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basse	
  
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  FT4	
  
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Hyperthyroïdie	
  
patente	
  	
  
Hyperthyroïdie	
  
infraclinique	
  	
  
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  normale	
  
Hypothyroïdie	
  
infraclinique	
  	
  
Hypothyroïdie	
  
patente	
  	
  
Importance	
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  l’hypothyroïdie	
  
Corrélée	
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  la	
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Hypothyroïdie	
  	
  
basse	
  
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élevée	
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patente	
  	
  
Hyperthyroïdie	
  
infraclinique	
  	
  
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Corrélée	
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=	
  
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Terrain	
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  –	
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  –	
  durée	
  évolu2on	
  -­‐	
  surcharge	
  iodée	
  
	
  1)	
  Perte	
  de	
  poids	
  (poids):	
  cachexie,	
  graba2sa2on,	
  troubles	
  neuro	
  musculaires	
  
	
  2)	
  Cardiovasculaire	
  (FC):	
  FA,	
  insuf	
  cardiaque	
  (cardiothyréose),	
  AVC	
  
	
  3)	
  Importance	
  du	
  goitre	
  et	
  ophtalmopathie	
  basedowienne	
  
	
  4)	
  Paralysie	
  périodique	
  hypokaliémique	
  (surtout	
  pa2ents	
  asia2ques)	
  
	
  5)	
  Ostéoporose	
  
Stratégie(s)	
  thérapeuKque(s)	
  
Thyrotoxicose	
  symptoma2que	
  =	
  β	
  bloquant	
  (propranolol)	
  sauf	
  CI	
  
An2	
  thyroïdiens	
  de	
  synthèse	
  :	
  
	
  carbimazole	
  (NéoMercazole	
  5	
  ou	
  20	
  mg)	
  
	
  thiamazole	
  (Thyrozol	
  5,	
  10	
  ou	
  20	
  mg)	
  
	
  propylthiouracile	
  (Propylex	
  50	
  g)	
  
	
   	
  benzylthiouracile	
  (Basdene	
  25	
  mg)	
  
Perchlorate	
  de	
  potassium	
  
Iode	
  radioac2f	
  
Cor2coïdes,	
  iode,	
  lithium,	
  colestyramine	
  
Chirurgie	
  
20	
  mg	
  de	
  NEOMERCAZOLE®	
  équivaut	
  à	
  
-­‐	
  15	
  mg	
  de	
  THYROZOL®	
  
-­‐	
  200	
  mg	
  de	
  PROPYLEX®	
  (4	
  comprimés)	
  
-­‐	
  200	
  mg	
  de	
  BASDENE®	
  (8	
  comprimés)	
  
sang	
  
ATS	
  
PTU	
  
Effets	
  
	
  immunosuppresseurs	
  
Perchlorate	
  de	
  K+	
  
Cor2coïdes	
  
ObjecKfs	
  thérapeuKques	
  
1)	
  Normalisa2on	
  de	
  la	
  thyroxine	
  libre	
  
Surveillance	
  FT4	
  à	
  3-­‐4	
  semaines	
  
2)	
  Surveillance	
  sur	
  la	
  TSH	
  
Une	
  fois	
  la	
  thyroxine	
  libre	
  normalisée	
  
Effets	
  secondaires	
  et	
  contre	
  indicaKons	
  des	
  traitements	
  de	
  l’hyperthyroïdie	
  
β	
  bloquant	
  
An2	
  thyroïdiens	
  de	
  synthèse	
  (1-­‐15	
  %)	
  dose	
  dep	
  
	
  Afen2on	
  grossesse	
  	
  
	
  hépatotoxicité	
  (PTU),	
  arthralgie,	
  érup2on	
  cutanée,	
  vascularite,	
  lupus	
  induit..	
  
	
  Leuco	
  neutropénie	
  transitoire	
  
	
  agranulocytose	
  (0,3-­‐0,7	
  %	
  -­‐	
  4	
  %	
  fatal)	
  –	
  CI	
  formelle	
  aux	
  autres	
  ATS	
  
Iode	
  radioac2f	
  
	
  relargage	
  des	
  HT	
  (rare)-­‐	
  u2lisa2on	
  ATS	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Contre	
  indiqué	
  en	
  cas	
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  a	
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  en	
  cas	
  d’ophtalmopathie	
  	
  
	
  hypothyroïdie	
  secondaire	
  (2-­‐6	
  mois)	
  
	
  inefficacité	
  =>	
  nouveau	
  traitement	
  
Cor2coïdes	
  
Chirurgie	
  
	
  prépara2on	
  à	
  la	
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  (<2%)	
  
Modalités	
  du	
  traitement	
  en	
  fonc2on	
  de	
  l’é2ologie	
  de	
  l’hyperthyroïdie	
  
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  de	
  Basedow	
  
Euthyroïdie	
  
ATS	
  
Traitement	
  	
  	
  médical	
   Traitement	
  	
  	
  	
  radical	
  
iode	
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  ATS+LT4	
  
Titra2on	
  
ATS	
  
Récidive	
  
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SAS-­‐
consKpaKon	
  
inferKlité	
  
Hyper	
  
prolacKnémie	
  	
  	
  
