Manifeste et Code du
Service d’Anesthésie
Le Manifeste du Service d’Anesthésie définit les valeurs, les missions et
les en...
11 janvier 2015
1
MANIFESTE ET CODE DU SERVICE
D’ANESTHESIE
TABLE DES MATIERES
Introduction..................................
11 janvier 2015
2
Architecture des locaux....................................................................................
11 janvier 2015
3
INTRODUCTION
L’anesthésie est à la fois une jeune et une vieille spécialité. Vieille parce que la pratiq...
11 janvier 2015
4
Les missions de soin de l’anesthésie n’ont de valeur et de sens qu’à la condition d’être étroitement lié...
11 janvier 2015
5
MANIFESTE
11 janvier 2015
6
LES VALEURS DU SERVICE D’ANESTHESIE
Toute organisation estfondée sur des valeurs.L’organisation du servi...
11 janvier 2015
7
LES MISSIONS DU SERVICE D’ANESTHESIE
Les missionsdu serviced’anesthésiedécoulentnaturellementde ses vale...
11 janvier 2015
8
risques anesthésiques en eux-mêmes, pour prendre en compte l’ensemble des éléments liés à l’intervention...
11 janvier 2015
9
LE SERVICE D’ANESTHESIE
Cette partie s’attache à décrire l’architecture fonctionnelle du service d’anest...
11 janvier 2015
10
11 janvier 2015
11
L’EVALUATION DE L’INTERVENTION
La connaissancedel’indication etde la techniqueopératoire sont indispens...
11 janvier 2015
12
Cette multiplicité de lieux où l’anesthésie intervient impose un support unique et consensuel de recuei...
11 janvier 2015
13
chaînageen processus desoin garantde l’efficacitéet de la qualitéde notre priseen chargecomme l’illustr...
11 janvier 2015
14
Elles (ils) n’accomplissentpas des tâches subalternes mais au contraireun travail de maintenance de la ...
11 janvier 2015
15
la chaîne.L’analysedes accidents dela navetteChallenger et de Tchernobyl a montré que la causepremièreé...
11 janvier 2015
16
CODE
11 janvier 2015
17
PRESENTATION DU CODE DU SERVICE D’ANESTHESIE
Le Code du serviced’anesthésiedétaillel’organisation des s...
11 janvier 2015
18
 Permettre un accueil administratif individualisé muni d’une zone d’attente dédiée, à l’instar des sit...
11 janvier 2015
19
plagede consultation antérieured’une huitainede jours à la date prévue. En cas d’impossibilité,il appar...
11 janvier 2015
20
2. Salles dédiées à l’activitéprogrammée de chirurgieconventionnelle : une à deux salles selon les jour...
11 janvier 2015
21
PlanificationOpératoire-2015
Salle1Salle2Salle3Salle4Salle5Salle6Salle7Salle8Salle9Salle10Salle11Salle1...
11 janvier 2015
22
LES SALLES D’URGENCE
Les salles d’urgence sont l’OP 9 qui accueille les urgences traumatologiques et OR...
11 janvier 2015
23
Le premier bouleversement a été le développement rapide de l’ALR. L’écho guidage a été le principal fac...
11 janvier 2015
24
L’anesthésiste d’obstétrique assure une visite conjointe avec l’obstétricien en charge des grossesses
p...
11 janvier 2015
25
De 8h à 20h, les jours ouvrés, deux anesthésistes serépartissentla priseen charge des urgences. L’anest...
11 janvier 2015
26
La concertation,l’évaluation etla formation sont trois éléments indispensables à unepriseen charge de q...
11 janvier 2015
27
PLANNING DES TACHES DES MEDECINS ANESTHESISTES
Tableauderépartitiondestâchesdesmédecinsanesthésistes
Ve...
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Manifeste et Code du Service d'Anesthésie

752 vues

Publié le

Manifeste et Code du Service d'Anesthésie

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
752
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
28
Actions
Partages
0
Téléchargements
35
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Manifeste et Code du Service d'Anesthésie

  1. 1. Manifeste et Code du Service d’Anesthésie Le Manifeste du Service d’Anesthésie définit les valeurs, les missions et les engagements du service d’anesthésie. Le Code présente le fonctionnement du service et les prestations qu’il offre à ses différents utilisateurs. RÉDACTEUR: DR SAMIR SHARSHAR
  2. 2. 11 janvier 2015 1 MANIFESTE ET CODE DU SERVICE D’ANESTHESIE TABLE DES MATIERES Introduction................................................................................................................................................................................3 Les valeurs du service d’anesthésie .......................................................................................................................................6 Accompagner .........................................................................................................................................................................6 Soulager..................................................................................................................................................................................6 Protéger ..................................................................................................................................................................................6 Les missions du service d’anesthésie.....................................................................................................................................7 Accueillir.................................................................................................................................................................................7 Informer..................................................................................................................................................................................7 Préparer..................................................................................................................................................................................7 Surveiller.................................................................................................................................................................................8 Structurer................................................................................................................................................................................8 Le service d’anesthésie.............................................................................................................................................................9 Qui sommes-nous ? ..............................................................................................................................................................9 Qu’est-ce-qui nous définit ?................................................................................................................................................9 L’évaluation du terrain....................................................................................................................................................9 L’évaluation de l’intervention ......................................................................................................................................11 L’élaboration du plan de soins anesthésique............................................................................................................11 La gestion des conséquences .......................................................................................................................................11 Où sommes-nous ? .............................................................................................................................................................11 Quels sont nos métiers et nos compétences ? ..............................................................................................................12 Secrétaires médicales (aux) et agents administratifs ..............................................................................................13 Infirmières (ers) de consultation.................................................................................................................................13 Aide-soignantes d’anesthésie.......................................................................................................................................13 Infirmières (ers) anesthésistes (IADE).........................................................................................................................14 Médecins anesthésistes-réanimateurs.......................................................................................................................14 Quelle est notre originalité ?.............................................................................................................................................15 Présentation du Code du service d’anesthésie..................................................................................................................17 Consultations d’anesthésie....................................................................................................................................................17 Missions ................................................................................................................................................................................17 Organisation.........................................................................................................................................................................17
  3. 3. 11 janvier 2015 2 Architecture des locaux.................................................................................................................................................17 Architecture fonctionnelle de la consultation...........................................................................................................18 Le bloc opératoire...................................................................................................................................................................19 Architecture fonctionnelle du bloc opératoire..............................................................................................................19 Salles ambulatoires ........................................................................................................................................................20 Salles de chirurgie conventionnelle............................................................................................................................20 Les salles d’urgence........................................................................................................................................................22 Le secteur gynécologique..............................................................................................................................................22 La Salle de Soins post-interventionnelle....................................................................................................................22 L’organisation en obstétrique ...............................................................................................................................................23 