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Lombalgies Radiculalgies
Des guidelines à la pratique
Sam. 11.02.2023
Matinée
scientifique
du CHwapi
Lombalgies Radiculalgies
Des guidelines à la pratique
Lombalgies Radiculalgies
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pause
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Des guidelines à la pratique
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- La Spine Unit mode d’emploi Dr M. Triffaux
Lombalgies Radiculalgies
Des guidelines à la pratique
- La problématique:
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- Nécessité légale d’une Spine Unit: obligation
Lombalgies Radiculalgies
Des guidelines à la pratique
Lombalgies Radiculalgies
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Lombalgies Radiculalgies
Des guidelines à la pratique
- Les drapeaux
Fact. psychologiques
Fact. contextuels ( législation, profession,…)
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Fact. psychiatriques (dépression, psychose…)
Lombalgies Radiculalgies
Des guidelines à la pratique
- En pratique ?
- Guidelines KCE 2006, 2012, 2017, Réduction ide l’imagerie
- Accord MédicoMut 2018 1019 financement Spine Unit ?
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- Avril 2020 1er Symposium Spine Unit 04.2020
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- Juillet 2022 AR Réforme de la pathologie vertébrale
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- Juillet 2022 AR Réforme de la pathologie vertébrale:
- Financement des Concertations Multidisciplinaires Spine
- Nouvelle nomenclature de la chirurgie rachidienne
- Enregistrement HealthData obligatoire 01/01/2023
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Douleurs Lombaires et radiculaires
Un itinéraire de soins national
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13
Mai 2017
Un guide de pratique clinique
Systematic review
Recommendation or
health care action
P
I
C
O
Outcome
Outcome
Outcome
Outcome
Formulate question
Rate importance
Critical
Important
Critical
Not important
Create
evidence profile
withGRADEpro
Summary of findings
& estimate of effect
for each outcome
Grade overall
quality of evidence
across outcomes based on
lowest quality
of critical outcomes
Randomization
increases initial
quality
1. Risk of bias
2. Inconsistency
3. Indirectness
4. Imprecision
5. Publication
bias
Grade
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Grade
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1. Large effect
2. Dose
response
3. Opposingbias&
Confounders
Rate quality of
evidence for
each outcome
Select outcomes
Very low
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High
Grade recommendations
•For or against (direction) ¯­
•Strong or conditional/weak (strength)
By considering balance of:
q Quality of evidence
q Balance benefits/harms
q Values and preferences
Revise if necessary by considering:
q Resource use (cost)
Formulate Recommendations (¯­ | Å…)
•“The panel recommends that ….should...” (­­ | Å…)
•“The panel suggests that ….should...” (­? | Å…)
•“The panel suggests to not ...” (¯? | Å…)
•“The panel recommends to not...” (¯¯ | Å…)
Outcomes
across studies
Guideline
I
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p
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Médecins généralistes,
Kinésithérapeutes, Ostéopathes, Chiropracteurs,
Spécialistes en médecine physique et réadaptation,
Chirurgiens orthopédistes, Neurochirurgiens,
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15
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16
17
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progressive et adaptée au profil de risque
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=> Lutter contre la surmédicalisation
19
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21
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Spine Unit: mode d’emploi
- Consultation Bilan Spine Neurochirurgie, Orthopédie N8
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Spine Unit: mode d’emploi
Cas à soumettre en Concertation Spine Multidisciplinaire
1. Cervicalgies ou Dorsalgies > 3 mois si chirurgie envisagée
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5. Échec ttmt conservateur > 6 mois Radiculalgies invalidantes
