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FMC Le Bailleul – 12 juin 2012




La Chirurgie Cardiaque Percutanée
    et Nouvelles Techniques

             Dr Frédéric PINAUD




         Services de Chirurgie Cardiaque
      Centre Hospitalier Universitaire Angers
Les Implantations de Valves Aortique
   par voie Transcathéter (TAVI)
Historique
•  Concept inventé par le Pr Cribier (Cardiologue) à
   Rouen
•  1985: 1ère dilatation de valve aortique par
   ballon.
•  1987: conception de la valve stentée.
•  1999: 1ère valve en polyuréthane puis valve
   bovine : prototype de la valve aortique.
•  2000: 1ère implantation sur un mouton.
•  Avril 2002: 1ère implantation chez l’humain .
Définition
•  Il s’agit d’une implantation par voie
   transcathéter d’une valve aortique
   biologique (TAVI), pour le traitement du
   rétrécissement aortique dégénératif, chez
   les patients récusés de la chirurgie
   conventionnelle ou à haut risque
   chirurgical.
TAVI	
  
Pour	
  quels	
  pa0ents	
  ?	
  
Quels	
  pa0ents	
  ?	
  
•  Symptomatiques (OAP, symptômes d’effort)
•  Rao sévère (Vmax > 4m/sec, grad moyen > 40 mmHg et
   SVA inf. à 1 cm2 ou 0,6 cm2/m2)
•  FEVG « conservée » DC sous aortique normal



•  Symptomatiques (OAP, symptômes d effort)	
  	
  
•  Rao sévère (Grad moyen <30 mmhg, SVA inf. à 1 cm²)
•  Dysfonction VG,FEVG <40%. DC sous aortique diminué

   Situation clinique peu fréquente moins de 5 % des RAO.
   Médiane de survie inférieure à un an


Asymptomatiques Vmax > 5m/sec et/ou EE anormale
Critères	
  d'inclusion	
  
Sa2sfaire	
  à	
  l'ensemble	
  des	
  critères	
  suivants:	
  

1-­‐	
  Logis0c	
  EuroScore	
  >	
  20%	
  et/ou	
  STS	
  Risk	
  Calculator	
  >10.	
  	
  

2-­‐	
  Sténose	
  	
  aor0que	
  sénile	
  dégénéra0ve	
  avec	
  un	
  gradient	
  moyen	
  >	
  40	
  mmHg	
  et/ou	
  
une	
  vélocité	
  >	
  4	
  m/sec	
  ou	
  une	
  surface	
  valvulaire	
  ini0ale	
  <	
  0.8	
  cm²	
  (index	
  <	
  0.6	
  ²).	
  

Ou	
  condi)ons	
  suivantes:	
  

1-­‐	
  Aorte	
  porcelaine	
  ou	
  tout	
  autre	
  condi0on	
  empêchant	
  les	
  canula0ons	
  pour	
  la	
  
circula0on	
  extra-­‐corporelle,	
  le	
  clampage	
  aor0que,	
  ou	
  l'accès	
  chirurgical	
  du	
  médias0n	
  	
  

2-­‐	
  Aorte	
  ascendante	
  calcifiée	
  non	
  	
  abordable	
  pour	
  la	
  chirurgie	
  

3-­‐	
  Antécédents	
  d'irradia0on	
  medias0nale	
  contre-­‐indiquant	
  l'ouverture	
  du	
  thorax	
  

4-­‐	
  Déforma0on	
  thoracique	
  ou	
  médias0nite	
  contre-­‐indiquant	
  l'ouverture	
  du	
  thorax	
  

5-­‐	
  Autres	
  (ex.:	
  antécédents	
  de	
  pontage	
  coronaire)	
  	
  
EuroSCORE	
  
 CONTRE-­‐INDICATIONS	
  (marquage	
  CE)	
  
     	
   	
  	
  
•        Trouble	
  ventriculaire	
  avec	
  frac2on	
  d’éjec2on	
  <	
  20	
  %	
  
•        Sténose	
  aor2que	
  non	
  valvulaire	
  	
  	
  
•        Sténose	
  aor2que	
  congénitale,	
  unicuspide	
  ou	
  bicuspide	
  	
  
•        Sténose	
  aor2que	
  acquise	
  non	
  calcifiée	
  
•        Présence	
  d’une	
  masse	
  intracardiaque,	
  thrombus	
  ou	
  végéta2on	
  
•        Coronaropathie	
  significa2ve	
  non	
  traitée	
  cliniquement	
  et	
  nécessitant	
  une	
  
         revascularisa0on	
  
•        Infarctus	
  du	
  myocarde	
  récent	
  (au	
  cours	
  du	
  mois	
  écoulé)	
  	
