2. Introduction
• écoulement sanglant provenant des cavités nasales.
• saignement très fréquent et essentiellement bénin mais
massif dans près de 10 % des cas nécessitant des mesures de
réanimation et une prise en charge spécifique.
• Les méthodes thérapeutiques sont nombreuses et leurs
indications seront fonction de la gravité de l'épistaxis.
• Les épistaxis peuvent par ailleurs être révélatrices d'un certain
nombre d'affections dont il faudra rechercher les signes.
3. Rappel anatomique
• La muqueuse des fosses nasales (FN) ou muqueuse pituitaire
3 caractéristiques expliquant la fréquence des épistaxis :
* fine,
*au contact direct du squelette
* richement vascularisée (phénomènes vasomoteurs intenses ).
• Les fosses nasales sont vascularisées par 2 systèmes vasculaires :
– la carotide externe :
* artère sphénopalatine (branche terminale de l’artère
maxillaire interne) : artère principale des FN.
* artère de la sous cloison(branche de l’art.faciale) .
4. Rappel anatomique
– la carotide interne :
* artères ethmoïdales antérieures et
postérieures, branches de l’artère ophtalmique.
• La tache vasculaire (de Kiesselbach) :
-zone d’anastomose de 3 systèmes artériels :
*l’artère ethmoïdale antérieure,
*l’artère sphéno palatine
*l’artère faciale (via l’artère de la sous-cloison).
-située sur la partie antérieure du septum nasal.
-est la principale zone d’épistaxis essentiel.
5.
6.
7. Diagnostic positif
• Signes fonctionnels:
extériorisation de sang par :
- une FN se faisant goutte à goutte dans les formes
bénignes.
- formes graves: extériorisation antérieure abondantes par
les deux FN mais également postérieure par les choanes
avec issue de sang par la bouche ou degluti (diagnostic
moins facile).
8. Diagnostic positif
• Interrogatoire:
- l'âge du patient.
- durée de l'épisode actuel, son abondance:
*le caractère bilatéral ou antéropostérieur.
*notions objectives : les sueurs, la pâleur…
*appréciation du volume saigné (surestimé par le patient
ou l’entourage mais parfois trompeur par défaut car
dégluti).
- répétition?
9. Diagnostic positif
-facteurs favorisants :
* hypertension artérielle (HTA) .
* ttt anticoagulant, anti-agrégant plaquettaire .
* trouble de l’hémostase .
*traumatisme nasal (facteur mécanique).
* rhinite (facteur inflammatoire).
*antécédent chirurgical récent ;
* profession à risques (menuisier,…).
- pathologie susceptible de se décompenser par la déprivation
sanguine (ex: coronaropathie ou sténose carotidienne).
10. Diagnostic positif
• Examen clinique :
- L'examen général :
évalue le retentissement de la perte sanguine en
recherchant des signes de choc :
- hypotension,
-tachycardie,
-pouls filant,
-sueurs,
- marbrures,
- pâleur,
-dyspnée.
11. - L'examen ORL : quand il est possible,
*rhinoscopie antérieure: réalisée après avoir fait
moucher le patient ,ainsi qu'une aspiration fine,
visualiser l'artériole qui saigne .Parfois une cause
locale pourra être découverte (tumeur des fosses
nasales).
*L'examen de l'oropharynx à l'abaisse langue
peut mettre en évidence un écoulement
postérieur.
13. Diagnostic positif
• Les examens complémentaires:
-réalisés en fonction de l’abondance de l’hémorragie et en
urgence :
NFS et plaquettes, groupe Rh, étude simple de
l’hémostase (TP, INR, TCA).
-en fonction de l’orientation étiologique en 2ème intention.
14. -sans cause apparente.
-souvent unilatérale.
-état général du patient est
satisfaisant.
-Extériorisation antérieure.
-Rhinoscopie antérieure:
saignement modéré mais persistant
en rapport avec la tache vasculaire.
-examen de l'oro-pharynx absence:
d'écoulement postérieur..
-par son abondance: écoulement
de sang rouge bilatéral antérieur
et postérieur.
-par sa répétition: entrainant une
spoliation sanguine.
-rétention sur l’état général.
Epistaxis graveEpistaxis simple
2 tableaux cliniques:
15. Diagnostics différentiels
• Hémoptysie:
-la notion d'effort de toux,
-le caractère rouge franc et mousseux du saignement,
-l'examen des FN normal.
• Hématémèse :
-la notion d’efforts de vomissement ,
- Le contexte, l'interrogatoire,
-l'examen des FN,
-épistaxis déglutie ++.
17. Diagnostic étiologique
• Les causes locales
1- Infectieuses et inflammatoires :
toutes inflammations des FN peut occasionner une épistaxis le
plus souvent bénigne.
– Rhinite aiguë
–Rhino-pharyngite, rhinosinusites aiguës.
2- Traumatiques :
-traumatisme nasal, facial ou crânien.
-Post opératoire (chirurgie rhino-sinusienne)
- Post intubation naso-trachéale .
