Monitoring en continu du nerf laryngé inférieur dans la chirurgie de la thyroïde (CIONM Continuous Intraoperative Nerve Monitoring)

1. Monitoring continu des récurrents
Un progrès ?
Drs. A. BIZEAU, J. BARBUT, B. GUELFUCCI
Service d’ORL et de chirurgie cervico- et maxillo-faciale
Hôpital Sainte Musse - TOULON

2. L’atteinte récurrentielle: une des problématique de la chirurgie de la thyroïde
Incidence paralysie
temporaire : 9,8% (1)
permanente : 2,3% (1)
bilatérale : 0,2% (2)
La fréquence de la paralysie est corrélée avec (2)
âge élevé,
goitre intrathoracique,
thyrotoxicose,
.. si une laryngoscopie de contrôle est systématiquement pratiquée
Seules 10 à 12% des atteintes nerveuses sont reconnues en per opératoires (2)(3)(4)
1. Jeannon J-P, Orabi AA, Bruch GA, Abdalsalam HA, Simo R.
Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy: a systematic review. Int J Clin Pract. avr 2009;63(4):624-9.
2. Bergenfelz A, Jansson S, Kristoffersson A, Mårtensson H, Reihnér E, Wallin G, et al.
Complications to thyroid surgery: results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3,660 patients.
Langenbecks Arch Surg. sept 2008;393(5):667-73.
3. Singer MC. Safety and feasibility of a novel recurrent laryngeal nerve monitoring technique. Laryngoscope. 2018;128 Suppl 4:S1-8.
4. Snyder SK, Lairmore TC, Hendricks JC, Roberts JW. Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and
parathyroidectomy. J Am Coll Surg. janv 2008;206(1):123-30.

3. Le principe est le recueil EMG
au niveau de la sonde d’IOT
de la contraction des cordes vocales,
après stimulation, à la demande,
soit du nerf vague, soit du NLI.
> 95% aux USA (1)
> 92% en Allemagne (2)
Monitoring intermittent du nerf récurrent
1. Endocrine Research; Studies from Harvard University Yield New Information about Endocrine Research (Universal Use of Intraoperative Nerve Monitoring by
Recently Fellowship-Trained Thyroid Surgeons is Common, Associated with Higher Surgical Volume, and Impacts ...). Health & Medicine Week. 5 févr 2016;949.
2. Schneider R, Machens A, Randolph GW, Kamani D, Lorenz K, Dralle H. Opportunities and challenges of intermittent and continuous intraoperative neural
monitoring in thyroid surgery. Gland Surg. oct 2017;6(5):537-45.
4 pulse/s, 100 ms, 1 mA

4. Intérêts multiples (1)
1. Aide à la découverte du nerf par mapping
2. Aide à la dissection quand le NLI a été identifié
3. Identifie le site précis de la lésion lors d’une blessure du nerf
4. Prédit la fonction nerveuse post-opératoire (VPN 92-100% mais VPP 63,4-78%)(2)
5. Diminuerait l’incidence de l’atteinte récurrentielle
Monitoring intermittent du nerf récurrent
1. Randolph GW, Dralle H, International Intraoperative Monitoring Study Group, Abdullah H, Barczynski M, Bellantone R, et al. Electrophysiologic recurrent
laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope. janv 2011;121 Suppl 1:S1-16.
2. Schneider R, Machens A, Randolph GW, Kamani D, Lorenz K, Dralle H. Opportunities and challenges of intermittent and continuous intraoperative neural
monitoring in thyroid surgery. Gland Surg. oct 2017;6(5):537-45.

