Otites

1. Item 147 : Otites infectieuse de l’adulte et de
l’enfant
Ilan WEIZMAN

2. Plan
Notion d’anatomie
Un symptôme : l’otalgie
Otite externe
Otite moyenne aiguë : de l’épidémiologie aux complications
Otite séromuqueuse

3. Notion d’anatomie
Rappels élémentaires

4. Oreille en quelques mots
3 parties : ici externe et moyenne +++ délimitées par la membrane
tympanique
Externe (pavillon + CAE); Moyenne (mastoïde + caisse du tympan)
Modification anatomique de la trompe d’Eustache au cours de la
croissance
Épithélium de type respiratoire
Nerfs sensitifs : V3, VII, IX, X, plexus cervical superficiel

5. Sensoriel
Aérique

6. Otalgie : ce qui peut faire mal dans
l’oreille
Otalgies intrinsèques
Pavillon CAE
Oreille
moyenne
Otohématome
Cerumen
Eczema
OMA
Catarrhe
tubaire
Chondrite
Otite externe
Mycose
OSM
Mastoïdite
Furoncle
Tumeur
Complications
Tumeur
Otalgies extrinsèques (réflexes)
Névralgies nerfs crâniens
Toute pathologie de la sphère ORL : tumorale,
infectieuse (zona), néoplasique, articulaire
(ATM) et dentaire

7. Otite : pour tous les goûts
Localisation : oreille externe ou moyenne
Évolution : récente (OMA) ou > 3 mois (OSM)
Examen clinique complet avec otoscopie bilatérale (adultes + enfants)

8. Otoscopie
Oreille Droite ou Gauche ?
Quelle est l’anomalie ?

9. Otite externe : généralités, traitement,
complications

10. Otite externe : généralités
Otalgie lancinante, augmentée à la
mastication, pression du tragus,
mobilisation pavillon
Jamais de fièvre
Parfois réaction auriculaire
inflammatoire, mimant une mastoïdite
Otoscopie : CAE œdématié,
inflammatoire, douloureux, avec des
sécrétions blanchâtres, tympan
NORMAL

11. Otite externe
FDR : saison estivale et activité nautiques (macération), traumatismes
Staph. Aureus, Pseudo. Aeruginosa, Aspergillus, Candida
Ttt local : détersion et ATB (aminosides ou fluoroquinolones +++)
Complications : chondrites et infections du pavillon

12. Otite maligne externe
Urgence vitale = hospitalisation
Terrain : diabétique, immunodepression
Ostéite de la base du crâne liée à P. Aeruginosa, otoscopie nécrotique,
parfois faussement rassurante = TDM, IRM
Ttt : Tri-ATB per os pendant des semaines, arrêt sur critères
radiologiques et cliniques

13. Otite moyenne aiguë (OMA)
Physiopathologie, diagnostic, PEC, complications

14. OMA : Physiopathologie
Def : inflammation aiguë (< 3 semaines) d’origine infectieuse de la
muqueuse de l’oreille moyenne
Infectieuses ou traumatiques
Origine des germes : rhinopharynx, chez le nourrisson 6-24 mois pour des
configurations anatomiques (trompe d’Eustache horizontale)
Otites congestives : 90% virales
Otites collectées ou perforées : 100% bactériennes = H. Influenzae (40%),
S. pneumoniae (40%), M. Catarrhalis

15. OMA : FDR
enfant < 18 mois, précocité du premier épisode
vie en collectivité, précarité
saison automne-hiver
ATCD familiaux d’OMA
tabagisme passif, absence d’allaitement maternel

16. OMA : différents stades
Congestif : tympan rouge, reliefs conservés, sans collection rétro
tympanique
Collecté : tympan rouge vif, bombé, disparition des reliefs (= existence
d’une collection purulente dans la caisse)
Perforé : tympan perforé, battant, otorrhée muco-purulente, parfois tâchée
de sang

17. OMA : Diagnostic
Clinique
Décours d’une rhino-pharyngite plus
ou moins fébrile
Otalgie d’apparition brutale,
paroxystique, otorrhée
Enfant : parfois simplement fièvre et
symptômes digestif
Otoscopie bilatérale, examen nez,
pharynx systématique

18. OMA : une forme particulière
Enfant
Syndrome otite-conjonctivite
Évoquant : H. Influenzae
Indication Amox-ac. clavulanique en première intention

19. OMA : objectif du ttt
1. Antalgie : douleur et fièvre (Paracétamol)
2. Désobstruction nasale (Sérum phy, vasoconstricteurs locaux chez
l’adulte)
3. Traitement de l’infection : en fonction du stade, ATB par voie systémique

20. OMA : principes du ttt
Les AINS, corticoïdes ne sont pas indiqués
Antalgie par Paracétamol en l’absence de contre indication
Pas d’instillation auriculaire d’ATB dans l’OMA, les seules instillations
possibles sont à visée antalgiques et décongestionnantes
Toujours rechercher une allergie : pénicilline, aux beta lactamines (péni +
céphalosporines)
Évolution du stade congestif : guérison, stade collecté ou perforé

23. OMA : Évolution
Stade collecté : purulent, muco-purulent à J3, disparition des signes
généraux et fonctionnels à J3- J4
Si persistance > 48h avec ATB (forte probabilité de pneumocoque
résistant à la péni= Amox-ac. Clavulanique, si déjà fait : Paracentèse
Si récidive : Adénoïdectomie
Stade perforé : fermeture tympanique spontanée à J3-J4 (ou pas…)
Environ 10-20% de passage à la chronicité