  	
  
•        Grave	
  déforma2on	
  thoracique	
  
•        Graves	
  problèmes	
  de	
  coagula2on	
  
•        Endocardite	
  bactérienne	
  évolu2ve	
  ou	
  autres	
  infec2ons	
  évolu2ves	
  
•        Embolie	
  pulmonaire	
  récente	
  
•        Accident	
  vasculaire	
  cérébral	
  (AVC)	
  récent	
  (au	
  cours	
  des	
  6	
  derniers	
  mois)	
  
•        Cardiomyopathie	
  hypertrophique	
  avec	
  ou	
  sans	
  obstruc0on	
  (HOCM)	
  
•        Incapacité	
  à	
  tolérer	
  une	
  an2coagulothérapie	
  
Autres	
  contre-­‐indica2ons	
  pour	
  la	
  voie	
  transfémorale	
  
•  	
     Angor	
  instable	
  lors	
  de	
  l’hospitalisa0on	
  
•  	
     Athérome	
  important	
  des	
  vaisseaux	
  fémoraux	
  et	
  iliaques	
  
•  	
     Importante	
  sinuosité	
  des	
  vaisseaux	
  fémoro-­‐iliaques	
  
•  	
       	
   Vaisseaux	
  fémoro-­‐iliaques	
  de	
  diamètre	
  <	
  7mm	
  
•  	
     Pontage	
  ilio-­‐fémoral	
  bilatéral	
  

Autre	
  contre-­‐indica2on	
  pour	
  la	
  voie	
  transapicale	
  
•  Présence	
  d’une	
  bioprothèse	
  mitrale	
  ?	
  	
  
•  BPCO	
  sévère	
  
Il existe actuellement deux types de prothèses.
Edwards	
  SAPIEN	
  XT	
  




23	
  mm	
     26	
  mm	
           29	
  mm	
  
Medtronic	
  CoreValve	
  
One	
  valve	
  2	
  	
  Delivery	
  	
  Systems	
  
Transfemoral	
  	
  &	
  Transapical	
  Approach	
  	
  



                                                                   RetroFlex™	
  



      Access	
  to	
  the	
  aor0c	
  valve	
  




                                                                   Ascendra™	
  



                                                            2007	
  CE	
  Mark	
  
Les voies d’abord
Abord	
  chirurgical	
  de	
  l’artère	
  
fémorale	
  commune.	
  	
  
Inser0on	
  du	
  matériel	
  
endovasculaire	
  dans	
  l’artère	
  
iliaque,	
  puis	
  l’aorte	
  jusqu’à	
  
la	
  valve	
  aor0que,	
  à	
  contre-­‐
courant	
  du	
  flux	
  sanguin	
  
artériel.	
  
Les voies d’abord - TF
•  La voie fémorale rétrograde:
•  Abord percutané (système de fermeture
   PROSTAR).
 PROSTAR	
  ™	
  XL	
  
	
  Percutaneous	
  Vascular	
  Surgery	
  
	
  x	
  2	
  à	
  par2r	
  de	
  16fr	
  jusqu’à	
  25fr	
  
Les voies d’abord - TA
•  La voie antérograde transapicale :

•  Cette voie est surtout utilisée lorsque les
   voies d’abords vasculaires périphériques
   sont trop sinueuses, calcifiées , de calibre
   trop petit, une aorte porcelaine…
Les voies d’abord
Abord	
  effectué	
  par	
  minithoracotomie	
  antérolatérale	
  G,	
  entre	
  la	
  5ème	
  et	
  la	
  
6ème	
  côte,	
  suivie	
  d’une	
  péricardotomie,	
  repérage	
  de	
  l’apex,	
  puis	
  une	
  
ponc0on	
  du	
  ventricule	
  gauche	
  au	
  travers	
  de	
  bourses	
  préalablement	
  
confec0onnées.	
  	
  
Les voies d’abord – SC

             •  La voie rétrograde
                sous-clavière

             •  Abord de l’artère axillaire dans
                le sillon delto-pectoral G
Les voies d’abord - DA

             •  La voie Direct
                Aortique :
             •  Abord par manubriotomie.
                Valve introduite directement
                dans l’aorte ascendante
 Un(e) patient(e) parait éligible pour une TAVI




           Quel	
  bilan	
  va	
  être	
  réalisé?	
  
