Principe du monitoring des nerf laryngés dans la chirurgie thyroïdienne, indications , résultats (recherche bibliographique)

1. Monitoring dans la chirurgie de la thyroïde
Dr. Alain BIZEAU - Dr. Bruno GUELFUCCI

2. La thyroidectomie est la plus fréquente des chirurgies cervicales
50 000 thyroidectomies / an en France (1)
1. Journées EMOIS Nancy 2013 : Description des séjours hospitaliers pour thyroïdectomie en France (2009-2010).
http://www.canal-u.tv
/video/canal_u_medecine/journees_emois_nancy_2013_description_des_sejours_hospitaliers_pour_thyroidectomie
_en_france_2009_2010.11826

3. La thyroidectomie est la plus fréquente des chirurgies cervicales
50 000 thyroidectomies / an en France
Incidence paralysie laryngée (2)
- temporaire 9,8 %
- permanente 2,3 %
27 articles et 25,000 patients
2. Jeannon J-P, Orabi AA, Bruch GA, Abdalsalam HA, Simo R. Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after
thyroidectomy: a systematic review. Int. J. Clin. Pract. 2009 Apr;63(4):624–629.

4. La thyroidectomie est la plus fréquente des chirurgies cervicales
50 000 thyroidectomies / an en France
Incidence paralysie laryngée
- temporaire 9,8 %
- permanente 2,3 %
Conséquences: (cité dans 3)
- 75% de dyspnée pendant activité quotidiennes
- 56% de dysphagie
- 44% de fausses routes
- 80% de dysphonie
3. Macias AA, Eappen S, Malikin I, Goldfarb J, Kujawa S, Konowitz PM, Kamani D, Randolph GW.
Successful intraoperative electrophysiologic monitoring of the recurrent laryngeal nerve, a multidisciplinary approach:
The Massachusetts Eye and Ear Infirmary monitoring collaborative protocol with experience in over 3000 cases.
Head Neck 2016 Apr;

5. La thyroidectomie est la plus fréquente des chirurgies cervicales
50 000 thyroidectomies / an en France
Incidence paralysie laryngée
- temporaire 9,8 %
- permanente 2,3 %
Conséquences:
- 75% de dyspnée pendant activité quotidiennes
- 56% de dysphagie
- 44% fausses routes
- 80% de dysphonie
Aux USA
- 50% des litiges en chirurgie endocrinienne sont le fait de la chirurgie thyroïdienne
- et dans 70% du fait de l’atteinte récurrentielle (4)
4. Kern KA.
Medicolegal analysis of errors in diagnosis and treatment of surgical endocrine disease.
Surgery 1993 Dec;114(6):1167–1173; discussion 1173–1174.

6. La thyroidectomie est la plus fréquente des chirurgies cervicales
50 000 thyroidectomies / an en France
Incidence paralysie laryngée
- temporaire 9,8 %
- permanente 2,3 %
Conséquences:
- 75% de dyspnée pendant activité quotidiennes
- 56% de dysphagie
- 44% fausses routes
- 80% de dysphonie
Aux USA 50% des litiges en chirurgie endocrinienne sont le fait de la chirurgie thyroïdienne
et dans 70% le sont du fait de l’atteinte récurrentielle
En cause: traction, ligature, effet thermique ou section sur le nerf laryngé inférieur (NLI)
Incidence des paralysies laryngées diminuée par repérage systématique visuel du NLI (5,6)
5. Dralle H, et al.. Risk factors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Surgery
2004 Dec;136(6):1310–1322.
6. Jatzko GR, Lisborg PH, Müller MG, Wette VM. Recurrent nerve palsy after thyroid operations--principal nerve identification and a
literature review. Surgery 1994 Feb;115(2):139–144.

