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La tuberculose ostéo-
          articulaire
                         Dr Benammar.A
I)Introduction:
La tuberculose peut toucher toutes
les structures osseuses et
articulaires de l’organisme.
II)Epidémiologie :
•La TOA représente 2-5% de l’ensemble des
tuberculoses.
•La tuberculose vertébrale représente la
localisation la plus fréquente des TOA (35-55%)
•C’est une tuberculose pauci-bacillaire
(caractérisée par un faible taux de BK au sein
des lésions).
•Elle peut toucher les deux sexes et tous les
âges.
Facteurs favorisants :
•Mauvaises conditions de vie.
•La surpopulation.
•Diabète.
•Age avancé.
•Grossesses répétées.
•Etat de déficit immunitaire surtout VIH.
•Antécédents de tuberculose traitée ou
non.
•Notion de contage tuberculeux.
III)Physiopathologie :
La TOA résulte de la dissémination
hématologique du bacille de Kokh à partir d’un
foyer viscéral primitif le plus souvent
pulmonaire.
Il existe deux grandes possibilités : soit la
dissémination du BK est ancienne et la survenue
de la TOA correspond à une réactivation locale.
Soit la dissémination du BK est récente et il
existe un foyer actif à distance.
IV)Formes cliniques :
Le mal de pott :
 1)Définition :
Correspond à l’atteinte infectieuse par le bacille
tuberculeux des structures osteo-articulaires du rachis
incluant le sacrum. Comporte deux formes :
La spondylodiscite : correspond à l’atteinte des deux
vertèbres adjacentes + du disque inter vertébral
entre eux.
La spondylite : correspond à une atteinte isolée du
corps vertébral.
2)Clinique :
Début progressif.
Le délai diagnostic moyen est de 6 mois.
Le principal symptôme est la douleur
rachidienne d’intensité moyenne, d’horaire
mécanique, son intensité augmente
progressivement, les signes généraux sont
inconstants à type d’amaigrissement,
asthénie, anorexie, fièvre, sueurs
nocturnes.
Les complications :
Complication neurologique : compression
médullaire, radiculaire,
syndrome de la queue de cheval.
Cyphose vertébral.
Fistulisation d’un abcès froid.
3) Imagerie :

Radiographie standard :
Demandée en première intention, peut
être normale dans 5-10% des cas, les
signes radiologiques sont en retard sur la
clinique.
En cas de spondylodiscite :

•Pincement du disque intervertébral.
•Les plateaux vertébraux deviennent flous,
érodés, ou effacés.
•Puis ostéolyse vertébrale avec parfois
géodes en miroir et séquestres intra
osseux.
•L’osteocondensation périlésionnelle est
typiquement discrète ou absente.
En cas de spondylite :
 lésion ostéolytique géodique homogène,
aux contours nets typiquement de siège
centrosomatique .
Au niveau de la partie molle :
Abcès para vertébral, parfois siège de
calcifications ou séquestres osseux.
TDM :
Performante dans la tuberculose
vertébrale.
Image précoce par rapport à la
radiographie.
Spondylodiscite tuberculeuse. Larges érosions en
miroir des plateaux vertébraux (coupe TDM frontale)
IRM :
C’est l’examen de choix.
Précise le siège et l’étendue des lésions,
l’existence d’une compression
radiculomédullaire et son mécanisme.
4) Pronostic :
Guérison dans 95% des cas sans rechute en
cas d’un traitement bien conduit.la bonne
observance du traitement est primordiale
pour le pronostic.
Facteurs de mauvais pronostic :
âge>70 ans, paralysie.
La coxalgie :
•Définition : c’est la tuberculose de
la hanche.
•Clinique :
Elle se manifeste par des douleurs de la
hanche d’horaire inflammatoire ou
mixte, d’évolution subaigüe avec
aggravation progressive, gène
fonctionnelle et boiterie (enfant++).
Examen :
 Raideur douloureuse de l’articulation et
une amyotrophie du quadriceps, parfois
adénopathie rétrocrurale .
A un stade tardif : déformation de la
hanche en attitude vicieuse (flexion,
adduction et rotation interne)
Abcès froid : au triangle de Scarpa, dans la
loge des adducteurs, dans la région fessière
et dans le pelvis.
•Imagerie :

