BedouchVo-Documentation intervention pharmaceutique_UE6.9_janv2015

1. Documentation des Interventions
pharmaceutiques
Pierrick Bedouch & Hà Th Võị
Pôle Pharmacie – UF Pharmacie clinique - CHU Grenoble
Equipe ThEMAS TIMC-IMAG (UMR CNRS 5525) - Université J
Fourier
Janvier 2015
UE 6.9 L3 S2

2. Groupe de travail SFPC « Standardisation et
Valorisation des Activités de Pharmacie Clinique »
Groupe SFPC : constitution en 2003
O CONORT (Cochin AP-HP),
M JUSTE (Epernay),
B CHARPIAT (Lyon Croix–Rousse HCL),
R ROUBILLE (Vienne),
F-X ROSE (Saint-Avé),
B ALLENET, P BEDOUCH (Grenoble)
www.actip.sfpc.eu
 Objectifs
 Répertorier et standardiser les pratiques de pharmacie clinique en France
 Contribuer au développement de la pharmacie clinique :
 créer et diffuser des outils de pharmacie clinique
 réaliser des études épidémiologiques

3.  Problème lié à la Pharmacothérapie (PP) :
« un événement ou une circonstance impliquant un
médicament qui interfère de façon avérée ou potentielle avec
l’objectif thérapeutique attendu » (1)
 Intervention Pharmaceutique (IP) :
« toute proposition de modification de la thérapeutique
médicamenteuse initiée par le pharmacien » (2)
Les Interventions Pharmaceutiques
1. Van Mil JWF et al. Drug-related problem classification systems. Ann Pharmacother 2004.
2. Dooley MJ et al. A prospective multicentre study of pharmacist initiated changes to drug therapy and patient
management in acute care government funded hospitals. Br J Clin Pharmacol 2004.

4.  2003 : Développement d’un outil de codification des IP pour
l’hôpital (1)
 2004 : Première analyse multicentrique des pratiques d’IP en
France (2)
 2006 : Développement d’Act-IP© (3)
http://sfpc.adiph.asso.fr
 Proposer un outil gratuit et accessible à tout pharmacien clinicien
 Mise en place d’un observatoire des IP
 2013 : Act-IP©
v2 www.actip.sfpc.eu
 Améliorations techniques, ergonomiques
 Nouvelles fonctions : tableaux de bord/statistiques, cotation de les
impacts (CLEO) et erreurs informatiques
 Interface logiciel de prescription
Un petit historique…
1. Allenet B et al. Validation of an instrument for the documentation of clinical pharmacists' interventions. PWS 2006.
2. Bedouch et al. Impact of clinical pharmacist interventions in French Hospitals: results of a multicenter study. Ann
Pharmacother 2009.
3. Bedouch P et al. Site Internet de la Société Française de Pharmacie Clinique pour l'analyse des interventions
pharmaceutiques: finalité, mode d'emploi et perspectives. J Pharm Clin 2007.

7. Epidémiologie nationale des interventions
pharmaceutiques : développement d’un site Internet
Bedouch et al, J Pharm Clin 2007
 Interface Internet Act-IP accessible librement sur le site de la SFPC
http://www.actip.sfpc.eu

8. www.actip.sfpc.eu
Documenter ses IP

9. Bilan à Octobre 2014
Pharmaciens inscrits à Act-IP
223 463 IP
1490 pharmaciens inscrits, dans 617 établissements
En France :
606 établissements inscrits
215 CHU
211 CH
22 CHS
39 Hôpitaux locaux
16 cliniques
2 HIA
81 autres
10 Soins de suite et de réadaptation
3 Centres de Lutte Contre le Cancer
7 Officines

10. Evolution des inscriptions
1490 inscrits au 31 Octobre 2014

11. 223 463 IP saisies

12. Caractéristiques des 223 463 IP saisies

13. Caractéristiques des 223 463 IP saisies
 Soit 82,6 % d’acceptation si exclusion des « Non renseignés »
Résultat Nb IP %
1-acceptée 155033 69,38%
2-refusée 35845 16,04%
3-non renseignée 32585 14,58%
Total 223463 100,00%

14. Grille officinale développée et
validée par un groupe SFPC
hôpital/officine selon la même
méthode (sept 2013)
Grille de documentation des IP
et l’officine?

