ouvrier ne portait pas de gants
I
F
Cette opératrice a un comportement dangereux
Il travaillait à proximité de l ’armoire électrique
Le mode opératoire n ’a pas été respecté
Il n ’a pas fait attention au chariot qui arrivait
Il a eu un arrêt cardiaque
La fiche de poste est mal faite
Cette unité manque d ’organisation
L ’ouvrier ne portait pas de gants
I
F
Cette opératrice a un comportement dangereux
Il travaillait à proximité de l ’armoire électrique
Le mode opératoire n ’a pas été respecté
Il n ’a pas fait attention au chariot qui arrivait
Il a eu un arrêt cardiaque
La fiche de poste est mal faite
Cette unité manque d ’organisation
L ’ouvrier ne portait pas de gants
I
F
Cette opératrice a un comportement dangereux
Il travaillait à proximité de l ’armoire électrique
Le mode opératoire n ’a pas été respecté
Il n ’a pas fait attention au chariot qui arrivait
Il a eu un arrêt cardiaque
La fiche de poste est mal faite
Cette unité manque d ’organisation
L ’ouvrier ne portait pas de gants
I
F
Faits interprétations, jugements de
valeur
X
X
X
X
X
X
X
X
Faits interprétations,
jugements de valeur
Il n ’aurait pas dû passer par l ’atelier
Le niveau sonore de ce poste atteint 97 dB(A)
Il utilise un outil inadapté
La victime se trouvait à 3,50 m du bouton d ’arrêt
Il y a un manque d ’effectifs dans cet atelier
Les charges manutentionnées sont trop élevées
Seuls 4 opérateurs de l ’équipe sont présents
Le véhicule roulait à 128 km/h
I
F
Il n ’aurait pas dû passer par l ’atelier
Le niveau sonore de ce poste atteint 97 dB(A)
Il utilise un outil inadapté
La victime se trouvait à 3,50 m du bouton d ’arrêt
Il y a un manque d ’effectifs dans cet atelier
Les charges manutentionnées sont trop élevées
Seuls 4 opérateurs de l ’équipe sont présents
Le véhicule roulait à 128 km/h
I
F
Il n ’aurait pas dû passer par l ’atelier
Le niveau sonore de ce poste atteint 97 dB(A)
Il utilise un outil inadapté
La victime se trouvait à 3,50 m du bouton d ’arrêt
Il y a un manque d ’effectifs dans cet atelier
Les charges manutentionnées sont trop élevées
Seuls 4 opérateurs de l ’équipe sont présents
Le véhicule roulait à 128 km/h
I
F
Il n ’aurait pas dû passer par l ’atelier
Le niveau sonore de ce poste atteint 97 dB(A)
Il utilise un outil inadapté
La victime se trouvait à 3,50 m du bouton d ’arrêt
Il y a un manque d ’effectifs dans cet atelier
Les charges manutentionnées sont trop élevées
Seuls 4 opérateurs de l ’équipe sont présents
Le véhicule roulait à 128 km/h
I
F
Faits interprétations, jugements de
valeur
X
X
X
X
X
X
X
X
Faits interprétations,
jugements de valeur
L ’éclairage de cet atelier est insuffisant
Il roulait trop vite
Cet échafaudage n ’est pas aux normes
L ’opérateur dit qu’il ignorait que la vanne était
ouverte
L ’échelle était en mauvais état
Il manque un garde-corps sur cet échafaudage
Le disposititif de sécurité est neutralisé
Il a reçu une formation au poste insuffisante
I
F
L ’éclairage de cet atelier est insuffisant
Il roulait trop vite
Cet échafaudage n ’est pas aux normes
L ’opérateur dit qu’il ignorait que la vanne était
ouverte
L ’échelle était en mauvais état
Il manque un garde-corps sur cet échafaudage
Le disposititif de sécurité est neutralisé
Il a reçu une formation au poste insuffisante
I
F
L ’éclairage de cet atelier est insuffisant
Il roulait trop vite
Cet échafaudage n ’est pas aux normes
L ’opérateur dit qu’il ignorait que la vanne était
ouverte
L ’échelle était en mauvais état
Il manque un garde-corps sur cet échafaudage
Le disposititif de sécurité est neutralisé
Il a reçu une formation au poste insuffisante
I
F
L ’éclairage de cet atelier est insuffisant
Il roulait trop vite
Cet échafaudage n ’est pas aux normes
L ’opérateur dit qu’il ignorait que la vanne était
ouverte
L ’échelle était en mauvais état
Il manque un garde-corps sur cet échafaudage
Le disposititif de sécurité est neutralisé
Il a reçu une formation au poste insuffisante
I
F
Faits interprétations, jugements de
valeur
X
X
X
X
X
X
X
X
Quel âge a
ce visage ?
Quel âge a
ce visage ?
Vielle femme ?
Quel âge a
ce visage ?
21
Jeune femme ?
Bien sur que oui …
Les lignes sont // ?
Que voyez-vous ?
Cherchez le lapin et le canard
Et pourtant, ils sont
exactement de même taille
Le point central de gauche vous semble
plus gros que celui de droite, n’est-ce-
pas?
C’est une spirale, n’est-ce-pas?
Ce sont des cercles indépendants
Combien de couleurs voyez-vous?
Il y a seulement 3 couleurs: Blanc, vert et
rose (1 seul vert et 1 seul rose)
Faits interprétations,
jugements de valeur
Exemples pris dans la circulation (1/2) F I
Omission dangereuse
Le piéton devait être dans le passage protégé
Insuffisance de l'organisation de la circulation
Défaut dans le plan de de circulation
Défaillance physique
Changer de file de circulation sans assez de précautions
Code de la route non appliqué
Tourner à gauche sans prévenir
Négliger de mettre sa ceinture
Exemples pris dans la circulation (1/2) F I
Omission dangereuse
Le piéton devait être dans le passage protégé
Insuffisance de l'organisation de la circulation
Défaut dans le plan de de circulation
Défaillance physique
Changer de file de circulation sans assez de précautions
Code de la route non appliqué
Tourner à gauche sans prévenir
Négliger de mettre sa ceinture
Faits interprétations, jugements de
valeur
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Faits interprétations,
jugements de valeur
Exemples pris dans la circulation (2/2) F I
Conduit trop vite
Formation à la conduite insuffisante
Conduite dangereuse
Ne respecte pas un stop
Non utilisation des protections individuelles mise à sa
disposition
Absence de glissières
Analyse incorrecte
Benne mal entretenue
Faits interprétations, jugements de
valeur
X
X
X
X
X
X
X
X
Exemples pris dans la circulation (2/2) F I
Conduit trop vite
Formation à la conduite insuffisante
Conduite dangereuse
Ne respecte pas un stop
Non utilisation des protections individuelles mise à sa
disposition
Absence de glissières
Analyse incorrecte
Benne mal entretenue
Exemple : compte-rendu d’un
accident
Monsieur X, ayant à livrer un camion de poutrelles s'est rendu au parc de
stockage.