7. La thyroidectomie est la plus fréquente des chirurgies cervicales
50 000 thyroidectomies / an en France
Incidence paralysie laryngée
- temporaire 9,8 %
- permanente 2,3 %
Conséquences:
- 75% de dyspnée pendant activité quotidiennes
- 56% de dysphagie
- 44% fausses routes
- 80% de dysphonie
Aux USA 50% des litiges en chirurgie endocrinienne sont le fait de la chirurgie
thyroïdienne et dans 70% par atteinte récurrentielle
En cause: traction, ligature, effet thermique ou section
Incidence des paralysies laryngées diminuée par le repérage systématique visuel du NLI
Actuellement le monitoring du nerf récurrent est de plus en plus fréquemment utilisé

8. Quel est son principe ?
Quelle procédure ?
Quels résultats ?
sur la préservation du nerf
sur la valeur pronostique de la perte de signal peropératoire
Quelles évolutions ?
Monitoring du nerf laryngé antéro-externe
CIONM (Continuous Intraoperative Nerve Monitoring)
Monitoring dans la chirurgie de la thyroïde
IIONM (Intermittent IntraOperative Nerve Monitoring)

9. Principe :
Stimulation électrique intermittente peropératoire du nerf vague et du nerf laryngé inférieur
Détection de la contraction des cordes vocales
- par palpation
- ou recueil de l’activité électromyographique des muscles vocaux
- par électrodes transcricothyroïdiennes
- ou plus fréquement électrodes sur tube endotrachéal
IIONM (Intermittent IntraOperative Nerve Monitoring)

10. Procédure (les éléments clefs) :
- 1. Positionnement du tube endotrachéal
IIONM (Intermittent IntraOperative Nerve Monitoring)

11. Procédure (les éléments clefs) :
- 1. Positionnement du tube endotrachéal
- 2. Vérification de l’impédance des électrodes
IIONM (Intermittent IntraOperative Nerve Monitoring)

12. Procédure (les éléments clefs) :
- 1.Positionnement du tube endotrachéal
- 2.Vérification de l’impédance des électrodes
- 3.Vérification fonctionnalité de la surveillance par stimulation du nerf vague en tout
début de procédure
IIONM (Intermittent IntraOperative Nerve Monitoring)

13. Procédure (éléments clefs) :
- 1. Positionnement du tube endotrachéal
- 2. Vérification de l’impédance des électrodes
- 3. Vérification fonctionnalité de la surveillance par stimulation initiale du nerf vague
- 4. Intensité de stimulation
Randolph GW, Kobler JB, Wilkins J. Recurrent laryngeal nerve identification and assessment during thyroid
surgery: laryngeal palpation. World J. Surg. 2004 Aug;28(8):755–760.
IIONM (Intermittent IntraOperative Nerve Monitoring)
A 2 mA current is used initially for nerve
identification and mapping when overlaid
by other tissue.
A current of 1 mA can be used to map the
nerve once identified and exposed.

14. Procédure (les éléments clefs) :
- 1. Positionnement du tube endotrachéal
- 2. Vérification de l’impédance des électrodes
- 3. Vérification fonctionnalité de la surveillance par stimulation initiale du nerf vague
- 4. Intensité de stimulation
- 5. En fin d’intervention ne pas se contenter de stimuler le nerf récurrent mais le nerf
vague
IIONM (Intermittent IntraOperative Nerve Monitoring)

