Troubles des apprentissages de l'enfant pmb 07 04 15
1. Le Bailleul, le 07 avril 2015
Dr Pierre M’BULA,
neuropédiatre
2. Définition et origine des troubles d’apprentissage
Définition des troubles non spécifiques
Définition des troubles spécifiques
Rôle du médecin traitant
Déroulement de la consultation de débrouillage
Quand s’alarmer
A quels spécialistes adresser?
Le centre relais du PSSL
3. 10 à 15% d’enfants en échec scolaire
◦ Troubles non spécifiques des apprentissages :
Le plus souvent socioculturel ou psychologique
◦ Environ 3% à 5% troubles spécifiques
4. Définition des troubles d’apprentissage /
retard d’apprentissage
Les troubles d’apprentissage = perturbation des
acquisitions dans un ou plusieurs des domaines de
réussite scolaire
retard : fragilité, décalage simple…
- La lecture,
- L’orthographe,
- Les mathématiques
- Langage oral/écrit
- Praxies
- Mémoire,
- Attention,…
De manière générale:
Et plus spécifiquement:
5. Origine des troubles d’apprentissage ?
Les troubles d’apprentissage peuvent survenir dans différents
contextes :
1- Après une souffrance cérébrale acquise
2- Dans le cadre d’un trouble neurodéveloppemental
2.1. non spécifique
2.2. spécifique
3- Dans un contexte de souffrance psychique
6. 1- Après une souffrance cérébrale acquise (Survenue de lésions
cérébrales à un moment du développement anté ou post-natal)
Autres :
inflammation,
toxiques…
Infection
Souffrance
périnatale
Tumeur
cérébrale
Maladies
vasculaires
(AVC)
Traumatisme
crânien
Prématurité
Hypotrophie
Epilepsie
Souffrance
cérébrale
acquise
7. 2- Dans le cadre d’un trouble neurodéveloppemental
Perturbation du développement cérébral de
l’enfant, sans cause neurologique acquise
identifiable
9. Les troubles spécifiques
Perturbation durable et
structurelle (liée à un
développement anormal de
certaines régions du cerveau)
Ces troubles doivent survenir en
l’absence de trouble sensoriel,
psychiatrique, de déficience
intellectuelle ou de carences
éducatives.
Les troubles non spécifiques
Perturbation consécutive d’une
cause connue ou suspectée
11. Micro délétion 22q11
( 1/4000 à 1/10000)
Syndrome de l’X-
fragile (1/4000chez
le garçon)
Syndrome de
Williams et Beuren
(1/10000naissances)
Syndrome
d’Angelman
……. ET BIEN
D’AUTRES….
Profil
psychomoteur
non Retard
psychomoteur
Retard psychomoteur
Profil cognitif /
comportemental
Troubles des
apprentissages sans
spécificité (!)
Retard de langage
Troubles du cpt
Retard de langage
Hyperactivité, tbles
attentionnels
Tble du
comportement +/-
syndrome autistique
Spécifiquement des
troubles visuo-
spatiaux alors que la
mémoire auditive est
très bonne
Profil
morphologique
Pyramide nasale
rectiligne
Luette bifide
dysmorphie dysmorphie
Rééducation
parfois déjà en
cours
Orthophonie
PEC ORL
+/- psychomot
Parfois aucune (IME à
prévoir!)
Kiné, orthophonie,
psychomotricité
Autre signe
d’appel
Cardiopathie
conotroncale (75% des
cas)
épilepsie Cardiopathie (75%
des cas)
Troubles du sommeil
et alimentaire
néonataux…..
13. Une seule fonction touchée (parfois plus si comorbidité)
dans un secteur important de la vie de relation
◦ De façon significative (tests déviants : plus de 2ET
ou plus de 2 ans de décalage)
◦ durable
◦ Avec risque adaptatif à court ou moyen terme
◦ Sans cause évidente retrouvée
14. Dysphasie (langage oral):
◦ rare mais sévère
◦ Intérêt du centre référent pour un bilan pluridisciplinaire
(diagnostic différentiel).
◦ PEC précoce et intensive (aide humaine? orientation
pédagogique? Service de soins?...)