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Spine Unit: mode d’emploi
7. Risque accru de pronostic défavorable
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9. Vertébroplastie
9.1. Ostéoporose entre le 2 et 4ème mois ( // ttmt ostéopo.)
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Spine Unit: mode d’emploi
Méd Traitant (K25) Spécialiste hors Sp Unit
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Spine Unit: mode d’emploi
Concertation Spine Multidisciplinaire = rapport écrit
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Spine Unit: mode d’emploi
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• Par site: cerv. / thoracique / lombaire / sacrum
• Par nombre de niveaux: 1 / 2/ 3 et +
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Spine Unit: mode d’emploi
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Spine Unit Lombalgies et Radiculalgies des Guidelines à la pratique

  • 1. Lombalgies Radiculalgies Des guidelines à la pratique Sam. 11.02.2023 Matinée scientifique du CHwapi
  • 3. Lombalgies Radiculalgies Des guidelines à la pratique - Trajet de soins KCE Dr P. Jonckheer, KCE - Prise en charge aux URG Dr E. Nickels , Urgentiste - Place de La Méd. Physique Dr A. Poulain , Med. Phys. - La kinésithérapie Mr L. Denays, Kiné pause
  • 4. Lombalgies Radiculalgies Des guidelines à la pratique - La Pain Clinic Dr V. Brouillard, Anesthésiste - La Radiologie Dr B. Pilet - Place de la chirurgie Dr M. Triffaux - La Spine Unit mode d’emploi Dr M. Triffaux
  • 5. Lombalgies Radiculalgies Des guidelines à la pratique - La problématique: - Prévalence élevée des lombalgies 2/3 population - Hétérogénéité des prises en charges - Coûts sociétaux: soins de santé, ITT, … - Augmentation des chirurgies: pourquoi ? - Nécessité légale d’une Spine Unit: obligation
  • 8. Lombalgies Radiculalgies Des guidelines à la pratique - Les drapeaux Fact. psychologiques Fact. contextuels ( législation, profession,…) Fact. professionnels ( travail, climat, …) Fact. psychiatriques (dépression, psychose…)
  • 9. Lombalgies Radiculalgies Des guidelines à la pratique - En pratique ? - Guidelines KCE 2006, 2012, 2017, Réduction ide l’imagerie - Accord MédicoMut 2018 1019 financement Spine Unit ? - 2019 Belgian Pilot Spine Registry (INAMI & Sp. Soc. of Belgium) - Sept 2019 Spine Unit CHwapi Soc. Médicale du Tournaisis - Avril 2020 1er Symposium Spine Unit 04.2020 - Obligation d’une Spine Unit au 01/09/2022
  • 10. Lombalgies Radiculalgies Des guidelines à la pratique - En pratique ? - Juillet 2022 AR Réforme de la pathologie vertébrale
  • 11. Lombalgies Radiculalgies Des guidelines à la pratique - En pratique ? - Juillet 2022 AR Réforme de la pathologie vertébrale: - Financement des Concertations Multidisciplinaires Spine - Nouvelle nomenclature de la chirurgie rachidienne - Enregistrement HealthData obligatoire 01/01/2023 - Adaptation des intitulés et codes opératoires - Dossier Patient Informatisé Spine Unit - Enregistrement HealthData V2
  • 12. Lombalgies Radiculalgies Des guidelines à la pratique Douleurs Lombaires et radiculaires Un itinéraire de soins national Dr Pascale Jonckheer, KCE
  • 13. 13 Mai 2017 Un guide de pratique clinique
  • 14. Systematic review Recommendation or health care action P I C O Outcome Outcome Outcome Outcome Formulate question Rate importance Critical Important Critical Not important Create evidence profile withGRADEpro Summary of findings & estimate of effect for each outcome Grade overall quality of evidence across outcomes based on lowest quality of critical outcomes Randomization increases initial quality 1. Risk of bias 2. Inconsistency 3. Indirectness 4. Imprecision 5. Publication bias Grade down Grade up 1. Large effect 2. Dose response 3. Opposingbias& Confounders Rate quality of evidence for each outcome Select outcomes Very low Low Moderate High Grade recommendations •For or against (direction) ¯­ •Strong or conditional/weak (strength) By considering balance of: q Quality of evidence q Balance benefits/harms q Values and preferences Revise if necessary by considering: q Resource use (cost) Formulate Recommendations (¯­ | Å…) •“The panel recommends that ….should...” (­­ | Å…) •“The panel suggests that ….should...” (­? | Å…) •“The panel suggests to not ...” (¯? | Å…) •“The panel recommends to not...” (¯¯ | Å…) Outcomes across studies Guideline I n p u t ? Médecins généralistes, Kinésithérapeutes, Ostéopathes, Chiropracteurs, Spécialistes en médecine physique et réadaptation, Chirurgiens orthopédistes, Neurochirurgiens, Anesthésistes/algologues (cliniques de la douleur), Psychologues, Ergothérapeutes et Ergonomes, Médecins du travail et Médecins-conseils des mutualités…