15. Quels résultats ?
-1. sur la préservation du nerf
- Pas de conclusions formelles
- (1) Thomusch 4000 patients: moins de PR transitoires et permanentes
- (2) Barczynski 500 patients: moins de PR transitoires
- (3) Calo 2365 patients: pas de différence
- (4) Sanabria 1602 patients: pas de différence
- (5) Dralle Etant donné la faible incidence de la paralysie
récurrentielle il faudrait pour monter une différence significative
- 9 millions de patients / bras pour les goitres multinodulaires
- 40 000 patients / bras pour les cancers
(2) Barczyński M, Konturek A, Cichoń S. Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves
during thyroidectomy. Br. J. Surg. 2009 Mar;96(3):240–246.
(5) Dralle H, Sekulla C, Haerting J, Timmermann W, Neumann HJ, Kruse E, Grond S, Mühlig HP, Richter C, Voss J, Thomusch O,
Lippert H, Gastinger I, Brauckhoff M, Gimm O. Risk factors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nerve
monitoring in thyroid surgery. Surgery 2004 Dec;136(6):1310–1322.
(3) Calò PG, Medas F, Gordini L, Podda F, Erdas E, Pisano G, Nicolosi A. Interpretation of intraoperative recurrent laryngeal nerve
monitoring signals: The importance of a correct standardization. Int. J. Surg. Lond. Engl. 2015 Dec;
(4) Sanabria A, Ramirez A, Kowalski LP, Silver CE, Shaha AR, Owen RP, Suárez C, Khafif A, Rinaldo A, Ferlito A. Neuromonitoring in
thyroidectomy: a meta-analysis of effectiveness from randomized controlled trials. Eur. Arch. Oto-Rhino-Laryngol. Off. J. Eur. Fed. Oto-
Rhino-Laryngol. Soc. EUFOS Affil. Ger. Soc. Oto-Rhino-Laryngol. - Head Neck Surg. 2013 Aug;270(8):2175–2189.

16. Quels résultats ?
-1. sur la préservation du nerf
- Pas de conclusions formelles
- Cependant
-Risque de paralysie bilatérale plus bas
Pardal-Refoyo JL, Ochoa-Sangrador C. Bilateral
Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Total Thyroidectomy With or Without Intraoperative Neuromonitoring.
Systematic Review and Meta-analysis.
Acta Otorrinolaringol. Engl. Ed. 2016 Mar;67(2):66–74.

17. Quels résultats ?
-1. sur la préservation du nerf
- Pas de conclusions formelles
- Cependant
-Risque de paralysie bilatérale plus bas
-En réintervention
« Transient and permanent RLN injuries were found respectively in
(2.6 %) and (1.4 %) nerves with IONM
(6.3 %) and (2.4 %) nerves without IONM
p = 0.003 and p = 0.202
The prevalence of permanent RLN injury tended to be lower in thyroid reoperations with
IONM, but statistical validation of the observed differences requires a sample size of 920 NAR
per arm. »
Barczyński M, Konturek A, Pragacz K, Papier A, Stopa M, Nowak W.
Intraoperative Nerve Monitoring Can Reduce Prevalence of Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Thyroid
Reoperations: Results of a Retrospective Cohort Study.
World J. Surg. 2014;38(3):599–606.

18. Quels résultats ?
-1. sur la préservation du nerf
- Pas de conclusions formelles
- Cependant
-Risque de paralysie bilatérale plus bas
-En réintervention
-Outil d’apprentissage
Experience with IONM led to
-an increase in RLN identification (p < 0.0001),
-a decrease of RLN injury (p < 0.05),
-and an increase in the safe utilization of total thyroidectomy (p < 0.0001)
in non-monitored thyroid operations.
IONM is a valuable tool for surgical training
Wojtczak B, Sutkowski K, Kaliszewski K, Głód M, Barczyński M. Experience with intraoperative neuromonitoring
of the recurrent laryngeal nerve improves surgical skills and outcomes of non-monitored thyroidectomy.
Langenbecks Arch. Surg. Dtsch.

19. Quels résultats ?
-1. sur la préservation du nerf
- Pas de conclusions formelles
- Cependant
-Risque de paralysie bilatérale plus bas
-En réintervention
-Outil d’apprentissage
- Détection nerf non récurrent
Prévalence 0,3 à 1% du côté droit (3 types)
Risque récurrentiel de 12,9%
Wang Z1, Zhang H1, Zhang P1, He L1, Dong W1
Preoperative diagnosis and intraoperative protection of nonrecurrent laryngeal nerve: a review of 5 cases. Med Sci Monit. 2014
Feb 11;20:233-7. doi: 10.12659/MSM.889942.
Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H. Increased prediction of right nonrecurrent laryngeal nerve in thyroid surgery using
preoperative computed tomography with intraoperative neuromonitoring identification. World J. Surg. Oncol. 2014;12:262.