Myxoedème	
  
Anomalies	
  
phanères	
  
Visage	
  
bouffi	
  
Frilosité	
  
Asthénie	
  
ConsKpaKon/	
  
anorexie	
  
Arthrite	
  
micro	
  
cristalline	
  
Arthrose	
  
Signes	
  et	
  symptômes	
  de	
  l’hypothyroïdie	
   Se	
  %	
   Sp	
  %	
  
Retard	
  à	
  la	
  relaxa2on	
   77	
   93,5	
  
Peau	
  sèche	
   76	
   63,8	
  
Frilosité	
   64	
   65	
  
Peau	
  rugueuse	
   60	
   81,2	
  
Infiltra2on	
   60	
   96,3	
  
Bradycardie	
   58	
   42,5	
  
Baisse	
  de	
  la	
  suda2on	
   54	
   86,2	
  
Prise	
  de	
  poids	
   54	
   77,5	
  
Paresthésies	
   52	
   82,5	
  
Peau	
  froide	
   50	
   80	
  
Cons2pa2on	
   48	
   85	
  
Voix	
  rauque	
   34	
   87,5	
  
Hypoacousie	
   22	
   97,5	
  
Fréquence	
  des	
  signes	
  et	
  symptômes	
  de	
  l’hypothyroïdie	
  
E2ologies	
  des	
  hypothyroïdies	
  
Maladie	
  de	
  Hashimoto	
  
Iatrogènes	
  
Thyroïdites	
  
non	
  Auto	
  
immunes	
  
Autres	
  
Maladies	
  
Auto	
  
Immunes	
  
Thyroïdites	
  iatrogènes	
  
(amiodarone,	
  ITK,	
  
Cytokine,	
  Lithium)	
  
Carence	
  en	
  iode	
  
Thyroïdite	
  de	
  
	
  De	
  Quervain	
  
Insuffisance	
  
thyréotrope	
  
Absence	
  de	
  thyroïde	
  
Trouble	
  de	
  
l’hormonosynthèse	
  
Surcharge	
  iodée	
  
Post	
  chirurgie	
  
Post	
  radique	
  
Quels	
  examens	
  à	
  visée	
  éKologique	
  de	
  l’hypothyroïdie	
  ?	
  
An2corps	
  an2	
  thyropéroxydase	
  
Échographie	
  cervicale	
  
Si	
  besoin	
  : 	
  Iodémie/	
  iodurie	
  
	
   	
  	
  
	
   	
   	
  	
  
Stratégie	
  thérapeuKque	
  
Subs2tu2on	
  de	
  la	
  carence	
  en	
  hormone	
  thyroïdienne	
  
lévothyroxine	
  (Lévothyrox®),	
  cp	
  25,50,75,100,125,150,175,200	
  µg	
  
Surveillance	
  :	
  TSH	
  6	
  semaines	
  plus	
  tard	
  
Objec2fs	
  :	
  
	
  Hypothyroïdie	
  :	
  TSH	
  normale	
  (~	
  2)	
  
	
  Sujet	
  âgé	
  :	
  ne	
  pas	
  normaliser	
  la	
  TSH	
  (obj	
  :	
  TSH	
  ~	
  10)	
  
	
  cancer	
  différencié	
  :	
  	
  
	
   	
  □	
  haut	
  risque	
  TSH	
  <	
  0,1	
  mUI/L	
  
	
   	
  □	
  risque	
  intermédiaire	
  TSH	
  =	
  0,1-­‐0,5	
  mUI/L	
  
	
   	
  □	
  faible	
  risque	
  TSH	
  =	
  0,5-­‐2	
  mUI/L	
  
	
  cancer	
  médullaire	
  de	
  la	
  thyroïde	
  :	
  TSH	
  normale	
  (~	
  2)	
  
Interpréta2on	
  des	
  dosages	
  hormonaux	
  
thyroïdiens	
  
TSH	
  basse	
  et	
  FT4	
  normale	
  	
  
Pas	
  de	
  maladie	
  thyroïdienne/pas	
  d’amiodarone	
  
•  Hyperthyroïdie	
  infraclinique	
  
Si	
  amiodarone	
  =>	
  dosage	
  de	
  la	
  FT3	
  :	
  
•  Si	
  normale	
  :	
  hyperthyroïdie	
  infraclinique	
  
•  Si	
  élevée	
  :	
  hyperthyroïdie	
  patente	
  
Hyperthyroïdie	
  connue	
  en	
  cours	
  de	
  traitement	
  
•  «	
  euthyroïdie	
  »	
  avec	
  une	
  TSH	
  encore	
  freinée	
  
	
  	
  	
  	
  =>	
  adapta2on	
  du	
  traitement	
  par	
  ATS	
  et/ou	
  LT4	
  
Traitement	
  par	
  Lévothyroxine	
  
•  Surdosage	
  ou	
  freina2on	
  de	
  la	
  TSH	
  (selon	
  objec2fs	
  thérapeu2ques)	
  
Médicaments	
  
•  Glucocor2coïdes,	
  dopamine,	
  T3	
  
Femme	
  enceinte	
  1
er
	
  trimestre	
  
•  Profil	
  hormonal	
  normal	
  
TSH	
  basse	
  et	
  FT4	
  élevée	
  	
  
Pas	
  de	
  maladie	
  thyroïdienne/pas	
  d’amiodarone	
  
•  Hyperthyroïdie	
  patente	
  
Si	
  amiodarone	
  =>	
  dosage	
  de	
  la	
  FT3	
  	
  
•  Pronos2c	
  de	
  l’hyperthyroïdie	
  sous	
  amiodarone	
  dépend	
  de	
  la	
  FT3	
  
TSH	
  basse	
  et	
  FT4	
  basse	
  
Pas	
  de	
  maladie	
  thyroïdienne	
  
•  Insuffisance	
  thyréotrope	
  
Hyperthyroïdie	
  connue	
  en	
  cours	
  de	
  traitement	
  
•  Hypothyroïdie	
  et	
  TSH	
  non	
  défreinée	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  =>	
  Adapter	
  le	
  traitement	
  par	
  ATS/LT4	
  
TSH	
  normale	
  et	
  FT4	
  normale	
  
Pas	
  de	
  maladie	
  thyroïdienne	
  
Hyperthyroïdie	
  ou	
  hypothyroïdie	
  connue	
  en	
  cours	
  de	
  traitement	
  