Radiographie :
Reste l’examen d’imagerie de première
intention.
Classiquement l’arthrite tuberculeuse
réalise la triade suivante : une
hypertransparence osseuse des épiphyses,
des géodes et /ou des érosions osseuses
juxta articulaires, un pincement progressif
de l’interligne articulaire.
Coxalgie traitée tardivement, ce qui explique la destruction
ostéocartilagineuse marquée.
Autres examens d’imagerie :

Scintigraphie osseuse : montre une
hyperfixation osseuse non spécifique, permet
de détecter d’autres foyers de tuberculose
ostéoarticulaire cliniquement silencieux.

IRM : examen de choix pour le diagnostic et
le suivi.
V)Examens biologiques:

FNS : les globules blancs ne sont
pas augmentés.
VS: augmentée de 25-100 mm la
premiere heure ,mais peut etre
normale dans 10% des cas.
VI) Preuve diagnostique :

IDR a la tuberculine :
 chez l’adulte et les enfants non vaccinés :
considérée comme positive si la papule
d’induration est ≥ 10 mm.
Chez les enfants porteurs d’une cicatrice de
BCG elle est positive si ≥ 15 mm.
Peut être négative dans 10-15% des cas.
Recherche du BK :

   Le prélèvement :
En cas de tuberculose vertébrale on fait une
ponction- biopsie disco-vertébral
scannoguidée.
En cas de tuberculose articulaire on fait une
ponction échoguidée du liquide articulaire et
une biopsie synoviale percutanée ou
chirurgicale.
Analyse bactériologique :

Examen direct : après coloration de
Ziehl- Neelsen à la recherche de BAAR.

