PNEUMOTHORAX SPONTANE                            Dr i. Kashongwe                            CES pneumologie, CHNU FANN DAK...
Plan    I. INTRODUCTION    1.1 Définition    1.2 Rappel historique          1.3. Intérêt    1.4 Rappel anatomophysiopathol...
Le Pneumothorax spontané    II. DIAGNOSTICS POSITIFS(suite)    2.2 Formes cliniques:    2.2.1 formes selon la topographie ...
Le Pneumothorax spontané    V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE    5.1 PNO spontané idiopathique    5.2 PNO spontané secondaire    V...
I.1. DEFINITION5   pneumothorax spontané                            Dr i. Kashongwe
I. INTRODUCTION    I.1. Définition :       PNO spontané = un épanchement      gazeux de la grande cavité pleurale,      li...
Cette définition exclue :     PNO par plaie de la poitrine et les      traumatismes fermés du thorax.     PNO iatrogène7...
I.2.Rappels historiques    j. Itard    1803                               Dr Hans                             Laennec   kj...
Depuis 1932, travaux Dr Hans Kjaergaard      , PS classé en deux variétés :     Le pneumothorax spontané primaire,      b...
Le PNO peut être soit complet, soit partiel      complet si surface pleurale décollée sur       toute sa hauteur      Pa...
I. INTRODUCTION     I.3. INTERETS11   pneumothorax spontané
I. INTRODUCTION        I.3 Intérêts :      Diagnostic extrêmement fréquent      Incidence 18 - 28/100 000par an       Ho...
I.3. Intérêts(suite) :      Problème de santé aussi bien en       Occident que dans les Pays du Sud      En Afrique PSS>...
I.3. Intérêts(suite) :      Tableau clinique sévère, urgence       médicochirurgicale      pronostic vital ou fonctionne...
I.3. Intérêts (suite):      Les récidives sont fréquentes : 25% à 2       ans et 54% à 4 ans.(BTS management of       spo...
I. INTRODUCTION     I.4.RAPPELS     - ANATOMOPHYSIOLOGIQUES     - PHYSIOPATHOLOGIQUES16   pneumothorax spontané
I.4.Rappel anatomo-physiologique17   pneumothorax spontané
INSPI: ouverts   aspiration             EXPI: fermé     pneumothorax spontané                              extrusion18
 Production , Réabsorption du liquide       dans la grande cavité pleurale régit par :      1894 Loi de STARLING     « l...
 Régulation du liquide intrapleural         production, plèvre pariétale.      Production:0,15ml/kg/h      transsudat de...
 Circulation systmq = haute pression      P.hydro élevé:46cmd’H2O       >P.П:25cmd’H2O (artériolre)SORTIE       DES LIQ...
23   pneumothorax spontané
réabsorption      Sur f.pariétal existe des pores (2Ŕ12um)=pores       de Wang,     o muni des valves anti-reflux,vx ly...
Physiopathologie du PNO       spontané      En temps normal le poumon adhère à la     paroi thoracique grâce à la pression...
PNO spontané26   pneumothorax spontané
Physiopathologie du PNO     spontané27   pneumothorax spontané
Physiopathologie du PNO     spontané         Communication         entre les alvéoles et         la grande cavité         ...
Sujet jeune, sexe M, et     Communication entre les tabagique +++                                  alvéoles              ...
Différentes lésions du tissu     pulmonaire peuvent être observées et     être responsables d’une fuite     alvéolaire : ...
lésions du tissu pulmonaire pouvant être     responsables d’une fuite alvéolaire :      kystes gazeux sous pleuraux     ...
Mbne                             fibroélastiq                             ue32   pneumothorax spontané
lésions du tissu pulmonaire pouvant être      responsables d’une fuite alvéolaire :     Destruction localisée du parenchy...
lésions du tissu pulmonaire pouvant être       responsables d’une fuite alvéolaire :     - dans la couche de cellules méso...
lésions du tissu pulmonaire pouvant être responsables d’une fuite alvéolaire :     - le plus souvent apicoaxillaires     -...
viscérale36   pneumothorax spontané
 Facteurs hyperplasie     MKACP est due à une     bronchiolaire pseudoganglionnaire       prédisposants     congénitale d...
Sd marfan      décrit pr la 1ère fois par le prof       ANTHONIN MARFAN en 1896      Maladie systémique ,grand       pol...
Marfan39   pneumothorax spontané
Pneumothorax spontané     facteurs prédisposants (suite)     Prédispositions acquises:     - tabac++ infl VRD,     - BMI↓...
Lésions du                           facteurs  tissus  pulmonaires                                 +    prédisposants :   ...
• La répétition de la mise en tension des lésions bulleuses:Par:- Des élévations de pression intra-alvéolaire   ex: les ef...
 plusieurs mécanismes:       tous conduisant à la rupture de la       paroi alvéolaire et plèvre viscérale       déjà fra...
44   pneumothorax spontané
 Avec comme conséquence une       diminution de la ventilation au niveau du       poumon collabé.      PNO est dit total...
La présence d’un PNO spontané      implique l’existence d’une fistule      bronchopleurale qui conditionne son      évolut...
 En cas FBP à soupape :     - Sens unidirectionnel: alvéole vers cavité        pleurale sans en        sortir            ...
Devenir du gaz intrapleural:      l’air intrapleural se dissout dans le       liquide interstitiel, les cellules       mé...
49   pneumothorax spontané                             Dr i. Kashongwe
II. DIAGNOSTIC POSITIF :     2.1. TDD : PNEUMOTHORAX SPONTANE       IDIOPATHIQUE GENERALISE DU SUJET JEUNE     2.1.1. la  ...
Signes fonctionnels      Début souvent brutal marqué par des       signes fonctionnels à type de :      douleur thoraciq...
 douleur thoracique(suite) :     - fugace dans les pneumothorax minimes,     - de siège variable, le + svt homolatérale  ...
douleur thoracique(suite)     - déclenchée et aggravée par l’inspiration       profonde, la toux et surtout lors des     ...
Signes fonctionnels (suite)      Dyspnée     • D’installation brutale     • A type de polypnée superficielle     • D’inte...
 dyspnée(suite)     • minime, modérée,majeure devenant        angoissante asphyxiante dans les        épanchements gazeux...
Signes fonctionnels (suite)      Toux     • Inconstante     • En général d’installation brutale mais       peut être prog...
• Déclenchée par les changements de       position     • Elle aggrave la douleur et la dyspnée     NB : Toux productive au...
Signes physiques     b.1 .Examen général :     • SG fonctions de l’étiologie, de       l’abondance de l’épanchement et de ...
 Dans les formes graves on peut avoir       des signes de choc et d’asphyxie :      malade immobile, anxieux, visage pâl...
Signes physiques     b.2. : Examen pleuropulmonaire :      Inspection : hémithorax atteint ±       distendu avec         ...
 Auscultation: ↓ ou abolition du         murmure vésiculaire= Sd         d’épanchement gazeux Gde CP      l’auscultation...
:     - qui traduit la transmission anormale du       souffle laryngotrachéal à travers le       parenchyme pulmonaire et ...
-    intensité faible, lointain,     -   timbre creux métallique,     -   audible aux deux temps respiratoires mais       ...
- bruit unique ou répété     - timbre argentin     - déclenché par la respiration ou les       changements de position    ...
• voix,     • toux,     • bruits de cœur…     = bruit assez proche du tintement      métallique65   pneumothorax spontané
- bruit métallique vibrant     - déclenché par la percussion du thorax       au moyens de deux pièces de monnaie       et ...