•  	
  traitement	
  bien	
  équilibré	
  
TSH	
  normale	
  et	
  FT4	
  basse	
  
Pas	
  de	
  maladie	
  thyroïdienne	
  	
  
•  Insuffisance	
  thyréotrope	
  
Hypothyroïdie	
  connue	
  en	
  cours	
  de	
  traitement	
  
•  	
  mauvaise	
  compliance	
  thérapeu2que	
  
Grossesse	
  2
ème
	
  et	
  3
ème
	
  trimestres	
  
Interférences	
  dosages	
  
TSH	
  normale	
  et	
  FT4	
  élevée	
  
Traitement	
  la	
  lévothyroxine	
  
Dosage	
  effectué	
  après	
  juste	
  après	
  la	
  prise	
  de	
  lévothyroxine	
  
Surdosage	
  récent	
  (TSH	
  non	
  encore	
  freinée)	
  
Traitement	
  par	
  amiodarone	
  
Interférences	
  dosages	
  
TSH	
  élevée	
  et	
  FT4	
  normale	
  
Pas	
  de	
  maladie	
  thyroïdienne/pas	
  de	
  traitement	
  
Hypothyroïdie	
  infraclinique	
  
Hypothyroïdie	
  en	
  cours	
  de	
  traitement	
  
Mise	
  en	
  place	
  récente	
  du	
  traitement	
  
Subs2tu2on	
  insuffisance	
  
Mauvaise	
  compliance	
  thérapeu2que	
  
Médicaments	
  
Administra2on	
  aiguë	
  d’amiodarone,	
  dompéridone	
  
TSH	
  élevée	
  et	
  FT4	
  basse	
  
Pas	
  de	
  maladie	
  thyroïdienne/pas	
  de	
  traitement	
  
Hypothyroïdie	
  
Hypothyroïdie	
  en	
  cours	
  de	
  traitement	
  
Subs2tu2on	
  insuffisante	
  
Mauvaise	
  compliance	
  thérapeu2que	
  
Cas	
  parKculier	
  de	
  l’amiodarone	
  
Amiodarone	
  =	
  7	
  à	
  21	
  mg	
  d’iode/jour	
  
[(50-­‐100	
  x	
  les	
  besoins	
  journaliers	
  
recommandés	
  (150-­‐200	
  µg	
  d’iode	
  par	
  
jour)].	
  
ModificaKons	
  physiologique	
  du	
  profil	
  
hormonal	
  thyroïdien	
  sous	
  amiodarone	
  :	
  
Phase	
  aiguë	
  :	
  TSH	
  élevée	
  (qq	
  semaines)	
  
Phase	
  chronique	
  :	
  TSH	
  normale,	
  FT4	
  
élevée,	
  FT3	
  basse	
  
l’hypothyroïdie	
  est	
  plus	
  fréquente	
  :	
  
–  dans	
  les	
  régions	
  avec	
  un	
  apport	
  suffisant	
  en	
  iode,	
  	
  
–  chez	
  les	
  femmes,	
  	
  
–  les	
  personnes	
  âgées	
  	
  
–  les	
  pa2ents	
  avec	
  des	
  an2corps	
  an2-­‐TPO	
  posi2fs	
  	
  
•  Mécanisme	
  :	
  persistance	
  de	
  l’effet	
  Wolff-­‐Chaikoff	
  (après	
  l’ini2a2on	
  
du	
  traitement	
  et	
  qui	
  perdure	
  tout	
  au	
  long	
  de	
  celui-­‐ci).	
  
•  Biologie	
  :	
  TSH	
  augmentée	
  ainsi	
  qu’une	
  T4	
  libre	
  plus	
  ou	
  moins	
  basse.	
  
•  Thérapeu2que	
  :	
  
–  suspendre	
  le	
  traitement	
  :	
  60%	
  des	
  pa2ents	
  redeviennent	
  
spontanément	
  euthyroïdiens	
  dans	
  les	
  deux	
  à	
  quatre	
  mois,	
  alors	
  que	
  
40%	
  des	
  pa2ents,	
  dont	
  la	
  majorité	
  a	
  des	
  an2corps	
  an2-­‐TPO	
  posi2fs,	
  
restent	
  hypothyroïdiens.	
  	
  
–  si	
  l’indica2on	
  à	
  l’amiodarone	
  persiste	
  :	
  poursuivre	
  le	
  traitement	
  et	
  
subs2tu2on	
  par	
  lévothyroxine	
  (doses	
  de	
  lévothyroxine	
  plus	
  élevées).	
  
L’hyperthyroïdie	
  est	
  plus	
  fréquente:	
  
	
  	
  les	
  zones	
  carencées	
  en	
  iode	
  	
  
	
  	
  le	
  sexe	
  masculin.	
  	
  
Deux	
  types	
  d’hyperthyroïdie	
  induite	
  par	
  l’amiodarone.	
  
–  Hyperthyroïdie	
  de	
  type	
  1	
  (pathologie	
  thyroïdienne	
  sous-­‐jacente)	
  	
  
•  Mécanisme	
  	
  :	
  augmenta2on	
  de	
  la	
  synthèse	
  des	
  hormones	
  
thyroïdiennes	
  consécu2ve	
  à	
  la	
  surcharge	
  iodée.	
  
