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Dysthyroidie sl 13 12 16

  1. 1. Dysthyroïdies  et  Interpréta2on   des  dosages  thyroïdiens   Sandrine  Laboureau   Département  Endocrinologie-­‐Diabétologie-­‐Nutri2on   CHU  Angers   FMC  Le  Bailleul  13  décembre  2016  
  2. 2. Anatomie  –  Physiologie   Rappels  
  3. 3. Thyroïde  
  4. 4. Physiologie  thyroïdienne   80  %  T4   20  %  T3   5’  désiodase   Désiodase  type  1   (foie,  rein,  hypophyse,   thyroïde)   Désiodase  type  2   (hypophyse  et  cérébral)   Désiodase  type  3   (placenta,  cérébral,  peau)   TRH   TSH   +   +   T4  et  T3   T4  –T3   +  -­‐   -­‐  
  5. 5. Biosynthèse  des  Hormones  Thyroïdiennes   Colloïde   Cellule  folliculaire   Sang   Vaisseaux   sanguins   Thyroglobuline  :  matrice  pour  la  synthèse  des  HT  et  stockage  de  l’iode   TSH   TPO   MIT  DIT   Cellule  C  
  6. 6. Quels  dosages  en  cas  de  suspicion   clinique  de  dysthyroïdie  ?  
  7. 7. Suspicion  de  dysthyroïdie   TSH   basse   FT4  FT4   Hyperthyroïdie     élevée   normale   élevée  normale   Hyperthyroïdie   patente     Hyperthyroïdie   infraclinique     Importance  de  l’hyperthyroïdie   Corrélée  à  la  valeur  de  la  FT4   basse  normale   Hypothyroïdie   infraclinique     Hypothyroïdie   patente     Importance  de  l’hypothyroïdie   Corrélée  à  la  valeur  de  la  TSH     Hypothyroïdie     basse   Insuf  thyréotrope   Syndrome  basse  T3/T4   malnutri2on   Pas  de  dysthyroïdie   Screening  
  8. 8. Screening  =>  TSH   Valeurs  normales  ~  0,5-­‐3,5  mUI/L   Limites  du  dosage  de  TSH  en  première  approche  :   Afeinte  hypothalamo-­‐hypophysaire  où  la  TSH  peut  être  normale  en  cas   d’insuffisance  thyréotrope   1er  trimestre  de  la  grossesse  :  TSH  physiologiquement  basse   Suspicion  de  dysthyroïdie  
  9. 9. L’hyperthyroïdie  
  10. 10. Suspicion  d’hyperthyroïdie   TSH   Basse   indétectable   FT4   Hyperthyroïdie     élevée  normale   Hyperthyroïdie   patente     Hyperthyroïdie   infraclinique     Importance  de  l’hyperthyroïdie   Corrélée  à  la  valeur  de  la  FT4   Normale   Il  n’y  a  pas  d’hyperthyroïdie  
  11. 11. S2mula2on  de  la  thyroïde   +   Augmenta2on  des  hormones   thyroïdiennes  libres   Thyréotoxicose  =  signes  clinique  d’hyperthyroïdie   Augmenta2on  synthèse     ou  de  la  libéra2on  des   hormones   Prévalence  =  1,2  %  (0,5-­‐0,7  %  hyperthyroïdie  infraclinique)   Surcharge   iodée   An2corps   (maladie  de   Basedow)   Nodule   toxique   Source  exogène   d’hormones   thyroïdiennes   Thyroïdite  
  12. 12. Signes  cliniques   de   l’hyperthyroïdie   Troubles   alimentaires  –   perte  de  poids   Cardiovasculaire   Hématologie   Métabolisme   glucidique   Os   Genito  urinaire   DigesKf   RespiraKon   Muscle   Yeux   Neuro  psy   Peau   Tachycardie   éréthisme   Trouble  du   rythme  (FA)   Insuffisance   cardiaque   Courbe   poids                           (sujet  âgé)   Nervosité   Tremblement   Formes   psychiatriques   Hyper   pigmentaKon  -­‐ phanères   VasodilataKon   thermophobie   Asynergie   oculo   palpébrale   RétracKon   paupière  sup   faiblesse   Paralysie   périodique   hypoK+   Dyspnée   d’effort   cholestase   Diarrhée   motrice   Tr  règles  -­‐   gynécomasKe   Soif   Hypercalcémie   –PTH  basse   Intolérance   glucose   Hypo   cholestérolémie   neutropénie   Anémie   hypochrome   Thyrotoxicose   =   Cardiothyréose  
