Fermeture percutanée de FOP

1. Fermeture percutanée
de FOP
Bernard BERTRAND

2. PLAN
Rappels : Anatomiques
Prothèses
3 études après 1er AVC: Close et les autres
La règle : RCP Neuro-Cardio

3. 1/Aspects ANATOMO-Physiopath
FOP
ASIA
Valvule d’Eustachi
Réseau de Chiari

4. Anatomie du PFO
Tunnel de bas en haut, de l’OD vers l’OG
Longueur 2.5 à 20 mm sur une plage de 12 à 120 mm²
Prévalence globale 27% (Hagen):
La fréquence diminue avec l’âge
34% si < 30 ans
20% si > 80 ans
Mais taille augmente avec l’âge
(en général 2 à 6 mm)

6. Trajet OD OG privilégié

7. Epreuve de contraste
Echographique
Avant et après procédure : avec sang+eau et air émulsionnés

8. ASIA : + FOP?

9. ASIA : + FOP?

10. Ep. de contraste : avec Valsalva

11. Epreuve de contraste
Angiographique

12. ASIA
Base d’implantation : 15 mm
Excursion : 10 mm
Pas de sur-risque embolique en lui-même

13. 2/ Aspects TECHNIQUES
Choix des prothèses:

14. Prothèses

15. La procédure : est simple
Guidage ECHO hautement souhaitable
sous AG pour ETO,
ou sans AG si écho endovasculaire
Abord VFD et Héparine 50-100 ui/kg :
JR 4 et guide .035 en VPSG : purge++ rinçage continu ++
Mesure taille FOP au ballon optionnelle
Ouverture disque G, puis Dt et contrôle : succès ≈ 100%
TT au décours : Kardégic –Plavix 3 à 6 mois puis Kardégic >1 an
Contrôle ETT : 1, 3, 6-12 mois

16. Procédure de fermeture

17. Largage prothèse

18. Aspects techniques : choix de prothèse
selon anatomie
► Si petit FOP : petite prothèse (Occlutech…)
► Si FOP isolé avec long tunnel :Gore-
Cardioform, Amplatzer…
► si malapposition trans septal?
► Si haut situé ou proche AO :
prothèse souple (Occlutech? …)
► Si ASIA ou large shunt (orthodéoxie) :
prothèse de grande taille, rigide : Amplatzer
§ Vérifier
► Au préalable : profondeur du SIA
► Avant largage :Rapport feuillet antérieur mitral
Rapport toit de l’OG, VCS, et paroi post AO asc

19. Fermeture de FOP-ASIA:
La procédure et ses complications
(1)
1350 pts suivis 1 an (Khairy Ann Intern Med
2003):
Complications graves :
Hémorragie tamponnade, EP, décès : 1,5 %
Complication mineures : 7,9 %
arythmie
fracture et embolisation de matériel
embolie pulmonaire
hématome, fistule

20. Fermeture de FOP-ASIA:
La procédure et ses complications
(2)
Risque de rupture?
Rapporté sur prothèses de CIA :
Amplatzer : 0,043 à 0,3%
Occlutech : 0,021% (7/38 800)
Survenue pour la plupart de J 15 à J 30
-liée à surdimensionnement, malpositionnement
-et absence de rebord rétro-aortique

21. 3/ Les études :
après premier AVC cryptogénique

22. FOP et AVC : lien causal?
FOP
15% sans AVC
FOP
40% si AVC cryptogénique

23. Etudes difficiles après premier
AVC cryptogénique
-Evènements rares
-Bcp. de patients – suivis longtemps
-AVC cryptogénique certain
-Technique irréprochable
-Aucun perdu de vue

24. Préliminaires : PFO-ASA Study :
581 pts de 18 à 55 ans
Sous Aspirine 300 mg
AVC à 4 ans (%) :
ASA seul : 0
PFO : 2,3
PFO+ASA : 15,2
Mas, N Engl J Med 2001

25. Faut-il fermer après 1er AVC?
► NON:
§ Closure 1 (NMT
Starflex)
§ PC Trial (négatif à 4
ans)
► Plutôt NON mais :
§ Respect à 2 ans : NS
(tendance « oui » pour
FOP large et ASIA)
► OUI :
§ Respect à 6 ans :
► p<0,05
§ GORE Reduce à 3 ans :
vs AAP
§ CLOSE à 5 ans: si shunt
large et ASIA