•  Thérapeu2que	
  :	
  arrêt	
  	
  immédiat	
  de	
  l’amiodarone	
  en	
  accord	
  avec	
  le	
  
cardiologue,	
  an2thyroïdiens	
  de	
  synthèse	
  	
  (dose	
  plus	
  élevée	
  et	
  
frac2onnée	
  ),	
  +/-­‐perchlorate	
  de	
  potassium	
  	
  
–  Hyperthyroïdie	
  de	
  type	
  2	
  (thyroïde	
  «saine»)	
  	
  
•  Mécanisme	
  =	
  thyroïdite	
  subaiguë	
  destruc2ve,	
  	
  
•  Thérapeu2que	
  :	
  arrêt	
  de	
  l’amiodarone	
  n’est	
  pas	
  systéma2quement	
  
recommandé,	
  cor2cothérapie	
  
Amiodarone	
  =	
  >	
  dysfonc2onnement	
  thyroïde	
  (18%)	
  
molécule	
  lipophile	
  :	
  accumula2on	
  à	
  haute	
  concentra2on	
  (2ssu	
  
adipeux,	
  le	
  foie,	
  les	
  poumons,	
  le	
  2ssu	
  cardiaque,	
  les	
  muscles	
  ainsi	
  que	
  
la	
  thyroïde)	
  
⇒ libéra2on	
  très	
  progressive	
  de	
  l’amiodarone	
  «stockée»,	
  
⇒ longue	
  demi-­‐vie	
  d’élimina2on	
  (environ	
  50	
  jours	
  :20-­‐100	
  jours).	
  	
  
⇒ persistance	
  de	
  la	
  surcharge	
  iodée	
  (plusieurs	
  mois	
  à	
  une	
  année	
  après	
  
l’arrêt	
  du	
  traitement).	
  
	
   	
  Dosage	
  de	
  la	
  TSH	
  :avant	
  l’ins2tu2on	
  du	
  traitement	
  	
  
	
   	
   	
   	
  	
  	
  	
  	
  et	
  une	
  fois	
  par	
  an	
  
Prise	
  en	
  charge	
  de	
  l’opothérapie	
  
subs2tu2ve	
  et	
  de	
  
l’hypoparathyroïdie	
  post	
  opératoire	
  
Sandrine	
  Laboureau	
  
Département	
  Endocrinologie-­‐Diabétologie-­‐Nutri2on	
  
CHU	
  Angers	
  
Prise	
  en	
  charge	
  post	
  thérapeu2que	
  :	
  
Post	
  opératoire	
  immédiat	
  
Supplémenta2on	
  de	
  l’hypothyroïdie	
  post-­‐opératoire	
  
lévothyroxine	
  (Lévothyrox®),	
  cp	
  25,50,75,100,125,150,175,200	
  µg	
  
Posologie	
  :	
  1,6-­‐2	
  µg/kg/jour	
  
1	
  seule	
  prise	
  par	
  jour	
  
Objec2fs	
  :	
  fonc2on	
  des	
  résultats	
  anat	
  path	
  (cf)	
  
Surveillance	
  TSH	
  :	
  6	
  semaines	
  plus	
  tard	
  
	
   	
  	
  
Stades	
  des	
  cancers	
  différenciés	
  de	
  la	
  thyroïde	
  
Prise	
  en	
  charge	
  post	
  thérapeu2que	
  :	
  
Post	
  opératoire	
  immédiat	
  
-­‐  Surveillance	
  de	
  la	
  calcémie	
  corrigée	
  
	
  +/-­‐	
  supplémenta2on	
  
Prise	
  en	
  charge	
  post	
  thérapeu2que	
  :	
  
Post	
  opératoire	
  immédiat	
  
Supplémenta2on	
  hypoparathyroïdie	
  post	
  opératoire	
  :	
  
Un	
  Alfa®	
  [1,25	
  (OH)2	
  vit	
  D]	
  :	
  capsules	
  de	
  0,25	
  ;	
  0,5	
  ;	
  1	
  µg	
  
Calcium	
  
Objec2f	
  :	
  ne	
  pas	
  «	
  normaliser	
  »	
  la	
  calcémie	
  	
  
Calcémie	
  ~	
  2,20	
  mmol/L	
  (88	
  mg/L)	
  
	
   	
  Surveillance	
  +++++	
  (2	
  x	
  /semaine)	
  
	
   	
