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D. Zribi W.
Unité de chirurgie du membre supérieur
Service d’orthopédie et de traumatologie CHU HB Sfax
Cours de Résidanat Juin 2010
 Infection primitive et aiguë localisée à l’une des
parties des constituants de la main, survenant à la
suite d’une inoculation septique
 Staphylococcus aureus +++
 Germes Gram (-) : Pyocyanique, Proteus
 Streptocoque
 Colibacilles
 Erosion cutanée
 Plaie
 Piqûre
 corps étranger …
Fréquence élevée :
◦ Travailleurs manuels
◦ Conditions d’hygiène défavorables
◦ Main droite
◦ Terrain immunodépression
 Signes locaux :
◦ Présence de collection
◦ Présence d’impotence fonctionnelle
◦ ADP régionales
◦ Douleurs vive à la mobilisation articulaire (ostéo-arthrite)
 Germes en cause :
◦ Streptocoque (isolé à partir du pus) a un grand pouvoir nécrotique
extensif
 Présence de complications :
◦ Ostéite, ostéoarthrite, phlegmon des gaines, destruction de la matrice
unguéale, nécrose cutanée.
◦ Rupture tendineuse (disparition du crochet)
◦ Extension locale de l’infection par ouverture de la gaine dans l’espace
celluleux ou au niveau de l’articulation.
 Terrain : Diabète, immunodépression
 Complications :
◦ Décompensation d’une tare
◦ Septicémie
◦ Gangrène extensive
◦ Fasciite nécrosante du membre supérieur
 Résistant à l’inoculation septique
 Zones de faiblesse :
◦ Sièges d’insertion tendineuse
◦ Trous nourriciers
 Du côté palmaire :
◦ Epaisse
◦ Résistante
◦ Subit d’importantes contraintes de pression
 Du côté dorsal :
◦ Fine
◦ Souple
◦ Moins résistante aux traumatismes qui ouvrent à l’infection un espace sous-
cutané lâche et libre ce qui explique la diffusion rapide de certaines infections
dorsales .
 L’appareil pilo-sébacé :
◦ Limité à la peau dorsale
◦ Gîte microbien habituel
 L’ongle :
◦ Milieu peu propice à la survie microbienne
◦ Son insertion périphérique permet une importante nidation microbienne,
ce qui explique la fréquence des panaris péri-unguéaux .
◦ La matrice unguéale est très bien vascularisée , elle est ainsi résistante à
l’infection.
 Les tendons fléchisseurs ont un système nutritionnel complexe :
◦ Les vasa-tendinosum : Très sensibles à l’infection
◦ Nutrition par imbibition par un liquide nutritif à l’intérieur de la gaine des fléchisseurs .
L’inoculation septique de ce milieu clos évolue d’une façon explosive .
 Les tendons extenseurs ont une vascularisation segmentaire et un
périmysium qui les sépare du tissu celluleux sous-cutané .
 Les ligaments collatéraux ne sont que des renforcement pour les capsules
articulaires . Ils participent à l’infection articulaire mais aussi osseuse où
leur insertion est un point de faiblesse de l’os
 Les aponévroses limitent des espaces et peuvent pendant un certain
temps s’opposer à la diffusion de l’infection en dehors de l’espace
touché .
 Cavités proprement dites :
◦ Comprennent les cavités articulaires et les gaines synoviales des
fléchisseurs
◦ Contiennent un liquide nutritif immunologiquement fragile , agité de
mouvements.
◦ Caractérisées par une grande fragilité vis-à-vis de l’infection .
 Espaces celluleux de la main :
◦ L’espace dorsal : De faible épaisseur
◦ L’espace palmaire, subdivisé par l’aponévrose palmaire superficielle en:
 Espace sus-aponévrotique : Siège des phlegmons phlycténulaires (superficiels)
 Espace sous-aponévrotique , comprenant les espaces : Thénarien, hypothénarien ,
palmaire moyen et palmaire distal .