AUSCULTATION:     • Les éléments du syndrome       amphorométallique sont inconstants et       presque toujours dissocié l...
Le diagnostic du pneumothorax est alors      posé devant le trépied de gaillard qui      associe :68     pneumothorax spon...
• L’examen respiratoire devra être     impérativement suivi d’un examen complet     de tous les appareils notamment     ca...
NB: l’examen physique peut être normal      devant les épanchements minimes70     pneumothorax spontané
2.1.2 . Paraclinique     A) Rx standard du thorax     B) TDM thoracique     C) Examen manométrique     D) Echographie thor...
2.1.2 . Paraclinique     a) RX STANDARD THORAX      Clichés thoraciques de face et de profil       en inspiration profond...
RX STANDARD DU THORAX      APPORTS :     - Affirmer le pneumothorax,     - Définir le caractère complet ou       incomple...
 RESULTATS :      Confirmation du diagnostic74   pneumothorax spontané
APPRECIATION DE LA TAILLE DU     PNEUMOTHORAX :             A = distance ligne médiane - paroi thoracique              B =...
Calcul du volume du PNO exprimé %       grâce à INDICE DE LIGHT :                V= 1- (B/A)*100     ˂ 15 % faible abonda...
 Mesure de la distance séparant la ligne       bordante du sommet ou de la paroi       thoracique latérale :            ≤...
Signes radiologiques associés :      position du cœur et du médiastin       éventuellement refoulés      anomalies paren...
Signes radiologiques associés :      Netteté anormale des côtes du coté de       l’hémithorax hyperclaire      Horizonta...
80   pneumothorax spontané
81   pneumothorax spontané
2.1.2 . Paraclinique     A) Rx standard du thorax     B) TDM thoracique     C) Examen manométrique     D) Echographie thor...
b)LA TOMODENSITOMETRIE     THORACIQUE      pas nécessaire au diagnostic      Indiquée si symptomatologie évocatrice     ...
2.1.2 . Paraclinique     A) Rx standard du thorax     B) TDM thoracique     C) Examen manométrique     D) Echographie thor...
EXAMEN MANOMETRIQUE      Donne des renseignements sur l’état de        la fistule broncho-pleurale :     - si pressions m...
2.1.2 . Paraclinique     A) Rx standard du thorax     B) TDM thoracique     C) Examen manométrique     D) Echographie thor...
Léchotomographie      La littérature , possibilité de diagnostic       ultrasonore du pneumothorax, en       réanimation....
TDD(suite)     2.1.3.Evolution Ŕ complications Ŕ       pronostic      Evolution:     - Eléments de surveillance(       cl...
TDD(suite)     2.1.3.Evolution Ŕ complications Ŕ        pronostic      Modalités évolutives & complications:     A Ŕ rétr...
B Ŕ pneumothorax suffocant :     - traduisant une fistule à soupape avec        pression pleurale positive.     - Signes c...
C Ŕ pneumothorax récidivant :     - ce sont les pneumothorax guérissant le       mieux qui sont plus sujet à des récidives...
D - hydropneumothorax :     - survient dans un contexte fébrile     - Trois SP:     o matité de la base séparée par un niv...
 Rx Thorax confirme le dédoublement de       l’épanchement      Ponction pleurale ramène un liquide       dont la formul...
E Ŕ passage à la chronicité par:      absence de fermeture de la       brèche(bullage persistant après 4 à 7       jours ...
 Pronostic:     - PSP est de très bon pronostic en       général95   pneumothorax spontané
2.2 FORMES CLINIQUES     2.2.1. FORMES SELON L’ABONDANCE     a. pneumothorax spontané de grande          abondance(cfr TDD...
 BTS propose de faire un cliché en       décubitus latéral si forte présomption       clinique et RX thorax de face norma...
2.2 FORMES CLINIQUES     2.2.2. FORMES SELON LA TOPOGRAPHIE     on peut distinguer :      Les pneumothorax axillaires    ...
a. Pneumothorax         Apical99     pneumothorax spontané
b.Pneumothorax interlobaire100   pneumothorax spontané
c.pneumothorax avec       pneumomédiastin       rare. Traduit la rupture d’une bulle au        contact du pédicule pulmon...
2.2.3. FORME GRAVE      a. pneumothorax bilatéral ou sur        poumon unique :       rarissime, mais responsable d’un   ...
b. pneumothorax sur poumon       pathologique(BPCO+++) :       Tableau clinique sévère avec IRA         même si PNO peu a...
c. pneumothorax sur cardiopathie        sous jacente :       mal toléré       entraîne souvent une décompensation       ...
d. hémopneumothorax       par rupture d’une bride qui saigne au        moment du décollement pleural       cliniquement ...
 La rx thorax :        opacité basale avec niveau supérieur        horizontal surmonté d’une clarté        gazeuse      ...
107   pneumothorax spontané                              Dr i. Kashongwe
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE       Signes de mauvaise tolérance à        rechercher systématiquement avant        même la R...
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE      3.1. SIGNES D’ IRA      3.1.1. SIGNES RESPIRATOIRES       dyspnée de repos à type de poly...
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE      3.1.2. SIGNES CARDIOVASCULAIRES       tachycardie˃ 110bbm       hypotension artériel    ...
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE      3.1.4. SIGNES GAZOMETRIQUES       Hypoxémie˃ 55mmHg       Hypercapnie>45 mmHg       Aci...
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE      3.2. les signes de choc       hémodynamique(en cas       d’hémopneumothorax)       tachyc...
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE      3.3. Les signes de compression:       pneumothorax à soupape ou à clapet        +++      ...
 Rx Thorax:      - Hyperclareté avasculaire très        importante.      - Refoulement plus ou moins important du        ...
115   pneumothorax spontané                              Dr i. Kashongwe
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL      4.1. avant la radio :       Dc différentiel Sd D+ thoracique à début        brutal      ...
4. 1.2. EMBOLIE PULMONAIRE       En faveur : début brutale, douleur        thoracique, dyspnée, la toux       En défaveu...
4.1.3. PLEURESIE MASSIVE DE CONSTITUTION        RAPIDE       En faveur : début brutal, douleur        thoracique, toux dy...
4.1.4. L’infarctus du myocarde       En faveur : début brutal, douleur        thoracique, dyspnée       En défaveur :   ...
4.1.5. L’ASTHME :       En faveur : début brutal, dyspnée       En défaveur : absence de râle sibilants,        présence...
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL      4.2. A la radio :       kystes aériens                                   Éliminé devant ...
122   pneumothorax spontané   Dr i. Kashongwe
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE      5.1. Pneumothorax spontané       idiopathique :       concerne le plus souvent des sujets ...
 Le tabagisme , facteur de risque (dose        dépendant) X le risque de PNO par un        facteur 9 chez la femme et un ...
 Certaines formes familiales PNO        spontanés décrites, associées à des        mutations génétiques.       Des lésio...
5.2. Pneumothorax spontanés       secondaires :       Doit être considéré comme une        pathologie potentiellement mor...
 Dans nos régions ,après la tuberculose       pulmonaire (83,1%)la BPCO (7,7%)est       la cause majeure de pneumothorax ...
Etiologies des PSS      Tuberculose pulmonaire :      • Le PNO résulte      - soit par rupture dans la cavité pleurale   ...
• Tableau clinique souvent aigu      • La RX du thorax met en évidence une        ou plusieurs cavités avec niveau        ...
• PNO par la rupture intrapleurale des lésions    kystiques ou pneumatocèle sous pleurale et    apicale fréquement rencont...
