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Dr Gilles PEYTAVIN PharmD PhD
CHU X Bichat-Cl Bernard
Paris - France
Journée Hépatologie (Paris – 12 juin 2015)
Hépatite C : nouveaux antiviraux et
interactions médicamenteuses
Déclaration Publique d’intérêts pour 2015
L’auteur de cette présentation a reçu des subventions pour participations à
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G Peytavin – Paris, 12 juin 2015
Dossier d’enregistrement AMM et interactions
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G Peytavin – Paris, 12 juin 2015
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L’approche « règlementaire » dans la gestion des
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• Informations disponibles dans les mentions légales  échelon national Vidal®
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• Thesaurus : référentiel national des interactions médicamenteuses
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permettant d’éviter la survenue de l’interaction (adaptation, surveillance et.)
A prendre en compte Risque d’interaction médicamenteuse existe correspondant le plus souvent à une addition d’effets
indésirables. Aucune recommandation pratique proposée. Médecin doit évaluer l’opportunité de
l’association
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Interaction PK des nouveaux DAAs
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DAAs Victime Prédateur Interaction
Siméprévir Substrat de CYP3A4, Pgp Inhibiteur d’OATP1B1, MRP2 et
inhibiteur modéré de CYP3A4, Pgp intestinal
Modérée
Sofosbuvir Substrat de cathepsine A, estérases, kinases,
Pgp & BCRP
Inhibiteur faible de CYP3A4, Pgp intestinal &
BCRP
Faible
Lédipasvir Elimination biliaire sous forme inchangée (>
98%) et substrat de Pgp & BCRP
Inhibiteur faible de Pgp & BCRP
et ? OATP1B1/3
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Paritaprévir
(ABT-450/r)
Substrat de CYP3A4,
Pgp, OATP1B1/3
Inhibiteur faible de Pgp & BCRP
intestinal et ? OATP1B1/3
Modérée à
Significative
(RTV)
Ombitasvir
(ABT-267)
Substrat de Pgp, BCRP, (CYP3A4) Inhibiteur faible de UGT1A1
Dasabuvir
(ABT-333)
Substrat de CYP2C8>3A4>2D6
Substrat de Pgp, BCRP
Inhibiteur faible de UGT1A1
Daclatasvir Substrat de CYP3A4, Pgp, Inhibiteur de OATP1B1/3 & Pgp Modérée
Asunaprévir Substrat de OATP1B1/2B1
CYP3A4
Inhibiteur modéré de CYP2D6 & faible de
OATP1B1/3, ? BCRP et Inducteur faible
CYP3A4
?
Grazoprévir
(MK-5172)
Substrat de CYP3A4,
Pgp, ? OATP1B1
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interactions médicamenteuses
• Informations non disponibles  Etude des PK respectives des
médicaments en présence :
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– Métabolisme via CYP450 ? UGT ? Intracellulaire ?
– Elimination biliaire ? Rénale ?
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• Ressources en ligne
– Confirmer l’information via plusieurs sources différentes
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• Vérification précoce du choix des associations par TDM
G Peytavin – Paris, 12 juin 2015
Ressources en ligne
• Listes des CYP450 (Substrats, inhibiteurs et inducteurs) :
– http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddIs
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– http://www.drugs.com/drug_interactions.htlm
– http://www.medscape.com/druginfo/drugintercheker
– http://www.drugstore.com/pharmacy/drugcheker/
– http://drugcheker.aol.com/
• HIV co-infection :
– http://www.hiv-druginteractions.org
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• Question :
–Avec DRV/r (800/100 mg QD), quelle dose de DCV ?