5. Recent systematic reviews pointed towards a benefit of IONM I
- A recent reanalysis of the Scandinavian Quality Register for Thyroid, Parathyroid and
Adrenal Surgery found that the use of IONM was not independently associated with a
lower risk of early vocal cord palsy (odds ratio 0.67; 95% confidence interval, 0.44–
1.01), but independently decreased the risk of permanent vocal cord palsy (odds ratio
0.43; 95% confidence interval, 0.19–0.93) (1)
- There were 4460 NARs in VA group and 6155 NARs in IONM group. Comparing to VA,
IONM had lower rate of overall [4.5% vs. 2.5%, Odd ratio (OR): 1.40, 95% confidence
interval (CI): 1.12e1.79, p . 0.003] and temporary [3.9% vs. 2.4%; OR: 1.47, 95% CI:
1.07e2.00,p . 0.016] RLN palsy in overall high-risk thyroidectomies.(2)
(2) Yang S, Zhou L, Lu Z, Ma B, Ji Q, Wang Y.
Systematic review with meta-analysis of intraoperative neuromonitoring during thyroidectomy.
Int J Surg. mars 2017;39:104-13.
Monitoring intermittent du nerf récurrent: prévient-il l’atteinte récurrentielle ?
(1) Bergenfelz A, Salem AF, Jacobsson H, Nordenström E, Almquist M;
Risk of recurrent laryngeal nerve palsy in patients undergoing thyroidectomy with and without intraoperative nerve monitoring
Br J Surg. 2016 Dec;103(13):1828-1838

6. Pris en défaut :
- ne détecte l’atteinte du nerf récurrent qu’à postériori,
- ne permet pas au chirurgien de corriger son geste, avant qu’il n’entraine une atteinte irrémédiable du nerf
Monitoring intermittent du nerf récurrent

7. Monitoring continu du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring)
L’intérêt du CIONM est basée sur l’hypothèse que:
1. L’atteinte nerveuse responsable d’une paralysie cordale,
est précédée, dans certains cas, d’événements EMG combinés, répétitifs ou prolongés:
- diminution de l’amplitude
- augmentation de la latence
2. Si la souffrance nerveuse est reconnue précocement,
une action correctrice chirurgicale peut éviter une atteinte nerveuse sévère

8. Le principe est
- Le recueil en temps réel de
* l’amplitude
* la latence
de la réponse électromyographique du muscle vocal,
- par stimulation continue du nerf vague
(APS = Automated Permanent Stimulation)
pendant la procédure chirurgicale
Les modalités de recueil de l’EMG
sont identiques / monitoring intermittent
Monitoring continu du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring)

9. - NIM 3.0 (Nerve Integrity Monitor) de Medtronic
- C2 Nerve Monitor d’INOMED
- Avalanche de Dr. LANGER Medical
Monitoring continu du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring): différents systèmes

10. 1. Mise en place de l’électrode de stimulation sur le nerf vague
Repérage du nerf vague dans l’espace inter carotido-jugulaire par le stimulateur habituel
Dissection du X sur 2 cm
Positionnement de l’électrode
Monitoring continu du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring): installation
Une étude a étudié la possibilité de positionner l’électrode sur le NLI (1) : pas vraiment d’intérêt
1. Singer MC.
Safety and feasibility of a novel recurrent laryngeal nerve monitoring technique. Laryngoscope. 2018;128 Suppl 4:S1-8.

11. Carotide primitive
Lobectomie gauche (position opératoire)
BAS
LATERAL
MEDIAL
HAUT
Lobe thyroïdien récliné
Veine jugulaire interne réclinée
Nerf pneumogastrique
LATERAL

13. 2. Détermination du niveau de base de l’amplitude et de la latence de la réponse EMG
Monitoring permanent du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring): installation
Idéalement ≥ 500 μV après 20 stimulations sur le nerf vague ipsilatéral (10/minutes, 100 ms, 1mA)

15. Différents type d’évènements
modification de la latence ou de l’amplitude
avec un seuil d’alerte
+10% pour la latence
et – 50% pour l’amplitude (1)
la perte de signal: diminution de l’amplitude < 100 mv ou disparition du signal audio
L’atteinte EMG peut être
événements isolés ou combinés
progressive ou brutale
temporaire ou définitive
Monitoring permanent du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring)
1. Kandil E, Mohsin K, Murcy MA, Randolph GW. Continuous vagal monitoring value in prevention of vocal cord paralysis following thyroid surgery.
Laryngoscope. oct 2018;128(10):2429-32

