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CHU Bordeaux - Anesthésie pour chirurgie vasculaire
- 1. Anesthésie en chirurgie vasculaire Dr Laurent Stecken DAR 1 Novembre 2011 Plan 1°- Particularités liées au patient : - Epidémiologie - Terrain (maladie athéromateuse, commorbidités) - Evaluation pré-anesthésique 2°- Particularités liées à la chirurgie : - Chirurgie - Prise en charge et conditionnement 3°- Anesthésie au Xenon en vasculaire et perspectives 1ère Partie : Particularités liées au patient 1ère Partie : Particularités liées au patient A- Epidémiologie 1100 Interventions par an Durée moyenne : 3h AG: 89% vs ALR : 11% Répartition des Ages 0-14 1,2% 15-29 5,8% 30-44 14,1% 45-59 25,6% 60-74 32,6% > 75 20,6% Score ASA Paroi artérielle Intima Media Adventice Endothélium Limitante élastique interne Limitante élastique externe 1ère Partie : Particularités liées au patient B- Terrain 1- La maladie athéromateuse Collagène et protéoglycannes IL1 TNFα Cellules spumeuses Cellules endothéliales Cellules musculaires lisses Centre athéromat eux Cellules spumeuses Thrombus intima Formation de la plaque fibreuse
- 2. Séquence de formation de la plaque athéroscléreuse Age 20 ANS 40 ANS I II III IV Fibro - athérome V VI Athéro-thrombose Athérome SANS SYMPTOMES AVEC OU SANS SYMPTOMES Cellules spumeuses Strie lipidique Pré - athérome VII Plaque fibrocalcaire - Facteurs indépendants - Age (athérosclérose = maladie du vieillissement) - Sexe (avant 50 ans risque homme > ++ femme, après 50 ans (ménopause) risque = (rôle ++ des estrogènes ?)) - Hérédité (approche gène-candidat, recherche de gènes de susceptibilité) - Facteurs dépendants liés au mode de vie - Tabac (radicaux libres) - Alimentation : régimes riches en graisses (graisses saturées) - Obésité - Sédentarité - Stress - Facteurs dépendants liés à une maladie - HTA - Diabète - Hyperlipidémies : hypercholestérolémie +++ Facteurs de risques de l’athérosclérose Athéromatose : localisation diffuse Macro angiopathie Micro angiopathie Vssx : - AOMI - AAA Coronaropathie : Angor/IDM A. Rénale : Sténose des A.R Cérébral : AVC/AIT Rétinienne Rénale néphropathie Emboles athéromateux. Complications de l'athérosclérose Sténose lnstallation progressive (organisation circulation de suppléance) Thrombose Anévrysmes dilatation de la lumière vasculaire par perte de l'élasticité de la paroi artérielle, risque de rupture Hémorragies intrapariétales Dissection paroi artérielle Stade I Patient asymptomatique Stade II Présence d’une claudication intermittente IIa : périmètre de marche > 500 m IIb : périmètre de marche entre 100 et 500 m IIc : périmètre de marche < 100 m Stade III Présence de douleurs de décubitus Stade IV Présence de troubles trophiques (ulcérations et/ou gangrène) Cette classification est aujourd’hui complétée par la notion d’ischémie critique : - douleurs de décubitus, persistantes et récidivantes, ayant nécessité un traitement antalgique adéquat de plus de 2 semaines, avec une pression systolique à la cheville < 50 mm Hg et/ou à l’orteil < 30 mm Hg ou - ulcérations ou gangrène du dos du pied ou des orteils, avec une pression systolique à la cheville < 50 mm Hg ou à l’orteil < 30 mm Hg Artériopathie des membres inférieurs (classification de Leriche et Fontaine)
- 3. 1ère Partie : Particularités liées au patient B- Terrain -Age souvent élevé fonction cognitive Rapport bénéfice/risque à évaluer -COMMORBIDITES Cardiaque et coronaire Vasculaire : HTA Tabagisme et conséquences respiratoires Rénal : insuffisance rénale chronique -Contexte de l’URGENCE : vitale ou fonctionnelle Fréquence des pathologies coexistantes chez les patients programmés pour une chirurgie vasculaire Hypertension artérielle 40-60% Cardiopathie 50-70% Angor 10-20% Ischémie silencieuse 20-60% Antéc. Infarctus myocarde 40-60% Insuffisance cardiaque congestive 5-15% Diabète 8-12% Broncho-pneumopathie obstructive 25-50% Insuffisance rénale 5-15% Infectieux risque