• Ce sont les bronchites chroniques et surtout   l’emphysème • Elles sont génératrices de dystrophies bulleuses   qui peuv...
• Sarcoïdose, silicose,beryliose,histiocytoseX,       lymphogranulomatose      • Le PNO peut être révélateur      • Mécani...
• Survient dans les premiers 24 heures        des règles      • Absence de symptômes en dehors de        cette période    ...
 Mécanisme : endométriose        pleurale,fente diaphragmatique        congénitale         crise d’asthme,        mucovis...
Dr i. Kashongwe135   pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT      6.1. Buts :       Enlever l’air de l’espace pleural       Prévenir les récidives       Traiter la c...
VI. TRAITEMENT      6.2. Moyens :      a) moyen d’hygiène et médicamenteux       repos strict au lit       arrêt du taba...
 lutter contre la dyspnée et le choc par       une oxygénothérapie ,des analeptiques       cardiovasculaire,transfusion  ...
b) moyens instrumentaux et chirurgicaux       Exsufflation à l’aiguille de kuss      - Sous anesthésie locale, après cont...
140   pneumothorax spontané
 Aspiration(vide mural,pas plus de 30        minute ou à la seringue)       Radiographie de thorax de contrôle141   pneu...
 Drainage pleural : vidéo      - Introduction d’un drain en haut et en        avant, doté d’une valve anti retour      - ...
 Complications drainage:      - Œdème pulmonaire de ré expansion      - Forte douleur      - Infection      - Hémorragie ...
saupoudré dans la cavité pleurale sous      La symphyse pleurale :Permet d’éviter           contrôle thoracoscopique    ...
talcage pleural145   pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT       Thoracotomie :      - Résection de la zone anormale ou suture de        la fistule dans les formes r...
VidéoThoracoscopie147   pneumothorax spontané
Vues du poumon lors d’une thoracoscopie                               poumon sain148   pneumothorax spontané
Vues du poumon lors d’une thoracoscopie                              poumon de fumeur149   pneumothorax spontané
Vues du poumon lors d’une thoracoscopie                                            bulles                  blebs150   pneu...
VI. TRAITEMENT      6 .3. indications :      Le choix du traitement dépend :       De la sévérité du PNO (importance,    ...
VI. TRAITEMENT      6.3.1 formes graves , aucun retard du       traitement      a- pneumothorax suffocant       compressif...
VI. TRAITEMENT                Selon Guideline                                    BTS 2010      6.3.2. 1er épisode de PSP  ...
VI. TRAITEMENT              Selon Guideline                                    BTS 2010      6.3.2. 1er épisode de PSP   (...
VI. TRAITEMENT      6.3.3 PNO/ poumon sous jacent       pathologique :            Drainage aspiratif systématique155   pn...
VI. TRAITEMENT      6.3.4 récidive :       1ère récidive touchant le poumon         controlatéral :           symphyse ch...
VI. TRAITEMENT      6.4. Surveillance – Résultats       Eléments de surveillance sont:      - cliniques(signes fonctionne...
 Résultats :      - Sous traitement bien conduit, Retour à        la paroi       Le drain « exclu » lorsqu’aucune       ...
6.5 prévention      6.5.1 prévention primaire :       arrêt du tabac:      - 86% des Hoe et 80% des Fee         continuen...
6.5.2 prévention secondaire(éviter les        récidives)       Arrêt du tabagisme, laxatif       éviter les activités gé...
Pneumothorax                                spontané                              CONCLUSION161   pneumothorax spontané
PNO Spontané       Pathologie fréquente, problème de prise       en charge, fréquence élevé PSS ,plateau       technique ...
Pneumothorax                                spontané163   pneumothorax spontané                  Dr i. Kashongwe   13 nov ...
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  1. 1. PNEUMOTHORAX SPONTANE Dr i. Kashongwe CES pneumologie, CHNU FANN DAKAR1 pneumothorax spontané
  2. 2. Plan I. INTRODUCTION 1.1 Définition 1.2 Rappel historique 1.3. Intérêt 1.4 Rappel anatomophysiopathologique II. DIAGNOSTIC POSITIF 2.1 TDD: pneumothorax spontané idiopathique généralisé du sujet jeune 2.1.1 Clinique 2.1.2 Paraclinique2 2.1.3 EvolutionŔ complications-pronostic pneumothorax spontané
  3. 3. Le Pneumothorax spontané II. DIAGNOSTICS POSITIFS(suite) 2.2 Formes cliniques: 2.2.1 formes selon la topographie 2.2.2 formes selon l’abondance 2.2.2 formes graves III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE IV. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS3 pneumothorax spontané
  4. 4. Le Pneumothorax spontané V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 5.1 PNO spontané idiopathique 5.2 PNO spontané secondaire VI. TRAITEMENT VII. CONCLUSION4 pneumothorax spontané
  5. 5. I.1. DEFINITION5 pneumothorax spontané Dr i. Kashongwe
  6. 6. I. INTRODUCTION I.1. Définition : PNO spontané = un épanchement gazeux de la grande cavité pleurale, libre ou cloisonné ,en dehors de tout traumatisme ou de manœuvre instrumentale.6 pneumothorax spontané
  7. 7. Cette définition exclue :  PNO par plaie de la poitrine et les traumatismes fermés du thorax.  PNO iatrogène7 pneumothorax spontané
  8. 8. I.2.Rappels historiques j. Itard 1803 Dr Hans Laennec kjaergaard 1932 18198 pneumothorax spontané
  9. 9. Depuis 1932, travaux Dr Hans Kjaergaard , PS classé en deux variétés :  Le pneumothorax spontané primaire, bénin, idiopathique  Le pneumothorax spontané secondaire lorsque des lésions bronchopulmonaires sous jacentes ont été mise en évidence.9 pneumothorax spontané
  10. 10. Le PNO peut être soit complet, soit partiel  complet si surface pleurale décollée sur toute sa hauteur  Partiel si décollement d’une partie de la surface pleurale10 pneumothorax spontané
  11. 11. I. INTRODUCTION I.3. INTERETS11 pneumothorax spontané
  12. 12. I. INTRODUCTION I.3 Intérêts :  Diagnostic extrêmement fréquent  Incidence 18 - 28/100 000par an Hommes 1,2- 6/100 000 par an chez les femmes ( BTS management of spontaneous pneumothorax 2010)12  Nombre important d’hospitalisation dans pneumothorax spontané
  13. 13. I.3. Intérêts(suite) :  Problème de santé aussi bien en Occident que dans les Pays du Sud  En Afrique PSS>PSP, prise en charge laborieuse, plateau technique déficient13 pneumothorax spontané
  14. 14. I.3. Intérêts(suite) :  Tableau clinique sévère, urgence médicochirurgicale  pronostic vital ou fonctionnel du malade engagé  Les étiologies fréquentes ,variées, dominées dans notre contexte par la tuberculose  Sénégal , 87% des PNO en 2005 dues14 TBC spontané pneumothorax
  15. 15. I.3. Intérêts (suite):  Les récidives sont fréquentes : 25% à 2 ans et 54% à 4 ans.(BTS management of spontaneous pneumothorax 2010)  Prise en charge multidisciplinaire : pneumologie, chirurgie thoracique, médecine d’urgence et radiologie15 pneumothorax spontané
