Points essentiels à connaitre à propos de l'hémorragie sous arachnoïdienne, les accidents hémorragiques sous anti coagulants

1. Hemorragie méningée sous AVK (HSA)
Items 336,
Médecine 3ème année, DCEM1
1

2. Hémorragie méningée
Généralités
Etiologies
Sémiologie radiologique
Prise en charge (PEC)
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3. Définition
« Extravasation de sang dans les espaces sous arachnoïdiens »
Urgence diagnostique et thérapeutique
Evaluation de l’état de conscience lors de l’examen : score de Glasgow
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4. Étiologies des hémorragies
méningées
4

5. Sémiologie
5
$ méningé aigu
Céphalée explosive
Vomissements en jets
Photo-phonophobie
Raideur méningée
(Signes de Kernig, Brudzinski)
ø de signe de localisation
si non compliquée +++
Terrain migraineux : à évoquer si céphalée non habituelle

6. Conduite à tenir aux urgences
Glycémie capillaire ++++
Interrogatoire policier : heure de début précise ++, facteurs de risques cardio-
vasculaires
Examen clinique : général (pouls, TA, T°), neurologique (GCS) , cardio-vasculaire
Bio : standard, hémostase, glycémie, EAL
Examens complémentaires : ECG systématique (si normal : scope)
6

7. Imagerie cérébrale
7
TDM Angiographie 4 axes
Disponibilité +++
Fait le diagnostic d’anévrisme : Gold
Standard
Normal dans 20% des cas Dg topographique
Hyperdensité spontanée des espaces sous
arachnoïdiens
Permet un geste endovasculaire (coils)
Répéter à J7 si normal

8. « L’absence de preuve n’est pas preuve de l’absence »
8
Ponction lombaire en 2ème intention

9. Sémiologie
radiologique
9

10. 10

11. PEC globale
Hospitalisation en neurochirurgie,
Contrôle de la tension artérielle ± remplissage vasculaire
Antalgiques : éviction des paliers 3
Surveillance neurologique rapprochée : tb de la déglutition, prévention des ACSOS
Prévention systématique du vasospasme par Nimodipine en IVSE
Ttt complications : récidive hémorragique, vasospasme, œdème cérébral, épilepsie,
complications de la réanimation
Ttt étiologique +++ : rupture anévrisme, MAV, gestion des ttt anticoagulants
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12. PEC globale
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Hospitalisation
neurochirurgicale
(réa)
Antalgie
Eviction paliers 3
Contrôle TA
Remplissage
vasculaire
Surveillance neuro
rapprochée
Prévention des complications
Vasospasme
Récidive hémorragique
HTIC, épilepsie
Traitement étiologique : gestion des anticoagulants, anévrisme, MAV

13. Les AVK pour les
nuls
Item 175
13

14. Généralités
Traitements visant à diminuer la crase sanguine
Nombreuses indications (curatif, prévention primaire ou secondaire)
Décision par un score CHA2DS2-VASc vs HAS-BLED
Risques principaux : hémorragie +++, surdosage
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15. Les anticoagulants
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Héparines AVK
NACO
AOD
Urgence
Injectable
Antagonisable
4 différents
HNF/HBPM ø surveillance
Meilleur équilibre
Surveillance TCA ø dosage
ø antidote
600 000 patients en France
Iatrogénie ++
Surveillance INR
Antagonisable
Facteurs II, VII, IX, X

16. Les AVK
ø surveillance plq
Surveillance INR
FDR de surdosage
Antidote
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Mauvaise observance
Iatrogénie
OH
Modification régime
alimentaire

17. PEC hémorragie symptomatique
sous AVK
Hospitalisation + INR en urgence
Arrêt AVK + Vit K10 mg (PO)
Concentré complexes prothrombinique (CCP) : PPSB IV
Objectif : INR < 1,5 à 30 min
CI aux AVK = héparine après une fenêtre thérapeutique
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18. En bref
Les 5 points capitaux si vous recevez Maminette aux urgences !
$ méningé aigu
Stop AVK avant de recevoir INR
Contrôle de la tension artérielle prévient vasospasme + récidive
AVK et iatrogénie
Traitement : symptomatique, étiologique et préventionS
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19. Sources
Collège des enseignants de neurologie — 2014
Collège des enseignants de cardiologie — 2015
Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en urgence — EMC premium
Prise en charge des surdosages, des situations à risque hémorragique et des
accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et
en milieu hospitalier HAS —2008
Medpics®
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Ilan WEIZMAN (DCEM3)
Robin JOUAN (DCEM3)
Léa ROUX (DCEM2)