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M. S.R., âgé de 81 ans, consulte son cardiologue en raison
d’une angine de poitrine apparaissant à l’effort depuis quelques
mois.
Les antécédents personnels du patient sont dominés par un
hématome sous-dural droit post-traumatique, une hépatite B et
une hypothyroïdie substituée.
Parmi les facteurs de risque cardiovasculaire, une hyperten-
sion artérielle traitée et un ancien tabagisme sont notés.
Son traitement se compose d’irbésartan 300 mg, de nifédipine
40 mg, de lévothyroxine 75 g, de molsidomine 16 mg et d’acide
acétyl salycilique 100 mg une fois par jour.
À l’examen clinique, le patient mesure 1,78 m pour un poids
de 96 kg. La pression artérielle et la fréquence cardiaque sont
normales (140/90 mmHg, 75 bpm régulier). L’auscultation car-
diopulmonaire est normale. L’électrocardiogramme de repos est
normal.
Le test d’effort sur cycloergomètre permet d’explorer plus
de 85 % de la réserve coronaire. L’épreuve est cliniquement et
électriquement positive, et démontre une ischémie à 80 % de
la fréquence cardiaque maximale théorique dans les dérivations
latérales.
Une coronarographie est réalisée et met en évidence une
circulation droite dominante avec une athérosclérose diffuse
sans lésion significative sur le réseau circonflexe et la coronaire
droite. L’artère interventriculaire antérieure présente une sté-
nose calcifiée de 80 % située à la bifurcation avec la diagonale
principale. En amont de cette sténose, on objective une volu- Fig. 2. Tomodensitométrie multidétecteur cardiaque sous monitoring électrocar-
diographique : reconstruction en rendu volumique tridimensionnel d’une fistule
mineuse fistule coronaire se drainant dans l’artère pulmonaire
coronaire (flèche) se drainant dans l’artère pulmonaire.
(Fig. 1).
La fraction d’éjection ventriculaire gauche est normale et fistule coronaire. Cet examen confirme une volumineuse fistule
aucun trouble de la cinétique segmentaire n’est objectivé à la émergeant du segment moyen de l’artère coronaire interventri-
ventriculographie. culaire antérieure se drainant dans le tronc commun de l’artère
Une indication d’intervention chirurgicale est posée et un CT pulmonaire après un trajet serpigineux. La lésion serrée de l’IVA,
scanner cardiaque est réalisé afin de préciser le trajet exact de la entreprenant la bifurcation avec la première diagonale, est située
juste en aval du départ de la fistule et est parfaitement objectivée
par cette exploration non invasive (Fig. 2).
Une intervention chirurgicale de pontage aortocoronaire est
réalisée à cœur battant avec une artère mammaire interne gauche
Fig. 1. Coronarographie : fistule coronaire (flèche) au départ de l’artère inter- Fig. 3. Image peropératoire avant ligature d’une fistule coronaropulmonaire
ventriculaire antérieure en amont d’une sténose sévère. (flèche).
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implantée en kissing sur l’artère interventriculaire antérieure et aucun traitement. De manière exceptionnelle, des fistules
la première diagonale. Une ligature de la fistule est réalisée à large débit et shunt gauche–droite peuvent entraîner une
secondairement (Fig. 3). L’évolution postopératoire est rapide- insuffisance cardiaque dès l’enfance. La fermeture élective
ment favorable et le patient sort de l’hôpital sans complication d’une fistule coronaire par technique chirurgicale ou percutanée
au huitième jour postopératoire. n’est envisagée qu’en présence de symptômes [6,7].
Plusieurs modalités d’imagerie existent pour le diagnostic
1. Discussion et surtout pour préciser l’anatomie exacte du trajet fistuleux
avant une éventuelle fermeture. La coronarographie invasive ne
Les fistules des artères coronaires sont des malformations permet pas d’évaluer avec précision la relation de la fistule avec
rares, le plus souvent congénitales, mettant en communication les autres structures. La tomodensitométrie cardiaque multidé-
les artères coronaires et une cavité cardiaque [1]. Certaines tecteur, en revanche, décrit, précisément en trois dimensions, le
peuvent être acquises, secondaires à une intervention chirur- trajet exact et détaillé de la fistule [8].
gicale valvulaire ou de pontage aortocoronaire, une procédure Le CT scanner du cœur est l’examen de choix pour préciser
invasive intracoronaire, des biopsies myocardiques répétées ou l’anatomie et le trajet d’une fistule coronaire dans la perspective
un traumatisme thoracique [2]. d’une cure chirurgicale.