26. RESPECT
Suivi à 6 ans
N Engl J Med 2017;
377:1022-32.

27. Respect : Résultats à 5,9 ans

28. Résultats à 5,9 ans/ sous-groupes

29. ETUDE CLOSE
Titre :
Anti-plaquettaires, anticoagulants ou fermeture endo-vasculaire
après infarctus cérébral associé
à un foramen ovale perméable (large ou avec ASIA):
essai thérapeutique randomisé et étude coût efficacité.
Coordinateur principal :
Pr Jean Louis MAS (Paris)
Pr Geneviève Derumeaux (Lyon)
N Engl J Med 2017;377:1033-42.

30. Aspects techniques ECHO
(ETO enregistrée-interprétation centralisée à Lyon)
- Incidences multiples : 0°, 50-75°, septum-racine aorte,
vue longitudinales avec les 2 VC
- FOP + : > 3 bulles issues de l’OD dans les 5 premiers battements
Épreuve de contraste: basal, Valsalva et toux
(sauf shunt massif> 30 bulles), 3 tests en 2 incidences
- Recherche Valvule d’Eustachi, Zoom
- ASIA: mesuré hors provocation : base d’implantation >15 mm
épaisseur SIA, et excursion en 2D avec cinéloop >10 mm
-Absence d’autre pathologie emboligène

31. CLOSE : Design de l’étude
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Etude de supériorité, randomisée (32 centres France, 2 Allemagne)
• 663 pts inclus 2008 -2014; suivis jusqu’en décembre 2016
‒ 16 et 60 ans
‒ AVC cryptogénique dans les 180 jours précédant la randomisation
‒ FOP à large shunt ou un FOP –ASIA
• Choix du dispositif libre : 11 dispositifs– dont >50% AMPLATZER (138/235)
• Randomisation 1:1:1
‒ Groupe 1:” Fermeture FOP ” vs. “ACO ou AAP”
‒ Groupe 2 (Contre-indication aux ACO): “Fermeture du FOP ” vs. “AAP seul”
‒ Groupe 3 (Contre-indication à la fermeture du FOP): ACO vs. AAP

32. CLOSE : Résultats/efficacité
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• Anticoagulant vs antiagrégant : 3 AVC gr ACO vs 7 gr AAP (NS). Résultats non probants
car étude pas assez puissante
• Succès d’implantation = 99.6%;
• Taux de fermeture du FOP de 88.6%
L’analyse en ITT : bénéfice significatif +++
fermeture vs AAP
en prévention des AVC (P=<0.001) :
• 1 AVC évité à 5 ans /20 pts traités
• AVC :
• 0 dans gr. fermeture vs
• 14 dans gr. AAP

33. CLOSE : Résultats / sûreté
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• La fermeture du FOP a été associée à une augmentation du risque de FA

34. Résultats CLOSE : Résumé
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• 1/ Réduction 97% risque relatif de récidive d’AVC ischémique
• 2 Différences de résultats vs aux autres études / sélection plus
stricte des patients:
► uniquement FOP à large shunt ou ASIA
► Tt gr. comparateur uniquement sous AAP
► AVC exclusivement emboliques
• 3/ FA : plus fréquente dans le groupe fermeture
Pas assez de pts inclus pour comparer les gr. AAP et ACO

35. Comparatif des études

36. Avis HAS en 2005
► Platypnée orthodéoxie : favorable
► Traitement de la migraine : NON
► Prévention secondaire accident décompression/
plongeurs : NON sauf professionnels
► Prévention secondaire après 1er AVC/AIT
- Favorable en tant qu’acte de recherche clinique

37. 2019 : Consensus d’experts

38. Activité en France
► 100 000 AVC ischémiques /an
► 25 000 AVC isch. Avant 65 ans (25%)
► 6 000 AVC cryptogéniques (25%)
► 2 500 AVC cryptogénique avec PFO (40%)
► 2 000 patients éligibles à fermetures
► Or : 650 PFO fermés en 2017
(Source P. Aubry)

39. Activité Fermeture FOP France

41. CONCLUSION
Bonne technique écho
Close : pas de récidive à 5 ans
Gestion Neuro-Cardio
Merci

43. Suivi clinique et ETT
Prothèse NMT Starflex

44. Suivi clinique et ETT
Prothèse SJM Premere

45. Procédures: cas particuliers