15. Echelle CLEO pour évaluer les impacts des IPs

16. Echelle CLEO pour évaluer les impacts des IPs

17. Cas cliniques

18. • Cas clinique n° 1
Une patiente de 69 ans (45 kg) est traitée pour
une infection urinaire haute (suspicion de
pyélonéphrite) avec Tobramycine 75 mg x 2/j +
Ceftriaxone 1 g/jour.
Problème lié à la thérapeutique: Il n’existe
aucune documentation concernant la fonction
rénale de la patiente.
Intervention: évaluation de la clairance de la
créatinine pour adaptation éventuelle.

19. Cas clinique n° 1
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

20. Cas clinique n° 1
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
tobramycine
Anti-infectieux systémiques
Le patient ne bénéficie pas d’un
suivi approprié ou suffisant pour
son traitement.
•Suivi INR, kaliémie, suivi
clinique, suivi cinétique…
•Demande ou arrêt d’un dosage
de médicament
•Demande ou arrêt d’un
prélèvement biologique.

21. • Cas clinique n° 2
Un homme de 68 ans est traité par ciprofloxacine
500 mg, 1 cp matin et soir et Ulcar® (sucralfate) 1
cp matin, midi et soir.
Problème lié à la thérapeutique: le sucralfate
diminue la résorption digestive de la
ciprofloxacine.
Intervention: le pharmacien propose de
remplacer l’Ulcar® par le Raniplex® (ranitidine).

22. Cas clinique n° 2
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

23. Cas clinique n° 2
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
Sucralfate: Digestif/métabolisme
Ciprofloxacine: Anti-infectieux
systémiques
Mise en place d’une
alternative générique ou
thérapeutique à un
médicament du traitement
d’un patient.
Un médicament du traitement interfère avec un
autre médicament et peut induire une réponse
exagérée ou insuffisante.
•À prendre en compte APC
•Précaution d’emploi PE
•Association déconseillée AD
•Association contre indiquée CI
•Publiée (mais non signalée Vidal®).

24. • Cas clinique n°3
Une patiente de 88 ans est traitée par Nisis®
(valsartan) 80 mg 1 cp/jour et Lovenox®
(enoxaparine) 4000 Unités anti Xa /jour. Sa
fonction rénale est considérée comme normale
(clairance de la créatinine entre 70 et 100
mL/min).
Problème lié à la thérapeutique: La patiente
présente une hyperkaliémie à 5,8 mmol/L (N:
3,5-5 mmol/L).
Intervention: Proposition de prescription de
Kayexalate®.

25. Cas clinique n° 3
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

26. Cas clinique n° 3
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
valsartan
Système cardiovasculaire
Le patient présente un effet
indésirable alors que le médicament
est administré à la bonne posologie. Ajout d’un médicament au
traitement d’un patient.

27. • Cas clinique n° 4
Une patiente de 78 ans est traitée pour une
infection urinaire non compliquée avec de la
Noroxine® (norfloxacine), 2 cp/jour, depuis 11
jours.
Problème lié à la thérapeutique: la durée de
traitement de cette infection urinaire est
largement dépassée.
Intervention: le pharmacien propose d’arrêter le
traitement, après évaluation.

28. Cas clinique n° 4
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

29. Cas clinique n° 4
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage inadéquat
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
norfloxacine
Anti-infectieux systémiques
Arrêt d’un médicament du
traitement d’un patient sans
substitution.
•Un médicament est prescrit sans indication
justifiée.
•Un médicament est prescrit sur une durée
trop longue, mais sans risque de surdosage.
•Prescriptions de 2 médicaments à principes
actifs différents mais appartenant à la même
classe thérapeutique créant une redondance
thérapeutique.

30. • Cas clinique n° 5
Un patient de 79 ans présentant une infection
urinaire documentée à Candida albicans est traité
par Fungizone® (amphotéricine B) 2 gélules
matin, midi et soir.
Problème lié à la thérapeutique: l’amphotéricine
B n’a pas de résorption digestive.
Intervention: Changement de traitement avec
proposition de Triflucan® (fluconazole) gélule
100 mg, 1 fois par jour.

31. Cas clinique n° 5
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

32. Cas clinique n° 5
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
amphotéricine B
Voies digestives/ métabolisme
Mise en place d’une
alternative générique ou
thérapeutique à un
médicament du traitement
d’un patient.
•Non conformité du choix du médicament au
livret thérapeutique.
•Non conformité aux différents consensus.
•Contre indication à l’usage du médicament.

33. • Cas clinique n° 6
Un patient de 72 ans est traité par Neorecormon®
(Epo) et présente un fer sérique à 2,8 µMol/L (N :
14-30 µMol/L ).
Probléme lié à la thérapeutique: l’anémie ne sera
pas corrigée par l’érythropoïétine si le patient
reste carencé en fer.
Intervention: Proposition de supplémenter le
patient par Tardyferon® (Fer).