  16. 16. I. INTRODUCTION I.4.RAPPELS - ANATOMOPHYSIOLOGIQUES - PHYSIOPATHOLOGIQUES16 pneumothorax spontané
  17. 17. I.4.Rappel anatomo-physiologique17 pneumothorax spontané
  18. 18. INSPI: ouverts aspiration EXPI: fermé pneumothorax spontané extrusion18
  19. 19.  Production , Réabsorption du liquide dans la grande cavité pleurale régit par :  1894 Loi de STARLING « les échanges de soluté à travers une membrane semi-perméable dépendent de l’équilibre entre les pressions hydrostatiques et oncotiques de chaque coté de cette membrane »19 pneumothorax spontané
  20. 20.  Régulation du liquide intrapleural production, plèvre pariétale.  Production:0,15ml/kg/h transsudat des vx sysmq de la plèvre pariétale  par l’interstitium  le mesothéliumespace pleural Le tout est guidée par un équilibre entre: P.hydro., P.П, P.intrapleural21 pneumothorax spontané
  21. 21.  Circulation systmq = haute pression  P.hydro élevé:46cmd’H2O >P.П:25cmd’H2O (artériolre)SORTIE DES LIQUIDES ds espace pleural  P.hydro.=P. П (capillaire)  permet échange  P.hydro<P. П (veinule) REABSORPTION DES LIQUIDES  Veinule bronchique= basse pression22 pneumothorax spontané
  22. 22. 23 pneumothorax spontané
  23. 23. réabsorption  Sur f.pariétal existe des pores (2Ŕ12um)=pores de Wang, o muni des valves anti-reflux,vx lymphtq s/jacent o Rôle: drainage de espace pleural (300cc/j) o Zones riches en macrophages, MILKY SPOTS, formation KAMPMEIER,taches laiteuses, intervenir ds l’épuration du matériel intrapleural(cellules, GR, particules minérales)24  plèvre viscéral ne comporte pas de pore pneumothorax spontané
  24. 24. Physiopathologie du PNO spontané En temps normal le poumon adhère à la paroi thoracique grâce à la pression négative intrapleurale(- 5 cm d’eau )liée aux forces de rétraction élastique s’exerçant sur le poumon et l’élasticité de la cage thoracique25 pneumothorax spontané
  25. 25. PNO spontané26 pneumothorax spontané
  26. 26. Physiopathologie du PNO spontané27 pneumothorax spontané
  27. 27. Physiopathologie du PNO spontané Communication entre les alvéoles et la grande cavité pleurale28 pneumothorax spontané
  28. 28. Sujet jeune, sexe M, et Communication entre les tabagique +++ alvéoles longiligne, la grande cavité pleurale des cavités  Rupture aériques kystiques( Origine : atteinte bulles,blebs) situées au pulmonaire sous jacente On distingue : contact de la plèvre viscérale.  TBC,BPCO,Cancer,pneumoni  PNO spontané idiopathique, bénin, e à pneumocystis primaire, récidivant jirovecci, lymphangioleiomyo matose, histiocytose X…  Le PNO spontané secondaire29 pneumothorax spontané
  29. 29. Différentes lésions du tissu pulmonaire peuvent être observées et être responsables d’une fuite alvéolaire : - Blebs - bulles d’emphysème - porosité pleurale - brides30 pneumothorax spontané
  30. 30. lésions du tissu pulmonaire pouvant être responsables d’une fuite alvéolaire :  kystes gazeux sous pleuraux Mécanisme: - Rupture de la paroi alvéolaire et de la limitante élastique interne de la plèvre viscérale - hyperpression +++ -issu de l’air à travers le tissu interstitiel ,logé sous la plèvre viscéral31 pneumothorax spontané
  31. 31. Mbne fibroélastiq ue32 pneumothorax spontané
  32. 32. lésions du tissu pulmonaire pouvant être responsables d’une fuite alvéolaire : Destruction localisée du parenchyme pulmonaire Localisé le plus svt à l’apex Mécanisme: Dégradation des fibres élastiques sous l’effet du déséquilibre protéase- antiprotéase et oxydant-antioxydant dans lequel neutrophiles et macrophages pneumothorax spontané33 jouent un rôle important
  33. 33. lésions du tissu pulmonaire pouvant être responsables d’une fuite alvéolaire : - dans la couche de cellules mésothéliales couvrant la plèvre viscérale (au niveau et à côté des bulles) - Remplacé par du tissu fibro élastique très poreux responsable d’une fuite d’air34 pneumothorax spontané
  34. 34. lésions du tissu pulmonaire pouvant être responsables d’une fuite alvéolaire : - le plus souvent apicoaxillaires - très vascularisées. - ouverture expiratoire de la brèche pleuro-pulmonaire(située au pied de la bride)→ risque hémorragie+++35 pneumothorax spontané
  35. 35. viscérale36 pneumothorax spontané
  36. 36.  Facteurs hyperplasie MKACP est due à une bronchiolaire pseudoganglionnaire prédisposants congénitale due pb à un arrêt de dvpt du poumon vers la 6ème semaine Lésions kystique svt unilatérale,lobe inf Prédispositions constitutionnelles AAT protéine produite ds le foie -Anomalies anatomiques des bronches Rôle protection contre substances (ex:poumon adenomatoïde MKACP) toxiques entre autres (enzyme)l’élastase. Son déficit induit augmentation de - Prédisposition héréditaire(déficit en l’activité enzymatique avec Conséquence destruction du tissu alpha1antitrypsine) pulmonaire - Physionomie longiligne(sd marfanoïde)37 pneumothorax spontané
  37. 37. Sd marfan  décrit pr la 1ère fois par le prof ANTHONIN MARFAN en 1896  Maladie systémique ,grand polymorphisme symptomatologique, héréditaire, transmission autosomique dominant, due à la mutation du gène de la fibrilline(FBN1 situé sur Chr 15)  Le gène mutant affecte la capacité de produire la fibrille collagène élément pneumothorax spontané38 constitutif du tissu conjonctif
  38. 38. Marfan39 pneumothorax spontané
  39. 39. Pneumothorax spontané facteurs prédisposants (suite) Prédispositions acquises: - tabac++ infl VRD, - BMI↓(carence nutritionnelles), - Connectivite - autres non encore élucidé40 pneumothorax spontané
  40. 40. Lésions du facteurs tissus pulmonaires + prédisposants : - Innés ou acquis Dystrophie bulleuse41 pneumothorax spontané
  41. 41. • La répétition de la mise en tension des lésions bulleuses:Par:- Des élévations de pression intra-alvéolaire ex: les effort à glotte fermé (toux, éternuement, défécation) ;Asthme, bronchioloite du fumeur,accouchement,accident de décélération ,marijuana- des variations de pression atmosphérique (Diminution de P°périalv) Ex: ascension rapide,Vol aérien,parachutisme,alpinisme,plongé sous marine,marijuana…- phénomènes mécaniques: musique à haute énergie et à basse fréquence: techno 42 pneumothorax spontané
  42. 42.  plusieurs mécanismes: tous conduisant à la rupture de la paroi alvéolaire et plèvre viscérale déjà fragilisée43 pneumothorax spontané
  43. 43. 44 pneumothorax spontané
  44. 44.  Avec comme conséquence une diminution de la ventilation au niveau du poumon collabé.  PNO est dit total s’il concerne toute la surface pleurale  PNO partiel ,seul une partie de la surface pleurale est décollée45 pneumothorax spontané
  45. 45. La présence d’un PNO spontané implique l’existence d’une fistule bronchopleurale qui conditionne son évolution :  En cas de FBP ouverte : - passage permanent de gaz dans les deux sens (poumon vers cavité pleurale et vice versa) à chaque mouvement respiratoire. - équilibre entre les pressions alvéolaires46 et pleurales. C’est le PNO chronique pneumothorax spontané