20. Quels résultats ?
-1. sur la préservation du nerf
- Pas de conclusions formelles
- Cependant
-Risque de paralysie bilatérale plus bas
-En réintervention
-Outil d’apprentissage
-Détection nerf non récurrent
* Réponse EMG (-) à la portion basse du X et (+) à sa portion haute

21. Quels résultats ?
-1. sur la préservation du nerf
- Pas de conclusions formelles
- Cependant
-Risque de paralysie bilatérale plus bas
-En réintervention
-Outil d’apprentissage
-Détection nerf non récurrent
* Réponse EMG (-) à la portion basse du X et (+) à sa portion haute
* Latence plus courte 2,7 vs 4,6 ms
Si < 3,5 ms, sensibilité 100% spécificité 94% VPP 100% et VPN 98%

22. Quels résultats ?
-1. sur la préservation du nerf
- Pas de conclusions formelles
- Cependant
-Risque de paralysie bilatérale plus bas
-En réintervention
-Outil d’apprentissage
-Détection nerf non récurrent
-Détection branche postérieure dans les divisions précoce

23. Quels résultats ?
-1. sur la préservation du nerf
-2. sur la valeur pronostique de la perte de signal peropératoire

24. Quels résultats ?
-1. sur la préservation du nerf
-2. sur la valeur pronostique de la perte de signal peropératoire
In regard to immediate postoperative vocal fold paralysis ,
EMG amplitudes of less than 200 µV
sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and accuracy of postdissection
95.5%, 99.2%, 72.4%, 99.9%, and 99.1%,
Diminution de risque de paralysie bilatérale (2)
(2) Pardal-Refoyo JL, Ochoa-Sangrador C.
Bilateral Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Total Thyroidectomy With or Without Intraoperative
Neuromonitoring. Systematic Review and Meta-analysis.
Acta Otorrinolaringol. Engl. Ed. 2016 Mar;67(2):66–74.

25. Indications: Nerf à haut risque
- Réintervention
Revision neck surgery may be especially challenging due to postoperative changes
and scarring. The risk of RLN injury increases threefold for repeat thyroid surgery
when compared to the initial operations cité dans (14)
- Chirurgie en post radique
Surgery after radiotherapy have a higher risk of nerve injury due to tissue scarring.
- Goitre plongeant
In large goiters, Graves’ disease and thyroiditis, enlarged glands put nerves under
tension, making them more vulnerable to injury.
- Cancer thyroïdien localement avancé

26. Quelles évolutions ?
- Monitoring du nerf laryngé antéro-externe (muscle crico-thyroïdien)
Différents types anatomiques dont certaines plus exposés
(Classification de Cernea)
Superior Laryngeal Nerve External Branch
Superior Thyroid Artery
Superior Thyroid Veins
34 % type 1,
55 % type 2a,
11 % for type 2b

27. Quelles évolutions ?
- Monitoring du nerf laryngé antéro-externe
Différents types anatomiques dont certaines plus exposés
(Classification de Cernea)
0% < Prévalence sous-estimée < 58%

28. Quelles évolutions ?
- Monitoring du nerf laryngé antéro-externe
Différents types anatomiques dont certaines plus exposés
(Classification de Cernea)
Prévalence sous-estimées 0% < estimation < 58%
Monitoring
- EMG muscle thyroaryténoïdien
- contraction du cricothyroïdien
Amplitude et latence + faible que pour le NLI

29. Quelles évolutions ?
- Monitoring du nerf laryngé antéro-externe
Différents types anatomiques dont certaines plus exposés
(Classification de Cernea)
Prévalence sous-estimées 0% < estimation < 58%
Monitoring
- EMG muscle thyroaryténoïdien
- contraction du cricothyroïdien
Amplitude et latence + faible que pour le NLI
Plus performant que la simple reconnaissance visuelle
95-97,5% vs 85,7-79,1% (1-2)
1. Hurtado-López L-M, Díaz-Hernández PI, Basurto-Kuba E, Zaldívar-Ramírez FR, Pulido-Cejudo A.
Efficacy of Intraoperative Neuro-Monitoring to Localize the External Branch of the Superior Laryngeal Nerve.
Thyroid Off. J. Am. Thyroid Assoc. 2016 Jan;26(1):174–178.
2. Glover AR, Norlén O, Gundara JS, Morris M, Sidhu SB. Use of the Nerve Integrity Monitor during Thyroid Surgery
Aids Identification of the External Branch of the Superior Laryngeal Nerve. Ann. Surg. Oncol. 2015;22(6):1768–1773.

