hypothyroidie et grossesse

1. Thyroide et grossesse :
hypothyroidie
Jean-Louis Schlienger
Service de Médecine Interne et Nutrition
CHU Strasbourg Hautepierre

2. Grossesse :
« orage endocrinologique »
« Épreuve endocrinienne »
 Élévations hormonales : oestriol, béta-hCG,
progestérone, prolactine
 Installation de systèmes de régulation propres :
unité foeto-placentaire
 Modifications des besoins endocriniens (dont les
hormones thyroidiennes)

3. Thyroide et grossesse : les points forts
 Rôle fondamental des hormones thyroïdiennes dans le
développement cérébral, l’organogénèse et l’acquisition de
l’intelligence et des capacités d’apprentissage
 Thyroïde fœtale fonctionnelle à 12 SA avec plein régime à 20 SA
 Thyr. fœtale soumise à l’environnement via le placenta
 Augmentation de l’activité thyroïdienne:
effet hCG sur R-TSH,
activité désiodase D3 placentaire,
synthèse de TBG ( ½ vie T4 ++)
 Augmentation des besoins en iode
 Hypothyroidie plus facilement démasquée
 Intumescence et hyperplasie
 Répercussions fœtales potentielles

4. Hormones thyroidiennes et
développement cérébral
Étapes T4 Date d’apparition
Tube neural ??? 3-4 semaines
Développement pro-encéphalique ??? 2-3 mois
Prolifération neuronale +++ 3-4 mois
Migration neuronale +++ 3-5 mois
Organisation neuronale +++ 5 mois/années
Myélinisation +++ Naissance/années
Acquisition intelligence et capacités +++ Toute la vie
d’apprentissage
d’après Volpé JJ 1997

5. Un profil hormonal singulier

6. Dysthyroidies et grossesse
 Hyperthyroidie de la grossesse molaire :
due à l’action thyréotrope de l’excès de production d’hCG placentaire
 Hyperthyroxinémie transitoire gravidique TTG avec hyperemesis
gravidarum corrélée à l’hCG
 Association entre pré-éclampsie et hypothyroidie.
 répercussions de l’hypothyroidie ?
 Problématique du développement
psycho-moteur ante- et post-natal
 Quelle place pour le dépistage ?
 Quand, ciblé ou systématique?

7. Hypothyroidie et grossesse
 1 % , connue et insuffisamment traitée ou méconnue,
d’origine auto-immune, iatrogène ou facilitée par un
déficit iodé.
 Adaptation de la substitution au fil de la grossesse
( + 25 à 50%)
 Complications : fausses-couches, pré-éclampsie,
anémie, retard de croissance, morbi-mortalité
néonatale et maternelle ( à la limite de la significativité)
 Peut-être la cause d’une infertilité et d’une
hyperprolactinémie

8. Hypothyroidie et grossesse :
traitement
 Normalisation à tout prix de la TSH par des contrôles
itératifs de TSH : valeur optimale ?
TSH = 0,4 – 2,0 ( 3,0) plutôt que 4,0
 Adaptation précoce d’un ttt en cours aux objectifs en
évitant le surdosage ( +30-40%) A1****
 Traiter aussi vite que possible A1****
 Objectif : TSH = 2,5 (1er Trim) ou 3 A1***°
 Traitement de l’hypothyroxinémie maternelle sans
élévation de la TSH ?
 Surveillance ++ si A-TPO A1**°°

9. Hypothyroidie
 Recherche ciblée lors de la 1 ère visite B 2 **°°
 Traiter aussi vite que possible :
TSH =2,5 1er trimestre et 3mU/L après A1****
 Adapter le ttt durant la grossesse : + 30-40%
A1****
 Réduction après l’accouchement A1****
 Si ATPO + : surveillance au cours de la grossesse
A1***°

10. Dépistage : controverses
 NABC : TSH > 2,5 mU/L
 AACE 2002 : dépistage systématique chez toutes les femmes en
âge de procréer (TSH > 3mU/L) et toutes les femmes enceintes
 Guideline 2004 : ciblé mais contesté en 2005 (systématique)
 ACOG 2002 : dépistage ciblé
 USPSTF 2004 : cut off TSH 0,1-6,6 mU/L
 HAS 2007 dépistage ciblé
 Endocrine Society Clinical Practice Guideline :dépistage ciblé
 Militantisme d’auteur :
 Glinoer : TSH> 2 mU/L + ATPO ou TSH > 4 mU/L
 Wartofsky : TSH > 4,12 mU/L
 Lazarus : TSH > 3 mU/L
 Col : TSH > 4,5 mU/L

11. Quelle valeur pour la TSH ?
 Seuil inférieur : 0,4 mU/l
 ( certitude = 0,15)
 Seuil supérieur discuté
- variable en fonction du stade de la
grossesse
- problématique de l’apport iodé
 Consensus HAS actuel : 4 mU/L
 Littérature : de 2 à 4 mU/L ( Negro JCEM
2006)
 En pratique :
vigilance à partir de 3 mU/L
 Interprétation selon les antécédents
personnels, familiaux et obstétricaux, la
présence d’anti-TPO .…

