Dal convegno "Novità diagnostico-terapeutiche in Allergologia e Immunologia Clinica" dell'11 Novembre 2017, Torino

1. Raccomandations SFORL 2016
Flavio Perottino
CHEF DE SERICE
ORL – CMF- OPHT
HOPITAL DE BRIANCON

3. 1. Depuis XIXe siècle phénomène connu
2. pas encore totalement expliqué
3. Au cours d'une journée, la muqueuse nasale, et en
particulier les cornets inférieurs augmentent plus ou
moins sur 3 à 4 heures, selon le cycle nasal.
4. variation 20 - 40 % respiration ' d’ adultes en bonne santé.
5. stimulé par s. adrénergique.
6. Hypotheses: nerf sympathique / tronc cérébral/ associés
à l'activité de la respiration
7. Si déviation de la cloison ì'hypertrophie du cornet
augmente le volume compensatoire sur le côté concave
d’une pour fonction respiratoire naturelle.

4.  climatiser, humidifier et nettoyer l’air inhalé..
 La respiration nasale « libre» ++ qualité de vie
Pour réussir, les interventions nasales
doivent rétablir la fonction physiologique normale
du nez
Une multitude de techniques
chirurgicales existe
 jusqu'à présent, aucune « technique standard idéale » n'a
été développée pour la réduction des cornets.
 le manque d’études potentielles comparables à long terme
rend difficile la recommandation de telle ou telle
technique

5. RAA
 La rhinomanométrie active antérieure enregistre la
pression différentielle entre les narines et les
ouvertures postérieures du nez et mesure le volume du
débit d’air séparément pour les deux narines.
 De cette façon, cet examen enregistre une augmentation
des obstacles nasaux, mais ne permet pas la
localisation de la pathologie
 Test XYLO NAPHA +++
 En mesurant avant et après avoir administrer un décongestionnant
sympathomimétique -adrénergique,on peut évaluer si la
proportion du gonflement de la muqueuse ou la déviation de la
cloison nasale est déterminant pour une obstruction nasale.

6.  Le fait qu' il existe plusieurs méthodes de réduction des
cornets démontrent clairement qu’il n’y a apparemment
aucune technique idéale garantissant le succès du traitement à
long terme, liée davantage à des complications à court et/ou à
long terme
 Lateroposition
 Resection
 Totale
 Partielle
 Sous totale
 Sous muqueuse
 Partielle inferieure
 Anterieure
 Conchotomie ( c moyen)
 Cochectomie (c moyen)
 Coagulant procedures:
 caustique monopolaire
 caustique bipolaire
 coagulation plasma argon
 Radiofréquence
 Laser
 Le laser au dioxyde de carbone (CO2
 Le laser à l’argon,
 laser de phosphate de cuivre titane (CTP)
 La diode laser
 laser YAG

8. Sindrome del naso vuoto
 Le consensus formalisé (CF) a été choisi par la
Société Française d’ORL pour le thème du
syndrome du nez vide car
1. E’ facilmente riscontrabile in « situations
cliniques élémentaires concrètes » ;
2. i dati scientifici disponibili sull’uomo sono
rari e discordanti ;
3. esiste un dibattito circa questa entità
clinica fra pazienti e curanti

9.  NON esiste una definizione consensuale
 Descritta nel 1994 da Kern e Moore
 resta una entità clinica controversa
 certi autori contestano persino l’esistenza
 Colpisce alcuni pazienti OPERATI al naso ed ai seni paranasali
 TURBINECTOMIA INFERIORE +++
 Rimane una complicanza rara
 SINTOMI
 simil rinte atrofica + perdita normale anatomia endonasale
specie per l’assenza di uno o più turbinati inferiori e/o
medi
E.J. Moore, E.B. Kern. Atrophic rhinitis: a review of 242 cases. Am J Rhinol, 15
(2001)
N. Chhabra, S.M. Houser. The diagnosis and management of empty nose
syndrome. Otolaryngol Clin North Am, 42 (2009)
S.C. Payne. Empty nose syndrome: what are we really talking about? Otolaryngol
Clin North Am, 42 (2009)

10.  20 % des patients après résection du cornet
inférieur
N. Chhabra, S.M. Houser. The diagnosis and management of empty
nose syndrome. Otolaryngol Clin North Am, 42 (2009)
 L’incidence reste en realité inconnue faute
d’études spécifiques sur le sujet

11.  Letteratura: solo serie chirurgiche con risultati
di « turbinectomies ou turbinoplasties «
 Molte tecniche
 Non riportata la SNV fra le complicanze salvo
rare eccezioni .
 PERO’ , queste serie menzionano delle
percentuali variabili di « fallimenti »
 SOLO pazienti che dichiarano « persistenza
ostruzione nasale » nonostante una evidenza
clinico-anatomica di buon passaggio aereo.
N.D. Bhandarkar, T.L. Smith. Outcomes of surgery for inferior
turbinate hypertrophy. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 18
(2010)