Obstétrique..........................................................................................................................................................................23 Chirurgie gynécologique....................................................................................................................................................24 Permanence des soins anesthésiques .................................................................................................................................24 Prise en charge de l’urgence.............................................................................................................................................24 Suivi péri-anesthésique......................................................................................................................................................25 Réunions d’évaluation et de formation...............................................................................................................................25 Staffs du mardi.....................................................................................................................................................................26 Staffs du mercredi...............................................................................................................................................................26 Staffs du jeudi ......................................................................................................................................................................26 Conseils de service..............................................................................................................................................................26 Planning des tâches des médecins anesthésistes..............................................................................................................27
  4. 4. 11 janvier 2015 3 INTRODUCTION L’anesthésie est à la fois une jeune et une vieille spécialité. Vieille parce que la pratique de l’analgésie et de la narcosen’a pas attendu les progrès scientifiques ettechniques du siècledernier.Des écrits assyriens etégyptiens font état de telles pratiques 4000 av J-C. Jeune parce qu’effectivement les connaissances physiologiques, le développement des technologies biomédicales,ladécouvertede nouvelles molécules ontprofondément modifié l’exercicede l’anesthésieet dessinél’anesthésieque nous connaissonsaujourd’hui. L’anesthésie est une spécialité originale par sa position au carrefour de plusieurs spécialités médicales, chirurgicales etde biotechnologies.Son originalitéen faitune spécialitéà la fois attachanteet exigeante :  Attachante car elle permet de couvrir un champ très large de pratiques médicales et techniques sans pour autantse diluer en elles : tout en empruntant à la physiologie, à l’anatomie,à la pharmacologie,à l’ingénieriebiomédicale, au traitement de signal, à l’analysede situations complexes,elleconserveson individualitéen faisantdecette hétérogénéité sa marque de fabrique;  Exigeante par ce qu’elle demande d’investissement personnel à ses médecins et infirmiers mais aussi de disciplineà ses utilisateurs.Certes,les professions desantésontdes professionsd’accès etd’exercice réglementé par leCode de la SantéPublique.L’anesthésieest cependant la seulespécialitéqui aitinscrit dans la loi son référentiel de pratiques « de base» : pour exemple et pour citer le décret de 1994, l’équipement des salles d’anesthésie, des salles de soins post-interventionnelles. Cet encadrement législatif a une incidence extrêmement forte sur les conditions d’accès et de réalisation d’actes anesthésiques. La demande d’actes d’anesthésieprovient d’un largeéventail de spécialités chirurgicales etmédicales.Ce qui de facto placel’anesthésieen position transversaledans un établissement de santé. Cette transversalitéassociée aux exigences de sécurité et de qualité des soins anesthésiques fait de l’anesthésie une spécialité structurante des organisations hospitalières. La pratiquede l’anesthésieen plus deses impératifs médicaux a donc unedimension organisationnelletrès forte. L’organisation de l’anesthésie se doit de répondre à deux missions qui ne deviennent contradictoires que lorsqu’uneinformation claireet loyaleentre anesthésistes et utilisateurs del’anesthésieest absente : 1. La première est d’assurer tout au long du parcours de soin péri -anesthésique une prise en charge individualiséedu patient qui lui garantisselerisqueminimal et une qualitéoptimaledes soins :qualité de l’information donnéeet miseà sa disposition,qualités professionnelles ethumaines des intervenants, qualitéde l’écoute et de la réponse à ses attentes et besoins,qualitéde l’antici pation etle cas échéant du traitement des évènements indésirables liés à l’anesthésie ; 2. La seconde est d’assurer que la prise en charge anesthésique s’inscrive dans la prise en charge péri- interventionnelle. Ceci implique une collaboration étroite entre anesthésistes et opérateurs. Si l’opérateur est seul juge de son indication opératoire, l’évaluation de l’éligibilité du patient à l’intervention projetée est du ressort de l’anesthésiste. L’appréciation du rapport bénéfice/risque dépasse largement celui du risque anesthésique pur (environ 1/145 000 décès sont imputables totalement à l’anesthésie) pour s’étendre à celui de la praticabilité et du retentissement de l’intervention (puisque1/21 000 décès est partiellement imputable à l’anesthésie)1. Il appartientdonc à l’anesthésiedemettre en placedans son organisation les éléments nécessaires au contrôledes étapes- clefs du parcours desoin. 1 Source Enquête SFAR-INSERM2000 : Conférencesd’actualisation 2003, p. 203-18
  5. 5. 11 janvier 2015 4 Les missions de soin de l’anesthésie n’ont de valeur et de sens qu’à la condition d’être étroitement liées à ses missions d’enseignement et de formation. L’anesthésie a été dans le domaine médical, la spécialité pionnière des démarches qualitéet de certification,calquanten cela les organisations etles processus mis en placedans l’industrienucléaireetl’aéronautique.La démarche qualitéen anesthésiepassepar uneévaluation régulièredes pratiques et une miseaux normes de l’evidence-based medicine. L’organisation d’un serviced’anesthésiese doit de prévoir ces temps de travail nécessaire à la formation entre membres sur des revues de dossier et de bibliographie. Les missions de l’anesthésie se déroulent dans un contexte tendu. Deux facteurs de tension sont prééminents. Le premier est celui dela démographiemédicalepuisquejusqu’en 2020 lenombre d’anesthésis tes-réanimateurs continuera à décroître (3 anesthésistes sur 5 sont ou seront à la retraite d’ici 2020). Le second est celui de la tarification à l’activitéet de la pression deproduction qui lui estliée : un établissement comme le nôtre tire 60% de ses recettes de la T2A. Cette situation,qui est le lieu commun des établissements de santé privés et publics de notre pays,obligeà uneréflexion approfondiesur les organisationsetles métiers dechacun et à l’innovation2. Ce travail n’est donc pas l’œuvre d’un seul mais de tous. Ce Code du Service d’Anesthésie émane des États Généraux de l’Anesthésie qui l’ont précédé et se veut la synthèse opérationnelledes valeurs et des missionsde chacun des membres du servicedans des valeurs etdes missionscommunes.CeCode est précédé d’un Manifeste qui expose plus en détail ce qu’est l’anesthésie : le lecteur pressé pourra surseoir à sa lecture. Il se privera néanmoins d’éléments indispensables à la compréhension de l’organisation du travail telle que définie dans le Code du serviced’anesthésie. La noblessede l’anesthésieest d’être une spécialitéservante.Cette notion de serviceest souvent mal comprise, parfois par les anesthésistes eux-mêmes. Être au service de, ne signifie pas être servile ou encore prestataire. Être servant est d’abord être garant de ce bien commun que nous devons justement mettre en commun : le patient. Dr Samir Sharshar 2 La SFAR a engagé en juin2010 les « États Généraux de l’Anesthésie-Réanimation(EGAR)» qui propose des pistes extrêmement intéressantes.
  6. 6. 11 janvier 2015 5 MANIFESTE
  7. 7. 11 janvier 2015 6 LES VALEURS DU SERVICE D’ANESTHESIE Toute organisation estfondée sur des valeurs.L’organisation du serviced’anesthésien’échappe pas plus à cette règle que toute autre organisation humaine, qu’ellesoitentrepreneuriale,caritativeou associative.Lemot valeur emprunte tout autant à la morale qu’à l’économie. Une valeur est précisément ce en quoi une chose est digne d’intérêt et justifie qu’on lui attache une importance particulière. Les valeurs d’une organisation transcendent les valeurs individuelles en ce sens qu’elles mobilisent les valeurs propres de chacun de ses membres pour la défense et la promotion de ces valeurs communes. Le service d’anesthésies’attache à respecter et à défendre trois valeurs qui lui sontessentielles :accompagner, soulager et protéger. ACCOMPAGNER Le verbe accompagner nous vient du latin ac- (vers), cum- (avec), pagnis (pain). Accompagner signifiedonc être avec le patient et aller vers sur la basedu partage. Si l’accompagnement est compris surtout dans sa dimension relationnelle(se joindre à quelqu’un) dans le Code de la Santé Publiqueou celui de l’Action Sociale, la définition de l’accompagnement ajoute une dimension temporelle et opérationnelle(pour aller où le patient va), en même temps que lui. L’action d’accompagner se règle à partir du patient, de ce qu’il est, de là où il en est à chaque moment clef de son parcours desoin. SOULAGER Le soulagement de la douleur physique et morale est au cœur de l’histoire de l’anesthésie et de nos préoccupations quotidiennes. La prise en charge de la douleur est une démarche préemptive qui anticipe la survenue des phénomènes douloureux en déployant à chaque fois que nécessairel’éventail des thérapeutiques médicamenteuses, de physiothérapie,et desupport. Soulager s’inscritdans lecadreplus largedela réhabilitation post-interventionnelle. Cette réhabilitation consiste à restituer activement au patient son intégrité physique, mentale et relationnelle et ce, de manière précoce. Soulager et réhabiliter sont garants d’une diminution des complicationsliées à l’agression del’intervention et donc d’une réduction de la morbiditéet de la mortalité. PROTEGER Quelle que soit la pathologie causale qui justifie une intervention, cette intervention est en elle-même une agression surajoutée. Le rôle de l’anesthésie est de protéger le patient des conséquences délétères de l’intervention d’une part. D’autre part, l’anesthésie se doit aussi de protéger le patient de « l’hospitalisme» : complications iatrogènes des soins évidemment, mais aussi tout ce qu’une hospitalisation comporte en elle de « nosocomial » : infection, déstructuration de l’environnement habituel du patient pour citer les principaux. L’anesthésie a à cœur une hospitalisation dont le type et la durée sont adaptés à la prise en charge péri- interventionnelle et défend un retour à domicile précoce tant il est vrai que c’est chez soi que l’on cicatrise le mieux.