30. Quelles évolutions ?
- Monitoring du nerf laryngé antéro-externe
Différents types anatomiques dont certaines plus exposés
(Classification de Cernea)
Prévalence sous-estimées 0% < estimation < 58%
Monitoring
- muscle thyroaryténoïdien
- contraction du cricothyroïdien
Amplitude et latence + faible que pour le NLI
Plus performant que la simple reconnaissance visuelle
95-97,5% vs 85,7 – 79,1% (1-2)
Diminution du risque d’atteinte transitoire du NLE
1. Sanabria A, Ramirez A, Kowalski LP, Silver CE, Shaha AR, Owen RP, Suárez C, Khafif A, Rinaldo A, Ferlito A.
Neuromonitoring in thyroidectomy: a meta-analysis of effectiveness from randomized controlled trials. Eur. Arch.
Oto-Rhino-Laryngol. Off. J. Eur. Fed. Oto-Rhino-Laryngol. Soc. EUFOS Affil. Ger. Soc. Oto-Rhino-Laryngol. - Head Neck
Surg. 2013 Aug;270(8):2175–2189.

31. Quelles évolutions ?
- Monitoring du nerf laryngé antéro-externe
- CIONM (Continuous Intraoperative Nerve Monitoring)
(0 6 ou 1 0 Hz, 100 μs, 1 mA)⋅ ⋅

32. Quelles évolutions ?
CIONM (Continuous Intraoperative Nerve Monitoring)
- mesure en continue de la latence et de l’amplitude
- événement indésirable
* toute diminution d’amplitude de plus de 50%
* et toute augmentation de latence de plus de 10%
/ valeurs de base

33. Quelles évolutions ?
CIONM (Continuous Intraoperative Nerve Monitoring)
- mesure en continue de la latence et de l’amplitude
- événement indésirable
* toute diminution d’amplitude de plus de 50%
* et toute augmentation de latence de plus de 10%
/ valeurs de base
- anticiper les dommages nerveux dés apparition de modifications EMG
-> diminution de l’incidence des PR définitives / IIONM (1) à confirmer
concerne les lésions par traction excessives ( mais pas transection, effet thermique
…)
chneider R, Sekulla C, Machens A, Lorenz K, Nguyen Thanh P, Dralle H. Postoperative vocal fold palsy in patients
undergoing thyroid surgery with continuous or intermittent nerve monitoring. Br. J. Surg. 2015
Oct;102(11):1380–1387.

34. Wu C-W, Dionigi G, Sun H, Liu X, Kim HY, Hsiao P-J, Tsai K-B, Chen H-C, Chen H-Y, Chang P-Y,
Lu I-C, Chiang F-Y. Intraoperative neuromonitoring for the early detection and prevention of
RLN traction injury in thyroid surgery: A porcine model. Surgery 2014 Feb;155(2):329–339.
Récupération après relachement d’une traction

35. Wu C-W, Dionigi G, Sun H, Liu X, Kim HY, Hsiao P-J, Tsai K-B, Chen H-C, Chen H-Y, Chang P-Y,
Lu I-C, Chiang F-Y. Intraoperative neuromonitoring for the early detection and prevention of
RLN traction injury in thyroid surgery: A porcine model. Surgery 2014 Feb;155(2):329–339.
Effet de tractions répétées

36. Monitoring dans la chirurgie de la thyroïde
Dr. Alain BIZEAU - Dr. Bruno GUELFUCCI

37. Quels résultats ?
-1. sur la préservation du nerf
-2. sur la valeur pronostique de la perte de signal peropératoire
- 3. sur la durée opératoire