  13. 13. Rétrac2on  paupières  supérieures   Asynergie  oculopalpébrale   Exophtalmie  unilatérale   Ophtalmopathie  Basedowienne   Exophtalmie  oedémateuse  
  14. 14. Myxoedème  pré2bial   Acropathie  basedowienne  
  15. 15. Signes  et  symptômes  de  l’hyperthyroïdie   Fréquence  en  %   Tachycardie   100   Nervosité   99   Tremblements   97   Palpita2ons   89   Thermophobie   89   Fa2gue   88   Amaigrissement   85   Dyspnée   75   Faiblesse  musculaire   70   Augmenta2on  de  l’appé2t   65   Œdème  des  membres  inférieurs   65   Augmenta2on  du  transit   33   Gynécomas2e   10   Fréquence  des  signes  et  symptômes  de  l’hyperthyroïdie  
  16. 16. E2ologies  des  hyperthyroïdies   Maladie  de  Basedow   Maladie  de  Hashimoto   Nodules  et   Goitres  mul2   nodulaires   Iatrogènes   Thyroïdites   non  Auto   Immunes   Cas   par2culier  de   la  femme   enceinte   Causes  rares   Maladies   Auto   Immunes   Thyroïdites  iatrogènes   (amiodarone,  ITK,   Cytokine,  Lithium)   Hyperthyroïdie   gesta2onnelle   Hyperthyroïdies   fac2ces   Thyroïdite  de    De  Quervain   Adénome   thyréotrope   Muta2on  ac2vatrice   rec  TSH   Produc2on  hCG   (môle  hyda2forme,   tumeur  tes2culaire)     Thyroïdite  du    post  partum   Goitre  ovarien/   méta  cancer  thyroïde  
  17. 17. Quels  examens  à  visée  éKologique  de  l’hyperthyroïdie  ?              +  =>  MB   An2corps  an2  récepteur  de  la  TSH  (TRAK)              -­‐  =>  n’exclue  pas  une  MB                 Echographie  (avec  doppler)   Évalua2on  de  la  capta2on  thyroïdienne  (courbe  de  fixa2on)   Scin2graphie  si  nodule(s)     Iodurie  /24  heures   Thyroglobuline  (cas  par2culier,  suspicion  inges2on  d’HT)  
  18. 18. EvaluaKon  de  la  gravité    de  l’hyperthyroïdie   Terrain  –  âge  –  comorbidité  –  durée  évolu2on  -­‐  surcharge  iodée    1)  Perte  de  poids  (poids):  cachexie,  graba2sa2on,  troubles  neuro  musculaires    2)  Cardiovasculaire  (FC):  FA,  insuf  cardiaque  (cardiothyréose),  AVC    3)  Importance  du  goitre  et  ophtalmopathie  basedowienne    4)  Paralysie  périodique  hypokaliémique  (surtout  pa2ents  asia2ques)    5)  Ostéoporose  
  19. 19. Stratégie(s)  thérapeuKque(s)   Thyrotoxicose  symptoma2que  =  β  bloquant  (propranolol)  sauf  CI   An2  thyroïdiens  de  synthèse  :    carbimazole  (NéoMercazole  5  ou  20  mg)    thiamazole  (Thyrozol  5,  10  ou  20  mg)    propylthiouracile  (Propylex  50  g)      benzylthiouracile  (Basdene  25  mg)   Perchlorate  de  potassium   Iode  radioac2f   Cor2coïdes,  iode,  lithium,  colestyramine   Chirurgie   20  mg  de  NEOMERCAZOLE®  équivaut  à   -­‐  15  mg  de  THYROZOL®   -­‐  200  mg  de  PROPYLEX®  (4  comprimés)   -­‐  200  mg  de  BASDENE®  (8  comprimés)  
  20. 20. sang   ATS   PTU   Effets    immunosuppresseurs   Perchlorate  de  K+   Cor2coïdes  
  21. 21. ObjecKfs  thérapeuKques   1)  Normalisa2on  de  la  thyroxine  libre   Surveillance  FT4  à  3-­‐4  semaines   2)  Surveillance  sur  la  TSH   Une  fois  la  thyroxine  libre  normalisée  