 Panaris = toute infection primitive aiguë d’un
doigt .
 Histologie = Cellulite nécrosante
 Superficiels :
◦ Panaris phlycténulaire (1): Bulle qui décolle la peau et qui contient du pus.
◦ Panaris unguéaux :
 Panaris péri-unguéal (2) (Tourniole) : Infection et décollement de la périphérie du lit unguéal.
 Panaris sous-unguéal : Souvent secondaire à une infection d’un hématome sous-unguéal.
◦ Panaris anthracoïde (3): «furoncle du doigt», il siège sur la face dorsale de P1 ou P2.
 Profonds :
◦ Panaris pulpaire (4): Forme la plus fréquente
◦ Panaris en «bouton de chemise» (4) : communication en profondeur d’un panaris superficiel.
Toujours à rechercher après avoir excisé la phlyctène.
◦ Panaris palmaires sous-dermiques (5 et 6): Menacent particulièrement la gaine des
fléchisseurs
 Compliqués : d’ostéo-arthrite (7) d’ostéite (8) , ou de phlegmon des
gaines des fléchisseurs (9).
Le panaris non traité, après un stade d’invasion,
évolue en 3 stades :
Le stade phlegmasique :
Le stade de collection ou nécrose installée
Le stade de complications
 Douleur spontanée constante, réduite à une simple
impression de tension. Atténuée ou absente la nuit.
 Signes inflammatoires locaux : zone infectée est rouge ,
chaude et un peu tuméfiée
 Signes régionaux et généraux absents .
 Stade réversible soit spontanément, soit du fait du
traitement médical. Sinon, en quelques heures ou jours
apparaît le stade de panaris installé ou collection .
 Douleur intense, violente, pulsatile et insomniante
 Zone infectée particulièrement chaude , rouge et tuméfiée
 Pulpe très tendue et ayant perdu sa pseudo-fluctuation
 Signes régionaux possibles :
◦ Adénopathies épitrochléennes ou axillaires
◦ Traînée lymphangitique
 Signes généraux sont inconstants (/ état sub-fébrile)
 Hyperleucocytose avec polynucléose
 Stade spontanément irréversible . Sans traitement, il évolue
vers le stade de complications .
Conséquence d’un traitement rebouteux, d’une automédication, d’une
négligence, voire même d’une méconnaissance du traitement
spécifique des panaris
 Arthrite :
◦ Douleur spontanée et à la palpation de l’interligne articulaire
◦ Flessum de l’interphalangienne
◦ Douleur atroce à la mobilisation de l’articulation
◦ La radiologie, souvent normale, peut montrer un aspect flou de
l’interligne articulaire, parfois une subluxation
◦ Evolution : Raideur articulaire
 Ostéite :
◦ La suppuration est traînante, le doigt rouge, œdématié
◦ La radiologie montre une aspect irrégulier de l’os. Le séquestre est
d’apparition généralement tardive
 Phlegmon de la gaine des fléchisseurs
 Grands principes :
◦ L’intervention se déroule sous anesthésie générale et
garrot pneumatique .
◦ Il faut proscrire l’anesthésie locale
◦ Ne pas oublier la prévention antitétanique
◦ Prélèvements bactériologiques systématiques
 Antibiotiques prescrits précocement surtout à
visée anti-staphylococcique
 Soins locaux : bains aux antiseptiques
 Surveillance quotidienne +++
 Le traitement médical est indiqué chez les
malades coopérants
 Le traitement est chirurgical
◦ Excision complète et la plus totale possible des débris nécrotiques
avec prélèvement bactériologique.
◦ La perte de substance cutanée peut être laissée à la cicatrisation
dirigée ou sera couverte par un lambeau cutané en fonction de son
siège et de son étendue .
◦ La plaie opératoire doit être contrôlée tous les jours à la recherche de
signes d’excision incomplète ou de rétention septique .
