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Anesthésie en chirurgie
vasculaire
Dr Laurent Stecken
DAR 1
Novembre 2011
Plan
1°- Particularités liées au patient :
- Epidémiologie
- Terrain (maladie athéromateuse, commorbidités)
- Evaluation pré-anesthésique
2°- Particularités liées à la chirurgie :
- Chirurgie
- Prise en charge et conditionnement
3°- Anesthésie au Xenon en vasculaire et perspectives
1ère Partie : Particularités liées au
patient
1ère Partie : Particularités liées au patient
A- Epidémiologie
1100 Interventions par an
Durée moyenne : 3h
AG: 89% vs ALR : 11%
Répartition des Ages
0-14 1,2%
15-29 5,8%
30-44 14,1%
45-59 25,6%
60-74 32,6%
> 75 20,6%
Score ASA
Paroi artérielle
Intima
Media
Adventice
Endothélium
Limitante
élastique
interne
Limitante
élastique
externe
1ère Partie : Particularités liées au patient
B- Terrain
1- La maladie athéromateuse
Collagène et
protéoglycannes
IL1
TNFα
Cellules
spumeuses
Cellules
endothéliales
Cellules musculaires
lisses
Centre athéromat eux Cellules spumeuses
Thrombus
intima
Formation de la plaque fibreuse
Séquence de formation de la plaque athéroscléreuse
Age 20 ANS 40 ANS
I II III IV
Fibro -
athérome
V
VI
Athéro-thrombose
Athérome
SANS SYMPTOMES AVEC OU SANS SYMPTOMES
Cellules
spumeuses
Strie
lipidique
Pré -
athérome
VII
Plaque
fibrocalcaire
- Facteurs indépendants
- Age (athérosclérose = maladie du vieillissement)
- Sexe (avant 50 ans risque homme > ++ femme, après 50 ans
(ménopause) risque = (rôle ++ des estrogènes ?))
- Hérédité (approche gène-candidat, recherche de gènes de susceptibilité)
- Facteurs dépendants liés au mode de vie
- Tabac (radicaux libres)
- Alimentation : régimes riches en graisses (graisses saturées)
- Obésité
- Sédentarité
- Stress
- Facteurs dépendants liés à une maladie
- HTA
- Diabète
- Hyperlipidémies : hypercholestérolémie +++
Facteurs de risques de l’athérosclérose
Athéromatose :
localisation diffuse
Macro angiopathie
Micro angiopathie
Vssx : - AOMI
- AAA
Coronaropathie : Angor/IDM
A. Rénale : Sténose des A.R
Cérébral : AVC/AIT
Rétinienne
Rénale néphropathie
Emboles
athéromateux.
Complications de l'athérosclérose
Sténose
lnstallation progressive
(organisation circulation
de suppléance)
Thrombose
Anévrysmes
dilatation de la lumière
vasculaire par perte de
l'élasticité de la paroi
artérielle, risque de rupture
Hémorragies intrapariétales
Dissection paroi artérielle
Stade I Patient asymptomatique
Stade II Présence d’une claudication intermittente
IIa : périmètre de marche > 500 m
IIb : périmètre de marche entre 100 et 500 m
IIc : périmètre de marche < 100 m
Stade III Présence de douleurs de décubitus
Stade IV Présence de troubles trophiques (ulcérations et/ou gangrène)
Cette classification est aujourd’hui complétée par la notion d’ischémie critique :
- douleurs de décubitus, persistantes et récidivantes, ayant nécessité un traitement antalgique
adéquat de plus de 2 semaines, avec une pression systolique à la cheville < 50 mm Hg et/ou
à l’orteil < 30 mm Hg ou
- ulcérations ou gangrène du dos du pied ou des orteils, avec une pression systolique à la
cheville < 50 mm Hg ou à l’orteil < 30 mm Hg
Artériopathie des membres inférieurs
(classification de Leriche et Fontaine)
1ère Partie : Particularités liées au patient
B- Terrain
-Age
souvent élevé
fonction cognitive
Rapport bénéfice/risque à évaluer
-COMMORBIDITES
Cardiaque et coronaire
Vasculaire : HTA
Tabagisme et conséquences respiratoires
Rénal : insuffisance rénale chronique
-Contexte de l’URGENCE :
vitale ou fonctionnelle
Fréquence des pathologies coexistantes chez les
patients programmés pour une chirurgie vasculaire
Hypertension artérielle 40-60%
Cardiopathie 50-70%
Angor 10-20%
Ischémie silencieuse 20-60%
Antéc. Infarctus myocarde 40-60%
Insuffisance cardiaque congestive 5-15%
Diabète 8-12%
Broncho-pneumopathie obstructive 25-50%
Insuffisance rénale 5-15%
Infectieux
risque d’infection de prothèse augmente avec :
diabète, reprise, hématome per
opératoire
1ère Partie : Particularités liées au patient
C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Cardio-vasculaire
Cardiaque : insuffisance cardiaque,
cardiopathie
Coronaire : capacité à l’effort
Cérébral : bilan vasculaire
Respiratoire
EFR/GDS
Rx thorax
Diabète
Rénal
IRC frqte et aggravée par
clampage aortique, injection d’iode, hypovolémie
Traitement
introduction, interruption
Dénutrition
Douleur chronique
1ère Partie : Particularités liées au patient
C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Bilan pré opératoire
Cardio-vasculaire
Evaluation clinique
Lors de la consultation anesthésique
Interrogatoire +++
Mode de vie (M.E.T Indicateur Equivalent Métabolique)
Association pathologique (HTA- Diabète - Myocardiopathie)
Examens complémentaires
Echo trans-thoracique
Echo de stress (Dobutrex®)
Coronarographie
Respiratoire
Evaluation clinique
Fonction repos
Capacité adaptation
Valeurs de référence post op
Examens complémentaires
EFR
GDS
1ère Partie : Particularités liées au patient
C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Bilan pré opératoire
1MET Activités quotidiennes (manger, s’habiller, se laver)
Se déplacer vers la maison
Faire le tour du pâté de maison à plat entre 3 et 5 km/h
4MET S’occuper de la maison (faire le ménage ou la vaisselle)
Monter les escaliers ou une côte
Marcher à plat à vive allure (6 km/h)
Courir sur une courte distance
Jardiner
Déplacer des objets lourds
Activité sportive modérée
10MET Activité sportive intense
MET : Equivalent métabolisme de base
Adaptabilité fonctionnelle à l’effort
1ère Partie : Particularités liées au patient