12. Dépistage
 Fréquence  Suffisante
 Répercussions  Discutées
 Test peu coûteux et  Oui TSH ( T4L, A-TPO?)
sensible
 Ttt peu coûteux et sans  Oui
effets secondaires
 Efficience de  Non démontrée à grande
l’intervention échelle ( 35 études)
Dépistage ciblé : B1**°°

13. Dépistage ciblé plutôt que
systématique
 Antécédents d’infertilité, de  Anté thyroidiens familiaux
règles irrégulières, FC à  Anté thyroididens
répétition, personnels : goitre, chirurgie
 complications obstétricales thyroidienne, Basedow
récurrentes,  Antécédents de maladies auto-
 Précédent enfant avec immune (diabète type I)
retard psychomoteur  Apport iodé notoirement
insuffisant
 Médicaments à risque
…dans l’attente d’une étude randomisée prospective de grande envergure…

14. Dépistage systématique vs
dépistage ciblé
étude prospective TSH > 4,2 mU/L
Ante perso RR 12,2
N= 1560
Ante famil RR 3,4
Autoimm RR 4,8 9 ème semaine
A-TPO RR 8,4
Risque faible Risque élevé
N=1147 74,5% N= 413 26,5%
1% 6,8 %
n = 12 n =28
Vaidya B JCEM 2007

15. Hypothyroidie fruste
 Définie par une élévation isolée de TSH; à ne pas confondre avec
l’hypothyroxinémie maternelle
 Définition du cut-off de TSH : 2,5, 3 ou 4 mU/L?
 2,3% au seuil de 5 mU/l ( Casey) n>17000; 20è semaine de grossesse
 Répercussions discutées :
- obstétricales : décollement placentaire RR=3,0(1,1-8,2), prématurité
RR=1,8(1,1-2,8), pas de relation avec pré-éclampsie,
- chez l’enfant : admission plus fréquente des n-nés en USIC (RR=1,8) mais
pas de surmortalité (NS)
 TSH > 98è percentile (m=13,2 mU/L) diminution du QI à 8 ans de 7 pts
(Haddow)
 Impact obstétrical : B1**°°
 Impact neurologique : I °°°°

16. Hypothyroidie fruste (HAS)
 Augmentation
- du risque d’hématome rétroplacentaire
- de prématurité
- de détresse respiratoire néo-natale ( grade C )
 Contrairement à l’hypothyroxinémie maternelle
franche, pas d’altération démontrée des fonctions
cognitives ou du développement psychomoteur
( grade B )
 Ni dépistage ni traitement en dépit
d’une relation avec avortements C2*°°°

17. Dépistage de l’HF : HAS 2007
identifier les femmes à risque
TSH<3mU/L TSH>3mU/L
STOP ou 4 mU/L ?
Confirmation
TSH+T4L+antiTPO
TSH 3-4mU/L TSH entre 3-4 TSH>4mU/L et
T4L N anti-TPO + T4L N = HF
Surveillance Surveillance Traitement
mensuelle ou traitement ? Cible : <2mU/L

18. Iode : réalisme ou
catastrophisme ?
 ANC de 150 ug/j …..250 ug/j (OMS )
 Réserve thyroidienne : 10 à 20 mg
 La grossesse démasque les effets d’une sub-carence iodée ( 100 ug/j)
 - hypothyroxinémie maternelle
 - TSH hyperplasie
 - rapport molaire T3/T4
 « plus la fortification est précoce, plus grand en sera le bénéfice »
…..prophylaxie alimentaire ou médicamenteuse
Glinoer D. JCEM 1995

19. Déficit iodé : répercussions chez l’enfant
 Léger retard psycho-moteur Bleichodt 1989
 Anomalies neurosensorielles et neuro-musculaires
Vermiglio 1990
 QI verbal et attention Fenzi 1990
 Moindre réactivité Vitti 1992
 Capacité d’apprentissage Tiwari 1996
 Retard développement P-moteur Azizi 1993

20. Iode et grossesse
 Recommandations pour prévenir l’hypothyroxinémie
et le goitre maternels
 Besoins maternels : 250 ug/j A1***°
 Ne pas dépasser 2x cet objectif I*°°°
 Fortification ou supplémentation selon les régions
A1****

21. Un risque spécifique de
l’hypothyroxinémie maternelle?
 Importance du transfert de la T4 trans-placentaire au 1er
trimestre
 Corrélation entre la T4 ( à tout stade de la grossesse ) et le
développement psycho-moteur à distance attesté par le QI à
7-10 ans.
 Syndrome spécifique indépendant du taux de TSH à
monitorer et à traiter ??
 Au 1er trimestre T4L basse avec TSH N : 7,8% !
(Vaidya B JCEM 2007)