  • 16. Eléments essentiels § Identifier les signes de gravité 16
  • 17. 17
  • 18. Eléments essentiels § Identifier les signes de gravité § Se baser sur l’approche biopsychosociale § Dépister les risques de passage à la chronicité 18 § Engager des moyens de manière progressive et adaptée au profil de risque § Faire attention aux messages donnés « Vous avez le dos d’une personne de 70 ans!» => Lutter contre la surmédicalisation
  • 19. 19
  • 20. 20 Prévalence des phénomènes dégénératifs du rachis AJNR Am J Neuroradiol 36:811–16 Apr 2015
  • 21. 21
  • 23. 23
  • 25. Pour en savoir plus § Guide de pratique clinique lombalgie et/ou douleur radiculaire https://www.kce.fgov.be/fr/publications/tous-les-rapports/guide-de- pratique-clinique-pour-les-douleurs-lombaires-et-radiculaires § Itinéraire lombalgie et/ou douleur radiculaire http://lombalgie.kce.be § Outils pour les patients souffrant de douleur chronique http://www.paininmotion.be/education/tools-for-clinical-practice § Projet 2023 sur la douleur chronique § https://www.kce.fgov.be/fr/programmes-de-recherche/programme-detudes 25 pascale.jonckheer@kce.fgov.be
  • 27. 27
  • 28. 28
  • 29. 29
  • 30. Lombalgies Radiculalgies Des guidelines à la pratique La prise en charge aux Urgences Dr Éric Nickels
  • 31. Lombalgies Radiculalgies Des guidelines à la pratique La place de la Médecine Physique Dr Amandine Poulain
  • 32. Lombalgies Radiculalgies Des guidelines à la pratique La place de la kinésithérapie Mr Louis Denays
  • 33. Lombalgies Radiculalgies Des guidelines à la pratique La place de la Pain Clinic Dr Vincent Brouillard
  • 34. Lombalgies Radiculalgies Des guidelines à la pratique La place de la Radiologie Dr Bernard Pilet
  • 35. Lombalgies Radiculalgies Des guidelines à la pratique La place de la Chirurgie Dr Michel Triffaux
  • 36. Place de la Chirurgie Les pathologies rachidiennes sf exception: non « vitales » >> le choix revient au patient(e) 80 % atteintes dégénératives xlti étagées: 5 vertèbres 6 disques, 12 AIP, 244 muscles, 6 lgmnts Chirurgie décompression correction / stabilisation: fusion et greffe osseuse arthroplastie cervicale (lombaire)
  • 37. Place de la Chirurgie Imagerie anatomique et fonctionnelle • Rx conventionnelle, full spine: équilibre sagittal et coronal • Ctscan MyéloCtscan • IRM (Ep. Dynamiques en cervicales) • Scintigraphie • Petscan (infection) Electrophysiologie EMG, PEM , PES
  • 38. Place de la Chirurgie Bilan pré op. ; Comorbidités Score Seattle (DPI) Préhabilitation = reconditionnement pré opératoire Principes de la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie Chirurgie en 24 ou 48h chrono. (2017 BAAS one day)
  • 39. Place de la Chirurgie Pour quelle pathologie ?
  • 40. Place de la Chirurgie Les voies d’abord: Antérieure / Oblique / Latérale / Post. ALIF DLIF TLIF
  • 41. Place de la Chirurgie L’arthrodèse: fusion intersomatique et fixation pédiculaire Cage intersomatique Vis pédiculaire • ≠ Matériaux: PEEK, Ti • tulipe, avec connecteur • Expansible ou non • mono / polyaxial • ≠ angulation de lordose • cimentée • ≠ présentations: 3D, trabecular,
  • 42. Place de la Chirurgie Les « ouvertures »: Open, Minimal Invasive, Per cutanée « Classique » open
  • 43. Place de la Chirurgie Les ouvertures: Minimal Invasive Surgery: -Tubulaire - mini écarteurs
  • 44. Place de la Chirurgie Les ouvertures: Minimal Invasive Surgery: microscope exoscope (2021)
  • 45. Place de la Chirurgie Les ouvertures: MIS per cutanée Vertébroplastie Vissage Ilio sacré
  • 46. Place de la Chirurgie Les ouvertures: MIS per cutanée Fixation postérieure
  • 47. Place de la Chirurgie Les ouvertures: MIS per cutanée l’endoscopie 2023 voie foraminale
  • 48. Place de la Chirurgie L’imagerie per opératoire: échographie, Rx 2D, Rx 3D O Arm Echographie: Rx 2D
  • 49. Place de la Chirurgie L’imagerie per opératoire: Rx 3D O Arm contrôle per opératoire
  • 50. Place de la Chirurgie L’imagerie per opératoire couplée à la navigation Rx 3D O Arm contrôle per opératoire
  • 51. Place de la Chirurgie Et encore d’autres technologies: NeuroMonitoring Bone Scalpel
  • 52. Place de la Chirurgie Et encore d’autres technologies: Le Cadiss: solution pour facilité la dissection en cas de fibrose
  • 53. Place de la Chirurgie De nombreuses voies d’abord et techniques Nécessité de pouvoir les maîtriser toutes Savoir proposer au patient(e) la plus adaptée en fonction de sa pathologie de son état physiologique des objectifs poursuivis du patient(e)
  • 54. Place de la Chirurgie Merci
  • 55. Lombalgies Radiculalgies Des guidelines à la pratique La Spine Unit : mode d’emploi Dr Michel Triffaux La Spine Unit
  • 56. Spine Unit: mode d’emploi 2018 2019
  • 57. Spine Unit: mode d’emploi 2022 2023 2019 2020 2022.