12.  Basi metodologiche per le RACCOMANDAZIONI
 Disponibili sul sito HAUTE AUTORITE DE
SANTE : « http://www.has-sante.fr »
 METODO detto RAND/UCLA (« RAND
appropriateness method »)
 TUTTI GLI ARTICOLI CITATI NELLE
RACCOMANDAZIONI sono articoli che hanno
valenza di livello 4 o Grado C
 basso livello di prova scientifica

13.  Le confort nasal est une notion individuelle et
subjective qui résulte d’un équilibre entre:
 la perméabilité nasale
 la fonctions d’humidification
 la fonction de réchauffement
 la fonction d’épuration de l’air inspiré
Accord fort
La perte de ces fonctions a été évaluée à
environ 23 % après turbinectomie
W. Freund, A.P. Wunderlich, T. Stocker et coll. Empty nose syndrome: limbic system activation
observed by functional magnetic resonance imaging. Laryngoscope, 121 (2011)
-S. Naftali, M. Rosenfeld, M. Wolf et coll. The air-conditioning capacity of the human nose. Ann
Biomed Eng, 33 (2005)

14. RISCHIO
 turbinectomies totales ou sub-totales sont
les plus à risque
 des cas de SNV après résection partielle ont
été décrits
 essentiellement ceux de patients ayant
bénéficié d’une turbinectomie inférieure
partielle
 intéressant la portion antérieure ou tête du
cornet, qui a un rôle majeur pour le
fonctionnement de la valve interne.

15.  Le syndrome du nez vide associe:
 une sensation d'obstruction nasale
 des modifications sécrétoires
 des troubles de l'odorat
 Le syndrome du nez vide est déclenchés par
une chirurgie de réduction turbinale
Accord fort

16.  Le syndrome du nez vide est une complication
exceptionnelle de la chirurgie turbinale (au
regard du nombre de procédures)
Accord fort
 Le syndrome du nez vide apparaît
essentiellement chez les patients multi-opérés.
Désaccord
 Elle doit néanmoins toujours être prise en
compte

17.  La turbinectomie partielle n'est indiquée
qu'en cas d'échec des autres thérapeutiques
médicales ou locales de l'obstruction nasale.
Accord relatif
 Dans un but fonctionnel, il n'est pas
recommandé d'enlever la totalité du cornet
inférieur. Accord fort

18. TEMPISTICA
 La SNV viene riconosciuta come un problema
secondario – post CHIRURGICO
 Che compare
 Diversi mesi
 Diversi anni
Dopo intervento sui turbianti inferiori o medi

19. ENS empty nose syndrome
 Houser distingue plusieurs sous-types de SNV
en fonction du cornet réséqué :
 TYPE I ENS IT cornet inférieur
 TYPE II ENS MT cornet moyen,
 TYPE III ENS Both les deux
 TYPE IV structures turbinales normales
S.M. Houser. Surgical treatment for empty nose syndrome. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg, 133 (2007)

20.  I fattori all’origine della malattia sono
parzialmente conosciuti o ipoteticamente
compresi

21.  la riduzione importante del volume del
turbinato modificherebbe il flusso d’aria
nelle fosse nasali
 Accelerandolo con aumento di flusso nella
parte inferiore
 Riduzione di flusso nella parte superiore
D. Wexler, R. Segal, J. Kimbell. Aerodynamic effects of inferior
turbinate reduction: computational fluid dynamics simulation.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 131 (2005)

22.  La sensazione di secchezza faringea è legata
alla passaggio di aria troppo poco umidificata
dalla mucosa nasale nelle coane con danno
per la mucosa rinofaringea
T. Hildenbrand, R.K. Weber, D. Brehmer. Rhinitis sicca, dry nose and
atrophic rhinitis: a review of the literature. Eur Arch
Otorhinolaryngol, 268 (2011)

23. SINTOMI ASSOCIATI
 Dans le syndrome du nez vide
 une sécheresse nasale et pharyngée
 des douleurs faciales et nasales
 des troubles du sommeil
sont souvent associés au tableau clinique
Accord fort

24. PSICHE
 Dans le syndrome du nez vide, des facteurs
psychologiques, qui pourraient dans certains
cas préexister à la chirurgie initiale, viennent
parfois exacerber la mauvaise tolérance des
ces symptômes, altérant de façon importante
la qualité de la vie.
Accord fort

