Suites des couches physiologiques et pathologiques
1. Les suites de couches, physiologique et
pathologique..!
Présenté à l’Hôpital de KYESHERO, GOMA, RD CONGO
par Eluzaï NDIWELUBULA, étudiant en Faculté de Médecine.
2. OBJECTIFS
Définir correctement les suites de couches :
Comprendres les différentes modifications physiologiques de
l’organisme maternel au cours de la période des suites de couche
Savoir surveiller une accouchée ;
Décéler les éventuels états (incidents) pathologiques pouvant
survenir dans cette période
en fin de pouvoir discuter une prise en charge préventive que
curative
3. PLAN
1. Introduction
2. RAPPEL ANATOMIQUE DES ORGANES GENITAUX
FEMININS
3. HORMONOLOGIE DES SUITES DE COUCHES
4. CARACTERES CLINIQUES GENERAUX
5. PRISE EN CHARGE D’UNE ACCOUCHEE
6. SUITES DE COUCHES PATHOLOGIQUE
4. INTRODUCTION
La période des suites de couches est celle qui commence juste
après l’accouchement et se termine par le retour de la
menstruation appelé « retour de couches » ; sauf dans le cas
d’aménorrhée physiologique des nourrices. La durée est
variable selon que la femme est allaitante ou non. Pour une
femme non allaitante, les suites de couches s’étendent sur les
six semaines qui suivent l’accouchement.
11. 3. HORMONOLOGIE DES SUITES DE COUCHES
3.1 L’hormonologie de la lactation
Pendant la grossesse
Après l’accouchement.
3.2 L’hormonologie de l’involution utérine
12. 3.1 L’hormonologie de la lactation
1) Pendant la grossesse.
La glande mammaire passe par deux phases :
- Dans la première phase, qui s’étend sur les 3 et 4 premiers mois, le sein
s’hypertrophie sous l’action synergique des œstrogènes qui déterminent le
développement des canaux galactophores et de la progestérone qui détermine la
constitution des seins glandulaires avec leurs cellules sécrétoires et myoépithéliales
- Dans la deuxième phase, qui va jusqu'à la fin de la grossesse, les cellules des acini
augmentent de volume sous l’action des hormones œstro-progestatives et prennent un
caractère sécrétoire, d’où l’apparition du colostrum.
13. 1) Après l’accouchement.
- La montée laiteuse se produit 48 heures après l’accouchement sous
l’effet de la prolactine hypophysaire secrète par l’antéhypophyse.
- L’entretien de la lactation résulte d’une double mécanique
neuroendocrinienne :
Le « reflexe de succion » du mamelon détermine la sécrétion de
prolactine qui aboutit a la sécrétion lactée.
Le « reflexe de vidange », c'est-à-dire l’évacuation périodique des
seins, provoque la contraction des cellules myoépithéliales et des
fibres lisses de la glande. Cette contraction provoque l’éjection lactée.
14. A retenir
N.B. : la lactation retentit sur l’équilibre hormonal des suites
de couches. Le cycle menstruel et l’ovulation sont bloques. En
effet, la prolactine inhibe la production de FSH, d’où pas de
croissance folliculaire et pas d’ovulation.
15. 3.2. L’hormonologie de l’involution utérine
La sortie du placenta entraîne une chute brutale des
œstrogènes et de la progestérone. La production des
gonadotrophines hypophysaires est basse. Il faut attendre
le 25ème jour pour la FSH et le 40ème jour pour la LH. Tout
ceci entraîne la diminution du muscle utérin, d’où
l’involution utérine.
16. 4. CARACTERES CLINIQUES GENERAUX
L’involution utérine,
L’écoulement des lochies,
La montée laiteuse et,
Les modifications générales
17. 4.1 L’involution utérine
Dès la délivrance, l’utérus se retrace, devient dur et prend un aspect classique
d’un « globe de sûreté ou de sécurité » ; sous l’action des contractions utérines
pendant les 1er jours.
Pendant les 12 premiers jours, l’utérus reste abdominal :
Le premier jour, son fond remonte à un travers de doigt au dessus de
l’ombilic,
Le sixième jour, il est à mi-distance entre l’ombilic et la symphyse
pubienne,
Après le douzième jour, l’utérus redevient pelvien.
18. Les tranchées, aux quelles les multipares sont sujettes,
correspondent à des contractions intermittentes et
douloureuses de l’utérus. Elles se traduisent par des coliques
utérines survenant les deux ou trois premiers jours des suites
de couches, s’accompagnent d’un écoulement sanguin ou
d’une expulsion de caillots ; sont provoquées ou exacerbées
par la tétée.
Le col de l’utérus, béant et flasque au début, régresse vite, et
l’orifice externe se referme plus lentement, vers le vingtième
jour. Ainsi, le col a trouvé son aspect habituel.