  46. 46.  En cas FBP à soupape : - Sens unidirectionnel: alvéole vers cavité pleurale sans en sortir PNO suffocant massifs compressifs  En cas FBP fermées : - Après passage de l’air dans la cavité pleurale, fermeture définitive de la fistule avec résorption progressive du gaz47 épanché. pneumothorax spontané
  47. 47. Devenir du gaz intrapleural:  l’air intrapleural se dissout dans le liquide interstitiel, les cellules mésothéliales et le plasma selon le gradient de pression partiel des gaz  Les cellules mésothéliales élimine le gaz par consommation de l’oxygène  Phénomène de DENITROGENATION, exposition à une FiO2=148 pneumothorax spontané
  48. 48. 49 pneumothorax spontané Dr i. Kashongwe
  49. 49. II. DIAGNOSTIC POSITIF : 2.1. TDD : PNEUMOTHORAX SPONTANE IDIOPATHIQUE GENERALISE DU SUJET JEUNE 2.1.1. la clinique a) L’interrogatoire : - confirme l’absence de pathologie respiratoire connue - Recherche un facteur déclenchant, effort à glotte fermée(manœuvre de vasalva),diminution de la pression périalvéolaire(manœuvre de muller) pneumothorax spontané50 - Tabagisme fréquemment retrouvé
  50. 50. Signes fonctionnels  Début souvent brutal marqué par des signes fonctionnels à type de :  douleur thoracique : - Maître symptôme , - d’apparition brutale, - d’ intensité variable, - à type de coup de poignard, parfois limitée à un point coté,51 pneumothorax spontané
  51. 51.  douleur thoracique(suite) : - fugace dans les pneumothorax minimes, - de siège variable, le + svt homolatérale ,parfois sous mammelonnaire, axillaire, scapulaire, ou même très bas situé abdominale52 pneumothorax spontané
  52. 52. douleur thoracique(suite) - déclenchée et aggravée par l’inspiration profonde, la toux et surtout lors des efforts à glottes fermées (toux, éternuement, défécation..) ; - soulagée par le repos et le décubitus latéral du coté opposé à l’épanchement.53 pneumothorax spontané
  53. 53. Signes fonctionnels (suite)  Dyspnée • D’installation brutale • A type de polypnée superficielle • D’intensité variable en fonction de l’importance de l’épanchement et de l’état antérieur du poumon ;54 pneumothorax spontané
  54. 54.  dyspnée(suite) • minime, modérée,majeure devenant angoissante asphyxiante dans les épanchements gazeux de grande abondance • Déclenchée et aggravée par la douleur, l’effort, les changements de positions et l’inspiration profonde • Atténuée par le repos et le décubitus55 latéral du coté opposé à l’épanchement pneumothorax spontané
  55. 55. Signes fonctionnels (suite)  Toux • Inconstante • En général d’installation brutale mais peut être progressive • Sèche, quinteuse, rebelle, pénible, douloureuse et gênante • Sans horaire particulier56 pneumothorax spontané
  56. 56. • Déclenchée par les changements de position • Elle aggrave la douleur et la dyspnée NB : Toux productive au cours d’un PNO = présence d’un foyer pulmonaire ou l’existence concomitante d’une fistule57 pneumothorax spontané
  57. 57. Signes physiques b.1 .Examen général : • SG fonctions de l’étiologie, de l’abondance de l’épanchement et de la tolérance • Sujet longiligne • fièvre peu élevée autour de 38°C • une AEG avec une attitude antalgique58 pneumothorax spontané
  58. 58.  Dans les formes graves on peut avoir des signes de choc et d’asphyxie :  malade immobile, anxieux, visage pâle, couvert de sueur, avec une cyanose péribuccale , respiration rapide courte superficielle et un TA basse, pincée, difficile à prendre59 pneumothorax spontané
  59. 59. Signes physiques b.2. : Examen pleuropulmonaire :  Inspection : hémithorax atteint ± distendu avec ↓ ampliation thoracique  Palpation : VV abolies ou ↓du côté atteint  Percussion: tympanisme du coté atteint le côté controlatéral peut60 pneumothorax spontané paraître mat
  60. 60.  Auscultation: ↓ ou abolition du murmure vésiculaire= Sd d’épanchement gazeux Gde CP  l’auscultation va aussi rechercher un syndrome amphoro métallique ,très rare - Souffle amphorique - Tintement métallique - Bruit d’airain de trousseau - Retentissement des bruits thoraciques61 pneumothorax spontané
  61. 61. : - qui traduit la transmission anormale du souffle laryngotrachéal à travers le parenchyme pulmonaire et une collection aérique suffisamment vaste - on le compare au bruit obtenu en soufflant dans un récipient large à goulot étroit62 pneumothorax spontané
  62. 62. - intensité faible, lointain, - timbre creux métallique, - audible aux deux temps respiratoires mais à maximum expiratoire, - on l’entend mieux après la toux - siège variable ,Espace interscapulovertébral +++63 pneumothorax spontané
  63. 63. - bruit unique ou répété - timbre argentin - déclenché par la respiration ou les changements de position - comparé classiquement au son produit par une perle tombant dans une coupe de cristal64 pneumothorax spontané
  64. 64. • voix, • toux, • bruits de cœur… = bruit assez proche du tintement métallique65 pneumothorax spontané
  65. 65. - bruit métallique vibrant - déclenché par la percussion du thorax au moyens de deux pièces de monnaie et perçu à l’auscultation de la face du thorax opposée à la percussion.66 pneumothorax spontané
  66. 66. AUSCULTATION: • Les éléments du syndrome amphorométallique sont inconstants et presque toujours dissocié leur présence complète doit faire évoquer une cause tuberculeuse. • leur recherche est assez longue et peut fatiguer le malade67 pneumothorax spontané
  67. 67. Le diagnostic du pneumothorax est alors posé devant le trépied de gaillard qui associe :68 pneumothorax spontané
  68. 68. • L’examen respiratoire devra être impérativement suivi d’un examen complet de tous les appareils notamment cardiovasculaire à la recherche des signes de refoulements :- Déplacement du choc de pointe vers le coté controlatéral- Déplacement de l’air de matité cardiaque et les foyers d’auscultation vers le côté controlatéral69 pneumothorax spontané
  69. 69. NB: l’examen physique peut être normal devant les épanchements minimes70 pneumothorax spontané
  70. 70. 2.1.2 . Paraclinique A) Rx standard du thorax B) TDM thoracique C) Examen manométrique D) Echographie thoracique NB: les 2 derniers sont désuets, Présenté uniquement à titre indicatif71 pneumothorax spontané
  71. 71. 2.1.2 . Paraclinique a) RX STANDARD THORAX  Clichés thoraciques de face et de profil en inspiration profonde comme de pratique courante  Rx de thorax de face en expiration forcée pas nécessaire en pratique courante sauf si doute ( controversé)  Etudes actuelles : sensibilité72 pneumothorax spontané parfaitement identique entre le cliché en
  72. 72. RX STANDARD DU THORAX  APPORTS : - Affirmer le pneumothorax, - Définir le caractère complet ou incomplet du pneumothorax, - Estimer la taille de l’épanchement, - Analyser le parenchyme pulmonaire sous jacent et du coté opposé, - Suivre l’évolution :retour du poumon à la paroi73 pneumothorax spontané