L’incidence de ces anomalies congénitales est très faible et La fermeture des fistules coronaires par technique chirurgi-
est retrouvée dans environ 0,002 % de la population générale. cale ou par voie percutanée ont toutes deux montré une bonne
Les fistules coronaires peuvent prendre naissance à partir des efficacité [9,10].
trois artères coronaires principales, y compris du tronc commun. Dans le cas présent, au vu de la complexité de la lésion
L’artère coronaire droite est le plus souvent à l’origine de ces de l’IVA (bifurcation), l’abord chirurgical fût privilégié.
fistules (55 %) contre 35 % à partir de l’artère coronaire gauche, Cette option thérapeutique permettait en outre facilement une
l’artère circonflexe étant plus rarement incriminée [3,4]. Les fermeture de la fistule.
cavités cardiaques réceptrices le plus souvent retrouvées sont le
ventricule droit (45 %) et l’oreillette droite (25 %). Des fistules Références
se drainent aussi vers l’artère pulmonaire (17 %) et moins
souvent vers le sinus coronaire ou la veine cave supérieure. [1] Said SA, van der Werf T. Acquired coronary cameral fistulas: are these
On décrit plus rarement des fistules vers les cavités gauches collaterals losing their destination ? Clin Cardiol 1999;22(4):297–302.
du cœur. [2] Gach O, Legrand V. Clinical case of the month. Coronary artery fistula.
Rev Med Liege 2002;57(12):757–9.
La majorité des fistules sont isolées mais des fistules
[3] Lopez-Candales A, Kumar V. Coronary artery to left ventricle fistula. Car-
multiples ont été décrites. diovasc Ultrasound 2005;3:35.
Les répercussions hémodynamiques dépendent de la taille [4] Umana E, Massey CV, Painter JA. Myocardial ischemia secondary to a large
de la fistule, de son origine et de la chambre réceptrice. coronary-pulmonary fistula – a case report. Angiology 2002;53(3):353–7.
L’importance du shunt est déterminée, d’une part, par la taille [5] Vitarelli A, De Curtis G, Conde Y, Colantonio M, Di Benedetto G, Pecce P,
et al. Assessment of congenital coronary artery fistulas by transesophageal
de la fistule et, d’autre part, par la différence de pression entre
color Doppler echocardiography. Am J Med 2002;113(2):127–33.
la circulation systémique et la chambre cardiaque drainant [6] Misra P, Tandon N. Coronary artery fistulas: case report and review of
celle-ci. La plupart des fistules rencontrées sont de petite taille literature. Am Heart Hosp J 2003;1(3):252–4, discussion 254.
et ne sont pas responsables d’un effet shunt significatif. Le [7] Francoual M, Diebler C, Bouchet PF, Landau JF, Delamare J. Percutaneous
degré de dilatation de la fistule ne correspond pas toujours à occlusion by a detachable balloon of a fistula between the left coronary and
the pulmonary artery. Arch Mal Coeur Vaiss 1990;83(7):1003–5.
l’importance du shunt [5].
[8] Ropers D, Moshage W, Daniel WG, Jessl J, Gottwik M, Achenbach S.
L’importance clinique des fistules relève du risque de Visualization of coronary artery anomalies and their anatomic course
complications comme l’insuffisance cardiaque, l’endocardite, by contrast-enhanced electron beam tomography and three-dimensional
les arythmies, la rupture ou la thrombose de la fistule. Dans le reconstruction. Am J Cardiol 2001;87(2):193–7.
cas rapporté ici, il est probable que l’ischémie myocardique ait [9] Kamiya H, Yasuda T, Nagamine H, Sakakibara N, Nishida S, Kawasuji M,
et al. Surgical treatment of congenital coronary artery fistulas: 27 years’
été aggravée par un phénomène de « vol » de débit sanguin à
experience and a review of the literature. J Card Surg 2002;17(2):173–7.
l’avantage du trajet fistuleux. [10] Armsby LR, Keane JF, Sherwood MC, Forbess JM, Perry SB, Lock JE.
Les fistules sans répercussion hémodynamique significative Management of coronary artery fistulae. Patient selection and results of
sont la plupart du temps asymptomatiques et ne requièrent transcatheter closure. J Am Coll Cardiol 2002;39(6):1026–32.