24. OMA collectée : paracentèse
Toujours pour une OMA collectée
Cadrant antéro-inférieur (cône lumineux), sous AL, patient immobile +++
Indications : visée antalgique, documentation bactériologique
Hyperalgique, fébrile résistante aux antipyrétiques
Évolution/présentation atypique : récidives, évolution longue, terrain
particulier (enfant < 3 mois, déficit immunitaire), AEG

25. OMA : complications
Classique : mastoïdite
Hospitalisation en milieu spécialisé, ATB IV, paracentèse, éventuellement
PEC chirurgicale
OSM, PFP, méningite, labyrinthite, thrombophlébite du sinus latéral,
abcès cérébral, ostéite du temporal

26. Exercice ?

31. Otite moyenne chronique (OMC)
OMC à tympan fermé = Otite séromuqueuse (OSM)
OMC à tympan ouvert
OMC cholestéatomateuse

32. OMC : physiopathologie
Processus inflammatoire de l’oreille moyenne > 3 mois d’évolution
Étiopathogénie inconnue mais parfois succédant à des OMA mal
soignées/récidivantes
OSM = plaque tournante dans l’évolution d’une oreille
OSM = OMC tympan fermé, chronique donc non douloureux, sans signe
infectieux sauf « réchauffement » avec une flore polymicrobienne

33. Otite moyenne chronique à tympan
fermé
OSM

34. OSM : généralités
50% des enfants ont une OSM, bilatérale dans 85% des cas
Évolution favorable ++
Tout patient avec une OSM unilatérale doit faire rechercher une tumeur
du cavum
FDR de l’OSM : division vélaire, hypertrophie adénoïdienne, DI, T 21

35. OSM : clinique
Hypoacousie de transmission, impédancemétrie (tympanometrie) plate
Retard de parole chez l’enfant, déficit attention etc…
Parfois otalgie fugace, plénitude d’oreille, autophonie, (vertiges)
Otoscopie : tympan mats/ambrés, fines stries vasculaires,
rétracté/bombant, avec un niveau liquidien
Immobile à la manoeuvre de Valsalva
Toujours rechercher une hypertrophie adénoïdienne (nasofibroscopie)

36. OSM : prise en charge
Bilan audiométrique,
orthophonique (si besoin)
Adénoïdectomie
Pose d’aérateurs trans-
tympanique (ATT)

37. Texte

38. OSM : pose d’ATT, indications
Hypoacousie bilatérale de transmission > 30dB
Avec retentissement fonctionnel important
> 5 OMA par hiver
Existence d’une poche de rétraction tympanique (dysfonction perméabilité
tubaire)

39. Ostéome
Antérieure
Poche de rétraction
atticale

40. Séquelles des otites
Tympanosclérose vs myringosclérose
Otite atélectasique : rétraction vs otite fibroadhésive
Cholestéatome

41. Tympanosclérose Myringosclérose
Plaques hyalines, calcaires tympaniques
Avec retentissement fonctionnel Absence de retentissement fonctionnel
Atteinte ossiculaire (immobilisation) Jamais d’atteinte ossiculaire

42. Poche de rétraction Otite fibro-adhésive
Collagénolyse et dépression endotympanique
Possiblement réversible au Valsalva
Jamais réversible, absence d’air dans la
caisse
Poche de rétraction propre ou non (+++),
Otorrhée fétide (+++) = pré-choléstéatome
Tympan épaissi, non perforé ,gris, marteau
vertical
Surdité de transmission Surdité mixte caractéristique
ATT, tympanoplastie
(=ossiculo+myringoplastie)
Echec de la chirurgie,
Mise en place de prothèse

43. Cholestéatome
Forme la plus dangereuse
Présence d’épithélium malpighien kératinisé dans l’oreille moyenne
Congénitale ou acquise ++++ : dégénérescence d’un état pré-
cholestéatomateux de la poche de rétraction
Hypoacousie d’installation progressive et/ou otorrhée purulente, fétide,
parfois révélé par des complications
Otoscopie : toujours dans un CAE propre et nettoyé de tous débris

44. Cholestéatome
Otoscopie : PDR atticale/atriale
avec pus et squames épidermiques
(non auto nettoyante)
Masse blanchâtre « perle »
rétrotympanique
Examens systématique : TDM ou
IRM (hyperdensité de la caisse,
avec lyse ossiculaire)

45. Cholestéatome : ttt, complications
Traitement chirurgical : éradication des lésions, tympanoplastie
Surveillance post opératoire clinique, radiologique pendant > 10 ans, en
raison des risques de récidives
Complications : PFP, labyrinthite (vertiges, fistule, TDM, chirurgie), abcès
cérébral, méningite, thrombophlébite du sinus latéral, otorrhée cérébro-
spinale

46. - W -
« Les ORL ne volent pas avec les neurochirurgiens »

47. Références
Collège Français d'ORL et de Chirurgie Cervico-faciale - 3ème édition
Recommandations sur l'Antibiothérapie par Voie Générale en Pratique Courante dans les
Infections Respiratoires Hautes de l’Adulte et de l’enfant - Novembre 2011