16. Monitoring permanent du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring) : les deux types de perte de signal (PdS)(1)
Type 1 : PdS par atteinte segmentaire ou focale
- Brutale, témoin d’un atteinte nerveuse sévère
- Causée par traction (68%), électrocoagulation à proximité du nerf (16%), pincement (13%),
- Associée à une récupération nerveuse moins fréquente et plus lente,
- Diagnostic : défaut de réponse EMG par stimulation du NLI en aval de la lésion,
présence du signal EMG en amont
1. Schneider R, Sekulla C, Machens A, Lorenz K, Thanh PN, Dralle H. Dynamics of loss and recovery of the nerve monitoring signal during
thyroidectomy predict early postoperative vocal fold function. Head Neck. 2016;38 Suppl 1:E1144-1151.
• 10/18 entre le croisement du NLI avec l’ATI et la pénétration laryngée
• 6/18 en dessous du croisement
• 2/18 au niveau du croisement

17. Monitoring permanent du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring) : les deux types de perte de signal (PdS)(1)
1. Schneider R, Sekulla C, Machens A, Lorenz K, Thanh PN, Dralle H. Dynamics of loss and recovery of the nerve monitoring signal during
thyroidectomy predict early postoperative vocal fold function. Head Neck. 2016;38 Suppl 1:E1144-1151.
Type 2 : PdS par atteinte nerveuse diffuse ou globale
- Plus graduelle, témoin d’un atteinte nerveuse moins sévère
- Causée par traction (92%),
- Associée à une récupération nerveuse plus fréquente et plus rapide,
- Avec nerf apparemment intact

18. 1. Brauckhoff K, Vik R, Sandvik L, Heimdal J-H, Aas T, Biermann M, et al.
Impact of EMG Changes in Continuous Vagal Nerve Monitoring in High-Risk Endocrine
Neck Surgery. World J Surg. mars 2016;40(3):672-80.
Monitoring permanent du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring) : manœuvre correctrice (1)

19. Etude observationnnelle sur 1526 patients:
aprés chirurgie thyroïdienne pour pathologie bénigne
l’incidence de la paralysie récurentielle permanente
avec le CIONM < surveillance intermittente
(0 vs. 0.4%; p=0.019)
Monitoring permanent du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring): préservation de la motricité cordale
1. Schneider R, Sekulla C, Machens A, Lorenz K, Thanh PN, Dralle H.
Dynamics of loss and recovery of the nerve monitoring signal during thyroidectomy predict early postoperative vocal fold function.
Head Neck. 2016;38 Suppl 1:E1144-1151.

20. Nerf Intact si:
(1) Aucun changement EMG avec APS, entre le dépbut et la fin d’intervention (86.0% = 296 / 344 patients).
Tous ces patients avaient une mobilité cordale normale en post-opératoire
Alarme EMG due à une atteinte nerveuse dans 13.95% (48 /344cases).
Chez 33 (9.59%) patients, la modification de l’EMG est réversible.
- diminution de l’amplitude de 65% +- 12,5%
- augmentation de latence de 27,3% dans un seul cas
Le relachement de la traction responsable a permis dans tous les cas d’éviter une blessure nerveuse imminente
La laryngoscopie post-opératoire montrait une mobilité cordale normale dans tous les cas
VPN: 100%
Monitoring permanent du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring) : valeur prédictive de la fonction nerveuse
1. Kandil E, Mohsin K, Murcy MA, Randolph GW. Continuous vagal monitoring value in prevention of vocal cord paralysis following
thyroid surgery. Laryngoscope. oct 2018;128(10):2429-32.
(2) Après une perte du signal,
si la récupération de l’amplitude EMG >50% de la valeur de base , après 20 mn d’attente,
la mobilité cordale est toujours normale
2. Schneider R, Machens A, Randolph GW, Kamani D, Lorenz K, Dralle H. Opportunities and challenges of intermittent and continuous
intraoperative neural monitoring in thyroid surgery. Gland Surg. oct 2017;6(5):537-45.