◦ Insister sur le panaris en bouton de chemise qu’il faudra toujours
rechercher et traiter convenablement .
 Panaris sous-unguéaux décollant l’ongle :
Excision de la zone décollée en respectant le lit
 Arthrite : Arthrotomie + lavage + immobilisation en
position de fonction (risque fréquent d’ankylose)
 Ostéite : Résection complète des séquestres
osseux (amputation)
 cellulite aiguë infectieuse et nécrosante des
espaces celluleux de la main.
1. Le phlegmon palmaire moyen
2. Le phlegmon palmaire distal
3. Le phlegmon thénarien
4. Le phlegmon hypothénarien
5. Le phlegmon de DELBEAU
(commissural C1)
6. Les phlegmons commissuraux
(C2, C3, C4)
7. Le phlegmon dorsal
 Le traitement est toujours chirurgical et consiste
en une excision large des tissus nécrotiques.
 Une immobilisation en position de fonction
 Couverture secondaire pour restituer les unités
fonctionnelles
 Définition : infection de la gaine digitale ou
digito-carpienne.
 Affection grave, met en jeu le pronostic
fonctionnel.
 Modes de contamination :
◦ Inoculation directe, nette et brutale. La porte d’entrée siège
surtout sur P1 ou dans la région métacarpienne.
◦ Diffusion à partir d’un foyer infectieux proche et évolutif tel qu’un
panaris palmaire ou surtout un phlegmon palmaire distal négligé .
Les gaines synoviales entourent les tendons dans le canal digital et la région
palmaire
 Gaines digitales (1): Entourent les fléchisseurs des 3 doigts moyens, avec un
cul-de-sac proximal à 1,5 cm au dessus de la MCP. Gaines digito-carpiennes :
 Gaine palmaire radiale (2) :
 Annexée au long fléchisseur du pouce .
 Commence au dessus du ligament annulaire du
carpe (3-4 cm) et se termine à la base de P2
 Gaine palmaire ulnaire (3) :
 Commence au dessus du ligament annulaire et se
termine au niveau de P3 du cinquième doigt
 Couvre dans la région palmaire les 3 tendons
internes
Conséquence anapath : 2 types de phlegmons:
 Phlegmon des 3 doigts médians : Gaine digitale
 Phlegmon du 1er ou du 5ème doigts qui peuvent se
propager vers l’avant-bras : Gaine digito-carpienne .
 Stade I : Sérite exsudative
 Stade II : Synovite purulente
 Stade III : Nécrose tendineuse
 Douleur spontanée et provoquée de la face
palmaire du doigt
 Douleur à la pression du cul-de-sac proximal de la
gaine +++
 Le liquide synovial est louche
 La synoviale est hyperhémiée.
 Tableau clinique complet : tétrade de Kanavel :
◦ Douleur spontanée sur le trajet de la gaine
◦ Douleur à la pression du cul-de-sac proximal de la gaine
◦ Œdème et tuméfaction de la gaine
◦ Crochet irréductible du doigt
 Fièvre inconstante mais fréquente
 Liquide synovial purulent
 Séreuse hypertrophiée, hypervascularisée
 Nécrose infectieuse du tendon devenu un
véritable séquestre infectant
 Il s’agit d’un doigt non fonctionnel
 Douleur du cul-de-sac proximal au niveau de la
partie externe du pli de flexion du poignet.
 Crochet de l’IP du pouce : Flexion irréductible,
douloureuse de P2 sur P1, toute tentative de
réduction entraîne une douleur atroce traçant le
trajet du long fléchisseur du pouce
 Douleur du cul-de-sac proximal de la gaine
 Crochet irréductible du 5ème
doigt.
 Phlegmons qui passent d’une gaine digito-
carpienne à l’autre due à une forme anatomique
particulière : Communication des deux cul-de-
sacs proximaux au niveau du poignet .
 Ce sont des formes de diagnostic difficile avec
des séquelles souvent lourdes .