  calciurèse	
  
Je	
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  • 1. Dysthyroïdies  et  Interpréta2on   des  dosages  thyroïdiens   Sandrine  Laboureau   Département  Endocrinologie-­‐Diabétologie-­‐Nutri2on   CHU  Angers   FMC  Le  Bailleul  13  décembre  2016  
  • 4. Physiologie  thyroïdienne   80  %  T4   20  %  T3   5’  désiodase   Désiodase  type  1   (foie,  rein,  hypophyse,   thyroïde)   Désiodase  type  2   (hypophyse  et  cérébral)   Désiodase  type  3   (placenta,  cérébral,  peau)   TRH   TSH   +   +   T4  et  T3   T4  –T3   +  -­‐   -­‐  
  • 5. Biosynthèse  des  Hormones  Thyroïdiennes   Colloïde   Cellule  folliculaire   Sang   Vaisseaux   sanguins   Thyroglobuline  :  matrice  pour  la  synthèse  des  HT  et  stockage  de  l’iode   TSH   TPO   MIT  DIT   Cellule  C  
  • 6. Quels  dosages  en  cas  de  suspicion   clinique  de  dysthyroïdie  ?  
  • 7. Suspicion  de  dysthyroïdie   TSH   basse   FT4  FT4   Hyperthyroïdie     élevée   normale   élevée  normale   Hyperthyroïdie   patente     Hyperthyroïdie   infraclinique     Importance  de  l’hyperthyroïdie   Corrélée  à  la  valeur  de  la  FT4   basse  normale   Hypothyroïdie   infraclinique     Hypothyroïdie   patente     Importance  de  l’hypothyroïdie   Corrélée  à  la  valeur  de  la  TSH     Hypothyroïdie     basse   Insuf  thyréotrope   Syndrome  basse  T3/T4   malnutri2on   Pas  de  dysthyroïdie   Screening  
  • 8. Screening  =>  TSH   Valeurs  normales  ~  0,5-­‐3,5  mUI/L   Limites  du  dosage  de  TSH  en  première  approche  :   Afeinte  hypothalamo-­‐hypophysaire  où  la  TSH  peut  être  normale  en  cas   d’insuffisance  thyréotrope   1er  trimestre  de  la  grossesse  :  TSH  physiologiquement  basse   Suspicion  de  dysthyroïdie  
  • 10. Suspicion  d’hyperthyroïdie   TSH   Basse   indétectable   FT4   Hyperthyroïdie     élevée  normale   Hyperthyroïdie   patente     Hyperthyroïdie   infraclinique     Importance  de  l’hyperthyroïdie   Corrélée  à  la  valeur  de  la  FT4   Normale   Il  n’y  a  pas  d’hyperthyroïdie  
  • 11. S2mula2on  de  la  thyroïde   +   Augmenta2on  des  hormones   thyroïdiennes  libres   Thyréotoxicose  =  signes  clinique  d’hyperthyroïdie   Augmenta2on  synthèse     ou  de  la  libéra2on  des   hormones   Prévalence  =  1,2  %  (0,5-­‐0,7  %  hyperthyroïdie  infraclinique)   Surcharge   iodée   An2corps   (maladie  de   Basedow)   Nodule   toxique   Source  exogène   d’hormones   thyroïdiennes   Thyroïdite  
  • 12. Signes  cliniques   de   l’hyperthyroïdie   Troubles   alimentaires  –   perte  de  poids   Cardiovasculaire   Hématologie   Métabolisme   glucidique   Os   Genito  urinaire   DigesKf   RespiraKon   Muscle   Yeux   Neuro  psy   Peau   Tachycardie   éréthisme   Trouble  du   rythme  (FA)   Insuffisance   cardiaque   Courbe   poids                           (sujet  âgé)   Nervosité   Tremblement   Formes   psychiatriques   Hyper   pigmentaKon  -­‐ phanères   VasodilataKon   thermophobie   Asynergie   oculo   palpébrale   RétracKon   paupière  sup   faiblesse   Paralysie   périodique   hypoK+   Dyspnée   d’effort   cholestase   Diarrhée   motrice   Tr  règles  -­‐   gynécomasKe   Soif   Hypercalcémie   –PTH  basse   Intolérance   glucose   Hypo   cholestérolémie   neutropénie   Anémie   hypochrome   Thyrotoxicose   =   Cardiothyréose  
  • 13. Rétrac2on  paupières  supérieures   Asynergie  oculopalpébrale   Exophtalmie  unilatérale   Ophtalmopathie  Basedowienne   Exophtalmie  oedémateuse  
  • 15. Signes  et  symptômes  de  l’hyperthyroïdie   Fréquence  en  %   Tachycardie   100   Nervosité   99   Tremblements   97   Palpita2ons   89   Thermophobie   89   Fa2gue   88   Amaigrissement   85   Dyspnée   75   Faiblesse  musculaire   70   Augmenta2on  de  l’appé2t   65   Œdème  des  membres  inférieurs   65   Augmenta2on  du  transit   33   Gynécomas2e   10   Fréquence  des  signes  et  symptômes  de  l’hyperthyroïdie  
  • 16. E2ologies  des  hyperthyroïdies   Maladie  de  Basedow   Maladie  de  Hashimoto   Nodules  et   Goitres  mul2   nodulaires   Iatrogènes   Thyroïdites   non  Auto   Immunes   Cas   par2culier  de   la  femme   enceinte   Causes  rares   Maladies   Auto   Immunes   Thyroïdites  iatrogènes   (amiodarone,  ITK,   Cytokine,  Lithium)   Hyperthyroïdie   gesta2onnelle   Hyperthyroïdies   fac2ces   Thyroïdite  de    De  Quervain   Adénome   thyréotrope   Muta2on  ac2vatrice   rec  TSH   Produc2on  hCG   (môle  hyda2forme,   tumeur  tes2culaire)     Thyroïdite  du    post  partum   Goitre  ovarien/   méta  cancer  thyroïde  
