INSUFFISANCE MITRALE.            Pr LATRECHE Samia   Service de Cardiologie A2 – Pr MERAD            CHU Mustapha- Alger
I- DEFINITION      II- ETIOLOGIE      Le rhumatisme articulaire aigu      Les IM dégénératives      Les IM endocarditiques...
I- DEFINITION :    Reflux systolique du sang du ventriculegauche vers l’oreillette gauche, secondaire à laperte de l’étanc...
II- ETIOLOGIE :
Le rhumatisme articulaire aigu :    • cause de loin la plus fréquente en Algérie.    • l’IM est le plus souvent associé à ...
les IM dégénératives :Séparées en 3 groupes :         A/ le prolapsus valvulaire mitral :  Eversion systolique du corps ou...
les IM endocarditiques :La régularisation peut résulter :     • de l’interposition d’une végétation entre les feuillets mi...
les IM ischémiques par rupture de pilier :       Exceptionnellement isolées, ou associées à un IDM de la paroi libre.     ...
IM traumatique :      Soit thoracique, soit chirurgicale (commissurotomie).
IM congénitale :   IM par fente mitrale dans le canal atrio- ventriculaire.
IM fonctionnelles :                Secondaires à la dilatation du VG mais aussi au dysfonctionnementsystolique ou à la déf...
III –ANATOMIE PATHOLOGIQUE :        L’orifice mitral est composé de 2 valves :- l’une antéro- externe et septale,- l’autre...
IV – PHYSIOPATHOLOGIE :     •Quantification des fuites en fonction du volume régurgité :           - petite : < à 10ml / s...
V – DIAGNOSTIC :
Clinique :a. Circonstance de découverte :- soit troubles fonctionnels mineurs : dyspnée d’effort ; palpitations, précordia...
Examen radiologique :Dans les IM    aiguës,   le retentissement   est essentiellement   cardiaque et peupulmonaire.Dans le...
Electrocardiogramme :- parfois normal,- le plus souvent :•                   HAG•                   HVG de type diastoliqu...
4. Echo doppler cardiaque :        Est actuellement la méthode de référence de quantification de l’IM et permet :        -...
Rupture de cordage de la petite valve mitrale.
5. Critères échographiques d’une IM sévère :Rôle important de la visualisation du jet en doppler couleur pour l’évaluation...
Intérêt de L’ETO :- mesure fiable du diamètre du jet à l’origine (> 6mm)- recueil du flux veineux pulmonaire en doppler pu...
Le rayon r de la PISA : r = 10 mm                                                  Limite de Nyquist (Vr) = 35 cm/s       ...
VI- FORME CLINIQUE PARTICULIERE: Prolapsus valvulaire mitral (Maladie deBarlow) :        a. Clinique :-Dégénérescence myxo...
b. ECG :-Habituellement normal-Parfois troubles de la repolarisation en postéro inférieur avec troubles du rythme supraven...
c. Echo doppler cardiaque :         Retrouve une valve mitrale myxoîde avec prolapsus d’une ou des deux valves
VII- CRITERES DE GRAVITE D’UNE IM :-Signes fonctionnels-Galop proto diastolique (B3) avec roulement proto diastolique d’hy...
VIII- TRAITEMENT DE L’IM:
A. Sujets asymptomatiques en l’absence de complications :     -Prophylaxie de l’endocardite bactérienne et rhumatismale (s...
C. Quand opérer une IM ?      a/ Le raisonnement se base sur :-La valeur de la FEVG préopératoire est le plus puissant pré...
D. Plastie mitrale ou remplacement valvulaire ?       Chaque fois que possible, la plastie mitrale conservatrice doit être...
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Im (pr. latreche)

  1. 1. INSUFFISANCE MITRALE. Pr LATRECHE Samia Service de Cardiologie A2 – Pr MERAD CHU Mustapha- Alger
  2. 2. I- DEFINITION II- ETIOLOGIE Le rhumatisme articulaire aigu Les IM dégénératives Les IM endocarditiques Les IM ischémiques par rupture de pilier IM traumatique IM congénitale IM fonctionnelles III –ANATOMIE PATHOLOGIQUE IV – PHYSIOPATHOLOGIE V – DIAGNOSTIC Clinique Examen radiologique Electrocardiogramme Echo doppler cardiaque Critères échographiques d’une IM sévère VI- FORME CLINIQUE PARTICULIERE: Prolapsus valvulaire mitral (Maladie deBarlow) VII- CRITERES DE GRAVITE D’UNE IM VIII- TRAITEMENT DE L’IM A. Sujets asymptomatiques en l’absence de complications. B. Sujets symptomatiques. C. Quand opérer une IM. D. Plastie mitrale ou remplacement valvulaire ? E. Evolution des indications opératoires.
  3. 3. I- DEFINITION : Reflux systolique du sang du ventriculegauche vers l’oreillette gauche, secondaire à laperte de l’étanchéité de la valve mitrale.