25. PSICHE
 Dans le syndrome du nez vide, l'altération de
la qualité de la vie s'accompagne souvent
 d'une anxiété
 d'un contexte dépressif
 d'une fatigue chronique
Accord fort

26.  Dans le syndrome du nez vide l'obstruction
nasale est dite paradoxale car les
modifications de l'anatomie endonasale
s'accompagnent d'une large perméabilité
clinique et d'une baisse des résistances
nasales
Accord fort

27. ESAMI
 Essentiellement clinique : objectivement les fosses nasales
sont largement perméables
 SNOT-20 ou SNOT-25 modifié (Sino-Nasal Outcome Test),
questionnaire standardisé, basé sur 25 questions cotées de 0
à 5, permet d’aider au diagnostic de SNV et de juger de
l’efficacité des éventuelles thérapeutiques dont peut
bénéficier le patient
 test du coton: Un coton humide est placé pendant 20 à 30
minutes dans la fosse nasale, au niveau de l’emplacement
d’un éventuel implant. L’amélioration des symptômes lors de
ce test conforte le diagnostic de SNV et permet de proposer
le patient pour une chirurgie réparatrice
J.F. Piccirillo, M.G. Merritt Jr., M.L. Richards. Psychometric and clinimetric validity of the
20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20). Otolaryngol Head Neck Surg, 126 (2002)

28. ESAMI
 fibro : sans obstructions
 Imagerie : aucun obstacle n’est décelable
 rhinomanométrie et rhinométrie acoustique:
resistences nasales normales voir basses Elle ne
présente pas d’intérêt dans le diagnostic de SNV
 Rinocitogramme : utilité non determinée
S.C. Payne. Empty nose syndrome: what are we really talking about? Otolaryngol Clin
North Am, 42 (2009)
S.M. Houser. Surgical treatment for empty nose syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg, 133 (2007)
Y.J. Jang, J.H. Kim, H.Y. Song. Empty nose syndrome: radiologic findings and treatment
outcomes of endonasal microplasty using cartilage implants. Laryngoscope, 121
(2011)

29.  Actuellement préconisées sont :
 le laser YAG
 les cautérisations électriques des cornets
 turbinectomie partielle, qui se doit de conserver
un minimum de 50 % du volume turbinal
 la turbinoplastie sous-muqueuse =l’exérèse de
l’os turbinal sans résection muqueuse associée ;
 la résection sous-muqueuse au micro-débrideur,
conservation de la surface muqueuse
 la radiofréquence pas de SNV
D. Passali, M. Lauriello, M. Anselmi et coll. Treatment of hypertrophy of
the inferior turbinate: long-term results in 382 patients randomly
assigned to therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol, 108 (1999), pp. 569–
575.

30. Le traitement du syndrome du nez vide
 mesures d'hygiène nasale
 des traitements médicaux
 éventuellement prothétiques
 un soutien psychologique si besoin.
Le traitement chirurgical
 Est la réduction du volume nasal
 proposé qu'en cas d'échec avéré de ces mesures
 Son efficacité reste encore mal connue
Accord fort

31.  chirurgie endonasale réparatrice afin de
 Diminuer le volume des fosses nasales
 augmenter les résistances au flux aérien
 diminuer le flux aérien
 augmenter l’humidification de l’air
 détourner le flux aérien de la zone opérée vers une zone saine
 Son principe réside dans la mise en place d’un implant placé
 sur le septum
 Sur le plancher
 Sur paroi latérale
Y.J. Jang, J.H. Kim, H.Y. Song. Empty nose syndrome: radiologic
findings and treatment outcomes of endonasal microplasty using
cartilage implants. Laryngoscope, 121 (2011
D.H. Rice. Rebuilding the inferior turbinate with hydroxyapatite
cement. Ear Nose Throat J, 79 (2000), pp. 276–277.

32. Neo turbine re crée
 les résultats sont extrêmement encourageants
 Le matériau choisi doit associer un risque d’extrusion, de
rejet ou d’infection minimal et une restauration suffisante et
bien tolérée de volume dans la fosse nasale.
 implantation sous-muqueuse d’un greffon de cartilage
conchal ou septal permettant de recréer le volume du cornet
inférieur a été réalisée [19].
 Des matériaux exogènes ont également été proposés et des
résultats satisfaisants sont décrits dans de petites séries
M. Modrzynski. Hyaluronic acid gel in the treatment of empty nose syndrome.
Am J Rhinol Allergy, 25 (2011)
Y.J. Jang, J.H. Kim, H.Y. Song. Empty nose syndrome: radiologic findings and
treatment outcomes of endonasal microplasty using cartilage implants.
Laryngoscope, 121 (2011)

33. Prima
dopo
Turbinati
inferiori

34. Turbinati medi

35. www.rfiorlcmfmontagne.com