18. Diagnostic étiologique
3-Tumorale :
toute tumeur bénigne ou maligne des FN ou des sinus
peuvent se manifester par une épistaxis.
Elle est unilatérale, répétée, associée à une obstruction
nasale.
-Tumeurs bénignes : angiofibrome , polype, le fibrome
nasopharyngien.
-Tumeurs malignes : cancers du cavum, des fosses nasales,
des sinus.
20. Diagnostic étiologique
-Perturbation des facteurs de la coagulation :
* congénitales : hémophilie .
* acquises : anticoagulants, chimiothérapie, insuffisance
hépatique, CIVD, fibrinolyse.
21. Diagnostic étiologique
2-Maladies vasculaire :
- HTA.
- Artériosclérose.
- Maladie de RENDU OSLER :
*pathologie héréditaire autosomique dominante
*dysplasie angiomateuse :angiomes stellaires au niveau
de la peau ,des muqueuses et des viscères (foie,
poumons, appareil génito-urinaire, moelle épinière,
cerveau).
*maître symptôme : épistaxis abondantes et répétées.
22. Diagnostic étiologique
• Epistaxis sentinelle :
- La plus fréquent chez le sujet jeune (60 %).
-favorisée par : le grattage, l'exposition solaire, les facteurs
endocriniens (puberté, prémenstruelle, grossesse), les
émotions.
-diagnostic d’exclusion.
23. Traitement :objectifs
- stabiliser l'état hémodynamique si nécessaire (transfusion
sanguine, oxygène) .
- tarir l’hémorragie (traitement primaire).
- éviter sa reproduction (traitement secondaire).
- rechercher une étiologie (dans un 2ème temps).
24. Traitement: Moyens de 1ère intention
• A) La compression bidigitale des fosses nasales :
- réalisée malade assis, tête penchée en avant.
- mouchage des fosses nasales pour évacuer les caillots de
sang qui peuvent entretenir le saignement par fibrinolyse.
- réalisée par le malade lui-même, en comprimant entre
pouce et index l’aile narinaire pendant 5à 10 min.
- Ce geste suffit le plus souvent à arrêter un saignement
provenant de la tâche vasculaire.
26. Traitement: Moyens de 1ère intention
B)La cautérisation chimique:
par boule de nitrate d’argent appliquée directement sur
le point de saignement.
C)La cautérisation électrique:
sous AL à l’aide d’électrode mono ou bipolaire sous
contrôle d’optique.
28. Traitement: Moyens de 1ère intention
D) un tamponnement antérieur bilatéral:
- réalisé en cas d’échec du geste précèdent.
-méchage des FN jusqu’au choanes de façon bilatérale.
-se fait par des mèches résorbables type SURGICEL( en cas de
ttt anticoagulant) , des tampons rhinologique expansifs non
résorbables (Merocel, Ultracel). Ou à défaut par des
mèches grasses (biogaze).
- maintenue en place pendant 48 H à 72 H.
-couverture antibiotique est systématique: Amoxicilline 2g/j.
-L’efficacité du méchage doit être vérifié par l’examen à
l’abaisse langue confirmant l’arrêt de l’écoulement postérieur.
29.
30. Traitement: Moyens de 1ère intention
E) L’irrigation à l’eau chaude:
-Pratiquée à l’aide d’un double cathéter introduit
horizontalement jusqu’au cavum. Le ballonnet est alors gonflé
et coincé dans la choane pour prévenir l’inhalation
bronchique. L’effet hémostatique est secondaire à :
- l’oedème de la muqueuse qui rétrécit le calibre des
FN et comprime les vaisseaux.
- La vasodilatation de la muqueuse diminuant la
pression sanguine.
31. Traitement: Moyens de 2ème intention
A)Mise en place d’un ballonnet hémostatique:
-peu traumatisante et facilement réalisable en urgence.
- permettent une compression efficace de l’ensemble de la
fosse nasale
- L’hémostase est contrôlée par un examen à l’abaisse
langue.
- Ils doivent être dégonflés toutes les 4 heures, pour éviter
une ischémie muqueuse.
- La compression est maintenue 48 heures sous couverture
antibiotique.
32.
33. Traitement: Moyens de 2ème intention
B) Tamponnement antérieur et postérieur:
-réalisé en cas d’échec du geste précèdent.
- Il Nécessite l’hospitalisation du malade.
-Il s’agit d’un méchage des fosses nasales jusqu’aux choanes
associé à un tamponnement du cavum.
- Il est réalisé au bloc opératoire, sous sédation ou anesthésie
générale ( car très douloureuse).
34.
35. Traitement: Moyens de 3ème intention
A) Radiologie interventionnelle:
artériographie réalisée en urgence , permet de
*localiser le ou les pédicules vasculaires en cause et dans le
même temps l’embolisation s’il s’agit de branches de la CE.
*indication: épistaxis graves après échec d’une sonde à
double ballonnet laissée 48heures.
en cas d’échec de l’embolisation ligature chirurgicale.