  73. 73.  RESULTATS :  Confirmation du diagnostic74 pneumothorax spontané
  74. 74. APPRECIATION DE LA TAILLE DU PNEUMOTHORAX : A = distance ligne médiane - paroi thoracique B = distance ligne médiane - plèvre viscérale75 pneumothorax spontané plèvre viscérale - apex thoracique C= distance
  75. 75. Calcul du volume du PNO exprimé % grâce à INDICE DE LIGHT : V= 1- (B/A)*100 ˂ 15 % faible abondance ˂ 15 % grande abondance ( BTS management of spontaneous pneumothorax 2010)76 pneumothorax spontané
  76. 76.  Mesure de la distance séparant la ligne bordante du sommet ou de la paroi thoracique latérale : ≤ 2 cm : faible abondance ˃2 cm moyenne ou forte abondance77 pneumothorax spontané
  77. 77. Signes radiologiques associés :  position du cœur et du médiastin éventuellement refoulés  anomalies parenchymateuses homo ou controlatérales en sachant qu’il existe une surcharge vasculaire reflexe du coté sain  un aspect de petit cœur dans les formes bilatérales78 pneumothorax spontané
  78. 78. Signes radiologiques associés :  Netteté anormale des côtes du coté de l’hémithorax hyperclaire  Horizontalisation des côtes  Aplatissement de la coupole diaphragmatique si compressif  Niveau hydroaérique79 pneumothorax spontané
  79. 79. 80 pneumothorax spontané
  80. 80. 81 pneumothorax spontané
  81. 81. 2.1.2 . Paraclinique A) Rx standard du thorax B) TDM thoracique C) Examen manométrique D) Echographie thoracique82 pneumothorax spontané
  82. 82. b)LA TOMODENSITOMETRIE THORACIQUE  pas nécessaire au diagnostic  Indiquée si symptomatologie évocatrice contrastant avec Rx Thorax normale.  Utile pour le diagnostic étiologique et pr indiquer un geste thérapeutique radical.  Permet aussi d’apprécier le risque de récidive en précisant le nombre, le volume et la topographie des bulles.83 pneumothorax spontané
  83. 83. 2.1.2 . Paraclinique A) Rx standard du thorax B) TDM thoracique C) Examen manométrique D) Echographie thoracique84 pneumothorax spontané
  84. 84. EXAMEN MANOMETRIQUE  Donne des renseignements sur l’état de la fistule broncho-pleurale : - si pressions moyennes positives = fistule à clapet ou à soupape ; - pressions moyennes nulles= fistule ouverte - pressions moyennes négatives= FBP fermée  Ces signes manométriques donnent85 déjà une idée sur l’évolution. pneumothorax spontané
  85. 85. 2.1.2 . Paraclinique A) Rx standard du thorax B) TDM thoracique C) Examen manométrique D) Echographie thoracique86 pneumothorax spontané
  86. 86. Léchotomographie  La littérature , possibilité de diagnostic ultrasonore du pneumothorax, en réanimation.  A l’état normal : Echo objective glissement de plèvre viscérale sur plèvre pariétale lors des MR.  En cas de pneumothorax, Disparition pneumothorax spontané87 des frottements des 2 feuillets et Aspect
  87. 87. TDD(suite) 2.1.3.Evolution Ŕ complications Ŕ pronostic  Evolution: - Eléments de surveillance( clinique, radiologique) PSP = évolution favorable +++ - Plusieurs modalités évolutives:88 pneumothorax spontané
  88. 88. TDD(suite) 2.1.3.Evolution Ŕ complications Ŕ pronostic  Modalités évolutives & complications: A Ŕ rétrocession spontanée : - Pneumothorax à fistule fermée +++ - résorption de la collection aérique intrapleurale - la ré expansion pulmonaire en quelques heures, jours ou semaines. Parfois pneumothorax spontané89 aidées par une exsufflation
  89. 89. B Ŕ pneumothorax suffocant : - traduisant une fistule à soupape avec pression pleurale positive. - Signes cliniques de PNO francs + détresse cardio respiratoire + signes d’emphysème s/cutané - La rx montre un PNO massif avec refoulement majeur du médiastin. - Drain pleural URGENT, précédé d’une90 exsufflation à l’aiguille intrapleurale pneumothorax spontané
  90. 90. C Ŕ pneumothorax récidivant : - ce sont les pneumothorax guérissant le mieux qui sont plus sujet à des récidives - Risque de récidive = 25% dans les 2 ans et 54% dans les 4 ans. - Risque controlatéral +++91 pneumothorax spontané
  91. 91. D - hydropneumothorax : - survient dans un contexte fébrile - Trois SP: o matité de la base séparée par un niveau horizontal d’un tympanisme sus jacent o Succussion hippocratique, geste +++92 pneumothorax spontané
  92. 92.  Rx Thorax confirme le dédoublement de l’épanchement  Ponction pleurale ramène un liquide dont la formule varie selon qu’il s’agisse de tuberculose ou de germes pyogènes banaux.93 pneumothorax spontané
  93. 93. E Ŕ passage à la chronicité par:  absence de fermeture de la brèche(bullage persistant après 4 à 7 jours de drainage)  épaississement de la plèvre viscérale réalisant une pachypleurite qui s’oppose à la ré expansion du poumon  évolution pendant des mois94 pneumothorax spontané
  94. 94.  Pronostic: - PSP est de très bon pronostic en général95 pneumothorax spontané
  95. 95. 2.2 FORMES CLINIQUES 2.2.1. FORMES SELON L’ABONDANCE a. pneumothorax spontané de grande abondance(cfr TDD) b. Pneumothorax spontané partiel ou localisé :  fréquent et bien toléré  SF limité svt à une douleur thoracique fugace  Signes radiologiques svt discrets, Rx thorax jugé à tort normal,96 pneumothorax spontané
  96. 96.  BTS propose de faire un cliché en décubitus latéral si forte présomption clinique et RX thorax de face normale  actuellement RX digitalisé meilleures qualité technique.(accessibilité↓)  cliché en expiration forcée (controversée)97 pneumothorax spontané
  97. 97. 2.2 FORMES CLINIQUES 2.2.2. FORMES SELON LA TOPOGRAPHIE on peut distinguer :  Les pneumothorax axillaires  Pneumothorax apicaux :  Pneumothorax interlobaires  Pneumothorax médiastinaux98 pneumothorax spontané
  98. 98. a. Pneumothorax Apical99 pneumothorax spontané
  99. 99. b.Pneumothorax interlobaire100 pneumothorax spontané
  100. 100. c.pneumothorax avec pneumomédiastin  rare. Traduit la rupture d’une bulle au contact du pédicule pulmonaire  Suspecté devant un emphysème sous cutané débutant à la base du cou et rapidement confirmé par la lecture soigneuse du cliché thoracique.101 pneumothorax spontané  Evolution souvent simple
  101. 101. 2.2.3. FORME GRAVE a. pneumothorax bilatéral ou sur poumon unique :  rarissime, mais responsable d’un syndrome asphyxique majeur .  souvent diagnostic postmortem.  Retrouvé préférentiellement chez les toxicomanes lors du SIDA102 pneumothorax spontané
  102. 102. b. pneumothorax sur poumon pathologique(BPCO+++) :  Tableau clinique sévère avec IRA même si PNO peu abondant,  Dc différentiel IRA/BPCO systématiquement PNO, surinfection & embolie pulmonaire.  Unité spécialisée en urgence pour drainage, vu le risque majeur déséquilibre fonction respiratoire déjà103 pneumothorax spontané précaire
  103. 103. c. pneumothorax sur cardiopathie sous jacente :  mal toléré  entraîne souvent une décompensation de la cardiopathie sous jacente104 pneumothorax spontané