  4. 4. II- ETIOLOGIE :
  5. 5. Le rhumatisme articulaire aigu : • cause de loin la plus fréquente en Algérie. • l’IM est le plus souvent associé à une sténose mitrale. • la rigidité de l’orifice, figé en diastole comme en systole, est responsable de la régurgitation .
  6. 6. les IM dégénératives :Séparées en 3 groupes : A/ le prolapsus valvulaire mitral : Eversion systolique du corps ou de l’extrémité des feuillets en dessous du plan del’anneau mitral ou complète dans l’OG suite à une rupture de cordage (valve mitraleflottante). B/ la dégénérescence primitive des cordages : Elle peut être responsable de leur rupture (VM flottante). C/ les IM dégénératives sans prolapsus : Habituellement modérées, secondaires à une sclérose de feuillets ou à descalcifications isolées de l’anneau responsable de sa déformation.
  7. 7. les IM endocarditiques :La régularisation peut résulter : • de l’interposition d’une végétation entre les feuillets mitraux, • d’une rupture de cordage (IM importantes), • plus rarement, d’une perforation valvulaire.
  8. 8. les IM ischémiques par rupture de pilier : Exceptionnellement isolées, ou associées à un IDM de la paroi libre. Il s’agit soit : - de ruptures partielles, - de ruptures d’un chef de pilier (pilier postérieur) avec décès précoce.
  9. 9. IM traumatique : Soit thoracique, soit chirurgicale (commissurotomie).
  10. 10. IM congénitale : IM par fente mitrale dans le canal atrio- ventriculaire.
  11. 11. IM fonctionnelles : Secondaires à la dilatation du VG mais aussi au dysfonctionnementsystolique ou à la déformation ventriculaire gauche qui induisent une tractionanormale des cordages sur les feuillets, principalement les feuillets antérieurs( position anormalement antérieure de ce feuillet en systole ).
  12. 12. III –ANATOMIE PATHOLOGIQUE : L’orifice mitral est composé de 2 valves :- l’une antéro- externe et septale,- l’autre postéro- interne et murale. Les deux valves sont amarrées à la paroi ventriculaire gauche par un appareil sousvalvulaire (piliers et cordages). L’IM sera donc provoquée soit par:- une atteinte de la valve organique ou fonctionnelle- une atteinte de l’appareil sous valvulaire. Elle entraîne une dilatation considérable de l’OG et 1 HVG.
  13. 13. IV – PHYSIOPATHOLOGIE : •Quantification des fuites en fonction du volume régurgité : - petite : < à 10ml / systole, - moyenne : 10-30ml / systole, - importante : 30-100ml / systole. •L’importance du volume régurgité dépend de : - la surface de la déhiscence valvulaire, - gradient de pression VG-OG, - la durée de la systole. •Deux mécanismes distincts : Dans l’IM chronique : - l’OG s’habitue à une surcharge de volume, se dilate et devienttrès compliante et joue le rôle d’amortisseur. L’élévation des pressions pulmonaires estmodérée et à la tolérance est meilleure que pour les IM aigues. Le débit cardiaque est abaissé, s’épuise au long cours, le VG se dilate et l’ACFA estde règle. Dans l’IM aiguë : La taille de l’OG est normale et peu compliante car peu habituée àune surcharge en volume .Elle ne peut amortir la surface brutale de Pressionpulmonaire d’ou la mauvaise tolérance précoce. L’hyper kinésie du VG et le maintien d’un débit se fera au dépensd’une augmentation de volume du VG.
  14. 14. V – DIAGNOSTIC :
  15. 15. Clinique :a. Circonstance de découverte :- soit troubles fonctionnels mineurs : dyspnée d’effort ; palpitations, précordialgies,- soit plus rarement : tableau d’IVG,- soit à l’occasion d’un examen systématique: cas le plus fréquent (IM asymptomatique).b. Examen physique :Palpitation :- choc de pointe étalé, déplacé vers l’aisselle gauche,- frémissement systolique apexien.auscultation :- souffle holosystolique, rude intense, en jet de vapeur maximum à l’apex irradiant àl’aisselle gauche,- un bruit de galop protodiastolique (B3) si décompensation cardiaque,- un roulement protodiastiastolique d’hyper débit (si IM aigue).
  16. 16. Examen radiologique :Dans les IM aiguës, le retentissement est essentiellement cardiaque et peupulmonaire.Dans les IM chroniques le retentissement est essentiellement cardiaque et peupulmonaire - au télé thorax : cardiomégalie avec index cardiothoracique > 0,5 etimportant débord de l’arc inférieur gauche.HAG avec double contour de l’arc inférieur droit voire un arc moyen gauche en doublebosse. - à la radioscopie : expansion systolique de l’OG.
  17. 17. Electrocardiogramme :- parfois normal,- le plus souvent :• HAG• HVG de type diastolique peut être mixte systolo diastolique et parfois associé à une discrète HVD.