Culture : sur milieu spécifique de
Loewenstein.
Examen anatomopathologique :
mise en évidence de granulome
épitheloide et gigantocellulaire avec
nécrose caséeuse.
Nouvelle méthode de diagnostic
biologique :
mise en évidence d’ADN
mycobactérien par la méthode
PCR=polymerase chain reaction.
Devant une TOA il faut rechercher
systématiquement une tuberculose
viscéral ou ganglionnaire associée :
recherche du BK dans les
expectorations, le liquide de tubage
gastrique, l’aspiration bronchique, les
urines, la ponction d’une
adénopathie superficielle.
VII)Traitement : maladie à
déclaration obligatoire.
Règle hygiéno-diététique :
Isolement du malade s’il crache du BK.
Immobilisation stricte au lit
Dans le mal de pott : port d’un corset.
Rééducation fonctionnelle.
Traitement médicamenteux :
Quadrithérapie : associant Isoniazide,
Rifampicine, Pyrazinamide,
Ethambutol, pendant 2 mois.
Puis une bithérapie par Isoniazide,
Rifampicine pendant 4 à 10 mois.
Traitement chirurgical :
Ponction évacuatrice d’un abcès
volumineux ne répondant pas au
traitement médical.
Décompression neurologique.
Et un peu de pratique……..
Madjida âgée de 26 ans sans antécédents
particuliers infirmière de profession est venue
me consulter pour des douleurs lombaires
survenant après efforts évoluant depuis 3
mois cédant à la prise d’antalgique et d’AINS
mais reprenant dès leur arrêt.
A l’interrogatoire elle rapporte la notion de
sueurs nocturnes de fièvre non chiffrée, à
l’examen j’ai trouvé une diminution de la
mobilité du rachis lombaire ,un indice de
schober à 2 cm, l’examen neurologique était
sans particularités par ailleurs l’examen
général était normal.
Devant ce tableau clinique qu’est-ce qu’il faut
demander ?
Une courbe de surveillance de la température.
Une NFS, VS, CRP.
Un bilan radiologique :
   Rx du thorax face debout ,
   Rx du rachis lombaire face et profil.
Elle revient avec ses bilans.
Elle faisait des fébricules nocturnes, la NFS
normale,VS à 100 mm la 1h,CRP positive .
La Rx du thorax sans particularités,
par contre la Rx lombaire montrait l’image
suivante :
Devant cette image suspecte j’ai demandé
une TDM lombaire.
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  • 1. La tuberculose ostéo- articulaire Dr Benammar.A I)Introduction: La tuberculose peut toucher toutes les structures osseuses et articulaires de l’organisme.
  • 2. II)Epidémiologie : •La TOA représente 2-5% de l’ensemble des tuberculoses. •La tuberculose vertébrale représente la localisation la plus fréquente des TOA (35-55%) •C’est une tuberculose pauci-bacillaire (caractérisée par un faible taux de BK au sein des lésions). •Elle peut toucher les deux sexes et tous les âges.
  • 3. Facteurs favorisants : •Mauvaises conditions de vie. •La surpopulation. •Diabète. •Age avancé. •Grossesses répétées. •Etat de déficit immunitaire surtout VIH. •Antécédents de tuberculose traitée ou non. •Notion de contage tuberculeux.
  • 4. III)Physiopathologie : La TOA résulte de la dissémination hématologique du bacille de Kokh à partir d’un foyer viscéral primitif le plus souvent pulmonaire. Il existe deux grandes possibilités : soit la dissémination du BK est ancienne et la survenue de la TOA correspond à une réactivation locale. Soit la dissémination du BK est récente et il existe un foyer actif à distance.
  • 5. IV)Formes cliniques : Le mal de pott : 1)Définition : Correspond à l’atteinte infectieuse par le bacille tuberculeux des structures osteo-articulaires du rachis incluant le sacrum. Comporte deux formes : La spondylodiscite : correspond à l’atteinte des deux vertèbres adjacentes + du disque inter vertébral entre eux. La spondylite : correspond à une atteinte isolée du corps vertébral.
  • 6. 2)Clinique : Début progressif. Le délai diagnostic moyen est de 6 mois. Le principal symptôme est la douleur rachidienne d’intensité moyenne, d’horaire mécanique, son intensité augmente progressivement, les signes généraux sont inconstants à type d’amaigrissement, asthénie, anorexie, fièvre, sueurs nocturnes.
  • 7. Les complications : Complication neurologique : compression médullaire, radiculaire, syndrome de la queue de cheval. Cyphose vertébral. Fistulisation d’un abcès froid.
  • 8. 3) Imagerie : Radiographie standard : Demandée en première intention, peut être normale dans 5-10% des cas, les signes radiologiques sont en retard sur la clinique.
  • 9. En cas de spondylodiscite : •Pincement du disque intervertébral. •Les plateaux vertébraux deviennent flous, érodés, ou effacés. •Puis ostéolyse vertébrale avec parfois géodes en miroir et séquestres intra osseux. •L’osteocondensation périlésionnelle est typiquement discrète ou absente.
  • 10. En cas de spondylite : lésion ostéolytique géodique homogène, aux contours nets typiquement de siège centrosomatique .
  • 11. Au niveau de la partie molle : Abcès para vertébral, parfois siège de calcifications ou séquestres osseux.