  8. 8. 11 janvier 2015 7 LES MISSIONS DU SERVICE D’ANESTHESIE Les missionsdu serviced’anesthésiedécoulentnaturellementde ses valeurs.Accompagner,soulager et protéger c’est accueillir, informer, préparer, surveiller et structurer le séjour du patient et les différentes étapes de son parcours desoin. ACCUEILLIR Accueillir qui nous vient du latin colligere signifie « mettre ensemble ». Accueillir le patient va plus loin qu’être simplement souriantet avenant. Un accueil dequalitéestcelui qui arrive à mettre ensemble les compétences et le savoir-fairedechacun,qu’il soit membre ou non du serviced’anesthésie, de manière à répondre aux attentes du patient et le guider vers chacune des étapes de son séjour. Accueillir impose donc une préparation et une anticipation des besoins du patient. INFORMER Le patient devant bénéficier d’une intervention, qu’elle soit faite d’une exploration simple ou à l’inverse d’une opération complexe et délabranteest un patient anxieux.Anxieux de la pathologiecausale,anxieux del’atteinte à son intégrité physique,anxieux de sa récupération post-interventionnelle,anxieux du retentissement futur sur sa vie quotidienne. Cette anxiété est souvent transférée sur la « peur de l’anesthésie». Une enquête BVA de 2000 a révélé que les Français surestimentlargement l’accidentologiedel’anesthésie en lui imputant 1 accident sur 5, alors quedans la réalitél’anesthésieesttotalement responsabled’un accidentsur 145 000 anesthésies. L’anesthésie doit informer le patient de manière claire, loyale, accessible à ses capacités de compréhension. Cette information doit être constante tout au cours du parcours du patient et ne peut se résumer à une feuille dactylographiéedonnée au patientau moment de la consultation. L’information délivréeau patientdoitexposer le projet thérapeutique : lieu et conditions d’hospitalisation, protocole d’anesthésie envisagé, retentissement prévisibledel’intervention, mesures thérapeutiques prévues, durée d’hospitalisation.Elledoitêtre actualiséeà chaque étape du séjour par chacun des intervenants médecin ou infirmier. Cette information s’adresseen prioritéau patient et/ou à la personne de confiancedésignée par ses soins mais aussi aux autres acteurs concernés dans la chaîne de soins : médecin traitant, opérateur, équipes infirmières et soignantes des secteurs d’hospitalisation.La traçabilitéde la délivrancedel’information doitêtre assuréepar la mise en placed’un véritabledossier d’anesthésie. PREPARER S’il y a bien une chose que les anesthésistes détestent c’est d’être pris au dépourvu. Une grande partie de l’apprentissage de notre spécialité repose sur l’anticipation. Préparer impose une évaluation correcte de la situation actuelleet une vision clairedecelleà atteindre. La préparation d’un patient à une intervention résulte bel et bien de la confrontation d’une évaluation d’un terrain (habitus, antécédents, traitements) et d’une technique opératoire (ampleur de l’agression,complications prévisibles,lourdeur des incapacités secondaires : jeûne, mobilité par exemple). La préparation anesthésique dépasse, encore une fois, la simple évaluation des
  9. 9. 11 janvier 2015 8 risques anesthésiques en eux-mêmes, pour prendre en compte l’ensemble des éléments liés à l’intervention projetée. SURVEILLER C’est à la surveillance que l’anesthésie doit le premier grand recul de sa morbidité et de sa mortalité. La surveillancecontinuedu patient par un personnel entraîné est dans les gènes de l’anesthésie.Cette surveillance déjà en placelors dela phasepré-anesthésiquedevientévidente lors dela phaseper-anesthésique.Elledéborde l’acte anesthésiquelui-même : l’anesthésieest responsablede la surveillancedes suites post-interventionnelles immédiates. Cette responsabilité s’arrête, au moins sur le plan légal, à la sortie du patient de la Salle de Soins Post-Interventionnelle. Il appartient cependant à l’anesthésie de mettre en place les éléments de surveillance nécessaires à la poursuitede la priseen chargepost-anesthésique soit,lecas échéant, en participantelle-même à cette prise en charge soit en mettant à disposition des équipes soignantes les éléments d’information nécessaires. STRUCTURER L’anesthésie par sa position transversale à plusieurs spécialités médico-chirurgicales, par ses obligations réglementaires et par ses missionsdesoin eststructurantedes activités desoin hospitalières.La structureinterne du service d’anesthésie doit répondre à la structure des activités hospitalières en désignant par exemple un référent anesthésique par spécialité.Mais aussi sa structure fonctionnelle doit permettre de déployer le projet de soins péri-interventionnel : organisation des consultations et du suivi post-anesthésique, gestion des ressources aux sites anesthésiques. Il appartientà l’anesthésied’innover etde promouvoir denouvelles organisationsdesoinscentrées sur lepatient et engagées dans une démarche qualité.
  10. 10. 11 janvier 2015 9 LE SERVICE D’ANESTHESIE Cette partie s’attache à décrire l’architecture fonctionnelle du service d’anesthésie. La structure du service d’anesthésie est décrite par ses réponses aux questions simples suivantes :  Qui sommes-nous ?  Qu’est-ce-qui nous définit ?  Où sommes-nous ?  Quels sont nos métiers et nos compétences ?  Quelleest notre originalité? L’organisation du serviced’anesthésieest cartographiéesur la page suivante. QUI SOMMES-NOUS ? Le service d’anesthésie est défini par les valeurs et les missions que nous avons exposées dans les sections précédentes. QU’EST-CE-QUI NOUS DEFINIT ? L’anesthésie remplit 4 grandes fonctions :  L’évaluation du terrain ;  L’évaluation de l’intervention ;  L’élaboration d’un plan de soins anesthésique ;  La gestion des conséquences. L’EVALUATION DU TERRAIN L’évaluation du terrain a pour objectif de définir l’éligibilitédu patient à l’intervention projetée. Quelle que soitl’intervention projetée, l’évaluation du terrain est primordiale et représente le véritable« ticket d’entrée » pour lepatient dans leparcours desoin péri-interventionnel.Cette évaluation estfaitepar lemédecin anesthésisteet porte : - Un bilan socio-environnemental : insertion sociale et professionnelle, entourage familial, autonomie, aides à domicile… - Un bilan des grandes fonctions vitales :psychisme,nutrition, cardio-vasculaire,respiratoire,rénale,etc. - Un bilan des risques anesthésiques perse : allergies,traitements, accès aux voies aériennes. La réalisation de ce bilan est multidisciplinaire et fait appel, à chaque fois que de besoin, à des consultations spécialisées :assistantesociale,gériatre,diététicienne, médecins spécialistes.Un compte-rendu de consultation résumant cette évaluation du terrain est obligatoireà chaque consultation d’anesthésie : il est communiqué au patient et à l’ensemble des acteurs médicaux de la chaînede soins.
  11. 11. 11 janvier 2015 10
  12. 12. 11 janvier 2015 11 L’EVALUATION DE L’INTERVENTION La connaissancedel’indication etde la techniqueopératoire sont indispensables et ne peuvent serésumer à un vague diagnostic :il appartientà l’opérateur de donner une information claireetloyale du geste à entreprendre. En effet, la pertinence de cette information permettra à l’anesthésisteen fonction de son évaluation du terrain et des ressources à sa disposition deporter ou non le diagnostic d’opérabilité. Ceci suppose que chaque patient adressé à l’anesthésiste soit porteur d’un courrier détaillant indication et technique opératoire. Pour les actes urgents ou semi-urgents, un entretien direct entre l’opérateur et l’anesthésisteconcerné est indispensable. D’un autre côté, la connaissancepar l’anesthésistedes différents temps opératoires, de leur retentissement sur les grandes fonctions vitales et de leurs risques lui permettra d’établir un diagnostic d’opérabilitéfondé (et pas seulement fantasmé sur des notions vagues de « grosse» et « petite » chirurgie) et d’apporter une solution anesthésiqueadaptée. L’ELABORATION DU PLAN DE SOINS ANESTHESI QUE Le plan de soins anesthésiquedépasselargement la simplemention « AG » ou « ALR » portée sur une feuillede consultation. Le plan de soins anesthésique a pour objet de baliser l’entièreté du parcours du patient : phases pré-, per- et post-interventionnelles. Ce plan de soins varie d’une conduite bien codifiée comme cela peut être le cas pour une chirurgiesimpleen ambulatoireà un plan de soins pluscomplexediscutéen réunion d’anesthésie. Il détaille les modalités depriseen charge(prémédication, règles de jeûne, poursuite/suspension des traitements ou relais mais aussi visitepré-anesthésique), le protocole anesthésique envisagéet organiseles suites (visites à J1 par le MAR ou l’IADE, consultations spécialisées éventuelles en post-opératoire). Ce plan de soins est versé au dossier médical commun et inscritdans leplanningdesoins infirmiersdemanière à permettre sa miseen œuvre. LA GESTION DES CONSEQUENCES Les conséquences qu’a à prendre en chargel’anesthésiesont de deux ordres : - Celles qui sont directement liées à l’anesthésie : nausées, vomissements, mémorisation, troubles vasculo-nerveux pour citer les plus fréquentes ; - Celles qui sont liées à l’acte opératoire et dont la gestion est l’exclusivede l’anesthésie: douleur post- opératoire, réanimation post-opératoire; - Celles enfin qui se font en collaboration avec les autres intervenants de la chaîne de soins et qui se résument à des avis depriseen charge. La gestion des conséquences, selon leur spécificité et leur gravité fait intervenir à des degrés divers médecin et infirmier anesthésistequi travaillentselon la même règle du binôme qui prévaut en per-anesthésique pendant la période post-anesthésique. OU SOMMES-NOUS ? Les lieux d’exercicede l’anesthésiesontmultiples.Si la réalisation d’actes anesthésiques nepeut avoir lieu qu’en des sites spécifiquement équipés (ou en cas d’urgence avec du matériel et une surveillance adaptée), l’anesthésisteintervientde manière ubiquitaireen consultations (externes ou internes) et en SalledeSoins Post- Interventionnelle.