21. En 1970 Riddell formule le concept de “staged thyroidectomy”:
“It is the author’s inflexible rule never to resect the second lobe of the thyroid in a bilateral procedure
until the integrity of the recurrent nerve on one side has been proven”
Monitoring permanent du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring) : valeur prédictive de la fonction nerveuse

22. Atteinte nerveuse certaine
(1) Perte totale du signal 15 (4,36%) sans récupération
Dans tous les cas : NLI apparemment intact
Tous les patients ont eu une paralysie récurrentielle (VPP: 100%)
temporaire avec récuperation progressive de 2,5 +-1,2 mois
Monitoring permanent du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring) : valeur prédictive de la fonction nerveuse
1. Kandil E, Mohsin K, Murcy MA, Randolph GW. Continuous vagal monitoring value in prevention of vocal cord paralysis following thyroid surgery.
Laryngoscope. oct 2018;128(10):2429-32.

23. Atteinte nerveuse certaine
(1) Perte totale du signal 15 (4,36%) sans récupération
Dans tous les cas : NLI apparemment intact
Tous les patients ont eu une paralysie récurrentielle (VPP: 100%)
temporaire avec récupération progressive de 2,5 +-1,2 mois
(2) chez tous les patients avec une atteinte segmentaire de type 1
- perte de signal persistante
- récupération peropératoire avec une amplitude du signal EMG <50% / à l’amplitude de base après un temps
d’attente de 20 mn
Monitoring permanent du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring) : valeur prédictive de la fonction nerveuse
2. Schneider R, Machens A, Randolph GW, Kamani D, Lorenz K, Dralle H. Opportunities and challenges of intermittent and continuous intraoperative neural monitoring
in thyroid surgery. Gland Surg. oct 2017;6(5):537-45.
1. Kandil E, Mohsin K, Murcy MA, Randolph GW. Continuous vagal monitoring value in prevention of vocal cord paralysis following thyroid surgery.
Laryngoscope. oct 2018;128(10):2429-32.

24. Statut nerveux incertain (1)
lors d’une atteinte globale de type 2
Paralysie cordale
- chez 2/3 des patients avec une recuperation du signal EMG dont l’amplitude <50% de celle de la ligne de base
- chez 3/4 des patients avec persistance d’une perte du signal EMG
Monitoring permanent du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring) : valeur prédictive de la fonction nerveuse
1. Schneider R, Machens A, Randolph GW, Kamani D, Lorenz K, Dralle H. Opportunities and challenges of intermittent and continuous intraoperative neural monitoring
in thyroid surgery. Gland Surg. oct 2017;6(5):537-45.

25. a. Impossibilité de positionner l’électrode dans 3%
b. Décrochage de l’électrode
c. Rotation de la sonde d’intubation:
se manifestant par l’apparition “d’évènements combinés”
(diminution de l’amplitude <100 µV et augmentation de la latence > 10%
Monitoring permanent du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring) : limitations – incidents - accidents