BILAN	
  et	
  EXPLORATIONS	
  du	
  
  PATIENT	
  
EXPLORATION	
  	
  CARDIAQUE	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
    –  Echocardiographie	
  
                    -­‐	
  diamètre	
  de	
  l’anneau	
  en	
  ETT	
  et	
  ETO	
  	
  	
  (ø	
  
                                   anneau	
  de	
  18	
  à	
  27	
  mm)	
  
         	
   	
  -­‐	
  évalua0on	
  des	
  calcifica0ons,	
  surface	
  
             valvulaire,	
  gradient	
  moyen	
  
         	
   	
  -­‐	
  FEVG,	
  bicuspidie	
  	
  	
  	
  
    -­‐  Angiographe	
  sus-­‐sigmoïdienn	
  
                    -­‐	
  	
  	
  évalua0on	
  des	
  calcifica0ons	
  de	
  la	
  valve	
  
                    -­‐  angula0on	
  de	
  l’arche	
  aor0que	
  	
  
                    -­‐  posi0on	
  des	
  os0um	
  coronaires	
  
                    -­‐  angle	
  de	
  vue	
  idéale	
  pour	
  le	
  placement	
  
    –  	
  	
  	
  	
  Coronarographie	
  	
  
                                     –  recherche	
  de	
  coronaropathies	
  
                                     –  calcifica0ons	
  aor0ques	
  
EXPLORATION	
  VASCULAIRE	
  	
  	
  
•  Scanner	
  avec	
  reconstruc2on	
  
    -­‐  aortes	
  thoracique	
  &	
  abdominale	
  	
  
    -­‐  axes	
  ilio-­‐fémoraux	
  	
  	
  (diamètre,	
  
         calcifica0ons,	
  angula0ons)	
  
•  Angiographies	
  	
  	
  
    –  aortes	
  thoracique	
  &	
  abdominale	
  	
  
    –  axes	
  ilio-­‐fémoraux	
  	
  
PATIENTS ANGERS
Complications
•  MULTIPLES:
    •    Pose de pacemaker (trouble de conduction).
    •    Fuite paraprothétique.
    •    Embolisation (AVC).
    •    Epanchement péricardique (drainage, sternotomie).
    •    Migration de la valve (aorte ou VG)
    •    Obstruction des ostias coronaires.
    •    Rupture vasculaire, dissection, sténoses artérielles.
    •    Rupture de l’anneau aortique.
    •    Décès.
Registre France 2   (au 06/04/2012)




                                      Total	
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Registre France 2   (au 06/04/2012)
Registre France 2   (au 06/04/2012)
Valves Aortiques Transcathéter (TAVI)
             Contacts à ANGERS

Dr Stéphane DELEPINE, investigateur France2
- cardiologue interventionnel
-  ligne directe : 06 65 80 66 96
-  secrétariat : 02 41 35 33 84
-  email : stdelepine@chu-angers.fr

Dr Frédéric PINAUD, investigateur France2
- chirurgien cardiaque
-  ligne directe : 06 65 80 73 84
-  secrétariat : 02 41 35 45 73
-  email : frpinaud@chu-angers.fr

Dr Frédéric ROULEAU
- cardiologue échocardiographiste
-  ligne directe : 06 65 80 67 06
-  secrétariat : 02 41 35 34 13
-  email : frrouleau@chu-angers.fr

           ______________________
                    CHU, 4 rue Larrey
                  Pôle Cardiovasculaire
            Cardiologie et Chirurgie Cardiaque
                 49933 Angers cedex 09
Chirurgie Mitrale
Mini Invasive Vidéoassistée
Technique

1996: Stanford University

1997: Europe

Abord: minithoraco dt (5 cm) + 2 ports (1 cm)

CEC: fémorale par cannules spécifiques

Clampage et Protection myocardique: endoclamp
Technique PORT ACCESS

1997 Chitwood: modification technique

- clamp trans-thoracique de nouvelle génération

- cardioplégie par climo (DLP)

                   Objectifs:

           - simplification procédure

      - réduction complications endoclamp
Technique - Installation



Anesthésie générale
Intubation sélective
Swan-Ganz
KTC
Art. Radiale
Sonde vésicale
Scope


- position DD avec élévation 30° hémithorax dt
- plaques DEF externe
Technique Voie d abord


Mini-thoraco antérieure dt
(5-6 cm – working port)
3ème ou 4ème e.i.c.




                       Abord	
  vaisseaux	
  fem:	
  percutané	
  ou	
  chirurgical	
  
Technique - Vidéoassistance

- fondamentale pour cette technique
-  écran face à l'opérateur
- zoom haute définition
- gestes plus précis
Technique
CEC et Clampage aortique
            1 - Cannulation veineuse

            2 – Cannulation artérielle

             3 – Clampage aortique
Technique - Cannulation veineuse

- 2 cannules : VCI par la v. fem. et VCS par la v. jug.
       positionnées sous ETO et raccordées en Y
-  1 cannule multiperforée par la v. fem
-  Pression négative pour optimiser le retour veineux
   (aspiration)
Technique – Cannulation artérielle

Périphérique: art. fémorale

Centrale: aorte ascendante



                            Endodirect	
  	
  




             Système Heart Port: cannules spéciales en Y
Technique - Clampage aortique

A - Endoclamp (Cardiovation, Heart Port, Edwards Inc.)