  22. 22. Effets  secondaires  et  contre  indicaKons  des  traitements  de  l’hyperthyroïdie   β  bloquant   An2  thyroïdiens  de  synthèse  (1-­‐15  %)  dose  dep    Afen2on  grossesse      hépatotoxicité  (PTU),  arthralgie,  érup2on  cutanée,  vascularite,  lupus  induit..    Leuco  neutropénie  transitoire    agranulocytose  (0,3-­‐0,7  %  -­‐  4  %  fatal)  –  CI  formelle  aux  autres  ATS   Iode  radioac2f    relargage  des  HT  (rare)-­‐  u2lisa2on  ATS                                    Contre  indiqué  en  cas  de  grossesse  ou  souhait  rapide  de  grossesse    a  éviter  en  cas  d’ophtalmopathie      hypothyroïdie  secondaire  (2-­‐6  mois)    inefficacité  =>  nouveau  traitement   Cor2coïdes   Chirurgie    prépara2on  à  la  chirurgie  si  besoin  (ATS,  Lugol  fort)    hypothyroïdie  secondaire  (si  thyroïdectomie  totale)    hypoparathyroïdie  transitoire  ou  défini2ve/récurrents  (<2%)  
  23. 23. Modalités  du  traitement  en  fonc2on  de  l’é2ologie  de  l’hyperthyroïdie   Maladie  de  Basedow   Euthyroïdie   ATS   Traitement      médical   Traitement        radical   iode   chirurgie  ATS+LT4   Titra2on   ATS   Récidive   Décision  fonc2on  :   Age,  comorbidité   Titre  des  AC   Taille  du  goitre   Souhait  de  grossesse  …   Traitement  pour  18  mois  
  24. 24. Modalités  de  traitement  en  fonc2on  de  l’é2ologie  de  l’hyperthyroïdie   Nodule  toxique  ou  GMN  toxique   Euthyroïdie   ATS   Traitement      médical   Traitement        radical   iode   chirurgie   Titra2on   ATS  
  25. 25. Prise  en  charge  de  l’hyperthyroïdie  infraclinique   TSH  basse  ou  indétectable,  FT4  normale   Symptomatologie  fruste  –  diagnos2c  biologique   TSH  systéma2que  devant  une  arythmie  cardiaque  +++   Prévalence  1,3-­‐12  %          hyperthyroïdie  patente  0,5-­‐7%/an   Hyperthyroïdie  infraclinique          normalisa2on  de  la  TSH  5-­‐12  %/an   E2ologies  :  GMN  prétoxique  (sujet  âgé),  maladie  de  Basedow  (sujet  jeune)                      
  26. 26. Conséquences  de   l’hyperthyroïdie  infra   clinique   Augmenta2on   mortalité  globale   (24  %)   Humeur,  trouble   cogni2f  ?                             Capacité  physique  ?   Ostéoporose  et   fractures                               (âge  et  durée  de   l’hyperthyroïdie)   Augmenta2on   évènements   cardiovasculaires   chez  sujet  âgés   Augmenta2on   mortalité  cardio   vasculaire  
  27. 27. Conduite  à  tenir  devant   une  hyperthyroïdie  infra   clinique   Traitement  si  :   Sujet  >65  ans     Facteur  de  risque  (cœur,  ostéoporose)   Femmes  ménopausées  non  traitées   Signes  cliniques   Et  les  autres  …   Traitement  à  considérer  
  28. 28. Femme  enceinte  et  hyperthyroïdie   au  1er  trimestre  :  baisse  de  la  TSH   En  fin  de  grossesse  :  baisse  de  la  FT4  
  29. 29. Hyperthyroïdie  pendant  la  grossesse   -­‐  Hyperthyroïdie  gesta2onnelle  transitoire  (2%)   -­‐  Maladie  de  basedow  –  problème  des  AC  an2  récepteur  de  la  TSH  
  30. 30. L’hypothyroïdie  
  31. 31. Suspicion  de  d’hypothyroïdie   TSH   élevée   FT4   Hypothyroïdie     basse  normale   Hypothyroïdie   patente     Hypothyroïdie   infraclinique     Importance  de  l’hypothyroïdie   Corrélée  à  la  valeur  de  la  TSH   Normale   Pas  d’hypothyroïdie   Pas  de  dosage  de  la  FT4    