  • 17. Quels  examens  à  visée  éKologique  de  l’hyperthyroïdie  ?              +  =>  MB   An2corps  an2  récepteur  de  la  TSH  (TRAK)              -­‐  =>  n’exclue  pas  une  MB                 Echographie  (avec  doppler)   Évalua2on  de  la  capta2on  thyroïdienne  (courbe  de  fixa2on)   Scin2graphie  si  nodule(s)     Iodurie  /24  heures   Thyroglobuline  (cas  par2culier,  suspicion  inges2on  d’HT)  
  • 18. EvaluaKon  de  la  gravité    de  l’hyperthyroïdie   Terrain  –  âge  –  comorbidité  –  durée  évolu2on  -­‐  surcharge  iodée    1)  Perte  de  poids  (poids):  cachexie,  graba2sa2on,  troubles  neuro  musculaires    2)  Cardiovasculaire  (FC):  FA,  insuf  cardiaque  (cardiothyréose),  AVC    3)  Importance  du  goitre  et  ophtalmopathie  basedowienne    4)  Paralysie  périodique  hypokaliémique  (surtout  pa2ents  asia2ques)    5)  Ostéoporose  
  • 19. Stratégie(s)  thérapeuKque(s)   Thyrotoxicose  symptoma2que  =  β  bloquant  (propranolol)  sauf  CI   An2  thyroïdiens  de  synthèse  :    carbimazole  (NéoMercazole  5  ou  20  mg)    thiamazole  (Thyrozol  5,  10  ou  20  mg)    propylthiouracile  (Propylex  50  g)      benzylthiouracile  (Basdene  25  mg)   Perchlorate  de  potassium   Iode  radioac2f   Cor2coïdes,  iode,  lithium,  colestyramine   Chirurgie   20  mg  de  NEOMERCAZOLE®  équivaut  à   -­‐  15  mg  de  THYROZOL®   -­‐  200  mg  de  PROPYLEX®  (4  comprimés)   -­‐  200  mg  de  BASDENE®  (8  comprimés)  
  • 20. sang   ATS   PTU   Effets    immunosuppresseurs   Perchlorate  de  K+   Cor2coïdes  
  • 21. ObjecKfs  thérapeuKques   1)  Normalisa2on  de  la  thyroxine  libre   Surveillance  FT4  à  3-­‐4  semaines   2)  Surveillance  sur  la  TSH   Une  fois  la  thyroxine  libre  normalisée  
  • 22. Effets  secondaires  et  contre  indicaKons  des  traitements  de  l’hyperthyroïdie   β  bloquant   An2  thyroïdiens  de  synthèse  (1-­‐15  %)  dose  dep    Afen2on  grossesse      hépatotoxicité  (PTU),  arthralgie,  érup2on  cutanée,  vascularite,  lupus  induit..    Leuco  neutropénie  transitoire    agranulocytose  (0,3-­‐0,7  %  -­‐  4  %  fatal)  –  CI  formelle  aux  autres  ATS   Iode  radioac2f    relargage  des  HT  (rare)-­‐  u2lisa2on  ATS                                    Contre  indiqué  en  cas  de  grossesse  ou  souhait  rapide  de  grossesse    a  éviter  en  cas  d’ophtalmopathie      hypothyroïdie  secondaire  (2-­‐6  mois)    inefficacité  =>  nouveau  traitement   Cor2coïdes   Chirurgie    prépara2on  à  la  chirurgie  si  besoin  (ATS,  Lugol  fort)    hypothyroïdie  secondaire  (si  thyroïdectomie  totale)    hypoparathyroïdie  transitoire  ou  défini2ve/récurrents  (<2%)  
  • 23. Modalités  du  traitement  en  fonc2on  de  l’é2ologie  de  l’hyperthyroïdie   Maladie  de  Basedow   Euthyroïdie   ATS   Traitement      médical   Traitement        radical   iode   chirurgie  ATS+LT4   Titra2on   ATS   Récidive   Décision  fonc2on  :   Age,  comorbidité   Titre  des  AC   Taille  du  goitre   Souhait  de  grossesse  …   Traitement  pour  18  mois  
  • 24. Modalités  de  traitement  en  fonc2on  de  l’é2ologie  de  l’hyperthyroïdie   Nodule  toxique  ou  GMN  toxique   Euthyroïdie   ATS   Traitement      médical   Traitement        radical   iode   chirurgie   Titra2on   ATS  
  • 25. Prise  en  charge  de  l’hyperthyroïdie  infraclinique   TSH  basse  ou  indétectable,  FT4  normale   Symptomatologie  fruste  –  diagnos2c  biologique   TSH  systéma2que  devant  une  arythmie  cardiaque  +++   Prévalence  1,3-­‐12  %          hyperthyroïdie  patente  0,5-­‐7%/an   Hyperthyroïdie  infraclinique          normalisa2on  de  la  TSH  5-­‐12  %/an   E2ologies  :  GMN  prétoxique  (sujet  âgé),  maladie  de  Basedow  (sujet  jeune)                      
  • 26. Conséquences  de   l’hyperthyroïdie  infra   clinique   Augmenta2on   mortalité  globale   (24  %)   Humeur,  trouble   cogni2f  ?                             Capacité  physique  ?   Ostéoporose  et   fractures                               (âge  et  durée  de   l’hyperthyroïdie)   Augmenta2on   évènements   cardiovasculaires   chez  sujet  âgés   Augmenta2on   mortalité  cardio   vasculaire  
  • 27. Conduite  à  tenir  devant   une  hyperthyroïdie  infra   clinique   Traitement  si  :   Sujet  >65  ans     Facteur  de  risque  (cœur,  ostéoporose)   Femmes  ménopausées  non  traitées   Signes  cliniques   Et  les  autres  …   Traitement  à  considérer  
  • 28. Femme  enceinte  et  hyperthyroïdie   au  1er  trimestre  :  baisse  de  la  TSH   En  fin  de  grossesse  :  baisse  de  la  FT4  
  • 29. Hyperthyroïdie  pendant  la  grossesse   -­‐  Hyperthyroïdie  gesta2onnelle  transitoire  (2%)   -­‐  Maladie  de  basedow  –  problème  des  AC  an2  récepteur  de  la  TSH  