C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Bilan pré opératoire
Critères justifiant une évaluation pré-opératoire non invasive de
la fonction coronaire (2 des 3 critères suivants)
Risque chirurgical élevé
Chirurgie lourde en urgence en particulier chez le sujet âgé
Chirurgie aortique ou autre chirurgie vasculaire lourde
Chirurgie vasculaire périphérique
Chirurgie prolongée associée à d’importantes modifications volémiques
Risque patient intermédiaire
Angor stable
ATCD d’IDM ou onde Q sur l’ECG
Insuffisance cardiaque compensée avérée
Diabète
Insuffisance rénale chronique
Absence d’adaptabilité à l’effort
Inférieure à 4 MET
Elevé
Coronaropathie instable (IDM<1 mois, angor instable)
Insuffisance cardiaque décompensée
Troubles du rythme ou de la conduction (BAV haut grade, tbles rythme
symptomatique ou supra-ventriculaire sans contrôle ventriculaire)
Valvulopathie sévère
Intermédiaire
Angor stable
ATCD d’IDM ou onde Q sur l’ECG
Insuffisance cardiaque compensée avérée
Diabète
Insuffisance rénale chronique
Mineurs
Age avancé
Inférieure à 4 MET
HTA non contrôlée
Anomalies ECG (HVG, BBG, anomalies du ST ou de T)
ATCD d’AVC ou d’AIT
1ère Partie : Particularités liées au patient
C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Bilan pré opératoire
Critères cliniques prédictifs de survenue d’une complication cardiaque post-op
1ère Partie : Particularités liées au patient
C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Bilan pré opératoire
Critères chirurgicaux prédictifs de survenue d’une complication cardiaque
post-opératoire
Elevé
>5%
Chirurgie lourde en urgence en particulier chez sujet âgé
Chirurgie aortique ou autre chirurgie vasculaire lourde
Chirurgie vasculaire périphérique
Chirurgie prolongée associée à d’importantes variations
volémiques
Intermédiaire
1 à 5%
Endartériectomie carotidienne
Chirurgie de la tête et du cou
Chirurgie intra-péritonéale ou intra-thoracique
Chirurgie orthopédique
Chirurgie de la prostate
Mineurs
<1%
Procédures endoscopiques
Chirurgie superficielle
Chirurgie de la cataracte
Chirurgie du sein
Patients douloureux chroniques, hyperalgésie
Douleur à évaluer en pré-opératoire
Traitement de la douleur préopératoire
Prémédication adaptée (gabapentine, prégabaline)
Analgésie multimodale
Cathéters périnerveux (amputation +++)
Technique d’analgésie pré-emptive
1ère Partie : Particularités liées au patient
C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Bilan pré opératoire : douleur
Transfusion autologue différée
technique de TAD indiquée lorsque saignement
per opératoire > 700mL
MAIS
souvent patient coronarien (contre indication)
souvent dans un contexte d’urgence
1ère Partie : Particularités liées au patient
C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Epargne sanguine
1ère Partie : Particularités liées au patient
C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Protocole anesthésique
A.G. dans 89% des interventions
Diprivan® - Etomidate®
Forène® - Sévorane®
Fenta® - Sufenta® - Ultiva®
Tracrium® - Nimbex®
A.L.R dans 11% des interventions
Rachidienne
Tronculaire (sciatique)
Bloc plexique
Marcaïne®
Naropéïne®
Analgésie déportée
Kt Sciatique
Kt de paroi
1ère Partie : Particularités liées au patient
C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Equipement
Standard
Chaîne hémodynamique
Chaîne respiratoire
Drogues d’urgence
Réchauffeurs
Remplissage vasculaire
Spécifique
Risque Hémorragique - Cardio-vasculaire
VV Périph gros calibre
VV Centrale
Débit cardiaque, SvO2
Capteur radial
Transfusion (Alb 4%, CGR, PVA)
Accélérateur-réchauffeur
Cell Saver
Anticoagulant
Héparine 1000 U/ml
Injectée juste avant le clampage
Antibiotiques
Céphalosporines 2° génération
Après l’induction
AR selon 1/2 vie
1ère Partie : Particularités liées au patient
C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Antibioprophylaxie (SFAR 2010)
Bactéries ciblés :
Streptocoque
Staphylocoque
BGN
S.S.P.I.
Réveil selon critères standards
Hémodynamiques
Respiratoires
T°
Douleur
Surveillance spécifique
Anémie contrôle biologique (Hémocue, NFS)
Saignement (pansements, redons)
Circulation distale
chaleur cutanée
pouls périphériques
Douleur = signe d’ischémie
1ère Partie : Particularités liées au patient
C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Post opératoire
SOINS INTENSIFS
Soit transf ert direct bloc (sédation)
Soit après rév eil en S.S.P.I.
Surv eillance hémody namique
Surv eillance respiratoire
Surv eillance neurologique
Surv eillance rénale
Surv eillance douleur
2ème Partie : Particularités liées à la
chirurgie
• Chirurgie artérielle
– Aortique
– Carotidienne
– Chirurgie artérielle périphérique (Iliaque, Fémoro-
poplitée, Endovasculaire, allogreffe)
• Chirurgie veineuse
– Eveinage saphène
• Fistule artérioveineuse
• Amputation
• Sympathectomie
La chirurgie vasculaire2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
A- Le type de chirurgie
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
1- Chirurgie carotidienne
Indications :
-AVC ou lésions symptomatiques quelque
soit le degré de sténose
- Sténose serrée de plus de 70%
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
1- Chirurgie carotidienne : bilan pré op
Problématiques :
- Conflit de lieu (chirurgie cervicale)
- Microchirurgie
- Risque de bas débit cérébral
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
1- Chirurgie carotidienne : intervention
Abord cervical : cervicotomie
Dissection carotidienne
+/- clampage ou shunt
Thrombendartériectomie
+/- patch
Déclampage
Fermeture
AG ou ALR (Bloc cervical)
Expression précoce des troubles neuro
Test de clampage de 3 min.