Pour charger le camion, un cariste amène les poutrelles sur les palettes et les
dispose de son mieux en les gerbant sur le plateau du camion.
Mr X, se tenait sur le camion pour parfaire la mise en place.
Il apparaît immédiatement que ce travail est particulièrement dangereux du fait
que les déplacements de la victime s'effectuaient sur des poutrelles pourvues de
fers à béton.
La victime était habituée à ce genre de travail, mais le jour de l'accident, la
température était proche de zéro.
Mr X n'était pas chaudement vêtu. Ses membres devaient donc être engourdis par
le froid, ce qui explique qu'il ait eu mal à garder son équilibre.
De plus, on peut penser que l'âge de la victime a pu jouer dans cet accident, car
ce travail demande agilité et souplesse.
Le fait est que, après avoir réparti sur le plateau du camion le contenu de la
palette, Mr X a perdu l'équilibre en ripant maladroitement une poutrelle. Il est
tombé à la renverse d'une hauteur de 1,80 m, sa tête heurtant le sol en premier.
Rayer ce qui ne relève pas d’un fait
Compte rendu de l'accident
Monsieur A, ayant à livrer un camion de poutrelles s'est rendu au parc de
stockage.
Pour charger le camion, un cariste amène les poutrelles sur les palettes et les
dispose de son mieux en les gerbant sur le plateau du camion.
Mr A, se tenait sur le camion pour parfaire la mise en place.
Il apparaît immédiatement que ce travail est particulièrement dangereux du fait
que les déplacements de la victime s'effectuaient sur des poutrelles pourvues de
fers à béton.
La victime était habituée à ce genre de travail, mais le jour de l'accident, la
température était proche de zéro.
Mr A n'était pas chaudement vêtu. Ses membres devaient donc être engourdis par
le froid, ce qui explique qu'il ait eu mal à garder son équilibre.
De plus, on peut penser que l'âge de la victime a pu jouer dans cet accident,
car ce travail demande agilité et souplesse.
Le fait est que, après avoir réparti sur le plateau du camion le contenu de la
palette, Mr A a perdu l'équilibre en ripant maladroitement une poutrelle. Il est
tombé à la renverse d'une hauteur de 1,80 m, sa tête heurtant le sol en premier.
 Il fait une chute de hauteur
 Il tombe à la renverse
 Lucas n’est pas prudent
 Le liteau pivote
 Lucas tire sur l'épingle
 Lucas met en place le coffrage
 Lucas reprend les imperfections du chaperon
 Xavier lui demande de reprendre les
imperfections
 Des imperfections sont constatées
 La lisse du garde corps est retirée
 Les charpentiers enlèvent la lisse
 Lucas devrait être formé
 Accord de Xavier
 Lucas n’était pas loin du bord de
l’échafaudage
 Lisse amovible
 La lisse gêne les charpentiers
 Matériel à acheminer sur la terrasse
 Nicolas découpe de liteaux sur la terrasse
 Gilbert pose du lambris sous l'avant toit
 Passage entre la lisse et la sous lisse difficile
 Lucas est beau garçon
 Chemin pour accéder au toit
 Une échelle est utilisée pour accéder au toit
 Ouvrage à 2 m de hauteur
 Travaille sur un échafaudage
 Le charpentier a commis un acte dangereux
 Lucas avait négligé d’utiliser ces chaussures
de sécurité
 Lucas fait son coffrage sans assez de
précautions
Liste de « faits » d’un accident
Est-ce vraiment des faits ?
Surligner ce qui ne relève pas d’un fait
 Il fait une chute de hauteur
 Il tombe à la renverse
 Lucas n’est pas prudent
 Le liteau pivote
 Lucas tire sur l'épingle
 Lucas met en place le coffrage
 Lucas reprend les imperfections du chaperon
 Xavier lui demande de reprendre les
imperfections
 Des imperfections sont constatées
 La lisse du garde corps est retire
 Les charpentiers enlèvent la lisse
 Lucas devrait être formé
 Accord de Xavier
 Lucas n’était pas loin du bord de
l’échafaudage
 Lisse amovible
 La lisse gêne les charpentiers
 Matériel à acheminer sur la terrasse
 Nicolas découpe de liteaux sur la terrasse
 Gilbert pose du lambris sous l'avant toit
 Passage entre la lisse et la sous lisse difficile
 Lucas est beau garçon
 Chemin pour accéder au toit
 Une échelle est utilisée pour accéder au toit
 Ouvrage à 2 m de hauteur
 Travaille sur un échafaudage
 Le charpentier a commis un acte dangereux
 Lucas avait négligé d’utiliser ces chaussures
de sécurité
 Lucas fait son coffrage sans assez de
précautions
Liste de « faits » d’un accident
Est-ce vraiment des faits ?
Recueillir les faits
de l’accident
 Les faits concernent :
 l’Individu : qui ?
 la Tâche : ce qu’il fait,
comment il le fait ?
 le Matériel : avec quoi,
sur quelles machines ?
 le Milieu : où, avec qui ?
La situation de travail correspond à un équilibre fragile entre
l’I.T.Ma.Mi. L’accident est souvent la conséquence d’un déséquilibre
entre ces quatre éléments.