 Vaccination antitétanique
 Le traitement est chirurgical :
◦ Excision de la porte d’entrée
◦ Incision au niveau du cul-de-sac proximal de la gaine et une
contre-incision distale
◦ Lavage proximo-distal de la gaine par des solutions antiseptiques
 Immobilisation +++
 Résultats : Excellents en cas d’inoculation
directe et de traitement chirurgical urgent bien
conduit
 Synovectomie en respectant les poulies annulaires
 Immobilisation de la main
 Antibiothérapie adaptée
 Résultats :
◦ Les lésions synoviales sont irréversibles : Même bien traités et bien
suivis, quelques cas peuvent évoluer par reprise ou poursuite de
l’infection au niveau des tendons et des poulies .
◦ Des séquelles fonctionnelles sont fréquentes limitant la mobilité du
doigt pouvant aller jusqu’à la constitution d’un crochet irréductible .
 L’intervention s’impose dans le but d’exciser la
gaine et les tendons fléchisseurs
 L’atteinte concomitante d’une plaque palmaire, et
donc d’une articulation, pose d’emblée l’indication
d’amputation du rayon digital .
 L’aggravation et l’extension de la nécrose
 L’atteinte des unités fonctionnelles de la main
 L’atteinte des éléments nobles
 Passage d’un traitement médical conservateur à une
chirurgie
 Complications générales
 Les séquelles tardives d’autant plus lourdes que le stade
de l’infection est avancé et une prise en charge tardive
 Pathologie quotidienne
 1/3 des accidents du travail.
 Bris de verre +++
 Plaies négligées des éléments nobles de la main:
morbidité élevée
 Progrès thérapeutiques: services spécialisés
dans les "urgences SOS main"
 Accidents du travail : +++
◦ Traumatismes complexes
◦ Menuisiers, Mécaniciens, travailleurs sur machine …
 Accidents domestiques :
◦ plaies souvent plus simples (section nette par bris de verre ou par
instruments tranchants)
◦ Certaines fêtes telle que: l’Aïd El Kébir
 AVP
 Main après la vitre : Observée chez des personnes
stressées
 Tentatives d’autolyse (suicide)
 Les tendons fléchisseurs :
◦ Tendons du Fléchisseur Commun superficiel (FCS) et Profond (FCP) pour les doigts longs
◦ Tendon du Long fléchisseur du pouce (LFP) pour le premier rayon
 La gaine des fléchisseurs :
◦ Système fibreux avec des extensions aponévrotiques permettant l’accolement des tendons fléchisseurs
contre le squelette .
◦ Pour les doigts longs, elle s’étend de la métaphyse distale des métacarpiens jusqu’à l’insertion distale
du tendon fléchisseur profond (Base de P3)
◦ Ces gaines sont formées par la succession de poulies :
 Les poulies annulaires (A1, A2, A3, A4) : Constituées de fibres transversales inextensibles, accolées au squelette
formant avec lui un canal ostéo-fibreux dit canal digital, assurant la réflexion des tendons fléchisseurs.
 Les poulies cruciformes (ligaments cruciformes périarticulaires) (C1, C2, C3) : Permettent par leur laxité, les
mouvements des doigts
 Le canal digital contient :
◦ Les tendons fléchisseurs
◦ Le liquide synovial :
assurant 2 fonctions : Lubrifiante et nutritive
Doigt long Pouce
 Le muscle fléchisseur commun superficiel
s’insère sur une arcade tendineuse
partant de la face antéro-inférieure de
l’épicondyle médial et de l’apophyse
coronoïde de l’ulna, jusqu’au tiers
proximal de la diaphyse radiale.
 Le corps musculaire se divise assez
rapidement en 4 faisceaux : 2 faisceaux
superficiels 2 faisceaux profonds qui
forment avant le rétinaculum des
fléchisseurs 4 tendons longs.