- endoclampage aortique par un ballon
- cardioplégie
- aspiration
- monitorage P dans la racine aortique
Technique - Clampage aortique
       B - Clamps Transthoraciques
a. Chitwood




                              b. Portaclamp




 c. CyGnet clamp
Technique
   Échographie Trans Esophagienne
       Indispensable pour:



 1 – Évaluation préop. du patient

2 – Cannulation, Clampage Aortique
    et Protection Myocardique

3 – Purges, déclampage et Postop.
Technique
Les instruments « mini-invasifs »
Technique - Accès à la valve mitrale

- ouverture du péricarde 2 cm en avant du n. phrénique

-  suspension péricarde

- atriotomie G

– rétraction vers le haut du plafond de l OG




         Plastie ou Remplacement
Technique
Plastie ou Remplacement
Technique
 Gestes associés possibles


-  Chirurgie de la valve tricuspide

-  Fermeture CIA

-  Résection de tumeurs cardiaques

-  Traitement FA
Technique - Purges




pose des électrodes épicardiques:

- réduire drainage veineux
- aspiration dans l'aorte (endoclamp ou climo)
- Trendelenburg
- Rotation 45° G
- expansion pulmonaire
- compression/massage VG
- ETO

Déclampage
Technique - Fermeture

     2 drains (péricardique et pleural)

 Attention à la ré-expansion pulmonaire dte
pour éviter atélectasies en postop immédiat.

              Résultat final:
Technique - Avantages

•  Accès mitral « direct »
•  Précision des gestes
•  ↓ douleur post-opératoire
•  Récupération, reprise de l autonomie
•  ↓ risque infectieux
•  ESTHETIQUE
•  ↓ durée de séjour
Technique - Inconvénients



•  Surcoût du matériel, appareillage lourd

•  RVM ou plastie de réparation « simple »

•  ↑ Durée de CEC

•  Courbe d apprentissage

•  Complications
Technique - Contre-indications


•  Absolues :

   –  ATCD de thoracotomie D
   - Retour veineux systémique anormal

•  Relatives :

   –  Réparation complexe
   –  Gestes associées complexes (pontages, autre
      valve, …)
   –  AOMI
   –  Urgence
Chirurgie Mitrale Mini Invasive
   assistée par vidéothoracoscopie
                Conclusions

• Alternative à la sternotomie

•  Intérêt esthétique, récupération rapide

•  Réparations complexes accessibles avec

  - expérience croissante des équipes

  - amélioration des matériels

• Technique de référence en chirurgie mitrale?
…et l avenir…?
Chirurgie Mitrale Robotique




                  Réservée à quelques équipes
                  Avantages :
                        VISION 3D
                        Amplitude des mouvements
                  Inconvénients :
                        COUT
                        Courbe d apprentissage longue

                ►EVOLUTION ULTIME DE LA
                CHIRURGIE VIDEO-ASSISTEE
Les Syndromes Aortiques Aigus
Traitement	
  radical	
  à	
  quel	
  prix	
  ?   	
     	
     	
     	
  	
  Passer	
  un	
  cap	
  pour	
  combien	
  de	
  temps	
  ?	
  
•    Dissec0on	
  de	
  type	
  A	
  
•    Dissec0on	
  de	
  type	
  B	
  	
  
•    Ulcère	
  et	
  Hématome	
  
•    Rupture	
  d’anévrysme	
  
•    Rupture	
  de	
  l’isthme	
  	
  
Dissec2on	
  de	
  Type	
  A	
  
T	
  David:	
  La	
  valve	
  est	
  préservée	
  
Type	
  A	
  Endoprothèse	
  
Type	
  A	
  Endoprothèse	
  
Type	
  A	
  Hybride	
  
Dissec2on	
  de	
  Type	
  B	
  Compliquée	
  
   Endoprothèse	
  ou	
  Fenestra0on	
  ?	
  




           STATIQUE   	
     	
     	
     	
  DYNAMIQUE	
  
Medtronic	
     Cook	
     Jotec	
     Gore	
  
Case	
  of	
  aor2c	
  fenestra2on.	
  77	
  yo	
  female,	
  prior	
  surgery	
  of	
  type	
  A	
  dissec2on	
  (Bentall	
  procedure).	
  