Individu
•Capacités physiques
•Capacités mentales
•Fatigue
•Maladies…
TAche
•Mode opératoire
•Contraintes de temps
•Contraintes de qualité
•Contraintes de quantité…
MAtériel
•Matières
•Outillage
•Poste de travail…
MIlieu
•Bruit
•Lumière
•Température
•Temps
•Empoussièrement
•Climat social
•Relations professionnelles…
 Il fait un chute de hauteur
 Il tombe à la renverse
 Le liteau pivote
 Lucas tire sur l'épingle
 Lucas met en place le coffrage
 Lucas reprend les imperfections du
chaperon
 Xavier lui demande de reprendre
les imperfections
 Des imperfections sont constatées
 La lisse du garde corps est retirée
 Les charpentiers enlèvent la lisse
 Accord de Xavier
 Lisse amovible
 La lisse gêne les charpentiers
 Matériel à acheminer sur la
terrasse
 Nicolas découpe de liteaux sur la
terrasse
 Gilbert pose du lambris sous
l'avant toit
 Passage entre la lisse et la sous
lisse difficile
 Chemin pour accéder au toit
 Une échelle est utilisée pour
accéder au toit
 Ouvrage à 2 m de hauteur
 Travaille sur un échafaudage
Classer les faits selon
I TA MA MI
 Il fait un chute de hauteur
 Il tombe à la renverse
 Le liteau pivote
 Lucas tire sur l'épingle
 Lucas met en place le coffrage
 Lucas reprend les imperfections du
chaperon
 Xavier lui demande de reprendre
les imperfections
 Des imperfections sont constatées
 La lisse du garde corps est retirée
 Les charpentiers enlèvent la lisse
 Accord de Xavier
 Lisse amovible
 La lisse gêne les charpentiers
 Matériel à acheminer sur la
terrasse
 Nicolas découpe de liteaux sur la
terrasse
 Gilbert pose du lambris sous
l'avant toit
 Passage entre la lisse et la sous
lisse difficile
 Chemin pour accéder au toit
 Une échelle est utilisée pour
accéder au toit
 Ouvrage à 2 m de hauteur
 Travaille sur un échafaudage
Classer les faits selon
I TA MA MI
Aidé de deux camarades de travail , la victime procédait à
la dépose d’un vérin pneumatique de commande d’ouverture
de la trappe d’une trémie.
Tous trois étaient montés sur un échafaudage. A la suite de
la rupture d’une planche de ce dernier, un ouvrier lâcha prise,
provoquant l’abaissement brutal de la pièce. La victime a eu le
majeur gauche pincé entre le vérin et une tôle de
l’installation.
Individu TAche
MAtériel MIlieu
Aidé de deux camarades de travail , la victime procédait à la
dépose d’un vérin pneumatique de commande d’ouverture de la
trappe d’une trémie.
Tous trois étaient montés sur un échafaudage. A la suite de la
rupture d’une planche de ce dernier, un ouvrier lâcha prise,
provoquant l’abaissement brutal de la pièce. La victime a eu le
majeur gauche pincé entre le vérin et une tôle de l’installation.
Individu
- La victime a eu le majeur
gauche pincé entre le vérin et
une tôle de l’installation
TAche
-la victime procédait à la dépose d’un
vérin pneumatique de commande
d’ouverture de la trappe d’une trémie
-Tous trois étaient montés sur un
échafaudage
- un ouvrier lâcha prise
MAtériel
- A la suite de la rupture d’une
planche de ce dernier
- provoquant l’abaissement
brutal de la pièce
MIlieu
- Aidé de deux camarades de
travail
Recueillir les
faits de
l’accident
Construire
l’arbre des
causes
Mettre en œuvre
les mesures de
prévention de ce
type d’accident
« Faits
anodins »
Accident
TOUT ACCIDENT EST
LA
CONSEQUENCE LOGIQUE
D’UN
ENCHAINEMENT DE CAUSES
L’arbre des causes
Construire l’arbre
des causes
 il se construit en partant du
fait ultime (l’accident ou
l’incident) et en se posant
pour chaque fait, les
questions suivantes
 qu’a t-il fallu pour que
ce fait apparaisse ?
 est-ce nécessaire ?
 est-ce suffisant ? a-t-il
fallu autre chose ?
Exemple d’arbre des causes
Codes graphiques de l’arbre
des causes
 Un fait permanent
 Un fait inhabituel
 Des liaisons
 Un enchainement : Un Fait, un antécédent
 X a été nécessaire et suffisant pour que Y se
produise.
 Une conjonction : Un fait, plusieurs
antécédents
 CHACUN DES FAITS X1 et X2 a été nécessaire
pour que Y se produise. Mais aucun des deux ne
suffit à lui tout seul. Il a fallu l’action
conjuguée des deux.
 Une disjonction : Plusieurs faits, un antécédent
 X a été nécessaire et a suffi pour que Y1 et Y2
se produisent.
Y
X
X
Y2
Y1
Y
X1
X2
X
X
1 - Comme le sol était mouillé
ce jour là, la victime a glissé
et s'est blessée après être
tombée.
FAITS :
1 - sol mouillé
2 - se blesse
3 - tombe
4 - glisse
FAIT ULTIME ?
se blesse
Sol
mouillé
Il glisse
Il
tombe
Il se
blesse
2 – Amené à se déplacer à
pied car son véhicule était en
panne, le conducteur a glissé
sur le sol mouillé.
FAITS :
1 - sol mouillé
2 – véhicule en panne
3 – déplacer à pied
4 – a glissé
FAIT ULTIME ?
a glissé Le conducteur
a glissé
Véhicule
en panne
Déplacement
à pied
Sol mouillé
3 - Parce que le cariste titulaire était
absent et qu'il n'y avait pas de cariste
remplaçant disponible alors qu'il fallait
effectuer un chargement urgent, le
chef d'équipe a conduit lui même le
chariot automoteur
FAITS :
1 – cariste titulaire absent
2 – pas de cariste remplaçant
3 – chargement urgent à faire
4 – le chef d’équipe a
conduit le chariot
FAIT ULTIME ?
le chef d’équipe à
conduit le chariot
Le chef a
conduit le
chariot
Chargement
urgent à
faire
Pas de cariste
remplaçant
Cariste
titulaire
absent
4 - Arrivé en retard parce qu'il y
avait du brouillard, Mr X a oublié
de mettre son casque de travail et
n'a pas changé de chaussures...
FAITS :
1 – arrivé en retard
2 – brouillard
3 – n’a pas mis son casque
4 – n’a pas changé ses
chaussures
FAIT ULTIME ?
N’a pas mis son
casque
N’a pas mis ses
chaussures
Arrivé en
retard
N’a pas changé
ses chaussures
N’a pas mis
son casque
Brouillard
5 - Le système d'aération étant tombé
en panne dans le local A, un dépanneur
est intervenu, mais du gaz s'était
accumulé faute d'aération, comme le
dépanneur ne portait pas d'appareil
respiratoire, il fut intoxiqué.
FAITS :
1 – aération en panne dans le
local A
2 – intervention dépanneur
3 – accumulation de gaz
4 – pas de masque pour le
dépanneur
5 - Intoxication
FAIT ULTIME ?
Intoxication
Accumulation
de gaz
Intoxication du
dépanneur
Intervention du
dépanneur
Système
d’aération
en panne
Pas de port de
masque
respiratoire
6 - Parce qu'il était nouveau au
poste et qu'il n'avait pas reçu de
consignes de travail à ce poste,
l'opérateur a graissé en marche et
fut blessé au cours de cette
opération.