  104. 104. d. hémopneumothorax  par rupture d’une bride qui saigne au moment du décollement pleural  cliniquement : - Sd d’épanchement mixte de la grande cavité pleurale - Signes d’hémorragie interne( chute TA , tachycardie et pâleur cutanéomuqueuse).105 pneumothorax spontané
  105. 105.  La rx thorax : opacité basale avec niveau supérieur horizontal surmonté d’une clarté gazeuse  La ponction confirme le diagnostic: Sang pur incoagulable106 e. pneumothorax suffocant: (QSP) pneumothorax spontané
  106. 106. 107 pneumothorax spontané Dr i. Kashongwe
  107. 107. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE  Signes de mauvaise tolérance à rechercher systématiquement avant même la Rx du thorax, véritable urgence.  Il s’ agit de : - Signes d’insuffisance respiratoire aigue - Signes de choc hémodynamique - Signe de compression108 pneumothorax spontané
  108. 108. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE 3.1. SIGNES D’ IRA 3.1.1. SIGNES RESPIRATOIRES  dyspnée de repos à type de polypnée superficielle avec une FR≥25à 30 cpm voire plus  Cyanose  Usage des muscles respiratoire accessoires  respiration abdominale paradoxale109 pneumothorax spontané
  109. 109. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE 3.1.2. SIGNES CARDIOVASCULAIRES  tachycardie˃ 110bbm  hypotension artériel  marbrure  OMI 3.1.3. SIGNES NEUROLOGIQUES  Agitation ,Confusion , Obnubilation , Coma110 pneumothorax spontané
  110. 110. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE 3.1.4. SIGNES GAZOMETRIQUES  Hypoxémie˃ 55mmHg  Hypercapnie>45 mmHg  Acidose respiratoire  SaO2˃90%111 pneumothorax spontané
  111. 111. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE 3.2. les signes de choc hémodynamique(en cas d’hémopneumothorax)  tachycardie avec pouls filant  hypotension artérielle avec différentielle pincée  pâleur des muqueuses  sueurs112 pneumothorax spontané
  112. 112. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE 3.3. Les signes de compression:  pneumothorax à soupape ou à clapet +++  Turgescence spontanée des jugulaires  Un pouls paradoxal  Une distension thoracique113  Un emphysème sous cutané pneumothorax spontané
  113. 113.  Rx Thorax: - Hyperclareté avasculaire très importante. - Refoulement plus ou moins important du médiastin au coté opposé114 pneumothorax spontané
  114. 114. 115 pneumothorax spontané Dr i. Kashongwe
  115. 115. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 4.1. avant la radio :  Dc différentiel Sd D+ thoracique à début brutal 4.1.1.OAP  En faveur : début brutal, dyspnée, toux  En défaveur : absence d’antécédents de cardiopathie, pas d’orthopnée, position antalgique, absence de râles en marrée montante pneumothorax spontané116
  116. 116. 4. 1.2. EMBOLIE PULMONAIRE  En faveur : début brutale, douleur thoracique, dyspnée, la toux  En défaveur : - absence de circonstance favorisante d’une MTEV, - absence de signes de thrombophlébite, - présence d’un syndrome d’épanchement gazeux pleural117 pneumothorax spontané
  117. 117. 4.1.3. PLEURESIE MASSIVE DE CONSTITUTION RAPIDE  En faveur : début brutal, douleur thoracique, toux dyspnée  En défaveur : position antalgique, Absence Sd d’épanchement liquidien vs Sd épanchement gazeux, la ponction ne ramène pas de liquide118 pneumothorax spontané
  118. 118. 4.1.4. L’infarctus du myocarde  En faveur : début brutal, douleur thoracique, dyspnée  En défaveur : - absence de FRCV, présence d’un syndrome d’épanchement gazeux, - absence d’anomalie évocatrices à l’ECG. Classiquement la douleur de l’IDM est rétro sternale avec irradiation au membre supérieur gauche.119 pneumothorax spontané
  119. 119. 4.1.5. L’ASTHME :  En faveur : début brutal, dyspnée  En défaveur : absence de râle sibilants, présence d’un syndrome d’épanchement gazeux, absence de dyspnée expiratoire typique , absence de prodromes. 4.1.6. AUTRES : péricardite, dissection aortique…120 pneumothorax spontané
  120. 120. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 4.2. A la radio :  kystes aériens Éliminé devant la  Bulles d’emphysème présence de moignon collabé.  Cavités pulmonaires  Elément déterminant = angle de raccordement qui est obtus en cas de PNO localisé  Rx de profil trouve son indication dans ce cas. pneumothorax spontané121
  121. 121. 122 pneumothorax spontané Dr i. Kashongwe
  122. 122. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 5.1. Pneumothorax spontané idiopathique :  concerne le plus souvent des sujets jeunes ( 20 à 40 ans ) et longilignes.  Certaines anomalies constitutionnelles, peuvent être retrouvés(déficit alpha1 antitrypsine,sd marfan,etc)123 pneumothorax spontané
  123. 123.  Le tabagisme , facteur de risque (dose dépendant) X le risque de PNO par un facteur 9 chez la femme et un facteur 22 chez l’homme.  Responsable InfL VRD, dytrophie bulleuse  D’autres facteurs de risque sont pneumothorax spontané124 évoqués(variations des p° atm,alv)
  124. 124.  Certaines formes familiales PNO spontanés décrites, associées à des mutations génétiques.  Des lésions de types ELC « emphysema like change » sont retrouvés (blebs,bulles) prédominant aux sommets125 pneumothorax spontané
  125. 125. 5.2. Pneumothorax spontanés secondaires :  Doit être considéré comme une pathologie potentiellement mortelle, terrain de pneumopathie sous jacente.  Presque toutes les pathologies pulmonaires ont été associées au pneumothorax spontané.126 pneumothorax spontané
  126. 126.  Dans nos régions ,après la tuberculose pulmonaire (83,1%)la BPCO (7,7%)est la cause majeure de pneumothorax spontané secondaire (CHNU fann 2005 Dr hugo)  Les PSS sont les plus fréquent entre 60 et 65 ans parallèlement à l’incidence de pneumopathies chroniques dans la127 population étudiée pneumothorax spontané
  127. 127. Etiologies des PSS Tuberculose pulmonaire : • Le PNO résulte - soit par rupture dans la cavité pleurale de caverne ou caseum sous pleural - soit par séquelles paracicatricielles • Le diagnostic : facile devant des signes d’appel cliniques et radiologiques confirmé par la présence des BAAR128 dans l’examen des crachats pneumothorax spontané
  128. 128. • Tableau clinique souvent aigu • La RX du thorax met en évidence une ou plusieurs cavités avec niveau hydroaériques129 pneumothorax spontané
  129. 129. • PNO par la rupture intrapleurale des lésions kystiques ou pneumatocèle sous pleurale et apicale fréquement rencontré. • Le tableau clinique est celui d’une pneumopathie aigue • Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du pneumocystis jirovecci dans le liquide du LBA,Sérologie R +130 pneumothorax spontané
  130. 130. • Ce sont les bronchites chroniques et surtout l’emphysème • Elles sont génératrices de dystrophies bulleuses qui peuvent secondairement se rompre dans la cavité pleurale • Le patient est habituellement tabagique chronique avec notion de toux productive chronique • La spirométrie affirme le trouble ventilatoire131 pneumothorax spontané obstructif ,non reversible sous bronchodilatateurs