Re-­‐dissec2on	
  at	
  2	
  months,	
  with	
  rapid	
  onset	
  of	
  anuria.	
  The	
  CT	
  scann	
  shows	
  mul2ple	
  entry	
  tears	
  
at	
  the	
  level	
  of	
  the	
  aor2c	
  arch	
  .	
  Both	
  renal	
  arteries	
  are	
  compromised	
  :	
  the	
  right	
  one	
  by	
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              Schepens	
  M,	
  et	
  al.	
  In	
  Rouseau	
  H,	
  Verhoye	
  J-­‐Ph	
  and	
  Heautot	
  J-­‐F	
  (Eds).	
  	
  
        Thoracic	
  aor=c	
  diseases.	
  New-­‐York	
  Berlin,	
  Springer-­‐Verlag,	
  2006:	
  175-­‐180.	
  	
  
 La	
  chirurgie	
  de	
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Verhoye	
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Chirurgie cardiaque fp 12 06 12

  • 1. FMC Le Bailleul – 12 juin 2012 La Chirurgie Cardiaque Percutanée et Nouvelles Techniques Dr Frédéric PINAUD Services de Chirurgie Cardiaque Centre Hospitalier Universitaire Angers
  • 2. Les Implantations de Valves Aortique par voie Transcathéter (TAVI)
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9. Historique •  Concept inventé par le Pr Cribier (Cardiologue) à Rouen •  1985: 1ère dilatation de valve aortique par ballon. •  1987: conception de la valve stentée. •  1999: 1ère valve en polyuréthane puis valve bovine : prototype de la valve aortique. •  2000: 1ère implantation sur un mouton. •  Avril 2002: 1ère implantation chez l’humain .
  • 10. Définition •  Il s’agit d’une implantation par voie transcathéter d’une valve aortique biologique (TAVI), pour le traitement du rétrécissement aortique dégénératif, chez les patients récusés de la chirurgie conventionnelle ou à haut risque chirurgical.
  • 11. TAVI   Pour  quels  pa0ents  ?  
  • 12. Quels  pa0ents  ?   •  Symptomatiques (OAP, symptômes d’effort) •  Rao sévère (Vmax > 4m/sec, grad moyen > 40 mmHg et SVA inf. à 1 cm2 ou 0,6 cm2/m2) •  FEVG « conservée » DC sous aortique normal •  Symptomatiques (OAP, symptômes d effort)     •  Rao sévère (Grad moyen <30 mmhg, SVA inf. à 1 cm²) •  Dysfonction VG,FEVG <40%. DC sous aortique diminué Situation clinique peu fréquente moins de 5 % des RAO. Médiane de survie inférieure à un an Asymptomatiques Vmax > 5m/sec et/ou EE anormale
  • 13. Critères  d'inclusion   Sa2sfaire  à  l'ensemble  des  critères  suivants:   1-­‐  Logis0c  EuroScore  >  20%  et/ou  STS  Risk  Calculator  >10.     2-­‐  Sténose    aor0que  sénile  dégénéra0ve  avec  un  gradient  moyen  >  40  mmHg  et/ou   une  vélocité  >  4  m/sec  ou  une  surface  valvulaire  ini0ale  <  0.8  cm²  (index  <  0.6  ²).   Ou  condi)ons  suivantes:   1-­‐  Aorte  porcelaine  ou  tout  autre  condi0on  empêchant  les  canula0ons  pour  la   circula0on  extra-­‐corporelle,  le  clampage  aor0que,  ou  l'accès  chirurgical  du  médias0n     2-­‐  Aorte  ascendante  calcifiée  non    abordable  pour  la  chirurgie   3-­‐  Antécédents  d'irradia0on  medias0nale  contre-­‐indiquant  l'ouverture  du  thorax   4-­‐  Déforma0on  thoracique  ou  médias0nite  contre-­‐indiquant  l'ouverture  du  thorax   5-­‐  Autres  (ex.:  antécédents  de  pontage  coronaire)    
  • 15.
  • 16.
  • 17.  CONTRE-­‐INDICATIONS  (marquage  CE)         •  Trouble  ventriculaire  avec  frac2on  d’éjec2on  <  20  %   •  Sténose  aor2que  non  valvulaire       •  Sténose  aor2que  congénitale,  unicuspide  ou  bicuspide     •  Sténose  aor2que  acquise  non  calcifiée   •  Présence  d’une  masse  intracardiaque,  thrombus  ou  végéta2on   •  Coronaropathie  significa2ve  non  traitée  cliniquement  et  nécessitant  une   revascularisa0on   •  Infarctus  du  myocarde  récent  (au  cours  du  mois  écoulé)       •  Grave  déforma2on  thoracique   •  Graves  problèmes  de  coagula2on   •  Endocardite  bactérienne  évolu2ve  ou  autres  infec2ons  évolu2ves   •  Embolie  pulmonaire  récente   •  Accident  vasculaire  cérébral  (AVC)  récent  (au  cours  des  6  derniers  mois)   •  Cardiomyopathie  hypertrophique  avec  ou  sans  obstruc0on  (HOCM)   •  Incapacité  à  tolérer  une  an2coagulothérapie  