FAITS :
1 – nouveau au poste
2 – consignes inexistantes
3 – graissage en marche
4 – blessé
FAIT ULTIME ?
Blessé
Consignes
inexistantes
Opérateur
blessé
Graissage en
marche
Nouveau au
poste
7 - De fortes pluies étaient
tombées depuis 48H.
L'effondrement se produisit peu
après qu'un engin lourd fut passé
au bord de la profonde tranchée
qui n'avait pas encore été boisée.
FAITS :
1 – fortes pluies tombées en
48 heures
2 – effondrement de la
tranchée
3 – circulation engin lourd
4 – au bord de la tranchée
5 – tranchée non boisée
6 – tranchée profonde
FAIT ULTIME ?
effondrement
Effondrement
Fortes
pluies
Tranchée
profonde
Circulation
Engin
lourd
Tranchée
non boisée
Au bord de
la tranchée
8 - Un accident de la circulation
avait provoqué un attroupement
sur la chaussée; comme cet
accident n'avait pas été signalé, un
deuxième accident se produisit.
FAITS :
1 – accident de la circulation
2 – attroupement sur la
chaussée
3 – accident non signalé
4 – suraccident
FAIT ULTIME ?
suraccident
Suraccident
1er Accident
Attroupement
sur la chaussée
1er accident
non signalé
 Il fait un chute de hauteur
 Il tombe à la renverse
 Le liteau pivote
 Lucas tire sur l'épingle
 Lucas met en place le coffrage
 Lucas reprend les imperfections du
chaperon
 Xavier lui demande de reprendre
les imperfections
 Des imperfections sont constatées
 La lisse du garde corps est retire
 Les charpentiers enlèvent la lisse
 Accord de Xavier
 Lisse amovible
 La lisse gêne les charpentiers
 Matériel à acheminer sur la
terrasse
 Nicolas découpe de liteaux sur la
terrasse
 Gilbert pose du lambris sous
l'avant toit
 Passage entre la lisse et la sous
lisse difficile
 Chemin pour accéder au toit
 Une échelle est utilisée pour
accéder au toit
 Ouvrage à 2 m de hauteur
 Travaille sur un échafaudage
Arbre des causes d’un accident
Compléter l’arbre des causes à partir de
cette liste de faits
Structure de l’arbre des causes
de l’accident
Arbre des causes à compléter à partir de la liste des faits
précédents
Il fait une chute de
hauteur
Il tombe à la
renverse
Le liteau pivote
Lucas tire sur
l'épingle
Lucas met en place
le coffrage
Lucas reprend les
imperfections du
chaperon
Xavier lui demande
de reprendre les
imperfections
Des imperfections
sont constatées
La lisse du garde
corps est retire
Les charpentiers
enlèvent la lisse
Accord de Xavier
Lisse amovible
La lisse gêne les
charpentiers
Matériel à
acheminer sur la
terrasse
Nicolas découpe de
liteaux sur la
terrasse
Gilbert pose du
lambris sous l'avant
toit
Passage entre la
lisse et la sous lisse
difficile
Chemin pour
accéder au toit
Une échelle est
utilisée pour
accéder au toit
Travaille sur un
échafaudage
Ouvrage à 2m
Arbre des causes de l’accident
Recueillir les
faits de
l’accident
Construire
l’arbre des
causes
Mettre en œuvre
les mesures de
prévention de ce
type d’accident
Mettre en œuvre la
prévention
faire cette recherche en groupe
rechercher systématiquement pour chacun d’eux s’il existe un ou plusieurs moyens :
de le supprimer
d’en empêcher
l’apparition
d’en éviter les
conséquences néfastes
examiner systématiquement tous les faits de l’arbre
Etudier les mesures de prévention
reprendre
l’arbre des
causes
analyser chaque
fait
lire de droite à
gauche
rechercher des
mesures pour
chaque fait
amélioration des
procédés
améliorations
techniques
amélioration de
l’organisation
amélioration de
la formation
amélioration de
la protection
des personnes
Hiérarchiser
les mesures
de
prévention
prévention intrinsèque
protection collective
protection individuelle
instruction
information/habilitations
Choisir les mesures de prévention
Prendre en compte
les points suivants :
• conformité à la
réglementation
• coût pour l’entreprise
• stabilité dans le temps
• portée de la mesure
• délai d’application
• coût pour l’opérateur
• non déplacement du risque
Préciser :
• qui la réalisera ?
• dans quel délai ?
• avec quels moyens ?
Prévoir un suivi :
• la mesure de prévention
est-elle réellement
appliquée ?
• si non pour quelle raison ?







Il fait une chute de
hauteur
Il tombe à la
renverse
Le liteau pivote
Lucas tire sur
l'épingle
Lucas met en place
le coffrage
Lucas reprend les
imperfections du
chaperon
Xavier lui demande
de reprendre les
imperfections
Des imperfections
sont constatées
La lisse du garde
corps est retire
Les charpentiers
enlèvent la lisse
Accord de Xavier
Lisse amovible
La lisse gêne les
charpentiers
Matériel à
acheminer sur la
terrasse
Nicolas découpe de
liteaux sur la
terrasse
Gilbert pose du
lambris sous l'avant
toit
Passage entre la
lisse et la sous lisse
difficile
Chemin pour
accéder au toit
Une échelle est
utilisée pour
accéder au toit
Travaille sur un
échafaudage
Ouvrage à 2m
Harnais
Faire un travail
de qualité
Utilisation de
serre joint
Garde corps
monobloc
Passer par
l’intérieur
Mesures de prévention de l’accident
Hiérarchie des Mesures de
prévention de l’accident
Faire un travail de qualité pour ne pas avoir de reprise
Suppression
du risque
Accéder à la terrasse depuis l’intérieur
Suppression
du risque
Garde-corps mobile
Protection
collective
Utilisation de serre-joints
Protection
collective
Harnais
Protection
individuelle
SYNTHESE
Synthèse
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Synthèse
Approche-des-risques-par-l’analyse-des-accidents-1.pptx

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  • 1. Approche des risques par l’analyse des accidents Méthode de l’Arbre des Causes
  • 2. La Démarche Méthode d’analyse à Postériori (après l’accident) pour construire une démarche de prévention Vient en complément de l’approche par le risque
  • 3. Objectifs de la démarche Reconstituer d’une façon logique et chronologique l’histoire d’un accident, incident, "presque accident" ou dysfonctionnement Rechercher les causes qui ont conduit à l'accident Mettre en évidence la multi-causalité des accidents : un accident a souvent plusieurs causes qui s’enchainent Repérer les risques présents dans la situation de travail et leurs causes, afin de mettre en œuvre des mesures de prévention. Eviter le retour d'un accident identique et prévenir la reproduction d'accidents similaires ou plus graves
  • 4. Incident – Presqu’accident - Accident Incident Le marteau tombe, personne n’est là Presqu’accident Le marteau tombe à quelques cm de la personne Accident Le marteau tombe sur la personne et la blesse
  • 5. La Pyramide de Bird  plus le nombre d’incidents est élevé  plus la probabilité d’avoir un accident est élevée
  • 6. Rappel de la définition d’un accident du travail "Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise." Article L 411-1 du Code de la Sécurité Sociale
  • 7. Etapes de la démarche Recueillir les faits de l’accident Construire l’arbre des causes Mettre en œuvre les mesures de prévention de ce type d’accident
  • 8. Recueillir les faits de l’accident Construire l’arbre des causes Mettre en œuvre les mesures de prévention de ce type d’accident
  • 9. Recueillir les faits de l’accident Auprès de toute personne susceptible d'apporter des informations sur la situation de travail Faire l’enquête : le plus tôt possible après l’accident sur les lieux même de l’accident Rechercher les faits fait permanent fait inhabituel Ne jamais chercher de responsable et encore moins de coupable !!