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  • 1. Dr Gilles PEYTAVIN PharmD PhD CHU X Bichat-Cl Bernard Paris - France Journée Hépatologie (Paris – 12 juin 2015) Hépatite C : nouveaux antiviraux et interactions médicamenteuses
  • 2. Déclaration Publique d’intérêts pour 2015 L’auteur de cette présentation a reçu des subventions pour participations à des conférences scientifiques, des formations continues, des honoraires pour des travaux d’expertise et bourses de recherches de différentes firmes pharmaceutiques : Bristol-Myers-Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck, Splicos et ViiV Healthcare et de l’Association Nationale de Recherche sur le SIDA et les Hépatites. G Peytavin – Paris, 12 juin 2015
  • 3. Dossier d’enregistrement AMM et interactions médicamenteuses G Peytavin – Paris, 12 juin 2015 Sujet sain Médicament A Médicament B +
  • 4. L’approche « règlementaire » dans la gestion des interactions médicamenteuses • Informations disponibles dans les mentions légales  échelon national Vidal® (monographie, thesaurus ANSM) ou européen (EMA) ou USA (FDA) • Thesaurus : référentiel national des interactions médicamenteuses http://ansm.sante.fr/Dossiers/Interactions-medicamenteuses • Index des substances, Index des classes thérapeutiques, thesaurus différentiel (mises à jour 22/01/2015) • Pour être retenue, une interaction doit avoir une traduction clinique significative, décrite ou potentiellement grave c’est-à-dire de : – provoquer ou majorer des effets indésirables – ou entrainer par réduction de l’activité une moindre efficacité des traitements • 4 niveaux de contraintes : Contre-indication Revêt un caractère absolu. Ne doit pas être transgressée Association déconseillée Doit être le plus souvent évitée, sauf après examen approfondi du rapport bénéfice/risque. Surveillance étroite du patient. Précaution d’emploi Cas le plus fréquent. Association possible à condition de respecter les recommandations simples permettant d’éviter la survenue de l’interaction (adaptation, surveillance et.) A prendre en compte Risque d’interaction médicamenteuse existe correspondant le plus souvent à une addition d’effets indésirables. Aucune recommandation pratique proposée. Médecin doit évaluer l’opportunité de l’association G Peytavin – Paris, 12 juin 2015
  • 5. Interaction PK des nouveaux DAAs Khoo S, 15th IWCPHT 2014, Invited Lecture DAAs Victime Prédateur Interaction Siméprévir Substrat de CYP3A4, Pgp Inhibiteur d’OATP1B1, MRP2 et inhibiteur modéré de CYP3A4, Pgp intestinal Modérée Sofosbuvir Substrat de cathepsine A, estérases, kinases, Pgp & BCRP Inhibiteur faible de CYP3A4, Pgp intestinal & BCRP Faible Lédipasvir Elimination biliaire sous forme inchangée (> 98%) et substrat de Pgp & BCRP Inhibiteur faible de Pgp & BCRP et ? OATP1B1/3 ? Paritaprévir (ABT-450/r) Substrat de CYP3A4, Pgp, OATP1B1/3 Inhibiteur faible de Pgp & BCRP intestinal et ? OATP1B1/3 Modérée à Significative (RTV) Ombitasvir (ABT-267) Substrat de Pgp, BCRP, (CYP3A4) Inhibiteur faible de UGT1A1 Dasabuvir (ABT-333) Substrat de CYP2C8>3A4>2D6 Substrat de Pgp, BCRP Inhibiteur faible de UGT1A1 Daclatasvir Substrat de CYP3A4, Pgp, Inhibiteur de OATP1B1/3 & Pgp Modérée Asunaprévir Substrat de OATP1B1/2B1 CYP3A4 Inhibiteur modéré de CYP2D6 & faible de OATP1B1/3, ? BCRP et Inducteur faible CYP3A4 ? Grazoprévir (MK-5172) Substrat de CYP3A4, Pgp, ? OATP1B1 Inhibiteur de CYP2C8 Inhibiteur faible de UGT1A1, ? BCRP Modérée Elbasvir (MK- 8742) Substrat de CYP3A4, Pgp, ? OATP1B1 Inhibiteur faible de UGT1A1 Modérée
  • 6. Interaction PK des nouveaux DAAs Khoo S, 15th IWCPHT 2014, Invited Lecture DAAs Victime Prédateur Interaction Siméprévir Substrat de CYP3A4, Pgp Inhibiteur d’OATP1B1, MRP2 et inhibiteur modéré de CYP3A4, Pgp intestinal Modérée Sofosbuvir Substrat de cathepsine A, estérases, kinases, Pgp & BCRP Inhibiteur faible de CYP3A4, Pgp intestinal & BCRP Faible Lédipasvir Elimination biliaire sous forme inchangée (> 98%) et substrat de Pgp & BCRP Inhibiteur faible de Pgp & BCRP et ? OATP1B1/3 ? Paritaprévir (ABT-450/r) Substrat de CYP3A4, Pgp, OATP1B1/3 Inhibiteur faible de Pgp & BCRP intestinal et ? OATP1B1/3 Modérée à Significative (RTV) Ombitasvir (ABT-267) Substrat de Pgp, BCRP (CYP3A4) Inhibiteur faible de UGT1A1 Dasabuvir (ABT-333) Substrat de CYP2C8>3A4>2D6 Substrat de Pgp, BCRP Inhibiteur faible de UGT1A1 Daclatasvir Substrat de CYP3A4, Pgp Inhibiteur de OATP1B1/3 & Pgp Modérée Asunaprévir Substrat de OATP1B1/2B1 CYP3A4, Inhibiteur modéré de CYP2D6 & faible de OATP1B1/3, ? BCRP et Inducteur faible CYP3A4 ? Grazoprévir (MK-5172) Substrat de CYP3A4, Pgp, ? OATP1B1 Inhibiteur de CYP2C8 Inhibiteur faible de UGT1A1, ? BCRP Modérée Elbasvir (MK- 8742) Substrat de CYP3A4, Pgp, ? OATP1B1 Inhibiteur faible de UGT1A1 Modérée