  32. 32. Diminu2on  de  la  s2mula2on   +   Diminu2on  des  hormones   thyroïdiennes  libres   Hypothyroïdie   Diminu2on  de  la  libéra2on     Ou  de  la  produc2on  des  HT   Pathologie  hormonale  la  plus  fréquente   Prévalence  =  3  %  des  hommes  et  7,5  %  des  femmes  –  10  %  sujets  âgés   Carence   en  iode   Absence   de   thyroïde    Destruc2on  parenchyme   thyroïdien  (Thyroïdite)   Trouble  de   l’hormonosynthèse   Infiltra2on   thyroïde  
  33. 33. Signes  cliniques   de   l’hypothyroïdie   Cardiovasculaire   Signes   rhumatologiques   Epanchement   liquidien   Syndrome   hypométabolisme   Syndrome   cutanéo-­‐ muqueux   Signes   Musculaires   RetenKssement   endocrinien   Coma   myxoedémateux   Bradycardie   sinusale   ECG   HTA       ↑  cholestérol   Enraidis-­‐   sement   Crampes   SAS-­‐ consKpaKon   inferKlité   Hyper   prolacKnémie       Myxoedème   Anomalies   phanères   Visage   bouffi   Frilosité   Asthénie   ConsKpaKon/   anorexie   Arthrite   micro   cristalline   Arthrose  
  34. 34. Signes  et  symptômes  de  l’hypothyroïdie   Se  %   Sp  %   Retard  à  la  relaxa2on   77   93,5   Peau  sèche   76   63,8   Frilosité   64   65   Peau  rugueuse   60   81,2   Infiltra2on   60   96,3   Bradycardie   58   42,5   Baisse  de  la  suda2on   54   86,2   Prise  de  poids   54   77,5   Paresthésies   52   82,5   Peau  froide   50   80   Cons2pa2on   48   85   Voix  rauque   34   87,5   Hypoacousie   22   97,5   Fréquence  des  signes  et  symptômes  de  l’hypothyroïdie  
  35. 35. E2ologies  des  hypothyroïdies   Maladie  de  Hashimoto   Iatrogènes   Thyroïdites   non  Auto   immunes   Autres   Maladies   Auto   Immunes   Thyroïdites  iatrogènes   (amiodarone,  ITK,   Cytokine,  Lithium)   Carence  en  iode   Thyroïdite  de    De  Quervain   Insuffisance   thyréotrope   Absence  de  thyroïde   Trouble  de   l’hormonosynthèse   Surcharge  iodée   Post  chirurgie   Post  radique  
  36. 36. Quels  examens  à  visée  éKologique  de  l’hypothyroïdie  ?   An2corps  an2  thyropéroxydase   Échographie  cervicale   Si  besoin  :  Iodémie/  iodurie                
  37. 37. Stratégie  thérapeuKque   Subs2tu2on  de  la  carence  en  hormone  thyroïdienne   lévothyroxine  (Lévothyrox®),  cp  25,50,75,100,125,150,175,200  µg   Surveillance  :  TSH  6  semaines  plus  tard   Objec2fs  :    Hypothyroïdie  :  TSH  normale  (~  2)    Sujet  âgé  :  ne  pas  normaliser  la  TSH  (obj  :  TSH  ~  10)    cancer  différencié  :        □  haut  risque  TSH  <  0,1  mUI/L      □  risque  intermédiaire  TSH  =  0,1-­‐0,5  mUI/L      □  faible  risque  TSH  =  0,5-­‐2  mUI/L    cancer  médullaire  de  la  thyroïde  :  TSH  normale  (~  2)  
  38. 38. Interpréta2on  des  dosages  hormonaux   thyroïdiens  
  39. 39. TSH  basse  et  FT4  normale     Pas  de  maladie  thyroïdienne/pas  d’amiodarone   •  Hyperthyroïdie  infraclinique   Si  amiodarone  =>  dosage  de  la  FT3  :   •  Si  normale  :  hyperthyroïdie  infraclinique   •  Si  élevée  :  hyperthyroïdie  patente   Hyperthyroïdie  connue  en  cours  de  traitement   •  «  euthyroïdie  »  avec  une  TSH  encore  freinée          =>  adapta2on  du  traitement  par  ATS  et/ou  LT4   Traitement  par  Lévothyroxine   •  Surdosage  ou  freina2on  de  la  TSH  (selon  objec2fs  thérapeu2ques)   Médicaments   •  Glucocor2coïdes,  dopamine,  T3   Femme  enceinte  1 er  trimestre   •  Profil  hormonal  normal  