  • 10. Recueillir les faits un fait constitue une information un fait est vérifiable : il est vu, lu, entendu, etc. un fait est non contestable un fait est concis et précis un fait s'exprime à la forme affirmative ne pas confondre : fait, interprétation, jugement et opinion
  • 11. Exemples Fait / Jugement • Marcel s’est blessé, car c’est un maladroit • Michel s’est blessé, car il n’utilise pas correctement cet outil. • C’est un poste dangereux. Jugement de valeur • Lors de la chute de la poutrelle métallique, Pierre s’est écrasé le gros orteil du pied droit. Fait
  • 12. Faits interprétations, jugements de valeur Cette opératrice a un comportement dangereux Il travaillait à proximité de l ’armoire électrique Le mode opératoire n ’a pas été respecté Il n ’a pas fait attention au chariot qui arrivait Il a eu un arrêt cardiaque La fiche de poste est mal faite Cette unité manque d ’organisation L ’ouvrier ne portait pas de gants I F Cette opératrice a un comportement dangereux Il travaillait à proximité de l ’armoire électrique Le mode opératoire n ’a pas été respecté Il n ’a pas fait attention au chariot qui arrivait Il a eu un arrêt cardiaque La fiche de poste est mal faite Cette unité manque d ’organisation L ’ouvrier ne portait pas de gants I F
  • 13. Cette opératrice a un comportement dangereux Il travaillait à proximité de l ’armoire électrique Le mode opératoire n ’a pas été respecté Il n ’a pas fait attention au chariot qui arrivait Il a eu un arrêt cardiaque La fiche de poste est mal faite Cette unité manque d ’organisation L ’ouvrier ne portait pas de gants I F Cette opératrice a un comportement dangereux Il travaillait à proximité de l ’armoire électrique Le mode opératoire n ’a pas été respecté Il n ’a pas fait attention au chariot qui arrivait Il a eu un arrêt cardiaque La fiche de poste est mal faite Cette unité manque d ’organisation L ’ouvrier ne portait pas de gants I F Faits interprétations, jugements de valeur X X X X X X X X
  • 14. Faits interprétations, jugements de valeur Il n ’aurait pas dû passer par l ’atelier Le niveau sonore de ce poste atteint 97 dB(A) Il utilise un outil inadapté La victime se trouvait à 3,50 m du bouton d ’arrêt Il y a un manque d ’effectifs dans cet atelier Les charges manutentionnées sont trop élevées Seuls 4 opérateurs de l ’équipe sont présents Le véhicule roulait à 128 km/h I F Il n ’aurait pas dû passer par l ’atelier Le niveau sonore de ce poste atteint 97 dB(A) Il utilise un outil inadapté La victime se trouvait à 3,50 m du bouton d ’arrêt Il y a un manque d ’effectifs dans cet atelier Les charges manutentionnées sont trop élevées Seuls 4 opérateurs de l ’équipe sont présents Le véhicule roulait à 128 km/h I F
  • 15. Il n ’aurait pas dû passer par l ’atelier Le niveau sonore de ce poste atteint 97 dB(A) Il utilise un outil inadapté La victime se trouvait à 3,50 m du bouton d ’arrêt Il y a un manque d ’effectifs dans cet atelier Les charges manutentionnées sont trop élevées Seuls 4 opérateurs de l ’équipe sont présents Le véhicule roulait à 128 km/h I F Il n ’aurait pas dû passer par l ’atelier Le niveau sonore de ce poste atteint 97 dB(A) Il utilise un outil inadapté La victime se trouvait à 3,50 m du bouton d ’arrêt Il y a un manque d ’effectifs dans cet atelier Les charges manutentionnées sont trop élevées Seuls 4 opérateurs de l ’équipe sont présents Le véhicule roulait à 128 km/h I F Faits interprétations, jugements de valeur X X X X X X X X
  • 16. Faits interprétations, jugements de valeur L ’éclairage de cet atelier est insuffisant Il roulait trop vite Cet échafaudage n ’est pas aux normes L ’opérateur dit qu’il ignorait que la vanne était ouverte L ’échelle était en mauvais état Il manque un garde-corps sur cet échafaudage Le disposititif de sécurité est neutralisé Il a reçu une formation au poste insuffisante I F L ’éclairage de cet atelier est insuffisant Il roulait trop vite Cet échafaudage n ’est pas aux normes L ’opérateur dit qu’il ignorait que la vanne était ouverte L ’échelle était en mauvais état Il manque un garde-corps sur cet échafaudage Le disposititif de sécurité est neutralisé Il a reçu une formation au poste insuffisante I F
  • 17. L ’éclairage de cet atelier est insuffisant Il roulait trop vite Cet échafaudage n ’est pas aux normes L ’opérateur dit qu’il ignorait que la vanne était ouverte L ’échelle était en mauvais état Il manque un garde-corps sur cet échafaudage Le disposititif de sécurité est neutralisé Il a reçu une formation au poste insuffisante I F L ’éclairage de cet atelier est insuffisant Il roulait trop vite Cet échafaudage n ’est pas aux normes L ’opérateur dit qu’il ignorait que la vanne était ouverte L ’échelle était en mauvais état Il manque un garde-corps sur cet échafaudage Le disposititif de sécurité est neutralisé Il a reçu une formation au poste insuffisante I F Faits interprétations, jugements de valeur X X X X X X X X
  • 18.