  • 12. TDM : Performante dans la tuberculose vertébrale. Image précoce par rapport à la radiographie.
  • 13. Spondylodiscite tuberculeuse. Larges érosions en miroir des plateaux vertébraux (coupe TDM frontale)
  • 14. IRM : C’est l’examen de choix. Précise le siège et l’étendue des lésions, l’existence d’une compression radiculomédullaire et son mécanisme.
  • 15. 4) Pronostic : Guérison dans 95% des cas sans rechute en cas d’un traitement bien conduit.la bonne observance du traitement est primordiale pour le pronostic. Facteurs de mauvais pronostic : âge>70 ans, paralysie.
  • 16. La coxalgie : •Définition : c’est la tuberculose de la hanche.
  • 17. •Clinique : Elle se manifeste par des douleurs de la hanche d’horaire inflammatoire ou mixte, d’évolution subaigüe avec aggravation progressive, gène fonctionnelle et boiterie (enfant++).
  • 18. Examen : Raideur douloureuse de l’articulation et une amyotrophie du quadriceps, parfois adénopathie rétrocrurale . A un stade tardif : déformation de la hanche en attitude vicieuse (flexion, adduction et rotation interne) Abcès froid : au triangle de Scarpa, dans la loge des adducteurs, dans la région fessière et dans le pelvis.
  • 19. •Imagerie : Radiographie : Reste l’examen d’imagerie de première intention. Classiquement l’arthrite tuberculeuse réalise la triade suivante : une hypertransparence osseuse des épiphyses, des géodes et /ou des érosions osseuses juxta articulaires, un pincement progressif de l’interligne articulaire.
  • 20. Coxalgie traitée tardivement, ce qui explique la destruction ostéocartilagineuse marquée.
  • 21. Autres examens d’imagerie : Scintigraphie osseuse : montre une hyperfixation osseuse non spécifique, permet de détecter d’autres foyers de tuberculose ostéoarticulaire cliniquement silencieux. IRM : examen de choix pour le diagnostic et le suivi.
  • 22. V)Examens biologiques: FNS : les globules blancs ne sont pas augmentés. VS: augmentée de 25-100 mm la premiere heure ,mais peut etre normale dans 10% des cas.
  • 23. VI) Preuve diagnostique : IDR a la tuberculine : chez l’adulte et les enfants non vaccinés : considérée comme positive si la papule d’induration est ≥ 10 mm. Chez les enfants porteurs d’une cicatrice de BCG elle est positive si ≥ 15 mm. Peut être négative dans 10-15% des cas.
  • 24. Recherche du BK : Le prélèvement : En cas de tuberculose vertébrale on fait une ponction- biopsie disco-vertébral scannoguidée. En cas de tuberculose articulaire on fait une ponction échoguidée du liquide articulaire et une biopsie synoviale percutanée ou chirurgicale.
  • 25. Analyse bactériologique : Examen direct : après coloration de Ziehl- Neelsen à la recherche de BAAR. Culture : sur milieu spécifique de Loewenstein.
  • 26. Examen anatomopathologique : mise en évidence de granulome épitheloide et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse.
  • 27. Nouvelle méthode de diagnostic biologique : mise en évidence d’ADN mycobactérien par la méthode PCR=polymerase chain reaction.
  • 28. Devant une TOA il faut rechercher systématiquement une tuberculose viscéral ou ganglionnaire associée : recherche du BK dans les expectorations, le liquide de tubage gastrique, l’aspiration bronchique, les urines, la ponction d’une adénopathie superficielle.
  • 29. VII)Traitement : maladie à déclaration obligatoire.
  • 30. Règle hygiéno-diététique : Isolement du malade s’il crache du BK. Immobilisation stricte au lit Dans le mal de pott : port d’un corset. Rééducation fonctionnelle.
  • 31. Traitement médicamenteux : Quadrithérapie : associant Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide, Ethambutol, pendant 2 mois. Puis une bithérapie par Isoniazide, Rifampicine pendant 4 à 10 mois.
  • 32. Traitement chirurgical : Ponction évacuatrice d’un abcès volumineux ne répondant pas au traitement médical. Décompression neurologique.
  • 33. Et un peu de pratique……..
  • 34. Madjida âgée de 26 ans sans antécédents particuliers infirmière de profession est venue me consulter pour des douleurs lombaires survenant après efforts évoluant depuis 3 mois cédant à la prise d’antalgique et d’AINS mais reprenant dès leur arrêt.
  • 35. A l’interrogatoire elle rapporte la notion de sueurs nocturnes de fièvre non chiffrée, à l’examen j’ai trouvé une diminution de la mobilité du rachis lombaire ,un indice de schober à 2 cm, l’examen neurologique était sans particularités par ailleurs l’examen général était normal.
  • 36. Devant ce tableau clinique qu’est-ce qu’il faut demander ?
  • 37. Une courbe de surveillance de la température. Une NFS, VS, CRP. Un bilan radiologique : Rx du thorax face debout , Rx du rachis lombaire face et profil.
  • 38. Elle revient avec ses bilans.
  • 39. Elle faisait des fébricules nocturnes, la NFS normale,VS à 100 mm la 1h,CRP positive . La Rx du thorax sans particularités,
  • 40. par contre la Rx lombaire montrait l’image suivante :
  • 41.
  • 42.
  • 43. Devant cette image suspecte j’ai demandé une TDM lombaire.