Cours internes service urgences 2016

1. Dr Antoine Thicoïpé

2. Chirurgie « viscérale »
 Digestive
 Oeso-gastrique « tube digestif haut »
 Colo-proctologique « tube digestif bas »
 Hépato-bilio-pancréatique « organes pleins »
 Endocrinienne
 Thyroïde / Parathyroïde
 Surrénale
 Métabolique et Bariatrique
 Diabète I / II
 Obésité morbide
 Cancérologique
 Autres… souvent !!

3. Pourquoi appeler un chirurgien ?
 Avis
 Diagnostique
 Thérapeutique : traitement médical / intervention / surveillance
 Information ++
 Transmission de l’information médicale :
 Observation médicale complète
○ « Check-list »
○ Rétro-action
 Synthèse optimale
 Décision adaptée (téléphonique?) : conséquences vitales…
 Aide ?

4. L’examen abdominal
 Clinique : 80% du diagnostic
 Interrogatoire
 Apport « inégalable » de l’informatique (Historique Dx Care ?)
 Examen clinique « complet »
 Diagnostics différentiels ++
 Biologie : systématique
 Diagnostique : prescription médicale… (bilan hépatique, lipase++)
 (Pré)-thérapeutique : transfusion / hémostase / référence
 Imagerie : ciblée
 Type d’examen ?
 Aucune indication à l’ASP pour le diagnostic en 2016…
 Scanner : souvent inutile si incomplet (champs, temps d’injection…)
 Compte-rendu radiologique : ni nécessaire, ni suffisant

5. L’examen abdominal
 Mondor (1928)
 Cicatrice : Tissu fibreux remplaçant à titre définitif un tissu normal
après une lésion
 Défense : Contracture musculaire involontaire et douloureuse en
réaction à la pression de la paroi abdominale, partiellement vaincue
par la palpation douce.
 Contracture : Rigidité musculaire permanente, invincible et
douloureuse de la paroi abdominale.
 Orifice herniaire : Zone de faiblesse musculaire de la paroi
abdominale

6. Douleur abdominale
« chirurgicale »
 Seule l’urgence chirurgicale « vitale » dispense d’une prise
en charge structurée
 Examen clinique « complet »
 Palpation abdominale
 Toucher rectal +++
 Biologie « standard »
Numération – plaquettes – Ionogramme – Urée – Créatinine – CRP
Enzymes hépatiques – Lipasémie – Groupe ABO/Rh – RAI
 TDM :
 Abdomen – Pelvis
 Non injecté et Injecté temps portal

7. Douleur abdominale
« chirurgicale »
 Les plus fréquents :
 Appendicite aiguë
 Cholécystite aiguë
 Colique néphrétique
 Les plus urgents :
 Polytraumatisme
 Péritonite (post-opératoire ++)
 Les oubliés :
 Ischémie mésentérique
 Pancréatite aiguë
 Anévrysme aortique abdominal (compliqué ?)
 Hernies….

8. Douleur abdominale
 Ne pas oublier les « fondamentaux », y compris aux urgences…
 Variables hémodynamiques
 POIDS +++
 Traitements médicamenteux (ordonnance)
 Pièges : globe vésical…
 « Bon sens »
 Doute diagnostique : la surveillance « armée » n’est pas un échec
 UHCD / Salle d’observation +++
 Pluri-quotidien
 Penser à l’ « admission directe »
 Réanimation
 Radiologie / TDM / Embolisation
 Bloc opératoire / Salle de réveil +++ (Super-déchocage ??)
 Hospitalisation = anticipation (prescriptions / consignes / examens)

9. Dogmes…
 Toute douleur abdominale fébrile est une péritonite
jusqu’à preuve du contraire
 Toute anomalie des suites post-opératoires est une
complication chirurgicale (grave!) jusqu’à preuve du
contraire
 1) Appel/information du chirurgien concerné
 2) Si imagerie : TDM-TAP
 Une défense abdominale n’est pas une « contraction
reflexe » et impose une prise en charge chirurgicale.

10. Dogmes…
 Le traitement médical de l’occlusion intestinale est une
décision chirurgicale
 Traumatologie « sous-corticale »
 1) AB………CDE
 2) « Stop the bleeding »
 3) Tout traumatisme pénétrant cervico-thoraco-abdomino-pelvien
doit être exploré en urgence