34. Cas clinique n° 6
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

35. Cas clinique n° 6
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
fer
Sang, organes hématopoïétiques
Ajout d’un médicament au
traitement d’un patient.
•Absence de thérapeutique pour une indication
valide.
•Une nouvelle affection n’est pas traitée.
•Un médicament n’a pas été prescrit après un
transfert.
•Le patient n’a pas bénéficié d’une prescription de
prophylaxie ou de prémédication
•Un médicament synergique ou correcteur devrait
être associé.

36. • Cas clinique n° 7
Un patient est traité pour une infection urinaire
avec Oflocet® (ofloxacine) cp 200 mg, 1 cp matin
et soir.
Problème lié à la thérapeutique: Le patient
montre une clairance de la créatinine estimée
à 40 mL/min et une diminution de posologie
est nécessaire dès que la clairance est
inférieure à 50 mL/min.
Intervention: Proposition de diminuer la
posologie à 1 cp/jour.

37. Cas clinique n° 7
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

38. Cas clinique n° 7
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
ofloxacine
Anti-infectieux systémiques
•Adaptation de la posologie d’un
médicament à marge thérapeutique étroite.
•Adaptation de la posologie d’un
médicament par ajustement des doses
•Allongement d’une durée de traitement
jugée trop courte.
•Posologie suprathérapeutique.
•Un même principe actif est
prescrit plusieurs fois sur la
même ordonnance.

39. • Cas clinique n° 8
Un patient est traité, depuis 4 jours par Oflocet®
(ofloxacine) 200mg iv matin et soir en association
à la Tazocilline® (piperacillin/tazobastam) 4g
toutes les 8 heures pour une infection sur implant
oculaire
Problème lié à la thérapeutique: Le patient
pouvant avaler doit pouvoir prendre Oflocet®
par voie orale.
Intervention: Proposition de passer à Oflocet®
200 mg, 1 cp x2/j.

40. Cas clinique n° 8
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

41. Cas clinique n° 8
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
ofloxacine
Anti-infectieux systémiques
•Relais voie injectable / voie
orale (avec produit différent ou
produit identique).
•Choix d’une voie
d’administration plus adaptée
au patient.
•Médicament correct mais voie non adaptée
(autre voie plus efficace, moins coûteuse à
efficacité équivalente).
•Méthode d’administration non adéquate.
•Mauvais choix galénique.
•Plan de prise non optimal.

42. • Cas clinique n° 9
Ce patient de 78 ans est traité par Digoxine®, 1
cp/jour, et présente une clairance de la créatinine
évaluée à 26 mL/min.
Problème lié à la thérapeutique: Aucune
digoxinémie n’a été effectuée chez ce patient à
risque de surdosage.
Intervention: Contrôler la digoxinémie et
surveiller les signes éventuels de surdosage
digitalique.

43. Cas clinique n° 9
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

44. Cas clinique n° 9
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
digoxine
Système cardiovasculaire
Le patient ne bénéficie pas d’un
suivi approprié ou suffisant pour
son traitement.
•Suivi INR, kaliémie, suivi clinique,
suivi cinétique…
•Demande ou arrêt d’un dosage de
médicament
•Demande ou arrêt d’un prélèvement
biologique.

45. • Cas clinique n° 10
Patiente de 88 ans. Parmi ses traitements
habituels, on note: L-Thyroxine®, 7 gouttes le
matin et Fumafer® (Fer), 1 cp le matin.
Problème lié à la thérapeutique: les sels de fer
diminuent la résorption digestive de la
levothyroxine.
Intervention: proposition d’administrer la L-
Thyroxine® le matin à jeun et le Fumafer® (Fer)
à midi.

46. Cas clinique n° 10
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

47. Cas clinique n° 10
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
levothyroxine
Hormones systémiques
Fer
Sang, organes hématopoïétiques
•Plan de prise
•Précisions des modalités
d’administration
Un médicament du traitement interfère avec un
autre médicament et peut induire une réponse
exagérée ou insuffisante.
•À prendre en compte APC
•Précaution d’emploi PE
•Association déconseillée AD
•Association contre indiquée CI
•Publiée (mais non signalée Vidal®).