  13. 13. 11 janvier 2015 12 Cette multiplicité de lieux où l’anesthésie intervient impose un support unique et consensuel de recueil et de transmission de données. Le « dossier d’anesthésie» doit évoluer de manière à devenir un véritable outil utilisable et accessible en chaque lieu d’exercice. De la même manière que les sites d’anesthésie ont été standardisés,il estobligatoirequeledossier d’anesthésiesoitaux normes de ce que l’on attend d’un dossier qui contienne des données administratives,infirmières etmédicales. L’informatisation du dossier d’anesthésie doit à la fois permettre cette normalisation du dossier selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé3 mais aussi en faireun véritableoutil de suivi qui soitconnecté au dossier médical commun. QUELS SONT NOS METIERS ET NOS COMPETENCES ? Le serviced’anesthésieplacedans unechaîne de soins plusieursmétiers.Chacun deces métiers est défini par un rôleet des missions qui lui sontpropres :les professions desanté sont des professions réglementées comme on lesait.Cependant, et c’est ce qui faitl’attractivitédu travail en anesthésie,la sphèred’action etde responsabilité de chacun est plus grande en anesthésie que dans d’autres services de soins.Un certain nombre de tâches sont totalement déléguées, d’autres semi-supervisées. Une délégation de tâches peu ou mal formalisée,peu ou mal encadrée, peut cependant avoir l’effet inversede celui escompté qui est de renforcer le dynamisme et la réactivité de l’équipe. C’est la raison pour laquelle les actions des personnels doivent être définies pour chaque processus de soins selon la règle du Qui, Quoi, Quand, Où, Comment. C’est sur cette règle que doivent être alignés nos procédures de soins et le plan de soins péri -anesthésique. Les protocoles de soins ontsurtout pour objet de formaliser un enchaînement d’actions en positionnantles acteurs dans la chaîne permettant de passer d’un mouvement plus ou moins ordonné d’actions individuelles à un 3 HAS : tenue du dossier d’anesthésie. Recommandations. Actions individuelles Soins Accueil téléphonique •Agent administratif •Place les patients sur l'agenda deconsultation selonarbredécisionnel Accueil administratif •Secrétairemédicale •Identitivigilance •Bilan socialetenvironnemental •Préparationdes documents nécessaires à la consultation médicale Consultation médicale •Médecin anesthésiste •Évaluation duterrain, dela chirurgie •Prescriptiond'avis complémentaires •Éligibilitédu patient à l'acteprojeté •...
  14. 14. 11 janvier 2015 13 chaînageen processus desoin garantde l’efficacitéet de la qualitéde notre priseen chargecomme l’illustresur l’exemple de la consultation programmée d’anesthésie les deux figures de la pageprécédente. SECRETAIRES MEDICALES (AUX) ET AGENTS ADMINISTRATIFS Ce sontpour les actes programmés les premiers interlocuteurs denos patients.Elles 4 ontclairementtout d’abord une mission d’accueil etd’orientation de nos patients. Ce sont elles qui placentsur l’agenda de consultationsles rendez-vous demandés sur la based’un arbredécisionnel (quel type d’intervention ? degré d’urgence présenté ? Degré d’urgence probable? Nécessité d’avis complémentaires ? Patient autonome ? Etc.) Ce sontelles qui reçoiventlepatientet font avec lui et/ou avec la personneaccompagnanteun bilan administratif (ouverture des droits, prise en charge complémentaire, situation familiale et professi onnelle), un bilan environnemental (logement, entourage familial,voisinage,aidants à domicile,structures desoins deproximité). Le service social del’hôpital,les gériatres sontdes partenaires indispensables à l’élaboration et à l’évolution de ces bilans. Elles préparent les dossiers de consultation en rassemblant les documents d’archive, les courriers ad hoc. Elles écrivent le compte-rendu de consultation qu’elle remette au patient et envoie aux intervenants médicaux (médecin traitant,opérateur). Elles écrivent les courriers dedemande d’investigation complémentaire ou d’avis spécialisé. Elles sontresponsables del’intégrité physique,du classementet de l’archivagedu dossier d’anesthésie. INFIRMIERES (ERS) DE CONSULTATION L’originalité du travail d’infirmière (er) de consultation est d’être à la jonction des agents administratifs décrits plus hautet des médecins anesthésistes deconsultation. Cetravail dejonction estun travail departenariatétroit et de synthèse : l’infirmière (er) de consultation doit être capable de formaliser à chaque consultation un diagnostic infirmier etun plan de soins infirmiers pour leséjour du patient. C’est un élément indispensablede recueil et de transmission del’information.Du et vers le patient en premier lieu,mais aussi entre les différents intervenants professionnels desanté. Son rôledépassedonc largement celui de la réalisation deprélèvements sanguins pour être celui du maître d’œuvre du parcours desoin anesthésique du patient. Chaque fin de journée de consultation doit faire l’objet d’une réunion de synthèse rapide des dossiers de consultation du jour entre médecin et personnel de la consultation demanière à s’assurer dela cohérence de la priseen charge prévue et de l’exhaustivitédel’information nécessaire. AIDE-SOIGNANTES D’ANESTHESIE Les aide-soignantes (ts) d’anesthésieont un double rôle : - Un rôle propre auprès du patient au bloc opératoire et en SSPI : réfection des lits,hygiène du patient et de son environnement, remise en état des lieux de surveillanceetde soins anesthésiques ; - Un rôle délégué de tâches logistiques : gestion du matériel à usage unique, de la commande au rangement, gestion du lingeet des déchets, aide à la gestion des flux de patients entrant et sortantde la SSPI. 4 Statistiquement ce sont plus souvent des femmesque deshommes :« elles » est plus joli que « ces agents » ou « ce personnel » et tant pis pour la novlangue gestionnaire.
  15. 15. 11 janvier 2015 14 Elles (ils) n’accomplissentpas des tâches subalternes mais au contraireun travail de maintenance de la qualité de l’environnement de travail qui estextrêmement important.Ce travail supposedela rigueur,de l’organisation et de comprendre les attentes et besoins des patients, les contraintes environnementales et de travailler en collaboration étroiteavec les autres corps de métiers : infirmiers deSSPI, IADE, MAR mais aussi les membres de l’équipe chirurgicale. INFIRMIERES (ERS) ANESTHESISTES (IADE) L’IADE est une spécificitéfrançaiseetluxembourgeoise et dérive historiquement de la profession d’infirmiers de « guerre » formés par l’armée américaine lors des deux conflits mondiaux du siècle dernier. Aux États -Unis, la profession deCertified Registered Nurse Anaesthetists – CRNA a évolué différemment de cellede notre pays vers une autonomie plus grandepuisqu’en particulier le CRNA peut travailler sanssupervision médicale. En France,lerôlede l’IADEne peut secomprendre, ne peut seconcevoir que sous la formed’un binômeinfirmier- médecin. L’exercice de la profession d’infirmier anesthésiste est défini par un décret de compétences. Ce décret confère à l’IADE une autonomie et une responsabilitécertaine : l’acte anesthésique, de l’induction au réveil est donc un acte partagé entre médecin et infirmier. Ce qui entraîne, presque mécaniquement que l ’originalité et l’intérêt du travail del’IADE,contrairementà d’autres rôles d’infirmiers spécialisés,tientdans les faits,à laqualité de la relation, dela compréhension etdela confianceréciproquequemédecin et IADE s’accordentmutuellement. MEDECINS ANESTHESISTES-REANIMATEURS Selon l’American Society of Anaesthesiologists, le médecin anesthésiste est « principalement responsable de la sécuritéet de la santé, avant, pendant et après la chirurgie. » L’une des caractéristiques del’anesthésieest l’art de savoir prendredes décisionsrapides etsûres dans justementces situations critiques.Eten même de tout faire pour que ces situations n’arrivent pas, autrement que par accident. C’est une ambiguïté peu banale que de tout fairepour que n’arrivepas ceque l’on aime. Le métier d’anesthésisteen arrivedonc à être ce métier particulier : « Hours of boredom, moments of terror » ditl’adage.Des heures d’ennui et des moments de terreur. La tentation est donc grande, dans les organisations de travail, et malheureusement les anesthésistes sont les premiers à y participer,de combler ces heures de « veille» par autre chose. Ceci aboutit à une déstructuration du travail,de la reconnaissance du rôle propre et in fine à une dégradation des soins, à l’indifférence et à l’épuisement professionnel. Les anesthésistes meurent plus jeunes que les médecins d’autres spécialités. Le résultat de cette étude de 20025 a donné lieu à de nombreux débats et de nombreux autres travaux.Et bien que les résultats de cette étude aient été controversés, les facteurs de stress et de bien-être au travail chez les médecins anesthésistes font depuis l’objet d’une attention particulière. Le premier facteur de stress estquel’anesthésieestplus qu’uneautrespécialitémédicalesoumiseà unepression de productivité. L’acte anesthésique est considéré, à juste titre, comme un acte reproductible et sûr. Très tôt d’ailleurs,les anesthésistes ont« industrialisé» leur processusdepriseen chargeselon leprincipe« d’un homme, une tâche ». Ceci aboutit à une atomisation des responsabilités :ce n’est pas le même médecin anesthésistequi voit le patient, qui le prend en charge au bloc, éventuellement en sallede soins post=interventionnelleet dans les suites anesthésiques. Cettetaylorisation,associéeau faitqu’un certain nombred’actes d’anesthésie peuvent être effectués par des infirmiers anesthésistes, brouillela vision quel’on a du métier de médecin anesthésiste.Il est de plus en plus considéré comme le responsable légal (cette légalité rend sa présence obligatoire) d’une chaîne dont il n’appartient qu’à lui d’augmenter la cadence. L’industrialisation d’un processus artisanal (l’anesthésieest un artd’artisan,à l’instar detoute autre spécialitémédicaleet chirurgicale) n’est possiblequ’à la condition d’une transmission parfaited’une information claire et non ambigüe entre tous les intervenants de 5 Svärdsukk, Ket al. Mortalityrates among Swedish physicians:a population-basednationwide studywith special reference to anaesthesiologists. Acta Anesthesiol Scand;46: 1187-95 (2002)
  16. 16. 11 janvier 2015 15 la chaîne.L’analysedes accidents dela navetteChallenger et de Tchernobyl a montré que la causepremièreétait la défaillance et/ou la pauvreté de la communication intra et inter-équipes 6 . Ceci implique donc que l’organisation du travail des médecins anesthésistes incorpore ces temps indispensables de préparation et de transmission, d’une part. D’autre part, que l’activité de la chaîne de soins anesthésique fasse l’objet d’une évaluation régulièrede manière à corriger les déviations par rapportau standard. Cette réévaluation constante des situations, qu’elles soient cliniques et/ou organisationnelles, est d’ailleurs considéré par la majorité des anesthésistes comme le facteur prépondérant de satisfaction au travail7. QUELLE EST NOTRE ORI GINALITE ? L’originalitédel’anesthésieest d’être une spécialitéinnovante.Cette innovation opère dans deux champs :  L’innovation technique et médicamenteuse : l’anesthésie suit en cela la courbe ascendante de l’innovation médicale;  L’innovation dans les organisations : l’anesthésie est pionnière des spécialités médicales dans la définition des métiers et de l'organisation du travail.Elles’est,très tôt, attachée à définir ses standards de pratiques,en mettant en placeles outils d’évaluation etl’arsenal réglementairenécessaires. L’originalité de l’anesthésie est aussi d’être innovante dans un milieu beaucoup plus traditionnel dans son organisation du travail,sadélégation de tâches,ses définitions du rôl epropre de chacun.Cette originalitésertà la fois l’anesthésie, chacun lui reconnaît sa spécificité et son fort potentiel d’adaptation, et en même temps la dessert : trop en avance, elleperturbe les schémas classiques. L’originalitédel’anesthésie, pour être efficace au quotidien doit donc être pédagogue : entre acteurs du service d’anesthésie et avec les équipes avec lesquelles nous collaborons. 6 Cited in: Gaba, D et al. ProductionPressure inthe WorkEnvironment. California Anaesthesiologists’ Attitudes and Experiences. Anesthesiology;81 (2):488-500 (1994) 7 Larsson, J. et al. Doing a good job andgetting somethinggood out of it:on stress and well-beinginanaesthesia. British journal of anaesthesia; 105(1): 34-7 (2010)
  17. 17. 11 janvier 2015 16 CODE
  18. 18. 11 janvier 2015 17 PRESENTATION DU CODE DU SERVICE D’ANESTHESIE Le Code du serviced’anesthésiedétaillel’organisation des soinsetde la priseen charge péri -anesthésique. Cette partieabordera successivement :  L’organisation des consultations ;  L’organisation au bloc opératoire ;  L’organisation en obstétrique ;  La priseen charge péri-anesthésique;  La permanence des soins. Ce Code a pour vocation d’être ledocument de référence du fonctionnement du serviced’anesthésie. Il estvalidé par la Direction Qualité de l’Établissement. Il fait l’objet d’une présentation au Conseil de Pôle, en CME et en Directoire. CONSULTATIONS D’ANESTHESIE MISSIONS La consultation de pré-anesthésie est une étape indispensable et réglementaire de l’anesthésie. Cette consultation s’adresse en priorité aux patients programmés. Elle doit avoir lieu dans un délai minimum de 48h avantla date projetée de l’intervention. Ce délai estétendu à 8 jours pour les interventions lourdes,c’est-à-dire typiquement celles qui sont prévues chez les patients d’hospitalisation conventionnelle.La consultation a pour mission essentielled’évaluer l’éligibilité du patient à l’intervention prévue et de mettre en placel’ensemble des éléments de prise en charge et de surveillance nécessaires. La consultation ne peut être effectuée que par un médecin anesthésiste et ne peut en aucun cas être déléguée. Au bilan médical s’ajoute un bilan social, environnemental et infirmier. Toute consultation doit faire l’objet d’un compte-rendu de consultation. Ce compte-rendu de consultation est remis en mains propres au patient et/ou à son représentant légal et adressé à l’ensemble des intervenants médicaux de la chaînede soins. ORGANISATION ARCHITECTURE DES LOCAUX Les locaux de la consultation d’anesthésiedoivent être refaits de manière à permettre une priseen charge des patients selon leprincipede la « marche en avant», qui soitrespectueuse de la confidentialité et du respect de l’intimité des patients. L’architecture actuelle des locaux, en dehors de leur vétusté et de leur salubrité (l’état des fenêtres ne permet en aucun cas de déshabiller un patient dans la salle de consultation médicale par exemple), ne permet pas l’observancedece droitpremier de la personne. La réfection des locaux de la consultation doit :
  19. 19. 11 janvier 2015 18  Permettre un accueil administratif individualisé muni d’une zone d’attente dédiée, à l’instar des sites d’accueil des consultationsmédicales del’établissement ;  Prévoir une salled’attente de consultation médicaleidentifiée ;  Prévoir un bureau de consultation médicale ;  Prévoir une salled’attente infirmière ;  Prévoir une salle de soins infirmiers adaptée à l’accueil et à la réalisation des actes infirmiers de consultations ;  Prévoir un bureau de consultations polyvalent :diététicienne, assistantesociale,gériatre,etc. ;  Prévoir un secrétariatdédié à l’accueil téléphoniqueet au travail desecrétariaten lui-même ;  Et enfin une zone de détente du personnel de consultation avec un office. ARCHITECTURE FONCTIONNELLE DE LA CONSULTATION PERSONNELS ET ROLES  Un agent administratif dédiéà l’accueil physiquedes patients, vérification des droits,des documents et pièces médicales apportées par le patient. Elle a en charge la frappe et l’édition compte-rendu de consultation,la demande de rendez-vous spécialisés,la frappeet l’édition des courriers ad hoc;  Un agent administratif dédiéà la gestion des archives médicales d’anesthésie,à la gestion des dossiers d’anesthésie : classement, acheminement dans les services de soins, récupération des bilans et avis spécialisés,préparation des staffs depréparation et de