  • 19. Quel âge a ce visage ?
  • 20. Quel âge a ce visage ? Vielle femme ?
  • 21. Quel âge a ce visage ? 21 Jeune femme ?
  • 22. Bien sur que oui … Les lignes sont // ?
  • 23. Que voyez-vous ? Cherchez le lapin et le canard
  • 24. Et pourtant, ils sont exactement de même taille Le point central de gauche vous semble plus gros que celui de droite, n’est-ce- pas?
  • 25. C’est une spirale, n’est-ce-pas? Ce sont des cercles indépendants
  • 26. Combien de couleurs voyez-vous? Il y a seulement 3 couleurs: Blanc, vert et rose (1 seul vert et 1 seul rose)
  • 27. Faits interprétations, jugements de valeur Exemples pris dans la circulation (1/2) F I Omission dangereuse Le piéton devait être dans le passage protégé Insuffisance de l'organisation de la circulation Défaut dans le plan de de circulation Défaillance physique Changer de file de circulation sans assez de précautions Code de la route non appliqué Tourner à gauche sans prévenir Négliger de mettre sa ceinture
  • 28. Exemples pris dans la circulation (1/2) F I Omission dangereuse Le piéton devait être dans le passage protégé Insuffisance de l'organisation de la circulation Défaut dans le plan de de circulation Défaillance physique Changer de file de circulation sans assez de précautions Code de la route non appliqué Tourner à gauche sans prévenir Négliger de mettre sa ceinture Faits interprétations, jugements de valeur X X X X X X X X X
  • 29. Faits interprétations, jugements de valeur Exemples pris dans la circulation (2/2) F I Conduit trop vite Formation à la conduite insuffisante Conduite dangereuse Ne respecte pas un stop Non utilisation des protections individuelles mise à sa disposition Absence de glissières Analyse incorrecte Benne mal entretenue
  • 30. Faits interprétations, jugements de valeur X X X X X X X X Exemples pris dans la circulation (2/2) F I Conduit trop vite Formation à la conduite insuffisante Conduite dangereuse Ne respecte pas un stop Non utilisation des protections individuelles mise à sa disposition Absence de glissières Analyse incorrecte Benne mal entretenue
  • 31. Exemple : compte-rendu d’un accident Monsieur X, ayant à livrer un camion de poutrelles s'est rendu au parc de stockage. Pour charger le camion, un cariste amène les poutrelles sur les palettes et les dispose de son mieux en les gerbant sur le plateau du camion. Mr X, se tenait sur le camion pour parfaire la mise en place. Il apparaît immédiatement que ce travail est particulièrement dangereux du fait que les déplacements de la victime s'effectuaient sur des poutrelles pourvues de fers à béton. La victime était habituée à ce genre de travail, mais le jour de l'accident, la température était proche de zéro. Mr X n'était pas chaudement vêtu. Ses membres devaient donc être engourdis par le froid, ce qui explique qu'il ait eu mal à garder son équilibre. De plus, on peut penser que l'âge de la victime a pu jouer dans cet accident, car ce travail demande agilité et souplesse. Le fait est que, après avoir réparti sur le plateau du camion le contenu de la palette, Mr X a perdu l'équilibre en ripant maladroitement une poutrelle. Il est tombé à la renverse d'une hauteur de 1,80 m, sa tête heurtant le sol en premier. Rayer ce qui ne relève pas d’un fait
  • 32. Compte rendu de l'accident Monsieur A, ayant à livrer un camion de poutrelles s'est rendu au parc de stockage. Pour charger le camion, un cariste amène les poutrelles sur les palettes et les dispose de son mieux en les gerbant sur le plateau du camion. Mr A, se tenait sur le camion pour parfaire la mise en place. Il apparaît immédiatement que ce travail est particulièrement dangereux du fait que les déplacements de la victime s'effectuaient sur des poutrelles pourvues de fers à béton. La victime était habituée à ce genre de travail, mais le jour de l'accident, la température était proche de zéro. Mr A n'était pas chaudement vêtu. Ses membres devaient donc être engourdis par le froid, ce qui explique qu'il ait eu mal à garder son équilibre. De plus, on peut penser que l'âge de la victime a pu jouer dans cet accident, car ce travail demande agilité et souplesse. Le fait est que, après avoir réparti sur le plateau du camion le contenu de la palette, Mr A a perdu l'équilibre en ripant maladroitement une poutrelle. Il est tombé à la renverse d'une hauteur de 1,80 m, sa tête heurtant le sol en premier.
  • 33.  Il fait une chute de hauteur  Il tombe à la renverse  Lucas n’est pas prudent  Le liteau pivote  Lucas tire sur l'épingle  Lucas met en place le coffrage  Lucas reprend les imperfections du chaperon  Xavier lui demande de reprendre les imperfections  Des imperfections sont constatées  La lisse du garde corps est retirée  Les charpentiers enlèvent la lisse  Lucas devrait être formé  Accord de Xavier  Lucas n’était pas loin du bord de l’échafaudage  Lisse amovible  La lisse gêne les charpentiers  Matériel à acheminer sur la terrasse  Nicolas découpe de liteaux sur la terrasse  Gilbert pose du lambris sous l'avant toit  Passage entre la lisse et la sous lisse difficile  Lucas est beau garçon  Chemin pour accéder au toit  Une échelle est utilisée pour accéder au toit  Ouvrage à 2 m de hauteur  Travaille sur un échafaudage  Le charpentier a commis un acte dangereux  Lucas avait négligé d’utiliser ces chaussures de sécurité  Lucas fait son coffrage sans assez de précautions Liste de « faits » d’un accident Est-ce vraiment des faits ? Surligner ce qui ne relève pas d’un fait
  • 34.  Il fait une chute de hauteur  Il tombe à la renverse  Lucas n’est pas prudent  Le liteau pivote  Lucas tire sur l'épingle  Lucas met en place le coffrage  Lucas reprend les imperfections du chaperon  Xavier lui demande de reprendre les imperfections  Des imperfections sont constatées  La lisse du garde corps est retire  Les charpentiers enlèvent la lisse  Lucas devrait être formé  Accord de Xavier  Lucas n’était pas loin du bord de l’échafaudage  Lisse amovible  La lisse gêne les charpentiers  Matériel à acheminer sur la terrasse  Nicolas découpe de liteaux sur la terrasse  Gilbert pose du lambris sous l'avant toit  Passage entre la lisse et la sous lisse difficile  Lucas est beau garçon  Chemin pour accéder au toit  Une échelle est utilisée pour accéder au toit  Ouvrage à 2 m de hauteur  Travaille sur un échafaudage  Le charpentier a commis un acte dangereux  Lucas avait négligé d’utiliser ces chaussures de sécurité  Lucas fait son coffrage sans assez de précautions Liste de « faits » d’un accident Est-ce vraiment des faits ?