d’infection de prothèse augmente avec : diabète, reprise, hématome per opératoire 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Cardio-vasculaire Cardiaque : insuffisance cardiaque, cardiopathie Coronaire : capacité à l’effort Cérébral : bilan vasculaire Respiratoire EFR/GDS Rx thorax Diabète Rénal IRC frqte et aggravée par clampage aortique, injection d’iode, hypovolémie Traitement introduction, interruption Dénutrition Douleur chronique 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Bilan pré opératoire Cardio-vasculaire Evaluation clinique Lors de la consultation anesthésique Interrogatoire +++ Mode de vie (M.E.T Indicateur Equivalent Métabolique) Association pathologique (HTA- Diabète - Myocardiopathie) Examens complémentaires Echo trans-thoracique Echo de stress (Dobutrex®) Coronarographie Respiratoire Evaluation clinique Fonction repos Capacité adaptation Valeurs de référence post op Examens complémentaires EFR GDS 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Bilan pré opératoire 1MET Activités quotidiennes (manger, s’habiller, se laver) Se déplacer vers la maison Faire le tour du pâté de maison à plat entre 3 et 5 km/h 4MET S’occuper de la maison (faire le ménage ou la vaisselle) Monter les escaliers ou une côte Marcher à plat à vive allure (6 km/h) Courir sur une courte distance Jardiner Déplacer des objets lourds Activité sportive modérée 10MET Activité sportive intense MET : Equivalent métabolisme de base Adaptabilité fonctionnelle à l’effort 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Bilan pré opératoire Critères justifiant une évaluation pré-opératoire non invasive de la fonction coronaire (2 des 3 critères suivants) Risque chirurgical élevé Chirurgie lourde en urgence en particulier chez le sujet âgé Chirurgie aortique ou autre chirurgie vasculaire lourde Chirurgie vasculaire périphérique Chirurgie prolongée associée à d’importantes modifications volémiques Risque patient intermédiaire Angor stable ATCD d’IDM ou onde Q sur l’ECG Insuffisance cardiaque compensée avérée Diabète Insuffisance rénale chronique Absence d’adaptabilité à l’effort Inférieure à 4 MET
- 4. Elevé Coronaropathie instable (IDM<1 mois, angor instable) Insuffisance cardiaque décompensée Troubles du rythme ou de la conduction (BAV haut grade, tbles rythme symptomatique ou supra-ventriculaire sans contrôle ventriculaire) Valvulopathie sévère Intermédiaire Angor stable ATCD d’IDM ou onde Q sur l’ECG Insuffisance cardiaque compensée avérée Diabète Insuffisance rénale chronique Mineurs Age avancé Inférieure à 4 MET HTA non contrôlée Anomalies ECG (HVG, BBG, anomalies du ST ou de T) ATCD d’AVC ou d’AIT 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Bilan pré opératoire Critères cliniques prédictifs de survenue d’une complication cardiaque post-op 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Bilan pré opératoire Critères chirurgicaux prédictifs de survenue d’une complication cardiaque post-opératoire Elevé >5% Chirurgie lourde en urgence en particulier chez sujet âgé Chirurgie aortique ou autre chirurgie vasculaire lourde Chirurgie vasculaire périphérique Chirurgie prolongée associée à d’importantes variations volémiques Intermédiaire 1 à 5% Endartériectomie carotidienne Chirurgie de la tête et du cou Chirurgie intra-péritonéale ou intra-thoracique Chirurgie orthopédique Chirurgie de la prostate Mineurs <1% Procédures endoscopiques Chirurgie superficielle Chirurgie de la cataracte Chirurgie du sein Patients douloureux chroniques, hyperalgésie Douleur à évaluer en pré-opératoire Traitement de la douleur préopératoire Prémédication adaptée (gabapentine, prégabaline) Analgésie multimodale Cathéters périnerveux (amputation +++) Technique d’analgésie pré-emptive 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Bilan pré opératoire : douleur Transfusion autologue différée technique de TAD indiquée lorsque saignement per opératoire > 700mL MAIS souvent patient