36. Traitement: Moyens de 3ème intention
B) Les ligatures artérielles:
1. territoire de la CE:
- ligature ou la coagulation de l'artère sphénopalatine +++:
- après échec de l’embolisation.
-à son émergence du trou sphénopalatin par voie
endonasale sous contrôle endoscopique.
- ligature de l'artère maxillaire interne:
- dans la fosse ptérygomaxillaire .
-ne se pratique quasiment plus jamais.
37. Traitement: Moyens de 3ème intention
2. territoire de la CI:
- Ligature des artères ethmoïdales antérieures et
postérieures :
- surtout épistaxis d’origine traumatique.
- d’emblé sans essayer l’embolisation.
-
38. Traitement: indications
* La conduite à tenir devant une épistaxis, dépend de son
abondance et de sa cause.
On peut donc schématiquement distinguer des épistaxis
bénigne et des épistaxis graves.
- la persistance du saignement malgré
la mise en place de moyens simples .
- la récidive après déméchage.
- Epistaxis grave.
hospitalisation
39.
40. Traitement: Indications particulières
-Une poussée hypertensive connue ou découverte par la prise
de TA est équilibrée par de l’ADALATE ou du LOXEN à la
seringue électrique.
- Un traitement par anticoagulant doit être interrompu avec
administration d’anti- dote (Vitamine K 10 à 20mg pour les
AVK, sulfate de protamine pour l’héparine).
41. Points importants
- Il est indispensable de tarir l'hémorragie rapidement et
de rechercher l'étiologie dans un 2ème temps.
- Attention à deux présentations cliniques dans un cadre
traumatique :
* épistaxis et fracture de l’étage antérieur de la base du
crâne : fracture frontobasale et d’une rhinorrhée
cérébrospinale : épistaxis qui « s’éclaircit »
*épistaxis et exophtalmie pulsatile : fistule carotido-
caverneuse, gravissime+++.
- Epistaxis récidivante et unilatérale elle est hautement suspecte
(carcinome : cavum +++).
42. conclusion
• Les épistaxis sont des urgences fréquentes, le plus souvent
bénignes mais parfois graves. Elles ne doivent pas être
négligé surtout lorsqu’elles se répètent et doivent faire l’objet
d’un examen O.R.L. à distance pour ne pas ignorer une
étiologie grave.
• Les méthodes hémostatiques simples suffisent généralement
à juguler l’hémorragie, en cas d’échec, les progrès de la
radiologie interventionnelle limitent les indications
chirurgicales en urgence.
43. Réalisation pratique
1. Tamponnement antérieur :
- Malade assis.
- Mouchage énergique pour évacuer les caillots.
- Lavage des fosses nasales si besoin.
- Pulvérisation dans la ou les cavités nasales d’une solution
anesthésique locale (xylocaïne à 5 %…) additionnée de
naphazoline (vasoconstricteur)(sauf chez le jeune enfant).
44. Réalisation pratique
- Introduction à l’aide d’une pince (à bouts mousses sans griffe
ou nasale, coudée) d’une mèche grasse de 2 à 5 cm de large.
La pince saisit la mèche à 10-15 cm de son extrémité (pour
éviter sa chute dans le pharynx à travers la choane) et est
enfoncée jusqu’à la partie postérieure de la fosse nasale. La
mèche est ensuite bien tassée en accordéon d’arrière en
avant jusqu’à la narine en suivant le plan du plancher nasal .
45. Réalisation pratique
- Contention de l’extrémité antérieure du tamponnement par un
ruban adhésif sur l’orifice narinaire.
- Le tamponnement est retiré après 24 ou 48 heures, après
correction des facteurs favorisant.
- L’antibiothérapie: amoxicilline 2g/j.
- La mèche grasse peut être remplacée par un tampon ou une
mèche hémostatique selon la disponibilité et les habitudes.
- En cas de coagulopathie, une mèche résorbable (ex. : Surgicel®) est
souhaitable pour éviter la reprise du saignement lors de son
ablation.
46. 2-Tamponnement antéropostérieur:
-Il est douloureux et nécessite parfois une anesthésie
générale.
- Introduction par la narine dans la ou les cavités nasales
d’une sonde molle, jusque dans le pharynx, où son extrémité
est repérée et tirée par la bouche à l’aide d’une pince.
-Fixation à cette extrémité des deux long fils reliés à un
tampon de gaze serré, qui est introduit par voie buccale.
47. Réalisation pratique
-La sonde, retirée par le nez suivant le mouvement inverse de
son introduction, entraîne les fils qui sortent par l’orifice
narinaire et le tampon qui se bloque dans la choane (aidé par
un doigt qui le guide derrière le voile et dans le cavum).
-Un tamponnement antérieur est ensuite effectué en
maintenant une traction sur le tamponnement postérieur.
-Les fils du tampon postérieur sont noués sur un tampon placé
devant l’orifice narinaire pour bloquer les méchages dans la
cavité nasale.