Les voies génitales basses involuent aussi. La vulve, béante le
1er jour, reprend sa tonicité et dès le 2ème jour et perd son
aspect congestif. L’œdème des lèvres disparait.
19. Le vagin se retracte et les plis de sa muqueuse se reforment.
Les trompes, les ovaires et les ligaments (ronds et larges)
reprennent peu à peu leur volume et leur situation
pelvienne primitifs.
Le segment inferieur disparait en quelques jours, l’isthme
reconstitué sépare ou relie le corps au col. Le muscle utérin
qui était hypertrophie, redevient normal et l’imbibition
œdémateuse se résorbe.
20. 4.2. Les lochies
On entend sous ce nom l’écoulement vulvaire des suites de couches.
Les lochies sont :
Sanglantes pendant les 2 et 3 premiers jours, sang non coagulé,
Séro-sanguinolantes jusqu’au 8ème jour,
Séreuses jusque vers le 15eme jour, puis elles tarissent.
L’odeur des lochies est plus ou moins forte selon les femmes.
Leur abondance a été évaluée a 1400, 1500 gr.
21. Leur composition sont formées par les :
Débris de la caduque ;
Petits caillots venant de la plaie placentaire,
Exsudation des plaies cervicales et vaginales produites pendant
l’accouchement,
Produits de sécrétion ou de desquamation du col et du vagin.
N.B. Dans l’utérus, les lochies sont stériles, au moins au début des
suites de couches.
22. 4.3 La montée laiteuse ou la sécretion
lactée
Pendant la grossesse, les glandes mammaires sont le siège d’une
prolifération active se traduit par une augmentation de volume des seins et
par la sécrétion du colostrum. Pendant les 2 ou 3 premiers jours des suites
de couches, la sécrétion du colostrum augmente, pour faire place, vers le
3eme jour, à la « montée laiteuse ». La montée laiteuse dure 24 a 48 heures
et s’accompagne souvent d’une petite élévation thermique (0,5o) ; parfois
avec des céphalées, malaises, bouffées de chaleur, soit, accélération du
pouls, etc.
23. 4.4 Les modifications générales
L’état général reste bon pendant les suites de couches physiologiques.
La température est normale, sauf une petite élévation lors de la montée
laiteuse. Le pouls est lent dans les premiers jours et la tension artérielle est
normale. La respiration est lente ample. L’appétit est normal. Mais la
fréquente constipation par atonie intestinale doit être traitée. Une crise
urinaire survient dans les premiers jours. La diurèse atteint 2 à 2.5 litres
par 24 heures. Les articulations du bassin perdent leur laxité gravidique
qui était liée à l’action des œstrogènes pendant la grossesse.
24. Le baby blues : Syndrome dépressif mineur caractérisé par
un sentiment d’insuffisance et d’incapacité : la femme doute
de ses capacités à être mère. Apparaît au 3ème
ou 4ème
jour
après l’accouchement, non pathologique si cède rapidement.
Anxiolytiques dans la majorité des cas inutiles. Le soutien de
l’entourage et l’encadrement de l’équipe soignante suffit
généralement.
25. 5. PRISE EN CHARGE DE L’ACCOUCHEE
La surveillance de l’accouchée
Les soins locaux
L’hygiène de l’accouchée
26. 4.1 La surveillance de l’accouchée
Elle comporte :
- la prise biquotidienne du pouls et de la température,
- la prise quotidienne de la tension artérielle,
- la mesure de la diurèse,
- l’examen de l’involution utérine et des lochies,
- l’examen des seins et des membres inferieurs (recherche de
thrombophlébites).
27. 4.2 Les soins locaux
- Une toilette périnéale à l’eau stérile, faire au moins deux fois par jour, Après
toilette, il faut appliquer une garniture stérile qu’il faut changer dès qu’elle est
souillée.
- Pas d’injections (irrigations) vaginales qui font refluer en profondeur les
produits septiques de surface.
- Les seins doivent être soutenus sans être comprimés. Les soins des mamelons
visent à éviter les complications mammaires (crevasses, lymphangites, abcès).
- Le traitement éventuel des déchirures vulvo-périnéales, de l’épisiotomie.
28. 4.3 L’hygiène de l’accouchée
Alimentation ;
Rééducation musculaire : mobilisation active des membres
inferieurs; le bandage abdominal est à proscrir (risque de
stase veineuse)
Lever : Il doit être précoce, entre la 12ème et la 24ème heure
(prévient les phlébites provoquées par les stases). Le lever
aide les fonctions intestinales et vésicales.
29. Visites : on en limitera le nombre et la durée en écartant tout
porteur d’une infection quelconque (cutanée,
rhinopharyngée, etc.)
Soins d’hygiène corporelle : pas d’irrigation vaginale jusqu'à la
fin de l’écoulement de lochies.
Rapports sexuels : La contraception est proposée durant toute
la période des suites de couches.