22. Anti-TPO et grossesse
 Auto-immunité thyroidienne associée à un risque de
fausses couches spontanées sans rapport avec le taux
des hormones thyroidiennes ou la présence d’autres AC
 Relation toujours discutée
 Confirmée par une méta-analyse : ATPO marqueurs
d’un état auto-immun gênant l’allogreffe fœtale ou
premier indicateur d’une hypothyroidie fruste ?
 Ttt si anti-TPO : une seule étude ( Negro JCEM 2006)
(Prummel MF Eur J Endocrinol 2004 150 751-755)

23. Dépistage ciblé de la TPP
 Dépistage I*°°°
 A-TPO + : TSH à 3 et 6 mois A1***°
 Diabète type I B1**°°
 Anté de TPP A1**°°
 TPP asymptomatique et TSH <10 mU/L :
pas de ttt sauf si désir de grossesse B1**°°
 Relation entre dépression PP et TPP I
 Dépistage de TPP en cas de DPP B2**°°

24. synthèse
 Impact réel des dysthyroidies et de l’hypothyrodie sur la grossesse
et sur l’avenir de l’enfant
 Reconnaître les femmes à risque pour réaliser un dépistage ciblé
 Nécessité de mieux définir les valeurs normales
 Traiter l’hypothyroidie fruste si possible en préconceptionnel
 Adapter le traitement substitutif
 Vigilance durant le PP : thyroidite…
 Quid des anti-TPO + et de l’hypothyroxinémie maternelle ?

25. …merci de votre
attention…

26. Thyroide et grossesse :
les faits et les controverses
Jean-Louis Schlienger
Service de Médecine Interne et Nutrition
CHU Strasbourg Hautepierre

27. Hyperthyroidies et grossesse
 Complications : insuffisance cardiaque, pré-éclampsie,
accouchement prématuré ou FC, retard de croissance,
morbi-mortalité foeto-maternelle
 0,1-0,2%
 thyrotoxicose transitoire gravidique TTG : 10x/ Basedow
 - TTG : évolution spontanément favorable
 - Basedow : traitement médical avec la dose la plus faible
possible de (CMZ) ou de PTU; chirurgie entre le 3è et le 6è mois
en cas de nécessité ; allaitement possible même si ttt par CMZ ou
PTU

28. Basedow et fœtus
guidelines ETA 1998, ( EJE 139 584-586 )
 Diminution spontanée de l’activité auto-immune, résurgence post-partum
 Ttt médical par PTU à la plus faible dose possible
 Risque d’hyperthyroidie fœtale ou néonatale lié au transfert d’anticorps anti-récepteurs
de la mère au fœtus : détection systématique chaque fois que le taux des AC est élevé même en
l’absence de thyrotoxicose maternelle . Trak avant ou au début de la grossesse et à la fin
(Hyper foetale et néonatale)
 Signes d’alerte : tachycardie fœtale, hypertrophie thyroidienne, cordocentèse en cas de doute
 Hyperthyroidie néonatale transitoire : 1% des enfants nés de mère hyperthyroidienne
mère placenta
B1***° foetus

29. Hyperthyroidie :
le choix des traitements
 Anti-thyroidiens de synthèse :
Carbimazole ( < 20 mg ), méthimazole, PTU (<300 mg)…dos
à dos en termes d’efficacité, de biodisponibilité mais peut-être
pas de risques ( rarissime atrophie des choanes et de l’œsophage ,
aplasia cutis congenita sous CMZ). B1**°°
 Chirurgie : 2ème trimestre si nécessaire
 Contre indication formelle de l’I*
 Eviter dans la mesure du possible grossesse et hyperthyroidie
- risque de rechute durant le 1er trimestre et le P-Partum
- amélioration spontanée durant les 2è et 3è trimestres

30. Hyperthyroidie transitoire
( hyperémésis gravidarum)
 Vomissements incoercibles, perte de poids > 5%,
deshydratation, cétonurie
 TSH T4L ( 40%) , hCG> 70000 UI/L
 Détermination de TSH et T4L en cas de
vomissements incoercibles B2*°°°
 Traitement rarement nécessaire A1****

31. Nodules et cancer
 Cytoponction B1***°
 Prise en charge différée B1**°°
 Poursuite du freinage hormonal I*°°°
 Eviter grossesse 6 mois à 1 an après I131 B1*°°°

32. Effet de la grossesse sur la
fonction thyroidienne
 Augmentation des besoins hormonaux
 Besoins iodés accrus
 Augmentation des protéines vectrices
 Modification du profil hormonal
 Augmentation adaptative du volume thyroidien :
intumescence et hyperplasie
 Révélation d’une hypothyroidie latente
 1% de dysthyroidie avérée…Quid des formes frustes?

33. Thyoide, grossesse et EBM
Recos et niveaux de preuve
HAS  United Prevention serviceTask
Force
4 niveaux de preuves et  A certitude
 B bénéfice probable
3 grades de  C bénéfice mineur et discutable
recommandation (A,B,C)  D non recommandable
 I insuffisant
 Coefficient 1 = excellent
2 = correct
3= insuffisant
**** haut niveau de preuve
***° moyen **°° faible *°°°très faible