DL/DO (langage écrit):
◦ A évoquer si plus de deux ans de décalage de lecture sans
cause retrouvée et malgré orthophonie intensive
◦ Médecins de niveau 2 pour le diagnostic
◦ Aménagements pédagogiques, suivi orthophonique
prolongé et soutien psychologique
15. Non automatisation des gestes appris (les praxies)
Donner à l’enfant « le bénéfice du doute »… et le laisser
grandir
Diagnostic difficile et pluridisciplinaire
Pour parler de troubles, il faut des répercussions scolaires,
sociales et familiales
Et un soutien psychologique
16. Impulsivité, instabilité motrice et trouble de l’attention:
◦ D’origine constitutionnelle
◦ Avec des répercussions scolaires et familiales
Intérêt d’un avis double : pédopsychiatrique et
neuropédiatrique
Discuter en plus de la prise en charge psychologique d’un
traitement par méthylphénidate
◦ Prescription hospitalière annuelle spécialisée
◦ Renouvellement mensuel par le MT avec contrôle croissance
poids/taille et tension artérielle
18. Rôle de coordinateur de niveau 1 autour de l’enfant
en difficultés scolaires
◦ Ecouter la plainte
◦ Eliminer une cause médicale : neurologique, sensorielle
(ORL ou visuelle)
◦ Suspecter une origine psychologique
◦ Cerner le contexte socio-culturel (nature de la cellule
familiale, ATCD psy familiaux,,,)
◦ Lancer les premiers examens et bilans
◦ Savoir orienter vers un spécialiste
◦ Suivi +++
19. Anamnèse :
◦ Ecouter la plainte
◦ antécédents familiaux (niveau d’études des parents...)
◦ grossesse et accouchement
Développement psychomoteur (s’aider du carnet de
santé et d’échelles de développement) : motricité
globale et fine, langage oral
20. On parle de développement psycho-moteur jusqu’à l’âge de
2-3 ans : normal ou décalé
Sur le plan moteur , après 3 ans: vérifier âge du vélo sans
stabilisateurs, les jeux de coordination, âge de l’autonomie
pour l’habillage, le graphisme et la motricité fine,
l’organisation…
Puis intellectuel uniquement : le langage oral, les différentes
étapes de l’apprentissage scolaire (acquisition du langage
oral, des règles de la collectivité, langage écrit,
mathématiques…), attention, mémoire…
21. Examen sensoriel par des spécialistes ORL et ophtalmo +/-
bilan orthoptique
Examen neurologique de débrouillage
◦ Signe de Gowers
◦ Prise du périmètre cranien et courbe
◦ Examen morphologique
◦ Examen cutané
◦ Quelques praxies bucco-faciales et d’imitation (idéomotrices)
◦ Paires crâniennes, absence de Sd cérébelleux
◦ Équilibre et coordination
22. Sommeil , alimentation
Propreté
Sociabilisation
Activités extrascolaires et loisirs
Structure familiale
Rencontre de la psychologue scolaire?
Suivi psychologique?
23. Parcours scolaire , aides apportées (RASED,
aide humaine, PPRE, PAI…)
Avis des enseignants
Lecture des cahiers scolaires
Projet scolaire et/ou professionnel
24. Pathologie sensorielle
◦ ORL et ophtalmo
◦ PEC spécifique
Pathologie pédopsychiatrique suspectée
◦ Pédopsychiatre et inter-secteurs
Retard global suspecté
◦ centre relais des apprentissages via les pédiatres pour
confirmation
◦ Neuropédiatre et généticien
◦ IRM cérébrale , bilan métabolique…
Origine neurologique
◦ neuropédiatre
25. Conduite à tenir:
1 - Évaluation cognitive de débrouillage
2- A quel spécialiste adresser l’enfant?
◦ Quel(s) bilan(s) paramédical(aux)?
◦ Quel médecin spécialiste?
◦ Quelle prise en charge de première intention?
◦ Quel suivi?
26. Graphie :
◦ Formes géométriques :
le rond : 3 ans ; la croix : 3 ans1/2 ; le carré : 4 ans; le triangle : 5 ans ;
le losange : entrée en CP
◦ Le bonhomme:
Le bonhomme têtard : 3ans½ ; le bonhomme 5 parties : 4ans1/2 puis les détails
Langage oral : la spontanéité verbale, raconter une histoire +/- support
d’un livre (désigner les images, commenter une scène…)
Langage écrit : lecture et dictée
Calculs et figures géométriques
Complétions de formes et cubes
27. Les batteries des médecins de PMI : DPL3,
l’ERTL4/ ERTL6 (environ 20 min de passation mais si bien connue se réalise
pendant l’oscultation) (pour l’achat Site com.medic.com:)
Les batteries des médecins scolaires : ERTLA6, BSEDS et
Odédys... (www.cognisciences.com )
Les batteries des pédiatres : BREV et EDA (batteries longues,
peu réalisables en cabinet)
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38. Plainte sur le langage oral: bilan orthophonique +/- PEC
◦ Dès 3 ans
Plainte sur le langage écrit : bilan orthophonique +/- PEC
◦ Possible dès le milieu du CP
◦ Important en CE1 si décodage non fluide
Plainte sur les praxies
◦ Bilan psychomoteur ou psychologique?