  • 58. Spine Unit: mode d’emploi - Consultation Bilan Spine Neurochirurgie, Orthopédie N8 - Consultation Bilan Spine Médecine Physique N9 - Consultation Bilan SPine Pain Clinique N8 - Concertation Spine Multidiscipolinaire (CMOnco) K17 - K15 K80
  • 59. Spine Unit: mode d’emploi 15/07/2022 publication du nouvel AR 01/09/2022 Honoraires pour CMSp Nouvelle nomenclature 01/01/2023 Enregistrement obligatoire dans Health Data 01/04/2023 Facturation conditionnée par l’enregistrement
  • 60. Spine Unit: mode d’emploi Consultation Bilan Spine = rapport écrit Préalable à une CSpM (6 mois) sinon présence du patient ATCD généraux, psychosoc. , spine NB doit aussi avoir été Maladie actuelle vu par une autre Impact fonctionnel discipline (6mois) Ttmt antérieur Ex Clinique et Bilan paraclinique Plan de ttmt proposé et alternative
  • 61. Spine Unit: mode d’emploi Cas à soumettre en Concertation Spine Multidisciplinaire 1. Cervicalgies ou Dorsalgies > 3 mois si chirurgie envisagée 2. Arthrodèse à plus de 2 niveaux 3. Révision même niveau même côté même abord 4. Échec ttmt conservateur > 6mois Rachialgies invalidantes 5. Échec ttmt conservateur > 6 mois Radiculalgies invalidantes 6. Échec de 3 infiltrations < 12 mois si 4ème infiltration prévue
  • 62. Spine Unit: mode d’emploi 7. Risque accru de pronostic défavorable 8. Neuro modulation prévue 9. Vertébroplastie 9.1. Ostéoporose entre le 2 et 4ème mois ( // ttmt ostéopo.) - Rx face/ profil - Densitométrie < ou = 1 pop. âge identique - IRM pré op ou à défaut scintigraphie 9.2 Oncologie en plus d’avoir été discuté en CMOnco Neuro
  • 63. Spine Unit: mode d’emploi Méd Traitant (K25) Spécialiste hors Sp Unit C Bilan Spine (6mois) C spécialité « inverse » Demande justificative du méd. Demandeur Concertation Spine Multidisciplinaire Traitement et suivi
  • 64. Spine Unit: mode d’emploi Concertation Spine Multidisciplinaire = rapport écrit Médecin demandeur (demande écrite à la CSM) Médecins présents Données médicales disponibles Diagnostic avec estimation de l’évolution plan de ttmt motivé et alternative proposition de suivi aptitude au travail ou IT
  • 65. Spine Unit: mode d’emploi Nouvelle nomenclature rachidienne • Par site: cerv. / thoracique / lombaire / sacrum • Par nombre de niveaux: 1 / 2/ 3 et + • Par type d’abord anterieur / post • Par pathologie non onco / onco • Vertébroplastie ostéoporotique / onco • Code de révision et de complication • Accord de CSM préalable pour certaines interventions
  • 66. Spine Unit: mode d’emploi Obligation d’enregistrement HD4PD V2 HealthData Sciensano Belgian Pilot Spine Registry sur base volontaire ( 800 cas ) V1: 100 items / pat. V2: 38 items • Outil informatique peu convivial et pas encore au point • moins fastidieux MAIS perte de la valeur scientifique • Impossibilité d’utiliser ses propres données • >> Outil de contrôle uniquement ? • Indispensable à la facturation: N° enregistrement
  • 67. Spine Unit: mode d’emploi
  • 68. Spine Unit: mode d’emploi
  • 69. Spine Unit: mode d’emploi
  • 70. Spine Unit: mode d’emploi
  • 71. Spine Unit: mode d’emploi Depuis 1er septembre 2022 opérationnel au niveau du bloc et des CMSp Depuis 1er janvier 2023 « opérationnel » enregistrement de HealthData Modalité transitoire jusqu’au 1er avril
  • 72. Spine Unit: mode d’emploi Merci A toutes Et tous
  • 73. Lombalgies Radiculalgies Des guidelines à la pratique MERCI Matinée scientifique du CHwapi