48. • Cas clinique n° 11
Patiente de 27 ans hospitalisée en Neurologie et
pesant 60 kg. L’interne veut utiliser une HBPM en
curatif et prescrit Lovenox® (enoxaparine) 0,7 mL
une fois par jour.
Problème lié à la thérapeutique: en curatif, le
Lovenox® est prescrit 2 fois par jour à la
posologie de 100 unités par Kg et par
administration.
Intervention: Proposition de modifier la
posologie à 0,6 mL x 2 par jour.

49. Cas clinique n° 11
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

50. Cas clinique n° 11
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
enoxaparine
Sang, organes hématopoïétiques
•Posologie infrathérapeutique.
•Durée de traitement
anormalement raccourcie.
•Adaptation de la posologie d’un
médicament à marge thérapeutique étroite.
•Adaptation de la posologie d’un
médicament par ajustement des doses
•Allongement d’une durée de traitement
jugée trop courte.

51. • Cas clinique n° 12
Une patiente de 75 ans, diabétique de type
2 est admise en gériatrie. Sa prescription de
ville indique Diamicron® (Glicalzide) 80 mg,
1 cp matin et soir. Le médecin hospitalier
reconduit la prescription.
Problème lié à la thérapeutique: seul le Diamicron® 30
LM est inscrit au livret. L’infirmière donne 2,5 cp de
Diamicron® 30 au lieu de 1 cp de Diamicron® 80. La
patiente se met à faire des hypoglycémies.
Intervention: le pharmacien évoque la possibilité d’une
erreur entre Diamicron® 30 et 80.

52. Cas clinique n° 12
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

53. Cas clinique n° 12
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
Adaptation posologique
gliclazide
Voies digestives/ métabolisme
•Adaptation de la posologie d’un
médicament à marge thérapeutique étroite.
•Adaptation de la posologie d’un
médicament par ajustement des doses
•Allongement d’une durée de traitement
jugée trop courte.
•Posologie suprathérapeutique.
•Un même principe actif est
prescrit plusieurs fois sur la
même ordonnance.

54. • Cas clinique n° 13
Une patiente de 44 ans est traitée par
glypressine injectable 1 mg 3 fois par jour.
Le pharmacien constate, au lit du malade,
que la glypressine est administrée en
perfusion dans des poches de 100mL de
NaCl 0,9% et passe dans la même ligne de
perfusion que sa nutrition parentérale
totale.
Problème lié à la thérapeutique: le pharmacien signale
que la glypressine est incompatible avec les sucres
réducteurs et qu’il faut l’administrer en IVD.
Intervention: modification du mode d’administration.

55. Cas clinique n° 13
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

56. Cas clinique n° 13
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
terlipressine
Hormones systémiques
•Plan de prise
•Précisions des modalités
d’administration
•Incompatibilité physicochimique
•Problème d’observance

57. • Cas clinique n° 14
Ce patient de 61 ans est traité en
postopératoire pour une infection non
documentée avec Augmentin® (amox/ ac
clavu) 1 g sachets, 1 le matin, 1 le soir
associé à Flagyl® (metronidazole) 500mg 3
fois par jour.
Problème lié à la thérapeutique: Le spectre antibactérien
du metronidazole est inclus dans celui de
l’Augmentin®. L’association est inutile.
Intervention: le pharmacien propose de limiter ce
traitement à une monothérapie à l’Augmentin®

58. Cas clinique n° 14
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

59. Cas clinique n° 14
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
metronidazole
Anti-infectieux systémiques
Arrêt d’un médicament du
traitement d’un patient sans
substitution.
•Un médicament est prescrit sans indication
justifiée.
•Un médicament est prescrit sur une durée
trop longue, mais sans risque de surdosage.
•Prescriptions de 2 médicaments à principes
actifs différents mais appartenant à la même
classe thérapeutique créant une redondance
thérapeutique.

60. • Cas clinique n° 15
Un patient de 80 ans est traité pour des
douleurs neuropathiques par Lyrica®
(prégabaline) 300mg le matin, et 300 mg le
soir; sa clairance rénale calculée par la
formule MDRD est de 28 ml/min;
Problème lié à la thérapeutique: une adaptation
posologique est nécessaire car la dose maximale
recommandée en cas de cl < 30 ml/min est de 300 mg
par jour
Intervention: le pharmacien propose de diminuer
progressivement les doses de Lyrica ® à 150 mg matin
et soir

61. Cas clinique n° 15
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

62. Cas clinique n° 15
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
Pregabaline
Antiépileptiques
•Adaptation de la posologie
d’un médicament à marge
thérapeutique étroite.
•Adaptation de la posologie
d’un médicament par
ajustement des doses
•Allongement d’une durée de
traitement jugée trop courte.
•Posologie suprathérapeutique.
•Un même principe actif est prescrit
plusieurs fois sur la même ordonnance.