coronarien (contre indication) souvent dans un contexte d’urgence 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Epargne sanguine 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Protocole anesthésique A.G. dans 89% des interventions Diprivan® - Etomidate® Forène® - Sévorane® Fenta® - Sufenta® - Ultiva® Tracrium® - Nimbex® A.L.R dans 11% des interventions Rachidienne Tronculaire (sciatique) Bloc plexique Marcaïne® Naropéïne® Analgésie déportée Kt Sciatique Kt de paroi 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Equipement Standard Chaîne hémodynamique Chaîne respiratoire Drogues d’urgence Réchauffeurs Remplissage vasculaire Spécifique Risque Hémorragique - Cardio-vasculaire VV Périph gros calibre VV Centrale Débit cardiaque, SvO2 Capteur radial Transfusion (Alb 4%, CGR, PVA) Accélérateur-réchauffeur Cell Saver Anticoagulant Héparine 1000 U/ml Injectée juste avant le clampage Antibiotiques Céphalosporines 2° génération Après l’induction AR selon 1/2 vie
- 5. 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Antibioprophylaxie (SFAR 2010) Bactéries ciblés : Streptocoque Staphylocoque BGN S.S.P.I. Réveil selon critères standards Hémodynamiques Respiratoires T° Douleur Surveillance spécifique Anémie contrôle biologique (Hémocue, NFS) Saignement (pansements, redons) Circulation distale chaleur cutanée pouls périphériques Douleur = signe d’ischémie 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Post opératoire SOINS INTENSIFS Soit transf ert direct bloc (sédation) Soit après rév eil en S.S.P.I. Surv eillance hémody namique Surv eillance respiratoire Surv eillance neurologique Surv eillance rénale Surv eillance douleur 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie • Chirurgie artérielle – Aortique – Carotidienne – Chirurgie artérielle périphérique (Iliaque, Fémoro- poplitée, Endovasculaire, allogreffe) • Chirurgie veineuse – Eveinage saphène • Fistule artérioveineuse • Amputation • Sympathectomie La chirurgie vasculaire2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie A- Le type de chirurgie 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 1- Chirurgie carotidienne Indications : -AVC ou lésions symptomatiques quelque soit le degré de sténose - Sténose serrée de plus de 70%
- 6. 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 1- Chirurgie carotidienne : bilan pré op Problématiques : - Conflit de lieu (chirurgie cervicale) - Microchirurgie - Risque de bas débit cérébral 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 1- Chirurgie carotidienne : intervention Abord cervical : cervicotomie Dissection carotidienne +/- clampage ou shunt Thrombendartériectomie +/- patch Déclampage Fermeture AG ou ALR (Bloc cervical) Expression précoce des troubles neuro Test de clampage de 3 min. Réduction du risque coronarien Installation Décubitus dorsal Rotation externe et hyper-extension de la tête Anesthésistes au pied 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 1- Chirurgie carotidienne : clampage Conséquences hémodynamiques : Diminution de la PPC, du DSC Majoré chez hypertendu (perte autorégulation) Aggravés par : temps de clampage hypercapnie, hypoxie, acidose métabolique Hypnotique idéal : réduction du métabolisme cérébral Surveillance : scope KTA + VVP controlatérale Mesures : - éviter hypotension (PAM> 100) : adapter volémie +/- vasopresseur (Ephédrine 2A / 50ml débit 5 en 5 ml/h ou NAD 0,5mg/mL) - risque de bradycardie à la dissection du glomus carotidien (diminuer par Xylo® in situ) Conséquences sur la coag : Héparine IV (50U/kg) (seringue 1000U/mL) Bilan de coag en SSPI RISQUE : HEMATOME CERVICAL COMPRESSIF 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 1- Chirurgie carotidienne : endovasculaire Sous AL possible Pas de clampage artériel Abord fémoral Montée du guide Déploiement du stent 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 1- Chirurgie carotidienne : SSPI Réveil rapide Surveillance locale : pansement, hématome Evaluation neurologique : recherche déficit sensitivo-moteur pupilles et RPM paires crâniennes (frqt XII) Dysphonie, dysphagie, dyspnée