Réduction du risque coronarien
Installation
Décubitus dorsal
Rotation externe et hyper-extension de la tête
Anesthésistes au pied
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
1- Chirurgie carotidienne : clampage
Conséquences hémodynamiques :
Diminution de la PPC, du DSC
Majoré chez hypertendu (perte autorégulation)
Aggravés par : temps de clampage
hypercapnie, hypoxie, acidose métabolique
Hypnotique idéal : réduction du métabolisme cérébral
Surveillance : scope KTA + VVP controlatérale
Mesures : - éviter hypotension (PAM> 100) : adapter volémie +/- vasopresseur
(Ephédrine 2A / 50ml débit 5 en 5 ml/h ou NAD 0,5mg/mL)
- risque de bradycardie à la dissection du glomus carotidien
(diminuer par Xylo® in situ)
Conséquences sur la coag :
Héparine IV (50U/kg) (seringue 1000U/mL)
Bilan de coag en SSPI
RISQUE : HEMATOME CERVICAL COMPRESSIF
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
1- Chirurgie carotidienne : endovasculaire
Sous AL possible
Pas de clampage artériel
Abord fémoral
Montée du guide
Déploiement du stent
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
1- Chirurgie carotidienne : SSPI
Réveil rapide
Surveillance locale : pansement, hématome
Evaluation neurologique : recherche déficit sensitivo-moteur
pupilles et RPM
paires crâniennes (frqt XII)
Dysphonie, dysphagie, dyspnée
• Complications neurologiques
– Emboliques (dissection, déclampage) 60%
– Ischémiques (bas débit au clampage) 30%
– Reperfusion (ischémie chronique) 7%
– Hémorragiques 3%
• Complications locales
Hématome cervical compressif par saignement (anastomoses
ou tissus sous cutanés)
Risque compression trachéale : REPRISE CHIRURGICALE
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
1- Chirurgie carotidienne : complications
Surveillance 24h en réa ou USI
Troubles de déglutition ou dysphonie = IOT
en urgence
Analgésie : Paracétamol, Tramadol, Néfopam
Stabilité tensionnelle
Reprise boisson le soir
Reprise alimentation à J1
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
1- Chirurgie carotidienne : post opératoire
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale
Maladie anévrysmale Maladie oblitérante
Atteinte plusieurs étages
Prédilection carrefour
Circulation collatérale
Episodes aigus : (embols,
thrombose)
90% : sous rénaux
Evolution naturelle = augmentation
2 complications :
- Fissure, rupture (qd
diam>50mm)
- Thrombose, embole
Maladie anévrysmale
Syndrome fissuraire : per opératoire
Urgence vitale chirurgicale extrême
Objectif : clampage aortique
Conditionnement :
Remplissage vasculaire massif rapide (VVC)
Autotransfusion per opératoire
Surveillance hémodynamique (KTA)
Induction séquence rapide, équipe chirurgicale prête
« Pas de curarisation »
Problématiques de l’anesthésie :
- état de choc
- gestion anémie aigue
- clampage aortique
Maladie anévrysmale
Syndrome fissuraire : post- opératoire
Risques :
- Ischémiques : membres
rénales
digestif
- hémorragiques : anastomoses, faux anévrysme
- respiratoires
- infectieux
Mortalité > 60%
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : intervention
Abord : laparotomie (Anévrisme et Thrombose)
Passage transpéritonéal
Ouverture rétro-péritonéale
Dissection périaortique
Clampage aortique
Remplacement aortique : prothèse
Déclampage aortique
Début fermeture
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : Endoprothèse aortique
Uniquement pour l’anévrysme
Abord fémoral
Montée du guide en trans-anévrysmal
Largage prothèse
Retrait et fermeture des abords
Avantages :
Moins de saignement
Pas de laparo
Pas de clampage
Survie ??
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : anesthésie
Hémodynamique
Surveillance
– Scope avec ou sans analyse de ST
– V Veineuse Centrale (remplissage – PVC)
– Pression artérielle sanglante
Temps chirurgicaux
– Mobilisation anses digestives
• Tachycardie
• Chute de PA
• Rougeur cutanée
- Clampage aortique : Conséquences plus marquées
Haut situé
Absence de circulation collatérale
– Déclampage aortique
Modifications hémodynamiques au cours du clampage
aortique
Mobilisation
Digestive Clampage
1. Augmentation de la postcharge
2. Elévation de la PAS
3. Diminution du retour veineux
4. Diminution de la PAS
5. Elévation de la fréquence cardiaque
Modifications hémodynamiques au cours du clampage
aortique
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : anesthésie
Rénal
Surveillance
– Diurèse
Temps chirurgicaux
– Anurie si clampage sus rénal
– Oligoanurie si clampage sous-rénal
Risque d’embolie ou de thrombose postopératoire
IRA à diurèse conservée en post-opératoire
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : déclampage
Remise en circulation du bas du corps
Augmentation retour veineux
Libération de cytokines etmétabolites accumulés pendant
l’ischémie
RVS
Conséquences générales
RVS
retour veineux
Débit cardiaque
PAS
Clampage Déclampage D Déclampage G
Mobilisation
Digestive
Risques
• Embols distaux
– Membres inférieurs
– Reins Insuf. Rénale Aiguë
• Syndrome de reperfusion
– Œdème pulmonaire lésionnel
– Insuffisance rénale
Libération cytokines pro-inflammatoires
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : déclampage
Prévention
Remplissage vasculaire
Vasoconstricteurs
Ephédrine
Nor-Adrénaline
Transfusion autologue per opératoire (TAPO) Cell
saver
– Utilisation pour interventions à risques
– Montage du bol de cardiotomie
– Traitement en fonction du volume
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : saignement
Transfusion homologue
- Réchauffeur
- Attention calcémie
- CG en réserve au bloc
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : anesthésie
AG : Choix des drogues en fonction de l’atteinte myocardique et
tolérance hémodynamique
ALR (péridurale – rachi – TAP bloc) : Analgésie post-opératoire
Antibioprophylaxie : Systématique (pose prothèse vasculaire)
Anticoagulation : Systématique (Héparine IV avant clampage (50 UI/kg))
Surveillance
Température
Diurèse (Furo si oligoanurie)
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : post-opératoire
• TRANSFERT EN UNITE SOINS INTENSIFS
• Sédation jusqu’à normothermie, Extubation précoce (J0)
• Réveil progressif si coronaropathie
• Anticoagulation selon nature des lésions
(+ si artérite oblitérante, - si anévrisme)
• Début analgésie Morphine (PCA-SE)
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : complications
Hémorragie
Ischémie membres inférieurs
Reprise chir.