  • 35. Recueillir les faits de l’accident  Les faits concernent :  l’Individu : qui ?  la Tâche : ce qu’il fait, comment il le fait ?  le Matériel : avec quoi, sur quelles machines ?  le Milieu : où, avec qui ? La situation de travail correspond à un équilibre fragile entre l’I.T.Ma.Mi. L’accident est souvent la conséquence d’un déséquilibre entre ces quatre éléments.
  • 36.
  • 37. Individu •Capacités physiques •Capacités mentales •Fatigue •Maladies… TAche •Mode opératoire •Contraintes de temps •Contraintes de qualité •Contraintes de quantité… MAtériel •Matières •Outillage •Poste de travail… MIlieu •Bruit •Lumière •Température •Temps •Empoussièrement •Climat social •Relations professionnelles…
  • 38.  Il fait un chute de hauteur  Il tombe à la renverse  Le liteau pivote  Lucas tire sur l'épingle  Lucas met en place le coffrage  Lucas reprend les imperfections du chaperon  Xavier lui demande de reprendre les imperfections  Des imperfections sont constatées  La lisse du garde corps est retirée  Les charpentiers enlèvent la lisse  Accord de Xavier  Lisse amovible  La lisse gêne les charpentiers  Matériel à acheminer sur la terrasse  Nicolas découpe de liteaux sur la terrasse  Gilbert pose du lambris sous l'avant toit  Passage entre la lisse et la sous lisse difficile  Chemin pour accéder au toit  Une échelle est utilisée pour accéder au toit  Ouvrage à 2 m de hauteur  Travaille sur un échafaudage Classer les faits selon I TA MA MI
  • 39.  Il fait un chute de hauteur  Il tombe à la renverse  Le liteau pivote  Lucas tire sur l'épingle  Lucas met en place le coffrage  Lucas reprend les imperfections du chaperon  Xavier lui demande de reprendre les imperfections  Des imperfections sont constatées  La lisse du garde corps est retirée  Les charpentiers enlèvent la lisse  Accord de Xavier  Lisse amovible  La lisse gêne les charpentiers  Matériel à acheminer sur la terrasse  Nicolas découpe de liteaux sur la terrasse  Gilbert pose du lambris sous l'avant toit  Passage entre la lisse et la sous lisse difficile  Chemin pour accéder au toit  Une échelle est utilisée pour accéder au toit  Ouvrage à 2 m de hauteur  Travaille sur un échafaudage Classer les faits selon I TA MA MI
  • 40. Aidé de deux camarades de travail , la victime procédait à la dépose d’un vérin pneumatique de commande d’ouverture de la trappe d’une trémie. Tous trois étaient montés sur un échafaudage. A la suite de la rupture d’une planche de ce dernier, un ouvrier lâcha prise, provoquant l’abaissement brutal de la pièce. La victime a eu le majeur gauche pincé entre le vérin et une tôle de l’installation. Individu TAche MAtériel MIlieu
  • 41. Aidé de deux camarades de travail , la victime procédait à la dépose d’un vérin pneumatique de commande d’ouverture de la trappe d’une trémie. Tous trois étaient montés sur un échafaudage. A la suite de la rupture d’une planche de ce dernier, un ouvrier lâcha prise, provoquant l’abaissement brutal de la pièce. La victime a eu le majeur gauche pincé entre le vérin et une tôle de l’installation. Individu - La victime a eu le majeur gauche pincé entre le vérin et une tôle de l’installation TAche -la victime procédait à la dépose d’un vérin pneumatique de commande d’ouverture de la trappe d’une trémie -Tous trois étaient montés sur un échafaudage - un ouvrier lâcha prise MAtériel - A la suite de la rupture d’une planche de ce dernier - provoquant l’abaissement brutal de la pièce MIlieu - Aidé de deux camarades de travail
  • 42. Recueillir les faits de l’accident Construire l’arbre des causes Mettre en œuvre les mesures de prévention de ce type d’accident
  • 43. « Faits anodins » Accident TOUT ACCIDENT EST LA CONSEQUENCE LOGIQUE D’UN ENCHAINEMENT DE CAUSES L’arbre des causes
  • 44. Construire l’arbre des causes  il se construit en partant du fait ultime (l’accident ou l’incident) et en se posant pour chaque fait, les questions suivantes  qu’a t-il fallu pour que ce fait apparaisse ?  est-ce nécessaire ?  est-ce suffisant ? a-t-il fallu autre chose ?