- 7. • Complications neurologiques – Emboliques (dissection, déclampage) 60% – Ischémiques (bas débit au clampage) 30% – Reperfusion (ischémie chronique) 7% – Hémorragiques 3% • Complications locales Hématome cervical compressif par saignement (anastomoses ou tissus sous cutanés) Risque compression trachéale : REPRISE CHIRURGICALE 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 1- Chirurgie carotidienne : complications Surveillance 24h en réa ou USI Troubles de déglutition ou dysphonie = IOT en urgence Analgésie : Paracétamol, Tramadol, Néfopam Stabilité tensionnelle Reprise boisson le soir Reprise alimentation à J1 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 1- Chirurgie carotidienne : post opératoire 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale Maladie anévrysmale Maladie oblitérante Atteinte plusieurs étages Prédilection carrefour Circulation collatérale Episodes aigus : (embols, thrombose) 90% : sous rénaux Evolution naturelle = augmentation 2 complications : - Fissure, rupture (qd diam>50mm) - Thrombose, embole Maladie anévrysmale Syndrome fissuraire : per opératoire Urgence vitale chirurgicale extrême Objectif : clampage aortique Conditionnement : Remplissage vasculaire massif rapide (VVC) Autotransfusion per opératoire Surveillance hémodynamique (KTA) Induction séquence rapide, équipe chirurgicale prête « Pas de curarisation » Problématiques de l’anesthésie : - état de choc - gestion anémie aigue - clampage aortique Maladie anévrysmale Syndrome fissuraire : post- opératoire Risques : - Ischémiques : membres rénales digestif - hémorragiques : anastomoses, faux anévrysme - respiratoires - infectieux Mortalité > 60%
- 8. 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : intervention Abord : laparotomie (Anévrisme et Thrombose) Passage transpéritonéal Ouverture rétro-péritonéale Dissection périaortique Clampage aortique Remplacement aortique : prothèse Déclampage aortique Début fermeture 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : Endoprothèse aortique Uniquement pour l’anévrysme Abord fémoral Montée du guide en trans-anévrysmal Largage prothèse Retrait et fermeture des abords Avantages : Moins de saignement Pas de laparo Pas de clampage Survie ?? 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : anesthésie Hémodynamique Surveillance – Scope avec ou sans analyse de ST – V Veineuse Centrale (remplissage – PVC) – Pression artérielle sanglante Temps chirurgicaux – Mobilisation anses digestives • Tachycardie • Chute de PA • Rougeur cutanée - Clampage aortique : Conséquences plus marquées Haut situé Absence de circulation collatérale – Déclampage aortique
- 9. Modifications hémodynamiques au cours du clampage aortique Mobilisation Digestive Clampage 1. Augmentation de la postcharge 2. Elévation de la PAS 3. Diminution du retour veineux 4. Diminution de la PAS 5. Elévation de la fréquence cardiaque Modifications hémodynamiques au cours du clampage aortique 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : anesthésie Rénal Surveillance – Diurèse Temps chirurgicaux – Anurie si clampage sus rénal – Oligoanurie si clampage sous-rénal Risque d’embolie ou de thrombose postopératoire IRA à diurèse conservée en post-opératoire 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : déclampage Remise en circulation du bas du corps Augmentation retour veineux Libération de cytokines etmétabolites accumulés pendant l’ischémie RVS Conséquences générales RVS retour veineux Débit cardiaque PAS Clampage Déclampage D Déclampage G Mobilisation Digestive Risques • Embols distaux – Membres inférieurs – Reins Insuf. Rénale Aiguë • Syndrome de reperfusion – Œdème pulmonaire lésionnel – Insuffisance rénale Libération cytokines pro-inflammatoires 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : déclampage Prévention Remplissage vasculaire Vasoconstricteurs Ephédrine Nor-Adrénaline