Syndrome des loges musculaires
Ischémie colique
Reprise (colectomie)
Ischémie et/ou thrombose rénale: I. R. A.
Épuration extra-rénale
Hypoxie - SDRA
Syndrome de reperfusion
Paraplégie
Ischémie médullaire
Non spécifiques de réa : infections urinaires, pulm
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : Anévrysme aorte thoracique
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : Anévrysme aorte thoracique
Surveillance de la pression
du LCR en per-opératoire
PPRM =
PAM distale – PLCR
PPRM > 50 mmHg
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
3- Pontage périphérique
Ilio-fémoral
Incisions (Iliaque et Scarpa)
Fémoro-poplité
Fémoro-tibial
Fémoro-jambier
Incisions (Scarpa et distal)
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
3- Pontage périphérique : per opératoire
Interposition prothèse ou veine
Durée 2-5h
AG de préférence (durée)
Héparine et Antibioprophylaxie
Risque
– Hémorragique (site chirurgical ou abord)
Surveillance SSPI
– Pouls périphériques
– Si ischémie persistante
• Début PCA Morphine
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
3- Pontage périphérique : per opératoire
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
4- Abords de dialyse
Particularités :
•Anesthésie de l’insuffisant rénale
•Urgence +/-
•Commorbidités lourdes
•Troubles volémiques (dialyse récente)
•Troubles métaboliques
•Etat veineux précaire
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
4- Abords de dialyse : Fistule artério veineuse
Souvent réalisée sous AL
Mais meilleur confort sous ALR
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
4- Abords de dialyse : Cathéter de Canaud
Technique :
Voie veineuse centrale double lumière
Jugulaire interne droite
Tunélisation cutanée
RP de contrôle en SSPI
AL voire AG si FAV associée
Intérêt en cas de dialyse urgente
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
4- Abords de dialyse : Anse
Prothèse en Dacron ® entre artère
et veine
du membre sup ou inf
AG ou ALR
Antibioprophylaxie !
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
4- Abords de dialyse : Cathéter de dialyse péritonéal
Technique :
- Ouverture du péritoine (laparotomie)
- Positionnement du cathéter dans le cul de sac de Douglas
- Fermeture cutanée en laissant sortir l’extrémité à la peau
AG
Curarisation souhaitable
Durée 20 min
Antibioprophylaxie
ASP en SSPI
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
5- Eveinage
Saignement nul ou modéré
Anesthésie générale ou ALR
Position décubitus dorsal ou ventral
Ambulatoire possible
Souvent chirurgie de l’ASA 1 ou 2
Mise en place prothèse vasculaire d’origine humaine
Réservée aux infections de prothèses synthétiques
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
6- Allogreffe
Localisation
Aortique
Iliaque
Fémorale
Terrain
Infection localisée ou généralisée (septicémie)
Technique
AG/ALR
ATB +++
Héparine
• Risques
– Hémorragie
– Infection précoce
– Rupture pontage secondaire (8 -10 J)
– Infection tardive
• Surveillance SSPI idem PFP
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
6- Allogreffe
Hématome entretenu en
permanence par le flux
vasculaire, résulte
le plus souvent d’une ponction
artérielle transfixiante.
Evolution progressivement
augmentation de volume avec
risque de nécrose
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
7- Faux anévrysme
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
7- Faux anévrysme
• Terrain
soit infection localisée fragilisant les sutures
soit hématome disséquant une ponction artérielle
(angioplastie, coronarographie)
risque de rupture de la paroi artérielle
• Technique
• AG si urgence et/ou localisation aorte abdominale
• ALR si localisation carrefour fémoral
• Antibiothérapie systématique
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
7- Faux anévrysme
Risques
– Hémorragie
– Récidive de la rupture
– Infection
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
8- Amputation
Régulières en chirurgie vasculaire
Dans 80% des cas : causes vasculaires
Initiale (ischémie dépassée)
Après pontages multiples
Patients ASA III, IV ou V…
Urgence
Technique :
- AG ou ALR ou Bloc Sciatique
- ATB selon état cutané
Post opératoire : problématique : analgésie
Mortalité élevée en post opératoire
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
9- Sympathectomie
Système sympathique
Assure le tonus
vasoconstricteur artériel
Destruction
Vaso Dilatation
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
9- Sympathectomie lombaire
• Terrain: AOMI
• Intervention initiale avant pontages ou en cas de
contre-indications (état général)
• Technique
– AG
– Voie rétro péritonéale
Pas ATB ni Héparine
• Risque
– Hémorragique (Veines lombaires ou VCI)
– Surveillance SSPI idem PFP
• Terrain:
Adulte jeune - Syndrome de Raynaud
- Hyperhidrose
• AG
• Intubation sélective
• Installation en DL
• Ventilation uni-pulmonaire
• Cœlio Chirurgie
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
9- Sympathectomie thoracique
Risques
• Hémorragie
• Hypoxie
Surveillance SSPI
• Fonction respiratoire
• Drain pleural (Hémo et/ou Pneumothorax)
• Radio pulmonaire de contrôle
• Etat cutané main
• Analgésie
– PCA Morphine
– Intrapleurale
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
B- Prise en charge et conditionnement
9- Sympathectomie thoracique
Résumé
TE
Carotide
AAA
Endoproth
aortique
Pontage
périphérique
Stripping FAV
Anesthésie KTA KTA/VVC VVP x2 VVP
VVP
Ambu
VVP
Réveil Rapide En réa Rapide Rapide Rapide
Rapide
Curarisation
continue
Non Oui Non Non Non
Non
Epargne
sanguine Non Oui +/- +/- Non
Non
AG/ALR AG/ALR AG
AG voire
ALR
AG/ALR AG/Rachi ALR +++
Particularité
Conflit de
lieu
Risque
cardio ++
DL si
thoraciq
Terrain
Insuffisant
rénal
3ème Partie : L’anesthésie au Xénon en
chirurgie vasculaire
XENON
• Gaz rare (et cher)
• Propriétés hypnotiques
• Pas d’effet toxique
• Pas d’effet hypotenseur
• Nécessité monitorage profondeur
d’anesthésie (BIS)
• MAC élevés
• Anesthésie en objectif de
concentration
• Respirateur adapté (Felix dual®)
Déroulement de l’anesthésie
– PM: selon les habitudes
– Induction IV
– IOT puis dénitrogénation (FeO2 90%)
– Nécessité de