  • 7. Ouwerkerk-Mahadevan S, 15th IWCPHT 2014, Invited Lecture Modélisation des interactions PK de siméprévir via le CYP3A4 et OATPs
  • 8. Ouwerkerk-Mahadevan S, 15th IWCPHT 2014, Invited Lecture Modélisation des interactions PK de siméprévir via le CYP3A4 et OATPs Ritonavir (100 mg QD/BID) and erythromycine (500 mg TID) inhibit intestinal and hepatic CYP3A4 and intestinal P-gp but not hepatic OATPs
  • 9. Ouwerkerk-Mahadevan S, 15th IWCPHT 2014, Invited Lecture Modélisation des interactions PK de siméprévir via le CYP3A4 et OATPs Ritonavir (100 mg QD/BID) and erythromycine (500 mg TID) inhibit intestinal and hepatic CYP3A4 and intestinal P-gp but not hepatic OATPs
  • 10. Patient infecté par le VHC + co-morbidités et interactions médicamenteuses G Peytavin – Paris, 12 juin 2015 « Cocktail A » « Cocktail B » + Patient VHC+ (F3-F4)
  • 11. Restrictively Metabolized Drugs : Effect of Cirrhosis on CLint Kiser J, 14th IWCPHT 2013, Invited Lecture
  • 12. Khoo S, 15th IWCPHT 2014, Invited Lecture Insuffisance hépatique Précisions sur le type d’étude DAAs Faible Modérée Sévère compensée Siméprévir  2,44  5,22 Etat d’équilibre, VHC- Sofosbuvir  1,26  1,43 Etat d’équilibre, VHC+ Lédipasvir Aucun ajustement Aucun ajustement Etat d’équilibre, VHC- Paritaprévir (ABT-450/r)  0,71  1,62  10,23 Dose unique, VHC-Ombitasvir (ABT-267) 0,92 0,70 0,45 Dasabuvir (ABT-333) 1,17 0,84 4,19 Daclatasvir  0,57  0,62  0,64 Dose unique, VHC- Asunaprévir  0,79  9,8  32 Dose unique, VHC- Grazoprévir (MK-5172)  1,62  4,88 Dose unique (100/200 mg), VHC- Elbasvir (MK- 8742)   Dose unique Modifications PK avec l’altération de la fonction hépatique
  • 13. L’approche « probabiliste » dans la gestion des interactions médicamenteuses • Informations non disponibles  Etude des PK respectives des médicaments en présence : – Substrat ? Inhibiteur ? Inducteur ? – Absorption intestinale dépendante du pH ? De l’alimentation ? – Métabolisme via CYP450 ? UGT ? Intracellulaire ? – Elimination biliaire ? Rénale ? – Transporteurs ? – Sécrétion tubulaire ? • Ressources en ligne – Confirmer l’information via plusieurs sources différentes – Vérifier les « incontournables » (Autorités) – Prudence si aucune étude d’interaction disponible ! • Vérification précoce du choix des associations par TDM G Peytavin – Paris, 12 juin 2015
  • 14. Ressources en ligne • Listes des CYP450 (Substrats, inhibiteurs et inducteurs) : – http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddIs • Interactions médicamenteuses : – http://www.drugs.com/drug_interactions.htlm – http://www.medscape.com/druginfo/drugintercheker – http://www.drugstore.com/pharmacy/drugcheker/ – http://drugcheker.aol.com/ • HIV co-infection : – http://www.hiv-druginteractions.org – http://www.hep-druginteractions.org • Summary of Product Characteristics – http://www.ema.europa.eu/pdfs/human – http://www.fda.gov etc. • Medline : – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ G Peytavin – Paris, 12 juin 2015
  • 15. Exemple d’une interaction médicamenteuse mal documentée : daclatasvir et DRV/r (1) http://www.hep-druginteractions.org
  • 16. Exemple d’une interaction médicamenteuse mal documentée : daclatasvir et DRV/r (2) • Résultat du thesaurus de l’ANSM (mise à jour 22/01/2015) : • Résultat de la monographie Daklinza® (Daclatasvir 30 mg) • Question : –Avec DRV/r (800/100 mg QD), quelle dose de DCV ? • 30 mg QD comme recommandé avec IP/r par analogie avec ATV/r ? • 60 mg QD comme en l’absence d’interaction ? G Peytavin – Paris, 12 juin 2015
  • 17. Schéma de l’étude (Desnoyer A et al, 16th IWCPHHT, 2015 Abs. 76)
  • 18. Résultats Desnoyer A et al, 16th IWCPHHT, 2015 Abs. 76
  • 19. Interactions entre anti-VHC & ARV (www.AFEF.asso.fr; Hépatite C)
  • 20. Merci de votre attention !