63. • Cas clinique n° 17
Une patiente de 75 ans est hospitalisée en maladies
infectieuses pour une pyélonéphrite; elle reçoit du
paracétamol en IV 1g toutes les 6h si besoin; la patiente a
par ailleurs un traitement per os
Problème lié à la thérapeutique: la patiente peut avaler des
comprimés
Intervention: le pharmacien propose de passer à la voie orale
pour le paracétamol

64. Cas clinique n° 17
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

65. Cas clinique n° 17
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
Paracétamol
Analgésiques antipyrétiques
•Relais voie injectable / voie
orale (avec produit différent ou
produit identique).
•Choix d’une voie
d’administration plus adaptée
au patient.
•Médicament correct mais voie non adaptée
(autre voie plus efficace, moins coûteuse à
efficacité équivalente).
•Méthode d’administration non adéquate.
•Mauvais choix galénique.
•Plan de prise non optimal.

66. • Cas clinique n°18
Une patiente de 88 ans est hospitalisée en pneumologie;
elle a fait une embolie pulmonaire et doit être traitée par
Calciparine® (héparine calcique) curative (elle a une
insuffisance rénale sévère)
Problème lié à la thérapeutique: le TCA est à 1,2 (cible entre
2 et 3)
Intervention: le pharmacien propose d’augmenter la
posologie

67. Cas clinique n° 18
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

68. Cas clinique n° 18
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
Héparine calcique
Sang, organes hématopoietiques
•Adaptation de la posologie
d’un médicament à marge
thérapeutique étroite.
•Adaptation de la posologie
d’un médicament par
ajustement des doses
•Allongement d’une durée de
traitement jugée trop courte.
•Posologie infrathérapeutique.
•Durée de traitement
anormalement raccourcie.

69. Echelle CLEO pour évaluer les impacts des IPs

70. Echelle CLEO pour évaluer les impacts des IPs

71. • Cas clinique n°19
Un patient de 53 ans est hospitalisé en cardiologie; son
traitement habituel comporte du NISIS® 80 mg (valsartan)
Problème lié à la thérapeutique: le NISIS® n’est pas au livret
thérapeutique de l’hôpital
Intervention: le pharmacien propose l’équivalent en
valsartan 80 mg: le TAREG® 80 mg

72. Cas clinique n° 19
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

73. Cas clinique n° 19
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
Valsartan
Antagonistes de l’angiotensine II
Mise en place d’une alternative
générique ou thérapeutique à
un médicament du traitement
d’un patient.
•Non conformité du choix du médicament
au livret thérapeutique.
•Non conformité aux différents consensus.
•Contre indication à l’usage du
médicament.

74. Echelle CLEO pour évaluer les impacts des IPs

75. Echelle CLEO pour évaluer les impacts des IPs

76. • Cas clinique n°20
Un patient de 65 ans est hospitalisé en infectiologie; il
présente une pneumonie nosocomiale à Staphylocoque
résistant, et est traité par ZYVOXID (linezolide) 600 mg 2
fois par jour et par CONTRAMAL (tramadol) 50mg pour
des douleurs
Problème lié à la thérapeutique: il existe une contre-
indication pour l’association linezolide + tramadol,
comportant un risque de syndrome sérotoninergique
Intervention: le pharmacien propose d’arrêter le tramadol et
de changer pour Acupan® (nefopam)

77. Cas clinique n° 20
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique

78. Cas clinique n° 20
Problème
1. Non conformité aux référentiels /
contre indications
2. Indication non traitée
3. Sous-dosage
4. Sur-dosage
5. Médicament non indiqué
6. Interaction APC, PE, AD, CI
7. Effet indésirable
8. Voie/administration inappropriée
9. Traitement non reçu
10.Monitorage à suivre
Intervention
1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution/échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
7. Adaptation posologique
Tramadol
Analgésiques opioides
Linezolide
Anti-infectieux systémiques
Mise en place d’une alternative
générique ou thérapeutique à
un médicament du traitement
d’un patient.
Un médicament du traitement
interfère avec un autre médicament
et peut induire une réponse exagérée
ou insuffisante.
•À prendre en compte APC
•Précaution d’emploi PE
•Association déconseillée AD
•Association contre indiquée CI
•Publiée (mais non signalée
Vidal®).

79. Echelle CLEO pour évaluer les impacts des IPs

80. Echelle CLEO pour évaluer les impacts des IPs