• XENON : 60 à 70%
• Oxygène : 30 à 40 %
• Difficulté chez les patients hypoxiques
– Réveil : très rapide
– Pas de surveillance spécifique liée à
l’utilisation du Xenon
Problématique
• Phase 3 chez l’ASA > à 3
• NO fuite
• Pas chez le patient hypoxique
Chir vasculaire : anesthésie du patient ASA
3-4
Importance de l’évaluation pré-opératoire
Rapport bénéfice/risque de l’intervention
Risque chirurgical : hémorragie/ischémie
ALR à privilégier
Terrain hyperalgique (importance de
l’antihyperalgésie et de l’analgésie pré-
emptive)
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CHU Bordeaux - Anesthésie pour chirurgie vasculaire

  • 1. Anesthésie en chirurgie vasculaire Dr Laurent Stecken DAR 1 Novembre 2011 Plan 1°- Particularités liées au patient : - Epidémiologie - Terrain (maladie athéromateuse, commorbidités) - Evaluation pré-anesthésique 2°- Particularités liées à la chirurgie : - Chirurgie - Prise en charge et conditionnement 3°- Anesthésie au Xenon en vasculaire et perspectives 1ère Partie : Particularités liées au patient 1ère Partie : Particularités liées au patient A- Epidémiologie 1100 Interventions par an Durée moyenne : 3h AG: 89% vs ALR : 11% Répartition des Ages 0-14 1,2% 15-29 5,8% 30-44 14,1% 45-59 25,6% 60-74 32,6% > 75 20,6% Score ASA Paroi artérielle Intima Media Adventice Endothélium Limitante élastique interne Limitante élastique externe 1ère Partie : Particularités liées au patient B- Terrain 1- La maladie athéromateuse Collagène et protéoglycannes IL1 TNFα Cellules spumeuses Cellules endothéliales Cellules musculaires lisses Centre athéromat eux Cellules spumeuses Thrombus intima Formation de la plaque fibreuse
  • 2. Séquence de formation de la plaque athéroscléreuse Age 20 ANS 40 ANS I II III IV Fibro - athérome V VI Athéro-thrombose Athérome SANS SYMPTOMES AVEC OU SANS SYMPTOMES Cellules spumeuses Strie lipidique Pré - athérome VII Plaque fibrocalcaire - Facteurs indépendants - Age (athérosclérose = maladie du vieillissement) - Sexe (avant 50 ans risque homme > ++ femme, après 50 ans (ménopause) risque = (rôle ++ des estrogènes ?)) - Hérédité (approche gène-candidat, recherche de gènes de susceptibilité) - Facteurs dépendants liés au mode de vie - Tabac (radicaux libres) - Alimentation : régimes riches en graisses (graisses saturées) - Obésité - Sédentarité - Stress - Facteurs dépendants liés à une maladie - HTA - Diabète - Hyperlipidémies : hypercholestérolémie +++ Facteurs de risques de l’athérosclérose Athéromatose : localisation diffuse Macro angiopathie Micro angiopathie Vssx : - AOMI - AAA Coronaropathie : Angor/IDM A. Rénale : Sténose des A.R Cérébral : AVC/AIT Rétinienne Rénale néphropathie Emboles athéromateux. Complications de l'athérosclérose Sténose lnstallation progressive (organisation circulation de suppléance) Thrombose Anévrysmes dilatation de la lumière vasculaire par perte de l'élasticité de la paroi artérielle, risque de rupture Hémorragies intrapariétales Dissection paroi artérielle Stade I Patient asymptomatique Stade II Présence d’une claudication intermittente IIa : périmètre de marche > 500 m IIb : périmètre de marche entre 100 et 500 m IIc : périmètre de marche < 100 m Stade III Présence de douleurs de décubitus Stade IV Présence de troubles trophiques (ulcérations et/ou gangrène) Cette classification est aujourd’hui complétée par la notion d’ischémie critique : - douleurs de décubitus, persistantes et récidivantes, ayant nécessité un traitement antalgique adéquat de plus de 2 semaines, avec une pression systolique à la cheville < 50 mm Hg et/ou à l’orteil < 30 mm Hg ou - ulcérations ou gangrène du dos du pied ou des orteils, avec une pression systolique à la cheville < 50 mm Hg ou à l’orteil < 30 mm Hg Artériopathie des membres inférieurs (classification de Leriche et Fontaine)
  • 3. 1ère Partie : Particularités liées au patient B- Terrain -Age souvent élevé fonction cognitive Rapport bénéfice/risque à évaluer -COMMORBIDITES Cardiaque et coronaire Vasculaire : HTA Tabagisme et conséquences respiratoires Rénal : insuffisance rénale chronique -Contexte de l’URGENCE : vitale ou fonctionnelle Fréquence des pathologies coexistantes chez les patients programmés pour une chirurgie vasculaire Hypertension artérielle 40-60% Cardiopathie 50-70% Angor 10-20% Ischémie silencieuse 20-60% Antéc. Infarctus myocarde 40-60% Insuffisance cardiaque congestive 5-15% Diabète 8-12% Broncho-pneumopathie obstructive 25-50% Insuffisance rénale 5-15% Infectieux risque d’infection de prothèse augmente avec : diabète, reprise, hématome per opératoire 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Cardio-vasculaire Cardiaque : insuffisance cardiaque, cardiopathie Coronaire : capacité à l’effort Cérébral : bilan vasculaire Respiratoire EFR/GDS Rx thorax Diabète Rénal IRC frqte et aggravée par clampage aortique, injection d’iode, hypovolémie Traitement introduction, interruption Dénutrition Douleur chronique 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Bilan pré opératoire Cardio-vasculaire Evaluation clinique Lors de la consultation anesthésique Interrogatoire +++ Mode de vie (M.E.T Indicateur Equivalent Métabolique) Association pathologique (HTA- Diabète - Myocardiopathie) Examens complémentaires Echo trans-thoracique Echo de stress (Dobutrex®) Coronarographie Respiratoire Evaluation clinique Fonction repos Capacité adaptation Valeurs de référence post op Examens complémentaires EFR GDS 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Bilan pré opératoire 1MET Activités quotidiennes (manger, s’habiller, se laver) Se déplacer vers la maison Faire le tour du pâté de maison à plat entre 3 et 5 km/h 4MET S’occuper de la maison (faire le ménage ou la vaisselle) Monter les escaliers ou une côte Marcher à plat à vive allure (6 km/h) Courir sur une courte distance Jardiner Déplacer des objets lourds Activité sportive modérée 10MET Activité sportive intense MET : Equivalent métabolisme de base Adaptabilité fonctionnelle à l’effort 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Bilan pré opératoire Critères justifiant une évaluation pré-opératoire non invasive de la fonction coronaire (2 des 3 critères suivants) Risque chirurgical élevé Chirurgie lourde en urgence en particulier chez le sujet âgé Chirurgie aortique ou autre chirurgie vasculaire lourde Chirurgie vasculaire périphérique Chirurgie prolongée associée à d’importantes modifications volémiques Risque patient intermédiaire Angor stable ATCD d’IDM ou onde Q sur l’ECG Insuffisance cardiaque compensée avérée Diabète Insuffisance rénale chronique Absence d’adaptabilité à l’effort Inférieure à 4 MET