26. a. Impossibilité de positionner l’électrode dans 3%
b. Décrochage de l’électrode
c. Rotation de la sonde d’intubation
d. “Artefacts techniques” dus à des manoeuvres chirurgicales anodines
e. Un cas de lésion reversible du nerf vague au dessus de l’électrode electrode
f. Instabilité hémodynamique
g. 2 cas d’asytolie amenant à un arrêt cardiaque
Cas anecdotiques de petites séries ,
en contradiction avec l’expérience d’un centre référent (1800 patients / 3050 nerf à risque)
Aucun changement cliniquement significatif de la fréquence cardiaque ou de la tension artérielle, pas
d'arythmie cardiaque ou d'autres événements importants sur le plan hémodynamique n'a été observé (1)
Vérification de l’intégrité du nerf vague en fin de procédure par stimulation au-dessus et au-dessous de la zone
où l’électrode à été posée
Monitoring permanent du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring) : limitations – incidents - accidents
91 artéfacts (66%) / 138 évènements recueillis
1. Schneider R, Randolph GW, Barczynski M, Dionigi G, Wu C-W, Chiang F-Y, et al. Continuous intraoperative neural monitoring of the recurrent nerves in
thyroid surgery: a quantum leap in technology. Gland Surg. déc 2016;5(6):607-16

27. - coût: 140 €
- Pas de valorisation par la T2A …….
Monitoring continu du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring) : contraintes économiques

28. Sun H, Zanghì GN, Freni F, Dionigi G.
Continuous and intermitted nerve monitoring in thyroid surgery: two complementary devices.
Gland Surg. août 2018;7(Suppl 1):S80-1.
Monitoring continu du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring): association à la stimulation intermittente

29. Situations à risque de traction excessive du NLI (1)(2)
Cancer agressif
Ré intervention
Goitre volumineux et/ou plongeant
Maladie de Basedow
Cas particuliers
1. Kandil E, Mohsin K, Murcy MA, Randolph GW.
Continuous vagal monitoring value in prevention of vocal cord paralysis following thyroid surgery. Laryngoscope. oct 2018;128(10):2429-32.
2. Yang S, Zhou L, Lu Z, Ma B, Ji Q, Wang Y.
Systematic review with meta-analysis of intraoperative neuromonitoring during thyroidectomy. Int J Surg. mars 2017;39:104-13.
Monitoring continu du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring) : les indications

30. - Fiable, faible morbidité
- Prévient certaines paralysies récurrentielles en modifiant le geste chirurgical
(traction),
- Intérêt pédagogique
- Permet, si nécessaire, de modifier le plan chirurgical initial grâce à sa valeur
prédictive
- Ne remplace pas la stimulation intermittente
- Ne permettra pas d’éliminer les pertes de signal de type 1 dues à une atteinte
directe sur le nerf par effet thermique, transection ...
- Réservé aux nerfs à risque du fait des contraintes économiques
Monitoring continu du nerf récurrent
(CIONM: Continuous Intraoperative Nerve Monitoring) : conclusions
😥

32. Schneider R, Machens A, Randolph GW, Kamani D, Lorenz K,
Dralle H. Opportunities and challenges of intermittent and
continuous intraoperative neural monitoring in thyroid
surgery. Gland Surg. oct 2017;6(5):537-45.

33. Schneider R, Sekulla C, Machens A, Lorenz K, Thanh PN, Dralle H. Dynamics of loss and recovery of the
nerve monitoring signal during thyroidectomy predict early postoperative vocal fold function. Head
Neck. 2016;38 Suppl 1:E1144-1151.

34. Schneider R, Sekulla C, Machens A, Lorenz K, Thanh PN, Dralle H. Dynamics of loss and recovery of the
nerve monitoring signal during thyroidectomy predict early postoperative vocal fold function. Head
Neck. 2016;38 Suppl 1:E1144-1151.

35. Schneider R, Sekulla C, Machens A, Lorenz K, Thanh PN, Dralle H. Dynamics of loss and recovery of the
nerve monitoring signal during thyroidectomy predict early postoperative vocal fold function. Head
Neck. 2016;38 Suppl 1:E1144-1151.

36. Schneider R, Sekulla C, Machens A, Lorenz K, Thanh PN, Dralle H. Dynamics of loss and recovery of the
nerve monitoring signal during thyroidectomy predict early postoperative vocal fold function. Head
Neck. 2016;38 Suppl 1:E1144-1151.