 Ces tendons passent dans le canal
carpien
 Chaque tendon se termine sur P2 en
s’insérant par 2 bandelettes distales sur
ses bords latéraux
 Maintenir les doigts sains étendus, pour neutraliser l’action
du FCP.
 Maintenir P1 du doigt examiné en extension pour
neutraliser l’action des interosseux.
 Demander de fléchir l’interphalangienne proximale (IPP),
P2 sur P1, du doigt examiné.
 Insertion sur les 2/3 supérieurs des faces
antérieurs et internes de l’ulna ainsi que
sur ses bords antérieurs et postérieurs,
sur le versant antérieur du bord interne
radius et sur la membrane interosseuse
 Le corps charnu ainsi constitué se divise
en 4 faisceaux accolés, formant les
tendons du FCP qui cheminent dans le
canal carpien.
 Le FCP parcoure la face antérieure des
deux premières phalanges, « perfore » le
tendon du fléchisseur superficiel,
 Chaque tendon se termine sur P2 en
s’insèrant par 2 bandelettes distales sur
ses bords latéraux
 Action : Enroulement du doigt, avec
flexion de P3 sur P2, puis P2 sur P1, et
enfin la métacarpophalangienne
 Bloquer l’IPP du doigt blessé en extension, pour
neutraliser l’action du FCS.
 Demander de fléchir l’IPD.
 Le corps musculaire du long fléchisseur du pouce
s’insère sur les ¾ supérieurs de la face antérieure du
radius et de la membrane interosseuse
 Le tendon traverse le canal carpien et la loge thénar
 Il se termine sur la base de P2 du pouce
 Le bilan musculaire :
◦ L’examinateur met son index sur P1 du pouce
◦ Le patient tente de fléchir l’IP
 Zone 1 = Zone d’insertion du
tendon du FCP
 Zone 2 = Zone du canal digital
 Zone 3 = Zone palmaire
moyenne au niveau de
laquelle siège les gaines
séreuses digito-carpiennes
 Zone 4 = Canal carpien .
 Zone 5 = Poignet, Zone de
jonction musculo-tendineuse
 Doigts longs :
◦ Muscles extrinsèques :
 Extenseur commun des doigts
 Extenseur propre de l’index
 Extenseur propre de l’auriculaire
◦ Muscles intrinsèques :
 Muscles lombricaux
 Muscles interosseux
 Pouce :
◦ Long extenseur du pouce
◦ Court extenseur du pouce
 Le muscle naît à l’avant-bras, se divise au 1/3 inférieur de
l’avant-bras en 4 tendons qui passent sous le rétinaculum des
extenseurs pour diverger vers leur doigt respectif.
 Chaque tendon se divise au niveau de la tête de P1 en 3
bandelettes :
◦ 1 Moyenne : se fixe à la face dorsale de P2
◦ 2 Latérales : s’insèrent sur la face dorsale de P3
 Actions :
◦ Extension de la MCP des 4 derniers doigts
◦ Participe à l’extension de l’IPP et l’IPD 2 par son tendon en
association avec les muscles intrinsèques de la main
 Extenseur propre de l’index
◦ Le muscle naît du 1/3 inférieur de la face
postérieure de l’ulna et de la membrane
interosseuse
◦ Son tendon se termine en regard de la MCP de
M2 en s’unissant au tendon de l’extenseur
commun destiné au 2ème
doigt
 Extenseur propre de l’auriculaire
◦ Le muscle naît de l’épicondyle latéral
◦ Son tendon se termine en regard de M5 en
s’unissant au tendon de l’extenseur commun
destiné au 5ème
doigt
 Action : Renforcent l’action de l’extenseur
commun du doigt correspondant
Extension active des 2ème
et 5ème
doigts,
en gardant les 3ème
et 4ème
doigts fléchis
 Insertion proximale sur les métacarpiens et
plusieurs insertions distales :
◦ Insertion sur le tubercule de la base de la
première phalange réalisant des mouvements
de rapprochement (Interosseux palmaires) et
d’écartement des doigts (Interosseux dorsaux)
◦ Insertion sur les bords du tendon extenseur par
l’intermédiaire des fibres distales et obliques de
la dossière des interosseux (formée par la
réunion de fibres provenant des interosseux de
2 espaces inter-métacarpiens voisins). Par cette
insertion, les muscles interosseux sont des
fléchisseurs de la MCP et des extenseurs de
l’IPP et l’IPD. Cette extension n’est possible
qu’en cas d’extension préalable de la MCP.