  • 4. Elevé Coronaropathie instable (IDM<1 mois, angor instable) Insuffisance cardiaque décompensée Troubles du rythme ou de la conduction (BAV haut grade, tbles rythme symptomatique ou supra-ventriculaire sans contrôle ventriculaire) Valvulopathie sévère Intermédiaire Angor stable ATCD d’IDM ou onde Q sur l’ECG Insuffisance cardiaque compensée avérée Diabète Insuffisance rénale chronique Mineurs Age avancé Inférieure à 4 MET HTA non contrôlée Anomalies ECG (HVG, BBG, anomalies du ST ou de T) ATCD d’AVC ou d’AIT 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Bilan pré opératoire Critères cliniques prédictifs de survenue d’une complication cardiaque post-op 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Bilan pré opératoire Critères chirurgicaux prédictifs de survenue d’une complication cardiaque post-opératoire Elevé >5% Chirurgie lourde en urgence en particulier chez sujet âgé Chirurgie aortique ou autre chirurgie vasculaire lourde Chirurgie vasculaire périphérique Chirurgie prolongée associée à d’importantes variations volémiques Intermédiaire 1 à 5% Endartériectomie carotidienne Chirurgie de la tête et du cou Chirurgie intra-péritonéale ou intra-thoracique Chirurgie orthopédique Chirurgie de la prostate Mineurs <1% Procédures endoscopiques Chirurgie superficielle Chirurgie de la cataracte Chirurgie du sein Patients douloureux chroniques, hyperalgésie Douleur à évaluer en pré-opératoire Traitement de la douleur préopératoire Prémédication adaptée (gabapentine, prégabaline) Analgésie multimodale Cathéters périnerveux (amputation +++) Technique d’analgésie pré-emptive 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Bilan pré opératoire : douleur Transfusion autologue différée technique de TAD indiquée lorsque saignement per opératoire > 700mL MAIS souvent patient coronarien (contre indication) souvent dans un contexte d’urgence 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Epargne sanguine 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Protocole anesthésique A.G. dans 89% des interventions Diprivan® - Etomidate® Forène® - Sévorane® Fenta® - Sufenta® - Ultiva® Tracrium® - Nimbex® A.L.R dans 11% des interventions Rachidienne Tronculaire (sciatique) Bloc plexique Marcaïne® Naropéïne® Analgésie déportée Kt Sciatique Kt de paroi 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Equipement Standard Chaîne hémodynamique Chaîne respiratoire Drogues d’urgence Réchauffeurs Remplissage vasculaire Spécifique Risque Hémorragique - Cardio-vasculaire VV Périph gros calibre VV Centrale Débit cardiaque, SvO2 Capteur radial Transfusion (Alb 4%, CGR, PVA) Accélérateur-réchauffeur Cell Saver Anticoagulant Héparine 1000 U/ml Injectée juste avant le clampage Antibiotiques Céphalosporines 2° génération Après l’induction AR selon 1/2 vie
  • 5. 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Antibioprophylaxie (SFAR 2010) Bactéries ciblés : Streptocoque Staphylocoque BGN S.S.P.I. Réveil selon critères standards Hémodynamiques Respiratoires T° Douleur Surveillance spécifique Anémie contrôle biologique (Hémocue, NFS) Saignement (pansements, redons) Circulation distale chaleur cutanée pouls périphériques Douleur = signe d’ischémie 1ère Partie : Particularités liées au patient C- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique Post opératoire SOINS INTENSIFS Soit transf ert direct bloc (sédation) Soit après rév eil en S.S.P.I. Surv eillance hémody namique Surv eillance respiratoire Surv eillance neurologique Surv eillance rénale Surv eillance douleur 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie • Chirurgie artérielle – Aortique – Carotidienne – Chirurgie artérielle périphérique (Iliaque, Fémoro- poplitée, Endovasculaire, allogreffe) • Chirurgie veineuse – Eveinage saphène • Fistule artérioveineuse • Amputation • Sympathectomie La chirurgie vasculaire2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie A- Le type de chirurgie 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 1- Chirurgie carotidienne Indications : -AVC ou lésions symptomatiques quelque soit le degré de sténose - Sténose serrée de plus de 70%
  • 6. 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 1- Chirurgie carotidienne : bilan pré op Problématiques : - Conflit de lieu (chirurgie cervicale) - Microchirurgie - Risque de bas débit cérébral 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 1- Chirurgie carotidienne : intervention Abord cervical : cervicotomie Dissection carotidienne +/- clampage ou shunt Thrombendartériectomie +/- patch Déclampage Fermeture AG ou ALR (Bloc cervical) Expression précoce des troubles neuro Test de clampage de 3 min. Réduction du risque coronarien Installation Décubitus dorsal Rotation externe et hyper-extension de la tête Anesthésistes au pied 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 1- Chirurgie carotidienne : clampage Conséquences hémodynamiques : Diminution de la PPC, du DSC Majoré chez hypertendu (perte autorégulation) Aggravés par : temps de clampage hypercapnie, hypoxie, acidose métabolique Hypnotique idéal : réduction du métabolisme cérébral Surveillance : scope KTA + VVP controlatérale Mesures : - éviter hypotension (PAM> 100) : adapter volémie +/- vasopresseur (Ephédrine 2A / 50ml débit 5 en 5 ml/h ou NAD 0,5mg/mL) - risque de bradycardie à la dissection du glomus carotidien (diminuer par Xylo® in situ) Conséquences sur la coag : Héparine IV (50U/kg) (seringue 1000U/mL) Bilan de coag en SSPI RISQUE : HEMATOME CERVICAL COMPRESSIF 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 1- Chirurgie carotidienne : endovasculaire Sous AL possible Pas de clampage artériel Abord fémoral Montée du guide Déploiement du stent 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 1- Chirurgie carotidienne : SSPI Réveil rapide Surveillance locale : pansement, hématome Evaluation neurologique : recherche déficit sensitivo-moteur pupilles et RPM paires crâniennes (frqt XII) Dysphonie, dysphagie, dyspnée