  18. 18. 4. Echo doppler cardiaque : Est actuellement la méthode de référence de quantification de l’IM et permet : -le diagnostic positif par la visualisation du flux systolique dans l’OG endoppler couleur, - la quantification de l’IM repose sur un ensemble de paramètres Dopplerobtenus par voie transthoracique et éventuellement trans oesophasienne et leurconfrontation, - de juger du retentissement par : •la taille de l’OG •étude du VG (DTD et DTS VG), épaisseur pariétale et FE VG •les cavités droites et le niveau de pression pulmonaire -préciser le mécanisme par l’analyse des différentes structures assurantl’étanchéité et la coaptation des valves mitrales (VM ; l’anneau mitral , cordages piliers ,et le myocarde ventriculaire gauche ) - Examen de surveillance indispensable pour les patients asymptomatiquesavec IM non négligeables.
  19. 19. Rupture de cordage de la petite valve mitrale.
  20. 20. 5. Critères échographiques d’une IM sévère :Rôle important de la visualisation du jet en doppler couleur pour l’évaluation de laPISA (proximal isovelocity surface area ou zone de convergence).Grâce à la mesure du rayon de la PISA et au recueil du flux d’IM en doppler continu,on peut ainsi calculer le débit régurgité : ++ la surface de l’orifice régurgitant ++ le volume régurgitéIM sévère si :- diamètre du jet à l’origine >6 mm- surface de l’orifice régurgitant > 0,4 cm2
  21. 21. Intérêt de L’ETO :- mesure fiable du diamètre du jet à l’origine (> 6mm)- recueil du flux veineux pulmonaire en doppler pulsé ( inversion holo ou mésosystolique du flux veineux pulmonaire )- pour préciser le mécanisme de la fuite.
  22. 22. Le rayon r de la PISA : r = 10 mm Limite de Nyquist (Vr) = 35 cm/s Le débit régurgité instantané Qr = 2 π r2 x Vr = 219 ml/s La surface de l’orifice régurgitant SOR = Qr /Vitesse maximale SOR = 219/571= 0,38 cm2 Le volume régurgité VR = SOR x VTI VR= 0,38 x 149 = 56,6 ml. Etude la zone de convergence de l’IM endoppler couleur en incidence apicale 4 cavités.
  23. 23. VI- FORME CLINIQUE PARTICULIERE: Prolapsus valvulaire mitral (Maladie deBarlow) : a. Clinique :-Dégénérescence myxomateuse de la valve mitrale chez une femme généralementjeune, anxieuse-Asymptomatique le plus souvent-Parfois douleurs thoraciques atypiques, palpitations, lipothymies voire dyspnéed’effort-Auscultation: click méso ou télé systolique suivi d’un souffle télé systolique mitral.
  24. 24. b. ECG :-Habituellement normal-Parfois troubles de la repolarisation en postéro inférieur avec troubles du rythme supraventriculaires ou ventriculaires
  25. 25. c. Echo doppler cardiaque : Retrouve une valve mitrale myxoîde avec prolapsus d’une ou des deux valves
  26. 26. VII- CRITERES DE GRAVITE D’UNE IM :-Signes fonctionnels-Galop proto diastolique (B3) avec roulement proto diastolique d’hyper débit-Signes d’ICG ou ICD-ACFA pour certains-Dilatation VG (DTS > 45mm ou VTS > 55m/m2)-Diminution de la FE (<60%)-PTDVG >20 mm Hg-SOR > 0,4 cm2-Diamètre du jet à l’origine > 6 mm-VR > 60 ml-Inversion de l’onde S (flux veineux pulmonaire en doppler pulsé à l’ETO).
  27. 27. VIII- TRAITEMENT DE L’IM:
  28. 28. A. Sujets asymptomatiques en l’absence de complications : -Prophylaxie de l’endocardite bactérienne et rhumatismale (si l’étiologie estrhumatismale) -Surveillance clinique et échographique pour déterminer le moment opportun de lachirurgie. B. Sujets symptomatiques : 1-Traitement médical symptomatique 2-Traitement chirurgical : a/ Chirurgie conservatrice : valvuloplastie mitrale de Carpentier b/ Remplacement valvulaire 3-La prophylaxie de l’endocardite infectieuse est toujours de mise.
  29. 29. C. Quand opérer une IM ? a/ Le raisonnement se base sur :-La valeur de la FEVG préopératoire est le plus puissant prédicteur de survie tardive-En terme de mortalité opératoire et de survie, la réparation de la valve est meilleure quele remplacement valvulaire. En cas d’IM sévère même asymptomatique par rupture de cordage, la plastiemitrale précoce améliore le pronostic.-La plastie mitrale est toujours plus facile quand le mécanisme est dégénératif. b/ Indications opératoires formelles :-Les IM importantes aigues symptomatiques réparables.-Les IM importantes aigues symptomatiques même à VG normal.-Les IM importantes aigues ou non :• Si la FEVG est entre 50-60% et si DTS entre 45-50 mm.• Si la FEVG est entre 30-50% et si DTS entre 50-55 mm.
  30. 30. D. Plastie mitrale ou remplacement valvulaire ? Chaque fois que possible, la plastie mitrale conservatrice doit être envisagée, lecas échéant, un remplacement valvulaire sera effectué.

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