- 10. Transfusion autologue per opératoire (TAPO) Cell saver – Utilisation pour interventions à risques – Montage du bol de cardiotomie – Traitement en fonction du volume 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : saignement Transfusion homologue - Réchauffeur - Attention calcémie - CG en réserve au bloc 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : anesthésie AG : Choix des drogues en fonction de l’atteinte myocardique et tolérance hémodynamique ALR (péridurale – rachi – TAP bloc) : Analgésie post-opératoire Antibioprophylaxie : Systématique (pose prothèse vasculaire) Anticoagulation : Systématique (Héparine IV avant clampage (50 UI/kg)) Surveillance Température Diurèse (Furo si oligoanurie) 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : post-opératoire • TRANSFERT EN UNITE SOINS INTENSIFS • Sédation jusqu’à normothermie, Extubation précoce (J0) • Réveil progressif si coronaropathie • Anticoagulation selon nature des lésions (+ si artérite oblitérante, - si anévrisme) • Début analgésie Morphine (PCA-SE) 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : complications Hémorragie Ischémie membres inférieurs Reprise chir. Syndrome des loges musculaires Ischémie colique Reprise (colectomie) Ischémie et/ou thrombose rénale: I. R. A. Épuration extra-rénale Hypoxie - SDRA Syndrome de reperfusion Paraplégie Ischémie médullaire Non spécifiques de réa : infections urinaires, pulm 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : Anévrysme aorte thoracique 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : Anévrysme aorte thoracique Surveillance de la pression du LCR en per-opératoire PPRM = PAM distale – PLCR PPRM > 50 mmHg
- 11. 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 3- Pontage périphérique Ilio-fémoral Incisions (Iliaque et Scarpa) Fémoro-poplité Fémoro-tibial Fémoro-jambier Incisions (Scarpa et distal) 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 3- Pontage périphérique : per opératoire Interposition prothèse ou veine Durée 2-5h AG de préférence (durée) Héparine et Antibioprophylaxie Risque – Hémorragique (site chirurgical ou abord) Surveillance SSPI – Pouls périphériques – Si ischémie persistante • Début PCA Morphine 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 3- Pontage périphérique : per opératoire 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 4- Abords de dialyse Particularités : •Anesthésie de l’insuffisant rénale •Urgence +/- •Commorbidités lourdes •Troubles volémiques (dialyse récente) •Troubles métaboliques •Etat veineux précaire 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 4- Abords de dialyse : Fistule artério veineuse Souvent réalisée sous AL Mais meilleur confort sous ALR 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 4- Abords de dialyse : Cathéter de Canaud Technique : Voie veineuse centrale double lumière Jugulaire interne droite Tunélisation cutanée RP de contrôle en SSPI AL voire AG si FAV associée Intérêt en cas de dialyse urgente
- 12. 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 4- Abords de dialyse : Anse Prothèse en Dacron ® entre artère et veine du membre sup ou inf AG ou ALR Antibioprophylaxie ! 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 4- Abords de dialyse : Cathéter de dialyse péritonéal Technique : - Ouverture du péritoine (laparotomie) - Positionnement du cathéter dans le cul de sac de Douglas - Fermeture cutanée en laissant sortir l’extrémité à la peau AG Curarisation souhaitable Durée 20 min Antibioprophylaxie ASP en SSPI 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 5- Eveinage Saignement nul ou modéré Anesthésie générale ou ALR Position décubitus dorsal ou ventral Ambulatoire possible Souvent chirurgie de l’ASA 1 ou 2 Mise en place prothèse vasculaire d’origine humaine Réservée aux infections de prothèses synthétiques 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 6- Allogreffe Localisation Aortique Iliaque Fémorale Terrain Infection localisée ou généralisée (septicémie) Technique AG/ALR ATB +++ Héparine