  • 7. • Complications neurologiques – Emboliques (dissection, déclampage) 60% – Ischémiques (bas débit au clampage) 30% – Reperfusion (ischémie chronique) 7% – Hémorragiques 3% • Complications locales Hématome cervical compressif par saignement (anastomoses ou tissus sous cutanés) Risque compression trachéale : REPRISE CHIRURGICALE 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 1- Chirurgie carotidienne : complications Surveillance 24h en réa ou USI Troubles de déglutition ou dysphonie = IOT en urgence Analgésie : Paracétamol, Tramadol, Néfopam Stabilité tensionnelle Reprise boisson le soir Reprise alimentation à J1 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 1- Chirurgie carotidienne : post opératoire 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale Maladie anévrysmale Maladie oblitérante Atteinte plusieurs étages Prédilection carrefour Circulation collatérale Episodes aigus : (embols, thrombose) 90% : sous rénaux Evolution naturelle = augmentation 2 complications : - Fissure, rupture (qd diam>50mm) - Thrombose, embole Maladie anévrysmale Syndrome fissuraire : per opératoire Urgence vitale chirurgicale extrême Objectif : clampage aortique Conditionnement : Remplissage vasculaire massif rapide (VVC) Autotransfusion per opératoire Surveillance hémodynamique (KTA) Induction séquence rapide, équipe chirurgicale prête « Pas de curarisation » Problématiques de l’anesthésie : - état de choc - gestion anémie aigue - clampage aortique Maladie anévrysmale Syndrome fissuraire : post- opératoire Risques : - Ischémiques : membres rénales digestif - hémorragiques : anastomoses, faux anévrysme - respiratoires - infectieux Mortalité > 60%
  • 8. 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : intervention Abord : laparotomie (Anévrisme et Thrombose) Passage transpéritonéal Ouverture rétro-péritonéale Dissection périaortique Clampage aortique Remplacement aortique : prothèse Déclampage aortique Début fermeture 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : Endoprothèse aortique Uniquement pour l’anévrysme Abord fémoral Montée du guide en trans-anévrysmal Largage prothèse Retrait et fermeture des abords Avantages : Moins de saignement Pas de laparo Pas de clampage Survie ?? 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : anesthésie Hémodynamique Surveillance – Scope avec ou sans analyse de ST – V Veineuse Centrale (remplissage – PVC) – Pression artérielle sanglante Temps chirurgicaux – Mobilisation anses digestives • Tachycardie • Chute de PA • Rougeur cutanée - Clampage aortique : Conséquences plus marquées Haut situé Absence de circulation collatérale – Déclampage aortique
  • 9. Modifications hémodynamiques au cours du clampage aortique Mobilisation Digestive Clampage 1. Augmentation de la postcharge 2. Elévation de la PAS 3. Diminution du retour veineux 4. Diminution de la PAS 5. Elévation de la fréquence cardiaque Modifications hémodynamiques au cours du clampage aortique 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : anesthésie Rénal Surveillance – Diurèse Temps chirurgicaux – Anurie si clampage sus rénal – Oligoanurie si clampage sous-rénal Risque d’embolie ou de thrombose postopératoire IRA à diurèse conservée en post-opératoire 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : déclampage Remise en circulation du bas du corps Augmentation retour veineux Libération de cytokines etmétabolites accumulés pendant l’ischémie RVS Conséquences générales RVS retour veineux Débit cardiaque PAS Clampage Déclampage D Déclampage G Mobilisation Digestive Risques • Embols distaux – Membres inférieurs – Reins Insuf. Rénale Aiguë • Syndrome de reperfusion – Œdème pulmonaire lésionnel – Insuffisance rénale Libération cytokines pro-inflammatoires 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : déclampage Prévention Remplissage vasculaire Vasoconstricteurs Ephédrine Nor-Adrénaline
  • 10. Transfusion autologue per opératoire (TAPO) Cell saver – Utilisation pour interventions à risques – Montage du bol de cardiotomie – Traitement en fonction du volume 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : saignement Transfusion homologue - Réchauffeur - Attention calcémie - CG en réserve au bloc 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : anesthésie AG : Choix des drogues en fonction de l’atteinte myocardique et tolérance hémodynamique ALR (péridurale – rachi – TAP bloc) : Analgésie post-opératoire Antibioprophylaxie : Systématique (pose prothèse vasculaire) Anticoagulation : Systématique (Héparine IV avant clampage (50 UI/kg)) Surveillance Température Diurèse (Furo si oligoanurie) 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : post-opératoire • TRANSFERT EN UNITE SOINS INTENSIFS • Sédation jusqu’à normothermie, Extubation précoce (J0) • Réveil progressif si coronaropathie • Anticoagulation selon nature des lésions (+ si artérite oblitérante, - si anévrisme) • Début analgésie Morphine (PCA-SE) 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : complications Hémorragie Ischémie membres inférieurs Reprise chir. Syndrome des loges musculaires Ischémie colique Reprise (colectomie) Ischémie et/ou thrombose rénale: I. R. A. Épuration extra-rénale Hypoxie - SDRA Syndrome de reperfusion Paraplégie Ischémie médullaire Non spécifiques de réa : infections urinaires, pulm 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : Anévrysme aorte thoracique 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 2- Chirurgie de l’aorte abdominale : Anévrysme aorte thoracique Surveillance de la pression du LCR en per-opératoire PPRM = PAM distale – PLCR PPRM > 50 mmHg