  • 31. Suspicion  de  d’hypothyroïdie   TSH   élevée   FT4   Hypothyroïdie     basse  normale   Hypothyroïdie   patente     Hypothyroïdie   infraclinique     Importance  de  l’hypothyroïdie   Corrélée  à  la  valeur  de  la  TSH   Normale   Pas  d’hypothyroïdie   Pas  de  dosage  de  la  FT4    
  • 32. Diminu2on  de  la  s2mula2on   +   Diminu2on  des  hormones   thyroïdiennes  libres   Hypothyroïdie   Diminu2on  de  la  libéra2on     Ou  de  la  produc2on  des  HT   Pathologie  hormonale  la  plus  fréquente   Prévalence  =  3  %  des  hommes  et  7,5  %  des  femmes  –  10  %  sujets  âgés   Carence   en  iode   Absence   de   thyroïde    Destruc2on  parenchyme   thyroïdien  (Thyroïdite)   Trouble  de   l’hormonosynthèse   Infiltra2on   thyroïde  
  • 33. Signes  cliniques   de   l’hypothyroïdie   Cardiovasculaire   Signes   rhumatologiques   Epanchement   liquidien   Syndrome   hypométabolisme   Syndrome   cutanéo-­‐ muqueux   Signes   Musculaires   RetenKssement   endocrinien   Coma   myxoedémateux   Bradycardie   sinusale   ECG   HTA       ↑  cholestérol   Enraidis-­‐   sement   Crampes   SAS-­‐ consKpaKon   inferKlité   Hyper   prolacKnémie       Myxoedème   Anomalies   phanères   Visage   bouffi   Frilosité   Asthénie   ConsKpaKon/   anorexie   Arthrite   micro   cristalline   Arthrose  
  • 34.
  • 35. Signes  et  symptômes  de  l’hypothyroïdie   Se  %   Sp  %   Retard  à  la  relaxa2on   77   93,5   Peau  sèche   76   63,8   Frilosité   64   65   Peau  rugueuse   60   81,2   Infiltra2on   60   96,3   Bradycardie   58   42,5   Baisse  de  la  suda2on   54   86,2   Prise  de  poids   54   77,5   Paresthésies   52   82,5   Peau  froide   50   80   Cons2pa2on   48   85   Voix  rauque   34   87,5   Hypoacousie   22   97,5   Fréquence  des  signes  et  symptômes  de  l’hypothyroïdie  
  • 36. E2ologies  des  hypothyroïdies   Maladie  de  Hashimoto   Iatrogènes   Thyroïdites   non  Auto   immunes   Autres   Maladies   Auto   Immunes   Thyroïdites  iatrogènes   (amiodarone,  ITK,   Cytokine,  Lithium)   Carence  en  iode   Thyroïdite  de    De  Quervain   Insuffisance   thyréotrope   Absence  de  thyroïde   Trouble  de   l’hormonosynthèse   Surcharge  iodée   Post  chirurgie   Post  radique  
  • 37. Quels  examens  à  visée  éKologique  de  l’hypothyroïdie  ?   An2corps  an2  thyropéroxydase   Échographie  cervicale   Si  besoin  :  Iodémie/  iodurie                
  • 38. Stratégie  thérapeuKque   Subs2tu2on  de  la  carence  en  hormone  thyroïdienne   lévothyroxine  (Lévothyrox®),  cp  25,50,75,100,125,150,175,200  µg   Surveillance  :  TSH  6  semaines  plus  tard   Objec2fs  :    Hypothyroïdie  :  TSH  normale  (~  2)    Sujet  âgé  :  ne  pas  normaliser  la  TSH  (obj  :  TSH  ~  10)    cancer  différencié  :        □  haut  risque  TSH  <  0,1  mUI/L      □  risque  intermédiaire  TSH  =  0,1-­‐0,5  mUI/L      □  faible  risque  TSH  =  0,5-­‐2  mUI/L    cancer  médullaire  de  la  thyroïde  :  TSH  normale  (~  2)  
  • 39. Interpréta2on  des  dosages  hormonaux   thyroïdiens  
  • 40. TSH  basse  et  FT4  normale     Pas  de  maladie  thyroïdienne/pas  d’amiodarone   •  Hyperthyroïdie  infraclinique   Si  amiodarone  =>  dosage  de  la  FT3  :   •  Si  normale  :  hyperthyroïdie  infraclinique   •  Si  élevée  :  hyperthyroïdie  patente   Hyperthyroïdie  connue  en  cours  de  traitement   •  «  euthyroïdie  »  avec  une  TSH  encore  freinée          =>  adapta2on  du  traitement  par  ATS  et/ou  LT4   Traitement  par  Lévothyroxine   •  Surdosage  ou  freina2on  de  la  TSH  (selon  objec2fs  thérapeu2ques)   Médicaments   •  Glucocor2coïdes,  dopamine,  T3   Femme  enceinte  1 er  trimestre   •  Profil  hormonal  normal  
  • 41. TSH  basse  et  FT4  élevée     Pas  de  maladie  thyroïdienne/pas  d’amiodarone   •  Hyperthyroïdie  patente   Si  amiodarone  =>  dosage  de  la  FT3     •  Pronos2c  de  l’hyperthyroïdie  sous  amiodarone  dépend  de  la  FT3  
  • 42. TSH  basse  et  FT4  basse   Pas  de  maladie  thyroïdienne   •  Insuffisance  thyréotrope   Hyperthyroïdie  connue  en  cours  de  traitement   •  Hypothyroïdie  et  TSH  non  défreinée              =>  Adapter  le  traitement  par  ATS/LT4  
  • 43. TSH  normale  et  FT4  normale   Pas  de  maladie  thyroïdienne   Hyperthyroïdie  ou  hypothyroïdie  connue  en  cours  de  traitement   •   traitement  bien  équilibré  
  • 44. TSH  normale  et  FT4  basse   Pas  de  maladie  thyroïdienne     •  Insuffisance  thyréotrope   Hypothyroïdie  connue  en  cours  de  traitement   •   mauvaise  compliance  thérapeu2que   Grossesse  2 ème  et  3 ème  trimestres   Interférences  dosages  