- 13. • Risques – Hémorragie – Infection précoce – Rupture pontage secondaire (8 -10 J) – Infection tardive • Surveillance SSPI idem PFP 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 6- Allogreffe Hématome entretenu en permanence par le flux vasculaire, résulte le plus souvent d’une ponction artérielle transfixiante. Evolution progressivement augmentation de volume avec risque de nécrose 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 7- Faux anévrysme 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 7- Faux anévrysme • Terrain soit infection localisée fragilisant les sutures soit hématome disséquant une ponction artérielle (angioplastie, coronarographie) risque de rupture de la paroi artérielle • Technique • AG si urgence et/ou localisation aorte abdominale • ALR si localisation carrefour fémoral • Antibiothérapie systématique 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 7- Faux anévrysme Risques – Hémorragie – Récidive de la rupture – Infection 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 8- Amputation Régulières en chirurgie vasculaire Dans 80% des cas : causes vasculaires Initiale (ischémie dépassée) Après pontages multiples Patients ASA III, IV ou V… Urgence Technique : - AG ou ALR ou Bloc Sciatique - ATB selon état cutané Post opératoire : problématique : analgésie Mortalité élevée en post opératoire 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 9- Sympathectomie Système sympathique Assure le tonus vasoconstricteur artériel Destruction Vaso Dilatation
- 14. 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 9- Sympathectomie lombaire • Terrain: AOMI • Intervention initiale avant pontages ou en cas de contre-indications (état général) • Technique – AG – Voie rétro péritonéale Pas ATB ni Héparine • Risque – Hémorragique (Veines lombaires ou VCI) – Surveillance SSPI idem PFP • Terrain: Adulte jeune - Syndrome de Raynaud - Hyperhidrose • AG • Intubation sélective • Installation en DL • Ventilation uni-pulmonaire • Cœlio Chirurgie 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 9- Sympathectomie thoracique Risques • Hémorragie • Hypoxie Surveillance SSPI • Fonction respiratoire • Drain pleural (Hémo et/ou Pneumothorax) • Radio pulmonaire de contrôle • Etat cutané main • Analgésie – PCA Morphine – Intrapleurale 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 9- Sympathectomie thoracique Résumé TE Carotide AAA Endoproth aortique Pontage périphérique Stripping FAV Anesthésie KTA KTA/VVC VVP x2 VVP VVP Ambu VVP Réveil Rapide En réa Rapide Rapide Rapide Rapide Curarisation continue Non Oui Non Non Non Non Epargne sanguine Non Oui +/- +/- Non Non AG/ALR AG/ALR AG AG voire ALR AG/ALR AG/Rachi ALR +++ Particularité Conflit de lieu Risque cardio ++ DL si thoraciq Terrain Insuffisant rénal 3ème Partie : L’anesthésie au Xénon en chirurgie vasculaire XENON • Gaz rare (et cher) • Propriétés hypnotiques • Pas d’effet toxique • Pas d’effet hypotenseur • Nécessité monitorage profondeur d’anesthésie (BIS) • MAC élevés • Anesthésie en objectif de concentration • Respirateur adapté (Felix dual®)
- 15. Déroulement de l’anesthésie – PM: selon les habitudes – Induction IV – IOT puis dénitrogénation (FeO2 90%) – Nécessité de • XENON : 60 à 70% • Oxygène : 30 à 40 % • Difficulté chez les patients hypoxiques – Réveil : très rapide – Pas de surveillance spécifique liée à l’utilisation du Xenon Problématique • Phase 3 chez l’ASA > à 3 • NO fuite • Pas chez le patient hypoxique Chir vasculaire : anesthésie du patient ASA 3-4 Importance de l’évaluation pré-opératoire Rapport bénéfice/risque de l’intervention Risque chirurgical : hémorragie/ischémie ALR à privilégier Terrain hyperalgique (importance de l’antihyperalgésie et de l’analgésie pré- emptive) Conclusion