  • 18. Autres  contre-­‐indica2ons  pour  la  voie  transfémorale   •    Angor  instable  lors  de  l’hospitalisa0on   •    Athérome  important  des  vaisseaux  fémoraux  et  iliaques   •    Importante  sinuosité  des  vaisseaux  fémoro-­‐iliaques   •      Vaisseaux  fémoro-­‐iliaques  de  diamètre  <  7mm   •    Pontage  ilio-­‐fémoral  bilatéral   Autre  contre-­‐indica2on  pour  la  voie  transapicale   •  Présence  d’une  bioprothèse  mitrale  ?     •  BPCO  sévère  
  • 19. Il existe actuellement deux types de prothèses.
  • 20. Edwards  SAPIEN  XT   23  mm   26  mm   29  mm  
  • 22. One  valve  2    Delivery    Systems   Transfemoral    &  Transapical  Approach     RetroFlex™   Access  to  the  aor0c  valve   Ascendra™   2007  CE  Mark  
  • 23. Les voies d’abord Abord  chirurgical  de  l’artère   fémorale  commune.     Inser0on  du  matériel   endovasculaire  dans  l’artère   iliaque,  puis  l’aorte  jusqu’à   la  valve  aor0que,  à  contre-­‐ courant  du  flux  sanguin   artériel.  
  • 24. Les voies d’abord - TF •  La voie fémorale rétrograde: •  Abord percutané (système de fermeture PROSTAR).
  • 25.  PROSTAR  ™  XL    Percutaneous  Vascular  Surgery    x  2  à  par2r  de  16fr  jusqu’à  25fr  
  • 26. Les voies d’abord - TA •  La voie antérograde transapicale : •  Cette voie est surtout utilisée lorsque les voies d’abords vasculaires périphériques sont trop sinueuses, calcifiées , de calibre trop petit, une aorte porcelaine…
  • 27. Les voies d’abord Abord  effectué  par  minithoracotomie  antérolatérale  G,  entre  la  5ème  et  la   6ème  côte,  suivie  d’une  péricardotomie,  repérage  de  l’apex,  puis  une   ponc0on  du  ventricule  gauche  au  travers  de  bourses  préalablement   confec0onnées.    
  • 28.
  • 29. Les voies d’abord – SC •  La voie rétrograde sous-clavière •  Abord de l’artère axillaire dans le sillon delto-pectoral G
  • 30. Les voies d’abord - DA •  La voie Direct Aortique : •  Abord par manubriotomie. Valve introduite directement dans l’aorte ascendante
  • 31.
  • 32.
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  • 34.
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  • 39.  Un(e) patient(e) parait éligible pour une TAVI Quel  bilan  va  être  réalisé?  
  • 40. BILAN  et  EXPLORATIONS  du   PATIENT   EXPLORATION    CARDIAQUE                                                                                                                                                                                                         –  Echocardiographie   -­‐  diamètre  de  l’anneau  en  ETT  et  ETO      (ø   anneau  de  18  à  27  mm)      -­‐  évalua0on  des  calcifica0ons,  surface   valvulaire,  gradient  moyen      -­‐  FEVG,  bicuspidie         -­‐  Angiographe  sus-­‐sigmoïdienn   -­‐      évalua0on  des  calcifica0ons  de  la  valve   -­‐  angula0on  de  l’arche  aor0que     -­‐  posi0on  des  os0um  coronaires   -­‐  angle  de  vue  idéale  pour  le  placement   –         Coronarographie     –  recherche  de  coronaropathies   –  calcifica0ons  aor0ques  
  • 41. EXPLORATION  VASCULAIRE       •  Scanner  avec  reconstruc2on   -­‐  aortes  thoracique  &  abdominale     -­‐  axes  ilio-­‐fémoraux      (diamètre,   calcifica0ons,  angula0ons)   •  Angiographies       –  aortes  thoracique  &  abdominale     –  axes  ilio-­‐fémoraux    
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  • 43.
  • 44.
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  • 49. Complications •  MULTIPLES: •  Pose de pacemaker (trouble de conduction). •  Fuite paraprothétique. •  Embolisation (AVC). •  Epanchement péricardique (drainage, sternotomie). •  Migration de la valve (aorte ou VG) •  Obstruction des ostias coronaires. •  Rupture vasculaire, dissection, sténoses artérielles. •  Rupture de l’anneau aortique. •  Décès.