revue des dossiers ;  Un agent administratif d’accueil téléphonique,de gestion des rendez-vous et des plannings médicaux ;  Une infirmièreDE : diagnostic infirmier dela personne,information du patient, transmissionsciblées et prescriptions infirmières sur le plan de soins du patient, prélèvements sanguins, ECG. Elle vérifie l’existence d’une prémédication, la poursuite éventuelle de traitements personnels , l’existence d’un relais detraitement le cas échéant, l’existenced’une prescription devisitepré-anesthésique à J-1, J1 et de patient lourd ;  Un médecin anesthésisteen chargede la consultation médicale.Lemédecin de consultation a en charge d’organiser la consultation du jour entre8h00 et8h20 avec les agents administratifs etl’infirmière.Entre 15h30 et 16h00, il dresse le bilan de la consultation : demandes d’avis, dossiers fléchés pour le staff, validitédes plans desoins.Cette étape de validation estindispensableen cequ’elle prépare l’ensemble du séjour du patient. AMPLITUDE DE TRAVAIL La consultation d’anesthésie est ouverte tous les jours, du lundi au vendredi de 8h00 à 16h00. La consultation médicale débute à 8h20. Une plage d’une heure entre 11h00 et 12h00 est réservée aux consultations internes dans les services.La consultation médicalereprend de 13h00 à 15h30. Les RV sont fixés toutes les 10 minutes, ce qui permet de passer en consultation unemoyenne de 30 patients par jour. DEMANDE DE RENDEZ-VOUS La consultation d’anesthésieestréservée aux patients devant bénéficier d’un acte au centre hospitalier.Aucune demande de consultation d’anesthésiepour un acte devant sepratiquer en dehors du centre hospitalier nesera prise en compte sauf cas d’espèce et par accord direct entre le médecin demandeur et l’anesthésiste de consultation. Ces consultations donnent lieu à un simple courrier de consultation adressé au confrère anesthésistequi réalisera l’acte: elles ne peuvent pas réglementairement sesubstituer à la consultation depré- anesthésiequi devra de toute façon être réaliséedans l’établissement extérieur. Pour les patients devant bénéficier d’un acte chirurgical,l’agenda derendez-vous est abondé par les secrétaires de la cellule de régulation de l’hospitalisation (CRH). Les actes de chirurgie lourde sont à positionner sur une
  20. 20. 11 janvier 2015 19 plagede consultation antérieured’une huitainede jours à la date prévue. En cas d’impossibilité,il apparti entau chirurgien de déplacer la date de son intervention ou de négocier directement avec l’anesthésiste de consultation la possibilité de surbooking. Toute consultation mise en surnombre sans accord avec un anesthésistesera invalidéeet le patient sera d’autorité replacésur une plage compatibleavec ce délai. Pour les actes relevant de la chirurgieambulatoire,les consultationsd’anesthésiedoiventimpérativement avoir lieu avant le jeudi précédant la semaine de réalisation de l’acte de manière à ce que la programmation de l’ambulatoirepuissesefairedans les conditions requises.Les inclusions dansla semaineen cours doiventobtenir l’accord du médecin responsable du programme ambulatoire de la semaine et dans un délai de 48h avant la réalisation del’actechirurgical. Pour les demandes de rendez-vous qui ne sont pas régulées par la CRH (émanant des services médicaux, de l’obstétrique et des établissements extérieurs), l’inclusion dans le planning de rendez-vous obéit aux mêmes règles que les précédentes. Ces demandes sont traitées par l’agent administratif d’accueil téléphonique au numéro d’appel (03 24 58) 71 55. La plate-forme de rendez-vous est ouverte de 8h30 à 12h00 et de 13h00 à 15h00.En dehors de ces heures, un répondeur est mis à disposition. LE BLOC OPERATOIRE L’activitédu bloc opératoireestfixéepar la planification opératoireprésentéesur la pagesuivante. L’organisation de l’anesthésie dans les salles d’intervention est conforme à la réglementation en vigueur et aux recommandations des sociétés savantes. En particulier, un IADE est dédié à chaque site d’anesthésie. Un même médecin anesthésiste ne peut, sauf cas expresse et sous réserve de s’assurer de sa disponibilité à tout instant superviser plus dedeux sites d’anesthésie. L’équipe d’anesthésie, IADE, IDE et AS sont sous la seuleautoritédu médecin anesthésistequi décide en dernier ressortdu protocole d’anesthésie, de l’entrée et de la sortie des salles d’intervention et de réveil. Les missions des agents du serviced’anesthésiefont l’objetde fiches deposte spécifiques.CeCode s’attachera donc à décrire la répartition des salles etles missions spécifiquesdechaquemédecin anesthésisteen fonction deson affectation au bloc opératoire. La programmation du bloc opératoire a lieu le jeudi en sallede CRH à 15h30. Cette réunion de programmation est couplée au staff d’anesthésie de manière à ce que la programmation tienne compte à la fois des contraintes des équipes chirurgicales etanesthésiques. Les dossiers d’anesthésiefléchés lorsdela consultation d’anesthésie comme devant être disponibleau staff d’anesthésie sont acheminés par la secrétairede consultations et remis au secrétariat par un des médecins anesthésistes présents. Sont obligatoirement présents à ce staff l’anesthésiste en charge de l’ambulatoire, celui de chirurgie lourde et celui de consultations. Les anesthésistes de salles d’urgence et d’obstétrique le sont si disponibles. De même la présence du cadre d’anesthésie, ou en son absence un IADE mandaté par lui est obligatoire de manière à réaliser la programmation des équipes d’anesthésie et l’anticipation dela gestion de la SSPI. Chaque jour ouvré à 8h15, les quatre anesthésistes présents au bloc opératoire font un point rapide de la programmation du jour avec le cadreIADE et le cadreIBODE. ARCHITECTURE FONCTIONNELLE DU BLOC OPERATOIRE Les salles d’intervention sontréparties en 4 groupes : 1. Salles dédiées à la chirurgieambulatoireau nombre de deux ;
  21. 21. 11 janvier 2015 20 2. Salles dédiées à l’activitéprogrammée de chirurgieconventionnelle : une à deux salles selon les jours ; 3. Salles dédiées à l’activitésemi-programmée ou d’urgence au nombre de deux ; 4. Salles dédiées à l’activité de chirurgie gynécologique et d’obstétrique : de une à deux salles plus une salledecésarienne. Chacun de ces groupes de salleestsous la responsabilitéd’un médecin anesthésiste. SALLES AMBULATOIRES Les salles ambulatoires apparaissent en rouge sur le tableau de planification de la page 21. L’amplitude d’ouverture des salles ambulatoires estde 9h : de 8h à 17h du lundi au vendredi. Le temps de vacation offert est de 7h40. L’anesthésisteen chargedes deux sallesd’ambulatoireestdédié à cette activitésur 5 jours consécutifs. Il assure les visites pré-anesthésiques des patients d’ambulatoire le matin et en début d’après-midi. Il est l’interlocuteur privilégiédel’équipede l’UCA. Il a en chargel’ordonnancement des patients dans ses salles :c’est à lui qu’incombe d’appeler les patients au bloc opératoire et de valider leur sortie de SSPI. Il valide la programmation du lendemain avec les cadre IADE et IBODE chaque jour à 16h00 et prend connaissance des résultats des appels du lendemain pour les patients pris en chargela veille.Il estprésentsur leCH de 8h à 17h00. L’anesthésie ambulatoire est une anesthésie de circuit court qui impose une très forte participation et communication des équipes anesthésistes, chirurgicales et de l’unité d’hospitalisation. Elle démontre notre savoir-faireen matièred’anesthésie, d’anticipation d’événements indésirables,degestion de flux depatients, de qualitéet de sécurité des soins. SALLES DE CHIRURGIE CONVENTIONNELLE L’amplitude d’ouverture de ces salles estde 8h00 à 16h00 les jours ouvrés . Les patients devant bénéficier de ce type de chirurgiesontsouventdes patients qui nécessitentun « équipement » anesthésiqueparticulier :pression sanglante,voie veineuse centrale, etc. Cet équipement est partie intégrante de l’anesthésieet doit être réalisé en salled’intervention sur un patient si possibleanesthésiéet non en SSPI. Les interventions qui se déroulent dans ces salles sontdes interventions d’au moins une heure. 8h20 Inductiondu premier patient Entre 12h00et14h00 40 mn de pauserepas des équipes anesthésiques etchirurgicales 16h40 Sortie du dernierpatient desalle d'intervention 8h20 Induction du premier patient 15h40/16h40 Sortie du dernier patient de salle d'intervention