  131. 131. • Sarcoïdose, silicose,beryliose,histiocytoseX, lymphogranulomatose • Le PNO peut être révélateur • Mécanisme: - soit à la nécrose tumorale puis sa rupture secondaire dans la cavité pleurale - soit à la rupture d’un emphysème obstructif constitué en amont de la sténose tumorale132 pneumothorax spontané
  132. 132. • Survient dans les premiers 24 heures des règles • Absence de symptômes en dehors de cette période • Prédominance du coté droit • Caractère récidivant133 pneumothorax spontané
  133. 133.  Mécanisme : endométriose pleurale,fente diaphragmatique congénitale crise d’asthme, mucoviscidose(10%),infarctus pulmonaire, maladie de Wegener, abcès sous phrénique etc…134 pneumothorax spontané
  134. 134. Dr i. Kashongwe135 pneumothorax spontané
  135. 135. VI. TRAITEMENT 6.1. Buts :  Enlever l’air de l’espace pleural  Prévenir les récidives  Traiter la cause éventuelle136 pneumothorax spontané
  136. 136. VI. TRAITEMENT 6.2. Moyens : a) moyen d’hygiène et médicamenteux  repos strict au lit  arrêt du tabac  Antitussif sauf si toux productive  Antalgique généraux, opiacés à dose prudente137 pneumothorax spontané
  137. 137.  lutter contre la dyspnée et le choc par une oxygénothérapie ,des analeptiques cardiovasculaire,transfusion  transfusion sanguine isogroupe isorhésus si hémoPNO  une kinésithérapie voire une fibroaspiration peuvent être utiles en cas d’encombrement ou de trouble138 ventilatoire pneumothorax spontané
  138. 138. b) moyens instrumentaux et chirurgicaux  Exsufflation à l’aiguille de kuss - Sous anesthésie locale, après contrôle de l’hémostase - Aiguille à bout mousse(pour ne pas léser le poumon lors du retour à la paroi) - 2ème espace intercostale sur la ligne médioclaviculaire139 pneumothorax spontané
  139. 139. 140 pneumothorax spontané
  140. 140.  Aspiration(vide mural,pas plus de 30 minute ou à la seringue)  Radiographie de thorax de contrôle141 pneumothorax spontané
  141. 141.  Drainage pleural : vidéo - Introduction d’un drain en haut et en avant, doté d’une valve anti retour - Mise en aspiration douce à Ŕ 20 cm d’eau - système de surveillance, aspiration ,bullage dans un bocal d’eau142 pneumothorax spontané
  142. 142.  Complications drainage: - Œdème pulmonaire de ré expansion - Forte douleur - Infection - Hémorragie - Hypotension - Emphysème sous cutané143 pneumothorax spontané
  143. 143. saupoudré dans la cavité pleurale sous  La symphyse pleurale :Permet d’éviter contrôle thoracoscopique les récidives activation de la thrombose et une inhibition de la fibrinolyse pleurale - par talcage Méthode simple peut être faite sous • une abrasion des sommets ou anesthésie localeEvitepleurectomie apicale, de 90% des cas. une la récidive dans plus sous - par méthode chimique anesthésie générale par thoracoscopie, • permet d’éviter les récidives - par abrasion mécanique dans 98% des cas.144 pneumothorax spontané
  144. 144. talcage pleural145 pneumothorax spontané
  145. 145. VI. TRAITEMENT  Thoracotomie : - Résection de la zone anormale ou suture de la fistule dans les formes récidivante et dans les formes chroniques - Décortication pleurale en cas de pachypleurite - Exérèse des brides, des dystrophies bulleuses(analyses histologique systématique) - Biopsie pulmonaire en cas de doute sur une pathologie parenchymateuse sous jacente146 pneumothorax spontané
  146. 146. VidéoThoracoscopie147 pneumothorax spontané
  147. 147. Vues du poumon lors d’une thoracoscopie poumon sain148 pneumothorax spontané
  148. 148. Vues du poumon lors d’une thoracoscopie poumon de fumeur149 pneumothorax spontané
  149. 149. Vues du poumon lors d’une thoracoscopie bulles blebs150 pneumothorax spontané
  150. 150. VI. TRAITEMENT 6 .3. indications : Le choix du traitement dépend :  De la sévérité du PNO (importance, tolérance, état du poumon sous jacent)  1er épisode Vs récidive  Persistance ou non d’une fuite d’air151 pneumothorax spontané
  151. 151. VI. TRAITEMENT 6.3.1 formes graves , aucun retard du traitement a- pneumothorax suffocant compressif : drainage d’emblée, aiguille intrapleurale b-pneumothorax bilatéral : drainage bilatéral c- hémopneumothorax : après152 pneumothorax spontané correction du choc
  152. 152. VI. TRAITEMENT Selon Guideline BTS 2010 6.3.2. 1er épisode de PSP  Si volume ˂ 15% asymptomatique - Repos strict pendant 48H - Oxygène 10l/min par masque - si échec exsufflation à l’aiguille153 pneumothorax spontané
  153. 153. VI. TRAITEMENT Selon Guideline BTS 2010 6.3.2. 1er épisode de PSP (suite)  Si volume ˂ 15% , latéral ˂2 cm, apical≥ 3-5 cm - Exsufflation à l’aiguille - Si échec, drainage avec valve antireflux - En cas de persistance de bullage au-delà de 4 jours thoracoscopie pour symphyse154 pneumothorax spontané
  154. 154. VI. TRAITEMENT 6.3.3 PNO/ poumon sous jacent pathologique :  Drainage aspiratif systématique155 pneumothorax spontané
  155. 155. VI. TRAITEMENT 6.3.4 récidive :  1ère récidive touchant le poumon controlatéral : symphyse chirurgicale d’emblée  1ère récidive touchant le poumon homolatéral : nouveau drainage ou symphyse  2ème récidive touchant le poumon homolatéral : symphyse chirurgicale pneumothorax spontané156 d’emblée
  156. 156. VI. TRAITEMENT 6.4. Surveillance – Résultats  Eléments de surveillance sont: - cliniques(signes fonctionnels, généraux, physiques) - Radiologique: Rx thorax - Oscillation et bullage du système d’aspiration en cas de drainage157 pneumothorax spontané
  157. 157.  Résultats : - Sous traitement bien conduit, Retour à la paroi  Le drain « exclu » lorsqu’aucune oscillation n’est visible dans la colonne d’eau lors des mouvement rspiratoires, traduit le retour à une cavité pleurale virtuelle en pression négative,drain collabé contre la paroi158 pneumothorax spontané
  158. 158. 6.5 prévention 6.5.1 prévention primaire :  arrêt du tabac: - 86% des Hoe et 80% des Fee continuent à fumer après le 1er épisode de PNO - 73% continue après leur 1ère récidive  Prévention et pec correcte des causes159 de pneumothorax spontanés pneumothorax spontané
  159. 159. 6.5.2 prévention secondaire(éviter les récidives)  Arrêt du tabagisme, laxatif  éviter les activités générant de grande variation de pression intrathoracique(le parachutisme, les instruments à vent, la plongé sous marine…)  Vie normale sinon aucune contre indication sportive pneumothorax spontané160 6.5.3 prévention tertiaire pec des récidive
  160. 160. Pneumothorax spontané CONCLUSION161 pneumothorax spontané
  161. 161. PNO Spontané  Pathologie fréquente, problème de prise en charge, fréquence élevé PSS ,plateau technique déficient  Diagnostic clinique aisé  Pec en Afrique, PNT fort, réduction incidence TBC, impact socioéconomique  Sevrage tabagique très important(principale cause PSP162 pneumothorax spontané
  162. 162. Pneumothorax spontané163 pneumothorax spontané Dr i. Kashongwe 13 nov 2010

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