  • 50. Registre France 2 (au 06/04/2012) Total  :  4780  
  • 51. Registre France 2 (au 06/04/2012)
  • 52. Registre France 2 (au 06/04/2012)
  • 53. Valves Aortiques Transcathéter (TAVI) Contacts à ANGERS Dr Stéphane DELEPINE, investigateur France2 - cardiologue interventionnel -  ligne directe : 06 65 80 66 96 -  secrétariat : 02 41 35 33 84 -  email : stdelepine@chu-angers.fr Dr Frédéric PINAUD, investigateur France2 - chirurgien cardiaque -  ligne directe : 06 65 80 73 84 -  secrétariat : 02 41 35 45 73 -  email : frpinaud@chu-angers.fr Dr Frédéric ROULEAU - cardiologue échocardiographiste -  ligne directe : 06 65 80 67 06 -  secrétariat : 02 41 35 34 13 -  email : frrouleau@chu-angers.fr ______________________ CHU, 4 rue Larrey Pôle Cardiovasculaire Cardiologie et Chirurgie Cardiaque 49933 Angers cedex 09
  • 54.
  • 56. Technique 1996: Stanford University 1997: Europe Abord: minithoraco dt (5 cm) + 2 ports (1 cm) CEC: fémorale par cannules spécifiques Clampage et Protection myocardique: endoclamp
  • 57. Technique PORT ACCESS 1997 Chitwood: modification technique - clamp trans-thoracique de nouvelle génération - cardioplégie par climo (DLP) Objectifs: - simplification procédure - réduction complications endoclamp
  • 58. Technique - Installation Anesthésie générale Intubation sélective Swan-Ganz KTC Art. Radiale Sonde vésicale Scope - position DD avec élévation 30° hémithorax dt - plaques DEF externe
  • 59. Technique Voie d abord Mini-thoraco antérieure dt (5-6 cm – working port) 3ème ou 4ème e.i.c. Abord  vaisseaux  fem:  percutané  ou  chirurgical  
  • 60.
  • 61.
  • 62. Technique - Vidéoassistance - fondamentale pour cette technique -  écran face à l'opérateur - zoom haute définition - gestes plus précis
  • 63.
  • 64. Technique CEC et Clampage aortique 1 - Cannulation veineuse 2 – Cannulation artérielle 3 – Clampage aortique
  • 65. Technique - Cannulation veineuse - 2 cannules : VCI par la v. fem. et VCS par la v. jug. positionnées sous ETO et raccordées en Y -  1 cannule multiperforée par la v. fem -  Pression négative pour optimiser le retour veineux (aspiration)
  • 66. Technique – Cannulation artérielle Périphérique: art. fémorale Centrale: aorte ascendante Endodirect     Système Heart Port: cannules spéciales en Y
  • 67. Technique - Clampage aortique A - Endoclamp (Cardiovation, Heart Port, Edwards Inc.) - endoclampage aortique par un ballon - cardioplégie - aspiration - monitorage P dans la racine aortique
  • 68. Technique - Clampage aortique B - Clamps Transthoraciques a. Chitwood b. Portaclamp c. CyGnet clamp
  • 69. Technique Échographie Trans Esophagienne Indispensable pour: 1 – Évaluation préop. du patient 2 – Cannulation, Clampage Aortique et Protection Myocardique 3 – Purges, déclampage et Postop.
  • 71. Technique - Accès à la valve mitrale - ouverture du péricarde 2 cm en avant du n. phrénique -  suspension péricarde - atriotomie G – rétraction vers le haut du plafond de l OG Plastie ou Remplacement
  • 73. Technique Gestes associés possibles -  Chirurgie de la valve tricuspide -  Fermeture CIA -  Résection de tumeurs cardiaques -  Traitement FA
  • 74. Technique - Purges pose des électrodes épicardiques: - réduire drainage veineux - aspiration dans l'aorte (endoclamp ou climo) - Trendelenburg - Rotation 45° G - expansion pulmonaire - compression/massage VG - ETO Déclampage
  • 75. Technique - Fermeture 2 drains (péricardique et pleural) Attention à la ré-expansion pulmonaire dte pour éviter atélectasies en postop immédiat. Résultat final:
  • 76. Technique - Avantages •  Accès mitral « direct » •  Précision des gestes •  ↓ douleur post-opératoire •  Récupération, reprise de l autonomie •  ↓ risque infectieux •  ESTHETIQUE •  ↓ durée de séjour