  22. 22. 11 janvier 2015 21 PlanificationOpératoire-2015 Salle1Salle2Salle3Salle4Salle5Salle6Salle7Salle8Salle9Salle10Salle11Salle12SalleG DrDefschellesDr Sleiman GynécologieOPH DrAfsharpourSallePolyvalente AnesthésisteBlocLourdAstreinteGardeGarde/AstreinteGCS DrSorrentinoDrMaziliDrKarp DrDesfaschellesSallePolyvalente AnesthésisteBloclourdAmbuGarde/AstreinteAmbuGCSAstreinteGardeGardeGCS DrAfsharpourDrRiquetDrOtsiogo DrRiquetDrOtsiogoDr NicolacopoulosDr KayengaDrLouati DrDesfaschellesDrRuziéDrWalloisDrLePoulainOPH DrDesfaschellesDrRiquet DrJodarDrRabehanta DrPaulinDrEsso(1,3) DrVannier(2,4) DrKayengaDrLouatiSallePolyvalenteDrRamaholimihaso AnesthésisteBloclourdAmbuBloclourdAmbuAstreinteAstreinteGarde/AstreinteGarde/LhosteGCS DrSorrentinoDrNouarDrMereb DrDesfaschellesDrDesfaschellesSallePolyvalente AnesthésisteBloclourdAmbuBloclourdAmbuGCSAstreinteGardeGarde/AstreinteGCS DrFolmer DrRiquetDrOtsiogoDr Nicolacopoulos DrAlaméDionDrRuziéDrWalloisOPH DrDesfaschelles DrRiquetDrOtsiogoDr Nicolacopoulos DrAwadDrFolmerDr AlaméDionEnfants SallePolyvalente AnesthésisteAmbuBloclourdAmbuBloclourdGCSAstreinteGarde/AstreinteGardeGCS GCSCH8h-16hCH8h-17h Urgences Obstétrique/Visc/ Vasc/Uro Versiondu 24/01/2015 DrBednarczykDr Mereb OPH Césarienne GCS GCS TraumatologieDrBednarczykOPH GCSGCSAmbu GCS GCS DrFrangi MercrediDrRosenblattDrSorrentinoDrAlamé LundiDrRosenblattDrSorrentinoDrAlaméDionDrNicolacopoulos DrEsso DrFrangiDrRiquetDrPaulin DrBour DrBellahcenDr KayengaDrNgounou Traumatologie DrAlaméDrAlaméDrTheretTraumatologie DrPiersonTraumatologie DrBednarczykDr Mereb DrN'GounouDr Kayenga DrPiersonDrMerebTraumatologie Mardi DrPaulinDr Nicolacopoulos DrPaulinDr Nicolacopoulos DrNgounouDrPiersonJeudi DrInoDrBellahcen VendrediDrAlaméDrIno
  23. 23. 11 janvier 2015 22 LES SALLES D’URGENCE Les salles d’urgence sont l’OP 9 qui accueille les urgences traumatologiques et ORL. Les salles qui apparaissent en « rose » sur le planning page 21 sont des salles qui accueillent la chirurgie semi-programmée et urgente de gynécologie et d’obstétrique et de chirurgieviscérale,vasculaireet urologique. La sallede traumatologie a une amplituded’ouverture de 8h00 à 17h00. L’autre salle a une amplituded’ouverture de 8h à 16h00. L’anesthésisteen chargede ces deux salles estl’anesthésisted’astreinte.Il lui appartientaprès concertation avec le chirurgien concerné d’aller faire la consultation de pré-anesthésie des patients devant être opérés le jour même et d’informer la cellulederégulation de l’hospitalisation des éléments nécessaires à la programmation au bloc opératoire et de l’hospitalisation :score ASA, allergies,type d’anesthésie, lieu d’hospitalisation actuel,lieu d’hospitalisation prévu. LE SECTEUR GYNECOLOGIQUE La salle du secteur gynécologique a une amplitude d’ouverture de 8h à 16h. La deuxième salle de gynécologie ouverte le mardi garde la même amplitude horaire. La prise en charge des patientes de ce secteur obéit aux mêmes principes queles patients relevant de la chirurgieconventionnelle. LA SALLE DE SOINS POST-INTERVENTIONNELLE La salledesoins post-interventionnelleaccueilleles patients en post-opératoire immédiat. Bien que placée sous la responsabilité directe des médecins anesthésistes-réanimateurs, elle est le lieu d’une surveillance post- anesthésiqueet post-chirurgicaleetn’est donc pas une simplesallede« réveil ».La SSPI estéquipée de 11 postes permanents extensible à 14 en fonction du flux de patients. L’équipe de SSPI est composée d’IDE et d’AS avec un renfort IADE. Cette équipe a connu de profonds bouleversements ces trois dernières années auxquels ellea su s’adapter.Cette capacité d’adaptation témoigne d’une équipe soudée, réactive et dynamique. Les IDE de SSPI ont su, au fil des années, développer une compétence spécifique, individuelle et collective, qui est précieuse au service d’anesthésie et qu’il importe de préserver. 8h20 Induction du premier patient 15h40/16h40 Sortie du dernier patient de salle d'intervention 8h20 Induction du premier patient 15h40 Sortie du dernier patient de salle d'intervention
  24. 24. 11 janvier 2015 23 Le premier bouleversement a été le développement rapide de l’ALR. L’écho guidage a été le principal facteur favorisantdecedéveloppement. Pour des raisons pratiques d’organisation du flux depatients etd’apprentissage, les ALR sesont faites en SSPI. Stricto sensu, il s’agitd’uneinduction anesthésique.Pour autant,les IADE n’ont pas été entraîné (et n’ont pas été particulièrement proactifs) dans ledéveloppement de la technique. Aujourd’hui, le constat est celui d’une pratiquede plus en plus massivede l’ALR, qui mobiliseune IDE de la SSPI aux dépens de la surveillancedes autres patients qu’elledoitalors confier à ses collègues.L’extension prochainede la SSPI à quatre postes supplémentaires et le complément nécessaireen personnel devrait permettre que l’ALR puissese dérouler dans des conditions satisfaisantes. Le second bouleversement a été l’inclusion dans les locaux du bloc opératoiredel’activitédu GCS. Ceci a eu pour effet directde réduire par deux la surfaceutilede la SSPI et de multiplier les nuisances sonores.15 000 patients par an transitentpar la SSPI.12 soignantsy sontprésents demanièrepermanente. Les travaux du bloc opératoire, avec en particulier la création d’une zone de détente toute proche de la SSPI, devrait permettre de réduire le « bruitde fond » et redonner à la SSPI une quiétude plus apte au réveil des patients. Le troisième bouleversement, qui n’en est pas vraiment un, mais qui procède d’un glissementdes pratiques est que les patients « lourds » qui nécessitent d’être « équipés » en préopératoire le sont en SSPI et non en salle d’intervention comme cela devraitêtrela règle.Le temps anesthésiqueestpartieintégrante du temps opératoire. J’insiste sur l’attention particulière et la nécessité de résister aux amicales pressions de nos collègues chirurgiens : l’équipement anesthésique fait partie de l’induction anesthésique et n’a aucune raison de se dérouler ailleurs qu’en salle d’intervention. La nouvelle organisation des médecins anesthésistes avec en particulier un anesthésistedédié au bloc lourd, et une programmation opératoi re couplée au staff d’anesthésie doivent impérativement permettre cela. Les modifications de la planification opératoire, la création d’un circuit ambulatoire dédié et autonome, le développement de l’ALR et enfin ledéveloppement de l’activitéchirurgicale nous obligeà repenser l’organisation des soins et les missions de la SSPI. Ce travail sera mené courant 2015. J’entends qu’il s’agisse d’une réflexion collégiale:au sein du serviced’anesthésiemais aussi avec les opérateurs pour ladéfinition deprotocoles deprise en chargepost-opératoire qui sécuriseet optimisela priseen chargede nos patients. L’ORGANISATION EN OBSTETRIQUE L’anesthésie obstétricaleestune spécialité dans laspécialité.Sans pour autantvouloir fabriquer detoutes pièces des anesthésistes spécialistes del’obstétrique il est nécessairequel’anesthésiesoitplus impliquéedans la prise en chargedu péri-partum qu’elle ne l’est actuellement OBSTETRIQUE L’anesthésiste d’obstétrique assureprioritairementla priseen charge anesthésiquedes parturientes en sallede travail. Il lui appartient de tout mettre en œuvre pour assurer des soins de qualité et de pouvoir sans attente prendre en charge une situation obstétricaleurgente. L’anesthésiste d’obstétrique est de garde 24h, garde suivie d’un repos de sécurité. L’anesthésiste du secteur obstétrical changedonc tous les jours cequi imposedes transmissionsdequalitéetun suivi pluridisciplinairedes patientes. Le temps de transmission est fixé de 8h00 à 8h15 dans la salle de détente du secteur de naissances avec l’anesthésistedela veille,l’obstétricien degardela veilleetl’obstétricien degardelejour etles sagefemmes des sallesdenaissance.