Plainte sur la graphie
◦ Bilan psychomoteur à l’âge primaire?
◦ Bilan ergo chez le collégien?
Plainte sur l’attention +/- hyperactivité
◦ Questionnaires de Conner’s?
◦ Avis psychologique?
39. Les « remboursés » sur prescription médicale
◦ Bilan orthophonique normé de langage oral et écrit +/-
logicomathématique
◦ Bilan orthoptique
Les « non remboursés » mais sur prescription
médicale
◦ Bilan psychomoteur
◦ Bilan en ergothérapie
Les « sans prescription »
◦ Évaluation (Neuro)psychologique
40. Devant un Trouble du langage oral : bilan orthophonique +/-
PEC devant:
◦ Toute plainte du langage oral à 3 ans doit être prise en
considération (guidance parentale, accompagnement
pédagogique…)
◦ En urgence et avec PEC intensive si critères de gravité à 3 ans
Agrammatisme
Inintelligibilité
Trouble de la compréhension
◦ Systématique à 5 ans si persistance d’un retard de parole ou de
langage même modéré
41. Aspects qualitatifs et quantitatifs
fragilité entre -1ET et -2 ET, déviance < - 2 ET
Pragmatisme
Compréhension : lexique, syntaxe
Expression
◦ Praxies bucco-linguales et articulation
◦ Phonologie
◦ Lexique
◦ morphosyntaxe
42. Devant un Trouble du langage écrit: bilan orthophonique +/-
PEC devant:
◦ Toute plainte du langage écrit dès le CP
◦ Ou si signalement par les instituteurs en GSM
◦ Ou si ATCD particulier dans la famille
◦ avec PEC intensive
43. Conscience phonologique
Lecture
◦ Les deux stratégies : assemblage et adressage
◦ La vitesse de lecture
◦ La compréhension
Orthographe
◦ Phonologie
◦ Usage
◦ grammaire
44. Devant un Trouble des praxies: Bilan psychomoteur et ergo
Motricité globale : équilibre, coordination
Motricité fine : dextérité manuelle
Praxies : idéomotrices, idéatoires, visuo-constructives
Dont graphie : vitesse et précision
Tonus et schéma corporel
Conséquences écologiques
Proposition de moyens de compensation
45. Devant un doute sur l’état psycho-affectif de l’enfant et
cognitif: Évaluation psychologique et « psychométrique »
Bilan neuropsychologique : à réserver aux cas les
plus sévères et/ou complexes (mémoire, attention,
fonctions exécutives…)
46. On naît et on meurt dys…
Rééducation : 2 fois par semaine (si possible pendant les temps
scolaires)
Aide de la MDPH (maison du handicap) :
◦ pour obtenir une AVSI
◦ Des financements pour du matériel informatique
◦ Un accord pour un tiers-temps
◦ Une notification pour un service de soins type SSEFIS, voire une
classe spécialisée « DYS »
Aide de la sécurité sociale:
◦ Obtenir le remboursement d’un taxi entre l’école et le cabinet
d’orthophonie
◦ Les associations
Valoriser : il n’apprendra pas à lire en lisant !! ; contourner ;
favoriser ses talents… ; suivi psychologique
47. « Comment ça va à l’école? »
Examen médical et sensoriel
Indication d’un bilan orthophonique
Consultation par un médecin de niveau 2 si
absence de progrès
48. Le parcours de soin en 3 niveaux
Niveau 1 :
REPERAGE et DEPISTAGE des troubles d’apprentissage
par école/famille/médecin traitant/paramédicaux / psychologues, etc
Niveau 2 :
EXPLORATION des troubles d’apprentissage +/- DIAGNOSTIC
par les équipes de proximité (institutionnelles ou libérales)
PSSL sur le bassin Sablé- LA Flèche
49. CRTA
CHU DE NANTES
Troubles des apprentissages
dans un contexte médical précis
En cas de difficultés d’apprentissage
parents, enseignants, médecins traitants
Suspicion d’un trouble
sévère et/ou complexe des
apprentissages