  • 11. 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 3- Pontage périphérique Ilio-fémoral Incisions (Iliaque et Scarpa) Fémoro-poplité Fémoro-tibial Fémoro-jambier Incisions (Scarpa et distal) 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 3- Pontage périphérique : per opératoire Interposition prothèse ou veine Durée 2-5h AG de préférence (durée) Héparine et Antibioprophylaxie Risque – Hémorragique (site chirurgical ou abord) Surveillance SSPI – Pouls périphériques – Si ischémie persistante • Début PCA Morphine 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 3- Pontage périphérique : per opératoire 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 4- Abords de dialyse Particularités : •Anesthésie de l’insuffisant rénale •Urgence +/- •Commorbidités lourdes •Troubles volémiques (dialyse récente) •Troubles métaboliques •Etat veineux précaire 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 4- Abords de dialyse : Fistule artério veineuse Souvent réalisée sous AL Mais meilleur confort sous ALR 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 4- Abords de dialyse : Cathéter de Canaud Technique : Voie veineuse centrale double lumière Jugulaire interne droite Tunélisation cutanée RP de contrôle en SSPI AL voire AG si FAV associée Intérêt en cas de dialyse urgente
  • 12. 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 4- Abords de dialyse : Anse Prothèse en Dacron ® entre artère et veine du membre sup ou inf AG ou ALR Antibioprophylaxie ! 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 4- Abords de dialyse : Cathéter de dialyse péritonéal Technique : - Ouverture du péritoine (laparotomie) - Positionnement du cathéter dans le cul de sac de Douglas - Fermeture cutanée en laissant sortir l’extrémité à la peau AG Curarisation souhaitable Durée 20 min Antibioprophylaxie ASP en SSPI 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 5- Eveinage Saignement nul ou modéré Anesthésie générale ou ALR Position décubitus dorsal ou ventral Ambulatoire possible Souvent chirurgie de l’ASA 1 ou 2 Mise en place prothèse vasculaire d’origine humaine Réservée aux infections de prothèses synthétiques 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 6- Allogreffe Localisation Aortique Iliaque Fémorale Terrain Infection localisée ou généralisée (septicémie) Technique AG/ALR ATB +++ Héparine
  • 13. • Risques – Hémorragie – Infection précoce – Rupture pontage secondaire (8 -10 J) – Infection tardive • Surveillance SSPI idem PFP 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 6- Allogreffe Hématome entretenu en permanence par le flux vasculaire, résulte le plus souvent d’une ponction artérielle transfixiante. Evolution progressivement augmentation de volume avec risque de nécrose 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 7- Faux anévrysme 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 7- Faux anévrysme • Terrain soit infection localisée fragilisant les sutures soit hématome disséquant une ponction artérielle (angioplastie, coronarographie) risque de rupture de la paroi artérielle • Technique • AG si urgence et/ou localisation aorte abdominale • ALR si localisation carrefour fémoral • Antibiothérapie systématique 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 7- Faux anévrysme Risques – Hémorragie – Récidive de la rupture – Infection 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 8- Amputation Régulières en chirurgie vasculaire Dans 80% des cas : causes vasculaires Initiale (ischémie dépassée) Après pontages multiples Patients ASA III, IV ou V… Urgence Technique : - AG ou ALR ou Bloc Sciatique - ATB selon état cutané Post opératoire : problématique : analgésie Mortalité élevée en post opératoire 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 9- Sympathectomie Système sympathique Assure le tonus vasoconstricteur artériel Destruction Vaso Dilatation
  • 14. 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 9- Sympathectomie lombaire • Terrain: AOMI • Intervention initiale avant pontages ou en cas de contre-indications (état général) • Technique – AG – Voie rétro péritonéale Pas ATB ni Héparine • Risque – Hémorragique (Veines lombaires ou VCI) – Surveillance SSPI idem PFP • Terrain: Adulte jeune - Syndrome de Raynaud - Hyperhidrose • AG • Intubation sélective • Installation en DL • Ventilation uni-pulmonaire • Cœlio Chirurgie 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 9- Sympathectomie thoracique Risques • Hémorragie • Hypoxie Surveillance SSPI • Fonction respiratoire • Drain pleural (Hémo et/ou Pneumothorax) • Radio pulmonaire de contrôle • Etat cutané main • Analgésie – PCA Morphine – Intrapleurale 2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie B- Prise en charge et conditionnement 9- Sympathectomie thoracique Résumé TE Carotide AAA Endoproth aortique Pontage périphérique Stripping FAV Anesthésie KTA KTA/VVC VVP x2 VVP VVP Ambu VVP Réveil Rapide En réa Rapide Rapide Rapide Rapide Curarisation continue Non Oui Non Non Non Non Epargne sanguine Non Oui +/- +/- Non Non AG/ALR AG/ALR AG AG voire ALR AG/ALR AG/Rachi ALR +++ Particularité Conflit de lieu Risque cardio ++ DL si thoraciq Terrain Insuffisant rénal 3ème Partie : L’anesthésie au Xénon en chirurgie vasculaire XENON • Gaz rare (et cher) • Propriétés hypnotiques • Pas d’effet toxique • Pas d’effet hypotenseur • Nécessité monitorage profondeur d’anesthésie (BIS) • MAC élevés • Anesthésie en objectif de concentration • Respirateur adapté (Felix dual®)
  • 15. Déroulement de l’anesthésie – PM: selon les habitudes – Induction IV – IOT puis dénitrogénation (FeO2 90%) – Nécessité de • XENON : 60 à 70% • Oxygène : 30 à 40 % • Difficulté chez les patients hypoxiques – Réveil : très rapide – Pas de surveillance spécifique liée à l’utilisation du Xenon Problématique • Phase 3 chez l’ASA > à 3 • NO fuite • Pas chez le patient hypoxique Chir vasculaire : anesthésie du patient ASA 3-4 Importance de l’évaluation pré-opératoire Rapport bénéfice/risque de l’intervention Risque chirurgical : hémorragie/ischémie ALR à privilégier Terrain hyperalgique (importance de l’antihyperalgésie et de l’analgésie pré- emptive) Conclusion