  • 46. Codes graphiques de l’arbre des causes  Un fait permanent  Un fait inhabituel  Des liaisons  Un enchainement : Un Fait, un antécédent  X a été nécessaire et suffisant pour que Y se produise.  Une conjonction : Un fait, plusieurs antécédents  CHACUN DES FAITS X1 et X2 a été nécessaire pour que Y se produise. Mais aucun des deux ne suffit à lui tout seul. Il a fallu l’action conjuguée des deux.  Une disjonction : Plusieurs faits, un antécédent  X a été nécessaire et a suffi pour que Y1 et Y2 se produisent. Y X X Y2 Y1 Y X1 X2 X X
  • 47. 1 - Comme le sol était mouillé ce jour là, la victime a glissé et s'est blessée après être tombée. FAITS : 1 - sol mouillé 2 - se blesse 3 - tombe 4 - glisse FAIT ULTIME ? se blesse Sol mouillé Il glisse Il tombe Il se blesse
  • 48. 2 – Amené à se déplacer à pied car son véhicule était en panne, le conducteur a glissé sur le sol mouillé. FAITS : 1 - sol mouillé 2 – véhicule en panne 3 – déplacer à pied 4 – a glissé FAIT ULTIME ? a glissé Le conducteur a glissé Véhicule en panne Déplacement à pied Sol mouillé
  • 49. 3 - Parce que le cariste titulaire était absent et qu'il n'y avait pas de cariste remplaçant disponible alors qu'il fallait effectuer un chargement urgent, le chef d'équipe a conduit lui même le chariot automoteur FAITS : 1 – cariste titulaire absent 2 – pas de cariste remplaçant 3 – chargement urgent à faire 4 – le chef d’équipe a conduit le chariot FAIT ULTIME ? le chef d’équipe à conduit le chariot Le chef a conduit le chariot Chargement urgent à faire Pas de cariste remplaçant Cariste titulaire absent
  • 50. 4 - Arrivé en retard parce qu'il y avait du brouillard, Mr X a oublié de mettre son casque de travail et n'a pas changé de chaussures... FAITS : 1 – arrivé en retard 2 – brouillard 3 – n’a pas mis son casque 4 – n’a pas changé ses chaussures FAIT ULTIME ? N’a pas mis son casque N’a pas mis ses chaussures Arrivé en retard N’a pas changé ses chaussures N’a pas mis son casque Brouillard
  • 51. 5 - Le système d'aération étant tombé en panne dans le local A, un dépanneur est intervenu, mais du gaz s'était accumulé faute d'aération, comme le dépanneur ne portait pas d'appareil respiratoire, il fut intoxiqué. FAITS : 1 – aération en panne dans le local A 2 – intervention dépanneur 3 – accumulation de gaz 4 – pas de masque pour le dépanneur 5 - Intoxication FAIT ULTIME ? Intoxication Accumulation de gaz Intoxication du dépanneur Intervention du dépanneur Système d’aération en panne Pas de port de masque respiratoire
  • 52. 6 - Parce qu'il était nouveau au poste et qu'il n'avait pas reçu de consignes de travail à ce poste, l'opérateur a graissé en marche et fut blessé au cours de cette opération. FAITS : 1 – nouveau au poste 2 – consignes inexistantes 3 – graissage en marche 4 – blessé FAIT ULTIME ? Blessé Consignes inexistantes Opérateur blessé Graissage en marche Nouveau au poste
  • 53. 7 - De fortes pluies étaient tombées depuis 48H. L'effondrement se produisit peu après qu'un engin lourd fut passé au bord de la profonde tranchée qui n'avait pas encore été boisée. FAITS : 1 – fortes pluies tombées en 48 heures 2 – effondrement de la tranchée 3 – circulation engin lourd 4 – au bord de la tranchée 5 – tranchée non boisée 6 – tranchée profonde FAIT ULTIME ? effondrement Effondrement Fortes pluies Tranchée profonde Circulation Engin lourd Tranchée non boisée Au bord de la tranchée
  • 54. 8 - Un accident de la circulation avait provoqué un attroupement sur la chaussée; comme cet accident n'avait pas été signalé, un deuxième accident se produisit. FAITS : 1 – accident de la circulation 2 – attroupement sur la chaussée 3 – accident non signalé 4 – suraccident FAIT ULTIME ? suraccident Suraccident 1er Accident Attroupement sur la chaussée 1er accident non signalé
  • 55.  Il fait un chute de hauteur  Il tombe à la renverse  Le liteau pivote  Lucas tire sur l'épingle  Lucas met en place le coffrage  Lucas reprend les imperfections du chaperon  Xavier lui demande de reprendre les imperfections  Des imperfections sont constatées  La lisse du garde corps est retire  Les charpentiers enlèvent la lisse  Accord de Xavier  Lisse amovible  La lisse gêne les charpentiers  Matériel à acheminer sur la terrasse  Nicolas découpe de liteaux sur la terrasse  Gilbert pose du lambris sous l'avant toit  Passage entre la lisse et la sous lisse difficile  Chemin pour accéder au toit  Une échelle est utilisée pour accéder au toit  Ouvrage à 2 m de hauteur  Travaille sur un échafaudage Arbre des causes d’un accident Compléter l’arbre des causes à partir de cette liste de faits
  • 56. Structure de l’arbre des causes de l’accident Arbre des causes à compléter à partir de la liste des faits précédents
  • 57. Il fait une chute de hauteur Il tombe à la renverse Le liteau pivote Lucas tire sur l'épingle Lucas met en place le coffrage Lucas reprend les imperfections du chaperon Xavier lui demande de reprendre les imperfections Des imperfections sont constatées La lisse du garde corps est retire Les charpentiers enlèvent la lisse Accord de Xavier Lisse amovible La lisse gêne les charpentiers Matériel à acheminer sur la terrasse Nicolas découpe de liteaux sur la terrasse Gilbert pose du lambris sous l'avant toit Passage entre la lisse et la sous lisse difficile Chemin pour accéder au toit Une échelle est utilisée pour accéder au toit Travaille sur un échafaudage Ouvrage à 2m Arbre des causes de l’accident
  • 58. Recueillir les faits de l’accident Construire l’arbre des causes Mettre en œuvre les mesures de prévention de ce type d’accident
  • 59. Mettre en œuvre la prévention faire cette recherche en groupe rechercher systématiquement pour chacun d’eux s’il existe un ou plusieurs moyens : de le supprimer d’en empêcher l’apparition d’en éviter les conséquences néfastes examiner systématiquement tous les faits de l’arbre
  • 60. Etudier les mesures de prévention reprendre l’arbre des causes analyser chaque fait lire de droite à gauche rechercher des mesures pour chaque fait amélioration des procédés améliorations techniques amélioration de l’organisation amélioration de la formation amélioration de la protection des personnes
  • 61. Hiérarchiser les mesures de prévention prévention intrinsèque protection collective protection individuelle instruction information/habilitations
  • 62. Choisir les mesures de prévention Prendre en compte les points suivants : • conformité à la réglementation • coût pour l’entreprise • stabilité dans le temps • portée de la mesure • délai d’application • coût pour l’opérateur • non déplacement du risque Préciser : • qui la réalisera ? • dans quel délai ? • avec quels moyens ? Prévoir un suivi : • la mesure de prévention est-elle réellement appliquée ? • si non pour quelle raison ?
  • 63.        Il fait une chute de hauteur Il tombe à la renverse Le liteau pivote Lucas tire sur l'épingle Lucas met en place le coffrage Lucas reprend les imperfections du chaperon Xavier lui demande de reprendre les imperfections Des imperfections sont constatées La lisse du garde corps est retire Les charpentiers enlèvent la lisse Accord de Xavier Lisse amovible La lisse gêne les charpentiers Matériel à acheminer sur la terrasse Nicolas découpe de liteaux sur la terrasse Gilbert pose du lambris sous l'avant toit Passage entre la lisse et la sous lisse difficile Chemin pour accéder au toit Une échelle est utilisée pour accéder au toit Travaille sur un échafaudage Ouvrage à 2m Harnais Faire un travail de qualité Utilisation de serre joint Garde corps monobloc Passer par l’intérieur Mesures de prévention de l’accident
  • 64. Hiérarchie des Mesures de prévention de l’accident Faire un travail de qualité pour ne pas avoir de reprise Suppression du risque Accéder à la terrasse depuis l’intérieur Suppression du risque Garde-corps mobile Protection collective Utilisation de serre-joints Protection collective Harnais Protection individuelle