  40. 40. TSH  basse  et  FT4  élevée     Pas  de  maladie  thyroïdienne/pas  d’amiodarone   •  Hyperthyroïdie  patente   Si  amiodarone  =>  dosage  de  la  FT3     •  Pronos2c  de  l’hyperthyroïdie  sous  amiodarone  dépend  de  la  FT3  
  41. 41. TSH  basse  et  FT4  basse   Pas  de  maladie  thyroïdienne   •  Insuffisance  thyréotrope   Hyperthyroïdie  connue  en  cours  de  traitement   •  Hypothyroïdie  et  TSH  non  défreinée              =>  Adapter  le  traitement  par  ATS/LT4  
  42. 42. TSH  normale  et  FT4  normale   Pas  de  maladie  thyroïdienne   Hyperthyroïdie  ou  hypothyroïdie  connue  en  cours  de  traitement   •   traitement  bien  équilibré  
  43. 43. TSH  normale  et  FT4  basse   Pas  de  maladie  thyroïdienne     •  Insuffisance  thyréotrope   Hypothyroïdie  connue  en  cours  de  traitement   •   mauvaise  compliance  thérapeu2que   Grossesse  2 ème  et  3 ème  trimestres   Interférences  dosages  
  44. 44. TSH  normale  et  FT4  élevée   Traitement  la  lévothyroxine   Dosage  effectué  après  juste  après  la  prise  de  lévothyroxine   Surdosage  récent  (TSH  non  encore  freinée)   Traitement  par  amiodarone   Interférences  dosages  
  45. 45. TSH  élevée  et  FT4  normale   Pas  de  maladie  thyroïdienne/pas  de  traitement   Hypothyroïdie  infraclinique   Hypothyroïdie  en  cours  de  traitement   Mise  en  place  récente  du  traitement   Subs2tu2on  insuffisance   Mauvaise  compliance  thérapeu2que   Médicaments   Administra2on  aiguë  d’amiodarone,  dompéridone  
  46. 46. TSH  élevée  et  FT4  basse   Pas  de  maladie  thyroïdienne/pas  de  traitement   Hypothyroïdie   Hypothyroïdie  en  cours  de  traitement   Subs2tu2on  insuffisante   Mauvaise  compliance  thérapeu2que  
  47. 47. Cas  parKculier  de  l’amiodarone   Amiodarone  =  7  à  21  mg  d’iode/jour   [(50-­‐100  x  les  besoins  journaliers   recommandés  (150-­‐200  µg  d’iode  par   jour)].   ModificaKons  physiologique  du  profil   hormonal  thyroïdien  sous  amiodarone  :   Phase  aiguë  :  TSH  élevée  (qq  semaines)   Phase  chronique  :  TSH  normale,  FT4   élevée,  FT3  basse  
  48. 48. l’hypothyroïdie  est  plus  fréquente  :   –  dans  les  régions  avec  un  apport  suffisant  en  iode,     –  chez  les  femmes,     –  les  personnes  âgées     –  les  pa2ents  avec  des  an2corps  an2-­‐TPO  posi2fs     •  Mécanisme  :  persistance  de  l’effet  Wolff-­‐Chaikoff  (après  l’ini2a2on   du  traitement  et  qui  perdure  tout  au  long  de  celui-­‐ci).   •  Biologie  :  TSH  augmentée  ainsi  qu’une  T4  libre  plus  ou  moins  basse.   •  Thérapeu2que  :   –  suspendre  le  traitement  :  60%  des  pa2ents  redeviennent   spontanément  euthyroïdiens  dans  les  deux  à  quatre  mois,  alors  que   40%  des  pa2ents,  dont  la  majorité  a  des  an2corps  an2-­‐TPO  posi2fs,   restent  hypothyroïdiens.     –  si  l’indica2on  à  l’amiodarone  persiste  :  poursuivre  le  traitement  et   subs2tu2on  par  lévothyroxine  (doses  de  lévothyroxine  plus  élevées).  