30. 6. SUITES DE COUCHES PATHOLOGIQUES
L’hémorragie et anémie
L’infection
Complications thromboembolique
La psychose puerpérale
31. 6.1.a Les hémorragies
du post-partum
L’HPP est la cause principale des
décès maternels et constitue un
problème de santé publique en
Afrique.
Les facteurs de risque ne prédisent
pas l’HPP
Plus de 2/3 des cas d’HPP n’ont présenté
aucun facteur de risque identifiable.
TOUTE GROSSESSE EST A RISQUE.
33. 6.2 L’infection
Il faut avoir à l’esprit que, dans les SdC :
• Toute fièvre n’est pas nécessairement en rapport avec le
post partum
• Toute fièvre n’est pas d’origine infectieuse (montée laiteuse)
• En cas d’antibiothérapie, il faut tenir compte d’un éventuel
allaitement maternel.
34. a) L’endométrite
➢ Fréquente, apparaît quelques jours après l’accouchement.
➢ Négligée ou mal traitée, une évolution plus grave est possible
en pelvipéritonite, salpingite ou abcès pelvien.
➢ Étiologies
• Travail long
• Rupture prolongée de la poche des eaux, liquide teinté ou
méconial
• Manœuvre obstétricale
• Césarienne
35. Clinique
Hyperthermie à 38°-38.5°
Lochies abondantes et fétides
Douleur pelvienne inconstante
Utérus gros, mou et sensible
Douleur vive au TV
Traitement
Antibiotiques IV
Syntocinon®
36. b) L’infection urinaire
➢ Fréquente, surtout si antécédent pendant la grossesse. Dans
ce cas, il est souhaitable de faire un ECBU systématique 48 h
après l’accouchement.
➢ SF masqués par l’accouchement.
➢ Signes cliniques (hyperthermie, frissons) plus évocateurs et
la font systématiquement rechercher.
37. c) Absès de la paroi périnéale
c) Il apparaît au 4-5ème
jour.
➢Étiologie
• hématome
➢Clinique
• Fébricule ou fièvre modérée
• Douleur locale parfois vive
• Tuméfaction
• Suppuration éventuelle à un point de suture
➢Traitement
• Drainage
• Ablation des fils pour une épisiotomi
• Antibiothérapie
38. 6.3 Commplications thromboemboliques
➢ Thromboses apparaissent plus fréquemment entre le 6ème
et le 12ème
jour (après la sortie)
➢ Étiologies et facteurs de risque : Immobilisation prolongée (MAP),
Césarienne, Mauvais état veineux, coagulopathie, ATCD de phlébite ou
d’embolie pulmonaire, Age maternel, obésité
➢ Clinique : Hyperthermie à 38-38.5°, Dissociation pouls/température,
Signe de Homans positif
Oedeme rouge, chaud et douloureux d’un mollet
39. ➢ Examens complémentaires
• Échographie doppler des membres inférieurs
• Gazs du sang, ECG, Angiographie
• (scintigraphie non interprétable en post-partum immédiat)
➢ Traitement
Anticoagulants à long terme (AVK CI si allaitement maternel)
➢ Diagnostic important car engage l’avenir de la patiente sur:
son mode de contraception (CI définitive aux oestrogènes)
sur les prises en charges d’interventions chirurgicales,
d’immobilisations prolongées ou de futures grossesses
(anticoagulant préventif en anté et post natal avec une fenêtre
thérapeutique pour l’ accouchement).
40. 6.4 La psychose puerpérale
➢ Manifestation psychiatrique très grave pouvant conduire au suicide et/ou
à un infanticide.
➢ Nécessite une hospitalisation d’urgence en milieu spécialisé.
➢ Précédée d’insomnies et d’angoisse, elle apparaît entre le 5ème
et le 25ème
jour.
➢ Tableau clinique typique : bouffées d’angoisse confusionnelles et
délirantes, alternance de phases dépressives et d’excitation.
Évolution favorable si le diagnostic est précoce. Le risque de récidive est
très important pour les grossesses ultérieures.
41. CONCLUSION
Tous, mettons-nous à l’oeuvre pour assurer
une meilleure surveillance du post-partum ;
Et la RDC pourra déclarer, comme les autres
pays :
To each mother her baby
To each baby its mother
42. REFERENCES
1. R. MERGER, J. LEVY, J. MELCHIOR ; « Accouchement normal » dans « Précis
d’obstétrique », retirage 6e édition Masson, Paris – 2003
2. Dominique Cabrol … ; dans « traité d’obstétrique », 1re édition 2003 - 2e tirage
2005, Médecine-Sciences, Flammarion ; Paris 2005
3. William J. Larsen, De Boek – Université, dans « Embryologie Humaine », 1e édition,
2e tirage, Bruxelles 2000.
4. LANSAC J., BERGER C. et MAGNIN G., dans « Obstétrique pour le Praticien »,
édition, Paris 1997.