Consultation médicale
spécialisée au CHU
Démarches & Renseignements
Secrétariat
Centre relais du langage et apprentissages
PSSL
LE PARCOURS DE SOINS EN PAYS DE LOIRE/ SARTHE
Consultation avec un médecin pédiatre ou bilan auprès du médecin scolaire
Dossier complet ensuite adressé au centre relais
Diagnostic établi de
Trouble Spécifique des
Apprentissages
- Courrier médecin scolaire (cc med ttt) pour mise en place du plan
d’aides)
Conseils et Informations
sur le parcours de soin
Structure
régionale des
troubles
d’apprentissage
Nantes
Guidance et
accompagnement des
parents et des
professionnels
Formation et Recherche
EXPLORATION PSSL
52. Circonscription de La Flèche (2013) :
Ecoles Primaires Publiques : 4792
Ecoles Primaires Privées : 612
Ecoles Maternelles Publiques : 958
soit 6362 enfants
Circonscription de Sablé sur Sarthe (2013) :
Ecoles Primaires Publiques : 4256
Ecoles Primaires Privées : 1011
Ecoles Maternelles Publiques : 716
Soit 5983 enfants
petit rappel: 10 à 15% en difficulté scolaires
53. ◦ Offrir un accès rapide et identifié aux consultations
spécialisées pluridisciplinaires
◦ Offrir un service de proximité,
◦ Offrir un partenariat plus aisé, facilité par la proximité entre
le lieu de consultation et les lieux de prise en charge (école,
orthophonie, CAMSP, centre spécialisé…).
54. Composition de l’équipe:
Dr Pierre M’BULA: neuropédiatre, médecin référent
Dr H.Z. RAKOTOMALALA: pédiatre
Stéphanie ROY: orthophoniste (30%)
Marie MALHAIRE: neuropsychologue (40%)
Céline HUET: orthoptiste (20%)
MC. COUTABLE: secrétaire (50%)
T.CÔME-DURANT: chef de projet/coordinatrice (20%)
55. 1. Réception du dossier envoyé par l’équipe de proximité,
comprenant l’avis détaillé du médecin (pédiatre, médecin
scolaire), le bilan normé du rééducateur et toute autre
investigation réalisée
2. Expertise du dossier pour contacts avec les différents
professionnels déjà actifs autour de l’enfant
3. Exploration pluridisciplinaire puis synthèse en équipe pour
un diagnostic ou une piste diagnostique,
4. Rencontre avec les parents et l’enfant: cs d’annonce
5. Rédaction d’un courrier complet accompagné des
préconisations de prises en charge et d’aménagements
pédagogiques (avec contact possible par les instit spé).
Copie systématique au medecin ttt
56. Envoi du dossier par le
Médecin scolaire/ pédiatre
PSSL
Réception du dossier
Présentation en Staff
BILAN HDJ
Neuropsychologue
Synthèse
Diagnostic
Plan de soins personnalisés
Fin de suivi
Envoi courrier
Médecin Scolaire/ médecin traitant/
Parents
Orthophoniste Pédiatre
CS avec PédiatreOrthoptiste (6 sem avant)
Récapitulatif
57. Même filière (suspicions de dyspraxie, NF1…); dossiers qui sont
ensuite renvoyés vers la SRTA de Nantes ou l’Arche pour étude et
réalisation de bilans pluridisciplinaires si le dossier est accepté.
Pour les troubles secondaires : enfants intelligents, sans trouble
psy ou sensoriel, mais avec une pathologie primitive :
◦ Cas neuro les plus sévères : neuropédiatrie d’Angers
◦ Cas particuliers Nantes: NF1…,
59. Transfert des dossiers présentant des troubles complexes et/ou
sévère du langage
Permanence téléphonique du jeudi de 14 à 16h pour des contacts
entre l’équipe pédagogique et les enseignantes spécialisées du CRL
pour des conseils d’adaptation pédagogique
60. Contacts
Secrétariat : 02 44 71 31 23 – Mme COUTABLE
Christine
Permanence téléphonique du lundi au vendredi
de 9h à 17h