  25. 25. 11 janvier 2015 24 L’anesthésiste d’obstétrique assure une visite conjointe avec l’obstétricien en charge des grossesses pathologiques et des suites de couches complexes. Il assure de même les consultations de pré-partum programmées tous les jours ouvrés sauf lemardi.Ces consultationssetiennent de 15h à 16h. Le mardi à 14h15, l’anesthésisted’obstétrique participeau staff d’obstétrique qui faitle point chaque semaine des parturientes. Enfin, chaque mercredi, l’anesthésisted’obstétrique prépare le staff d’anesthésie qui a lieu chaque mercredi de 16h à 17h. Ce staff comprend aussi bien des revues de dossier,que des mises au point de protocoles et que des revues de la littérature. CHIRURGIE GYNECOLOGI QUE L’anesthésiste a en charge au bloc opératoire :  L’OP 10 le lundi ;  L’OP 10 et l’OP 11 le mardi ;  L’OP 10 le jeudi ;  L’OP 11 le vendredi. Il travaille en collaboration avec l’anesthésiste en charge des salles d’urgence en ce qui concerne les patientes de chirurgieurgente ou semi-programmée du secteur gynécologie-obstétrique. Il est en particulier logiquequ’il assurela consultation pré-anesthésiquedes patientes hospitalisées dans son secteur même s’il confieleur prise en charge anesthésique à son collègue de salles d’urgence. Cette collaboration entre ces deux anesthésistes se poursuitd’ailleurssurles 24h,puisqu’ilssontresponsables en tandemde la permanencedes soins anesthésiques. Il est de même membre de la RCP de cancérologiedont la réunion se tient tous les deux jeudis à 17h00. PERMANENCE DES SOINS ANESTHESIQUES La permanence des soins anesthésiques recouvrentdeux situations qu’il convientdedistinguer : 1. Permettre une permanence anesthésique pour la prise en charge des situations obstétricales et chirurgicales d’urgence ; 2. Assurer le suivi péri-anesthésiquede patients ayant ou devant bénéficier d’une anesthésie : visites pré et post-anesthésiques. PRISE EN CHARGE DE L’URGENCE Il estévident que la priseen chargedes patients d’urgence impose tout d’abord et avanttoute choseun dialogue entre l’opérateur et l’anesthésiste. Aucune suite de prise en charge ne sera donnée par les médecins anesthésistes à défaut de dialogueavec le chirurgien,l’obstétricien ou la sage-femme. Ce dialogue,clairet loyal doit expliciter le degré d’urgence, l’indication et la technique opératoire, la durée prévisible du geste. Puisque l’anesthésistedécide en dernier ressort de l’éligibilitédu patient à la réalisation du geste, c’est à lui que revient la chargede coordonner letravail des équipes anesthésiqueet chirurgicaleen dehors des heures d’ouverture de la CRH.
  26. 26. 11 janvier 2015 25 De 8h à 20h, les jours ouvrés, deux anesthésistes serépartissentla priseen charge des urgences. L’anesthésiste de garde, positionné sur le secteur obstétrical, et l’anesthésiste d’astreinte positionné sur les salles d’urgence. Les opérateurs du secteur obstétrical appellent en priorité l’anesthésiste de garde. Les opérateurs du secteur chirurgical l’anesthésisted’astreinte. De 20h à 8h, les jours ouvrés, les urgences sont prises en charge par l’anesthésiste de garde sur place. L’anesthésiste d’astreinte n’est mobilisablequepar l’anesthésistede garde en cas de besoin. Le week-end et les jours fériés,deux anesthésistes se répartissentla priseen charge des urgences. De 8h à 16h, l’anesthésisted’astreinte, présent sur l’établissement, assurela priseen charge des patients des opérateurs du secteur chirurgical.L’anesthésistedu secteur obstétrical assurepour sa partla priseen charge des patientes du secteur obstétrical et des urgences de chirurgie gynécologique. De 16h à 8h le lendemain, le système mis en placeles jours desemaine entre 20h et 8h s’applique. SUIVI PERI-ANESTHESIQUE L’unité de basedu suivi péri-anesthésiqueest la consultation.Cette consultation,dite consultation interne, est assurée par l’anesthésiste de consultations les jours ouvrés. Le week-end et les jours fériés cette activité de consultation interneest assuréepar l’anesthésisted’astreinte. La consultation interne a pour mission d’assurer un suivi anesthésiquemédical des patients. Elle est activée de deux manières : 1. Par les anesthésistes eux-mêmes qui lors dela consultation depré-anesthésie,ou lors del’intervention, ou lors d’une consultation interne activent le « suivi patientlourd » dans le module de prescription de Cristalnet. Ceci a pour effet de maintenir une liste de patients à suivre par l’anesthésiste de consultations.Dela même manière, la visitepré-anesthésiquedes patients programmés est prescriteà la consultation depré-anesthésie; 2. Par les chirurgiens :ceux-ci sollicitentun avis depriseen charge par dialoguedirectavec l’anesthésiste de consultation.Les demandes de suivi émanantdes infirmières,des cadres,des secrétaires ne seront pas suivies d’effet. La consultation interne est doublée, et non remplacée, par un suivi systématiquede tous les opérés de la veille du secteur chirurgical.Ce suivi systématiquea pour objet de contrôler les points critiques de qualitéde la prise en chargeanesthésique tels que définis par la SFAR et la HAS :  Douleur post-opératoire;  Nausées et vomissements post-opératoires ;  Mémorisation ;  Degré de satisfaction del’anesthésieévaluée par un questionnairede 10 items. Ce suivi est effectué par un IADE qui travaille en binôme avec l’anesthésiste de consultations à qui il fait appel autant que nécessaire. Le suivi faitl’objetd’un bilan présenté au staff de revue de dossiers qui a lieu tous les mardi s à 16h. REUNIONS D’EVALUATION ET DE FORMATION
  27. 27. 11 janvier 2015 26 La concertation,l’évaluation etla formation sont trois éléments indispensables à unepriseen charge de qualité. Il est indispensableque l’anesthésiese donne les moyens de préparer et de corriger ses actes. De même, il est indispensable que l’anesthésie soit capable d’assurer à chacun une formation continue de qualité. Cette formation continue passed’abord par l’échange de connaissancesentre les différents intervenants. STAFFS DU MARDI Les staffs du mardi se tiennent tous les mardis à 16h.Ils sontobligatoires pour l’IADEde suivi,lecadreIADE, les médecins du secteur conventionnel, d’obstétrique et de consultations et l’interne d’anesthésie. Les autres anesthésistes sontinvités selon disponibilités. Sontde même invités chirurgiens etobstétriciens.Ce staff a pour objet une revue d’une heure des dossiers d’anesthésieayantposédes problèmes de priseen chargeparticuliers ou de dossiers desuivi complexes.Ce staff est l’occasion d’uneconcertation entre professionnels et du bilan de satisfaction denos patients.Ce staff abonde un tableau de bord rempli par l’IADE de suivi qui estcommuniquéà la Direction Qualitéde l’Établissement. STAFFS DU MERCREDI Le staff du mercredi est consacréà la revue de la littérature ou à la discussion médicalede dossiers complexes. Chaque médecin anesthésistedisposed’une journée de travail par semainedeformation qu’il met à profitpour préparer les éléments nécessaires à cette réunion de travail.Cestaff est aussi l’occasion de mettre en placedes protocoles de priseen charge. Il est ouvert aux collègues des autres disciplines et en particulier aux chirurgiens et aux obstétriciens. STAFFS DU JEUDI Les staffs du jeudi sontles staffs de préparation de la programmation opératoire de la semaineN+1. Il implique obligatoirementles cadres IBODE et IADE, le cadresupérieur de pôle. Les dossiers d’anesthésiesontfléchés lors du bilan quotidien de la consultation d’anesthésie. Ce staff a pour mission une programmation opératoire soucieusedes contraintes des équipes chirurgicales etanesthésiques. CONSEILS DE SERVICE Les conseils de service sont des réunions qui invitent l’ensemble des agents de l’anesthésie. Sa réunion est trimestrielle ou moins sur saisine du chef de service. Il fait l’objet d’un ordre du jour diffusé à chaque agent et d’un compte-rendu. C’est un lieu de débats et d’échanges qui a pour ambition l’amélioration denos pratiques.
  28. 28. 11 janvier 2015 27 PLANNING DES TACHES DES MEDECINS ANESTHESISTES Tableauderépartitiondestâchesdesmédecinsanesthésistes Versiondu11janvier2015 SecteurconventionnelSecteurd'urgencesSecteurdeconsultations 7h45 8h00 PointCRHvisitespré-anesthésiques despatientsurgence Visitespré-anesthésique secteurchirurgical 8h15 Programmation consultations 8h20 10h00 11h00 12h00 13h00 14h00 14h15 Staff Obstétriquedu mardi 15h00 15h30 16h00 Programmationdu lendemain ActivitéOpBilanConsultations 17h00SynthèseappelsJ+1ActivitéOp StaffMardi,Mercredi etJeudi StaffMardi, Mercrediet Jeudi StaffMardi,Mercrediet Jeudi 18h00 RCP Cancérologie 20h00 8h00Astreinte Secteurobstétrical Visitespré-anesthésiquedu secteurobstétrical Transmissionanesthésiste, obstétricienetsagefemmes Consultations prépartum ActivitéOp Garde SecteurAmbulatoire Visitepré-anesthésiquedusecteur ActivitéOp Visitepré-anesthésiquedusecteur ActivitéOp ActivitéOp Pointfixeprogrammeopératoire Consultationsexternes Consultationsinternes Consultationsexternes ActivitéOp

×