  • 77. Technique - Inconvénients •  Surcoût du matériel, appareillage lourd •  RVM ou plastie de réparation « simple » •  ↑ Durée de CEC •  Courbe d apprentissage •  Complications
  • 78. Technique - Contre-indications •  Absolues : –  ATCD de thoracotomie D - Retour veineux systémique anormal •  Relatives : –  Réparation complexe –  Gestes associées complexes (pontages, autre valve, …) –  AOMI –  Urgence
  • 79. Chirurgie Mitrale Mini Invasive assistée par vidéothoracoscopie Conclusions • Alternative à la sternotomie •  Intérêt esthétique, récupération rapide •  Réparations complexes accessibles avec - expérience croissante des équipes - amélioration des matériels • Technique de référence en chirurgie mitrale?
  • 81. Chirurgie Mitrale Robotique   Réservée à quelques équipes   Avantages :   VISION 3D   Amplitude des mouvements   Inconvénients :   COUT   Courbe d apprentissage longue ►EVOLUTION ULTIME DE LA CHIRURGIE VIDEO-ASSISTEE
  • 83. Traitement  radical  à  quel  prix  ?          Passer  un  cap  pour  combien  de  temps  ?  
  • 84.
  • 85. •  Dissec0on  de  type  A   •  Dissec0on  de  type  B     •  Ulcère  et  Hématome   •  Rupture  d’anévrysme   •  Rupture  de  l’isthme    
  • 86.
  • 87.
  • 88.
  • 89.
  • 90.
  • 91.
  • 92.
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  • 96.
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  • 99.
  • 100.
  • 101.
  • 102.
  • 103.
  • 104.
  • 105. T  David:  La  valve  est  préservée  
  • 106.
  • 110.
  • 111.
  • 112. Dissec2on  de  Type  B  Compliquée   Endoprothèse  ou  Fenestra0on  ?   STATIQUE        DYNAMIQUE  
  • 113. Medtronic   Cook   Jotec   Gore  
  • 114.
  • 115. Case  of  aor2c  fenestra2on.  77  yo  female,  prior  surgery  of  type  A  dissec2on  (Bentall  procedure).   Re-­‐dissec2on  at  2  months,  with  rapid  onset  of  anuria.  The  CT  scann  shows  mul2ple  entry  tears   at  the  level  of  the  aor2c  arch  .  Both  renal  arteries  are  compromised  :  the  right  one  by  dynamic   mechanism,  the  lec  one  by  sta2c  mechanism.  
  • 116. Because  of  the  mul2ple  entry  tears  in  the  aor2c  arch,  closure  by  a  stent-­‐grac  is  precluded.   Angiography  of  the  true  lumen  [L]  shows  patency  of  diges2ve  arteries  and  right  renal  artery,   but  no  opacifica2on  of  the  true  lumen  itself,  due  to  its  compression  by  the  false  channel.     Angiography  of  the  false  channel  [R]  shows  obstruc2on  of  the  lec  renal  artery  (sta2c).  
  • 117. A  rigid  guide  wire  is  placed  in  each  channel  ,  and  the  introducer  is  gently  pushed  up  to  the  level   of  infra  renal  aorta.   The  final  angiogram    shows  normal  enhancement  of  all  the  visceral  branches  of  the  abdominal   aorta.  
  • 118. The  discharge  CT  scann  demonstrates  the  tear  of  the  in2mal  flap  in  the  aor2c  lumen   (synechium).  
  • 119.  Fenestra2on  chirurgicale                     Schepens  M,  et  al.  In  Rouseau  H,  Verhoye  J-­‐Ph  and  Heautot  J-­‐F  (Eds).     Thoracic  aor=c  diseases.  New-­‐York  Berlin,  Springer-­‐Verlag,  2006:  175-­‐180.    
  • 120.  La  chirurgie  de  l’extreme    
  • 121.
  • 122.
  • 123.
  • 124. Verhoye  Jph,  Miller  Dc,  Sze  D,  Dake  Md,  Mitchell  S   Acute  complicated  type  B  dissec2on:  mid  and  long  term  results    JTCS  2008  in  press  
  • 125.
  • 126.
  • 127.
  • 128. ini2al   La  comorbidité  du  pa2ent  influe  directement  sur   le  degrès  d invasivité  de  la  stratégie  thérapeu2que      
  • 129. sans  injec0on   avec  injec0on   Un  hématome  de  type  B  est  une  dissec2on  de  type  B  avortée     mais  poten2ellement  évolu2ve  
  • 130.
  • 131. ini2al   4mois   12  mois  
  • 132.
  • 133.
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  • 145.
  • 146.
  • 147.
  • 148.
  • 149.
  • 150.
  • 151. M. B 47 ans → Toux sèche à 1 mois d'unAVP poids lourds Anévrisme aorte → thoracique (62 mm) post- isthmique