  49. 49. L’hyperthyroïdie  est  plus  fréquente:      les  zones  carencées  en  iode        le  sexe  masculin.     Deux  types  d’hyperthyroïdie  induite  par  l’amiodarone.   –  Hyperthyroïdie  de  type  1  (pathologie  thyroïdienne  sous-­‐jacente)     •  Mécanisme    :  augmenta2on  de  la  synthèse  des  hormones   thyroïdiennes  consécu2ve  à  la  surcharge  iodée.   •  Thérapeu2que  :  arrêt    immédiat  de  l’amiodarone  en  accord  avec  le   cardiologue,  an2thyroïdiens  de  synthèse    (dose  plus  élevée  et   frac2onnée  ),  +/-­‐perchlorate  de  potassium     –  Hyperthyroïdie  de  type  2  (thyroïde  «saine»)     •  Mécanisme  =  thyroïdite  subaiguë  destruc2ve,     •  Thérapeu2que  :  arrêt  de  l’amiodarone  n’est  pas  systéma2quement   recommandé,  cor2cothérapie  
  50. 50. Amiodarone  =  >  dysfonc2onnement  thyroïde  (18%)   molécule  lipophile  :  accumula2on  à  haute  concentra2on  (2ssu   adipeux,  le  foie,  les  poumons,  le  2ssu  cardiaque,  les  muscles  ainsi  que   la  thyroïde)   ⇒ libéra2on  très  progressive  de  l’amiodarone  «stockée»,   ⇒ longue  demi-­‐vie  d’élimina2on  (environ  50  jours  :20-­‐100  jours).     ⇒ persistance  de  la  surcharge  iodée  (plusieurs  mois  à  une  année  après   l’arrêt  du  traitement).      Dosage  de  la  TSH  :avant  l’ins2tu2on  du  traitement                    et  une  fois  par  an  
  51. 51. Prise  en  charge  de  l’opothérapie   subs2tu2ve  et  de   l’hypoparathyroïdie  post  opératoire   Sandrine  Laboureau   Département  Endocrinologie-­‐Diabétologie-­‐Nutri2on   CHU  Angers  
  52. 52. Prise  en  charge  post  thérapeu2que  :   Post  opératoire  immédiat   Supplémenta2on  de  l’hypothyroïdie  post-­‐opératoire   lévothyroxine  (Lévothyrox®),  cp  25,50,75,100,125,150,175,200  µg   Posologie  :  1,6-­‐2  µg/kg/jour   1  seule  prise  par  jour   Objec2fs  :  fonc2on  des  résultats  anat  path  (cf)   Surveillance  TSH  :  6  semaines  plus  tard        
  53. 53. Stades  des  cancers  différenciés  de  la  thyroïde  
  54. 54. Prise  en  charge  post  thérapeu2que  :   Post  opératoire  immédiat   -­‐  Surveillance  de  la  calcémie  corrigée    +/-­‐  supplémenta2on  
  55. 55. Prise  en  charge  post  thérapeu2que  :   Post  opératoire  immédiat   Supplémenta2on  hypoparathyroïdie  post  opératoire  :   Un  Alfa®  [1,25  (OH)2  vit  D]  :  capsules  de  0,25  ;  0,5  ;  1  µg   Calcium   Objec2f  :  ne  pas  «  normaliser  »  la  calcémie     Calcémie  ~  2,20  mmol/L  (88  mg/L)      Surveillance  +++++  (2  x  /semaine)      calciurèse  
  56. 56. Je  vous  remercie  pour  votre  afen2on  

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