  • 45. TSH  normale  et  FT4  élevée   Traitement  la  lévothyroxine   Dosage  effectué  après  juste  après  la  prise  de  lévothyroxine   Surdosage  récent  (TSH  non  encore  freinée)   Traitement  par  amiodarone   Interférences  dosages  
  • 46. TSH  élevée  et  FT4  normale   Pas  de  maladie  thyroïdienne/pas  de  traitement   Hypothyroïdie  infraclinique   Hypothyroïdie  en  cours  de  traitement   Mise  en  place  récente  du  traitement   Subs2tu2on  insuffisance   Mauvaise  compliance  thérapeu2que   Médicaments   Administra2on  aiguë  d’amiodarone,  dompéridone  
  • 47. TSH  élevée  et  FT4  basse   Pas  de  maladie  thyroïdienne/pas  de  traitement   Hypothyroïdie   Hypothyroïdie  en  cours  de  traitement   Subs2tu2on  insuffisante   Mauvaise  compliance  thérapeu2que  
  • 48. Cas  parKculier  de  l’amiodarone   Amiodarone  =  7  à  21  mg  d’iode/jour   [(50-­‐100  x  les  besoins  journaliers   recommandés  (150-­‐200  µg  d’iode  par   jour)].   ModificaKons  physiologique  du  profil   hormonal  thyroïdien  sous  amiodarone  :   Phase  aiguë  :  TSH  élevée  (qq  semaines)   Phase  chronique  :  TSH  normale,  FT4   élevée,  FT3  basse  
  • 49. l’hypothyroïdie  est  plus  fréquente  :   –  dans  les  régions  avec  un  apport  suffisant  en  iode,     –  chez  les  femmes,     –  les  personnes  âgées     –  les  pa2ents  avec  des  an2corps  an2-­‐TPO  posi2fs     •  Mécanisme  :  persistance  de  l’effet  Wolff-­‐Chaikoff  (après  l’ini2a2on   du  traitement  et  qui  perdure  tout  au  long  de  celui-­‐ci).   •  Biologie  :  TSH  augmentée  ainsi  qu’une  T4  libre  plus  ou  moins  basse.   •  Thérapeu2que  :   –  suspendre  le  traitement  :  60%  des  pa2ents  redeviennent   spontanément  euthyroïdiens  dans  les  deux  à  quatre  mois,  alors  que   40%  des  pa2ents,  dont  la  majorité  a  des  an2corps  an2-­‐TPO  posi2fs,   restent  hypothyroïdiens.     –  si  l’indica2on  à  l’amiodarone  persiste  :  poursuivre  le  traitement  et   subs2tu2on  par  lévothyroxine  (doses  de  lévothyroxine  plus  élevées).  
  • 50. L’hyperthyroïdie  est  plus  fréquente:      les  zones  carencées  en  iode        le  sexe  masculin.     Deux  types  d’hyperthyroïdie  induite  par  l’amiodarone.   –  Hyperthyroïdie  de  type  1  (pathologie  thyroïdienne  sous-­‐jacente)     •  Mécanisme    :  augmenta2on  de  la  synthèse  des  hormones   thyroïdiennes  consécu2ve  à  la  surcharge  iodée.   •  Thérapeu2que  :  arrêt    immédiat  de  l’amiodarone  en  accord  avec  le   cardiologue,  an2thyroïdiens  de  synthèse    (dose  plus  élevée  et   frac2onnée  ),  +/-­‐perchlorate  de  potassium     –  Hyperthyroïdie  de  type  2  (thyroïde  «saine»)     •  Mécanisme  =  thyroïdite  subaiguë  destruc2ve,     •  Thérapeu2que  :  arrêt  de  l’amiodarone  n’est  pas  systéma2quement   recommandé,  cor2cothérapie  
  • 51. Amiodarone  =  >  dysfonc2onnement  thyroïde  (18%)   molécule  lipophile  :  accumula2on  à  haute  concentra2on  (2ssu   adipeux,  le  foie,  les  poumons,  le  2ssu  cardiaque,  les  muscles  ainsi  que   la  thyroïde)   ⇒ libéra2on  très  progressive  de  l’amiodarone  «stockée»,   ⇒ longue  demi-­‐vie  d’élimina2on  (environ  50  jours  :20-­‐100  jours).     ⇒ persistance  de  la  surcharge  iodée  (plusieurs  mois  à  une  année  après   l’arrêt  du  traitement).      Dosage  de  la  TSH  :avant  l’ins2tu2on  du  traitement                    et  une  fois  par  an  
  • 52. Prise  en  charge  de  l’opothérapie   subs2tu2ve  et  de   l’hypoparathyroïdie  post  opératoire   Sandrine  Laboureau   Département  Endocrinologie-­‐Diabétologie-­‐Nutri2on   CHU  Angers  
  • 53. Prise  en  charge  post  thérapeu2que  :   Post  opératoire  immédiat   Supplémenta2on  de  l’hypothyroïdie  post-­‐opératoire   lévothyroxine  (Lévothyrox®),  cp  25,50,75,100,125,150,175,200  µg   Posologie  :  1,6-­‐2  µg/kg/jour   1  seule  prise  par  jour   Objec2fs  :  fonc2on  des  résultats  anat  path  (cf)   Surveillance  TSH  :  6  semaines  plus  tard        
  • 54. Stades  des  cancers  différenciés  de  la  thyroïde  
  • 55. Prise  en  charge  post  thérapeu2que  :   Post  opératoire  immédiat   -­‐  Surveillance  de  la  calcémie  corrigée    +/-­‐  supplémenta2on  
  • 56.
  • 57. Prise  en  charge  post  thérapeu2que  :   Post  opératoire  immédiat   Supplémenta2on  hypoparathyroïdie  post  opératoire  :   Un  Alfa®  [1,25  (OH)2  vit  D]  :  capsules  de  0,25  ;  0,5  ;  1  µg   Calcium   Objec2f  :  ne  pas  «  normaliser  »  la  calcémie     Calcémie  ~  2,20  mmol/L  (88  mg/L)      Surveillance  +++++  (2  x  /semaine)      calciurèse  
  • 58. Je  vous  remercie  pour  votre  afen2on