 Ils n’ont pas d’insertion osseuse : Ils
naissent à la paume de la main sur les
tendons FCP et se terminent distalement
avec les fibres obliques des tendons
interosseux sur les bandelettes latérales de
l’extenseur
 Ils coordonnent l’action des tendons FCP
et extenseur.
 Ils n’ont aucun rapport avec la dossière
des interosseux, ce qui leur permet
d’étendre L’IPP et l’IPD quelque soit le
degré de flexion ou d’extension de la MCP.
 Long extenseur du pouce : Extension
de IP et Rétropulsion du pouce
 Court extenseur du pouce :
Extension de la MCP et Abduction du
pouce
 La face dorsale est divisée en zones:
◦ Impaires : articulaires - Paires : extra-articulaires
 Zone 1 : Surface recouvrant P3 et l’IPD. Une atteinte de
la capsule articulaire de l’IPD est presque constamment
associée.
 Zone 2 = Surface recouvrant la P2 des doigts longs et P1
du pouce
 Zone 3 = Surface recouvrant l’IPP des doigts longs.
 Zone 4 = Surface recouvrant la P1 des doigts longs
 Zone 5 = Surface recouvrant les MCP
 Zone 6 = Dos de la main
 Zone 7 = Surface recouvrant le poignet. Une lésion
même minime à ce niveau peut atteindre plusieurs
tendons à la fois.
 Zone 8 = Surface recouvrant la jonction myo-tendineuse
 La main est commandée par 3 nerfs :
 Les nerfs médian et ulnaires : mixtes
 Le nerf radial : uniquement sensitif
 La terminaison des nerfs médian et ulnaire se fait sous
forme de rameau digitaux communs, lesquels
fournissent les nefs collatéraux (ou nerf digital collatéral
propre) qui cheminent sur la face antéro-externe de
chaque doigt accompagnés des structures vasculaires
homologues.
 1- Nerf médian
 2- Nerf ulnaire
 3- Rameau musculaire thénarien
 4- Nerf digital palmaire commun I
 5- Nerf digital palmaire propre latéral du II
 6- Nerf digital palmaire commun II
 7- Nerf digital palmaire commun III
 8- Nerf digital palmaire commun IV
 9- Nerf digital palmaire propre médial du V
 10- Nerf collatéral
 C’est le nerf de la sensibilité de la main
 Trajet : médian sur la face palmaire de l’avant-bras, s’engage dans le canal carpien
 Terminaison : à sa sortie du canal carpien, il se divise en :
◦ Une branche motrice pour l’éminence thénar et les deux premiers lombricaux
◦ Une branche sensitive qui donnera les nerfs digitaux palmaires 1, 2 et 3.
 Territoire moteur (à la main) :
◦ Muscle court abducteur du pouce
◦ Muscle opposant du pouce
◦ faisceau superficiel du muscle court fléchisseur du pouce
◦ 2 lombricaux latéraux
 Territoire sensitif (à la main) :
◦ Face palmaire :
 Partie latérale de la paume de la main (sauf éminence thénar (n. radial))
 Face palmaire des doigts 1 à 3 et moitié latérale du 4ème.
◦ Face dorsale :
◦ Phalanges 2 et 3 des doigts 2 et 3 et moitié latérale des phalanges 2 et 3 du 4ème
 Territoire moteur autonome : Court abducteur du pouce
 Territoire sensitif autonome : Pulpe de l’index
 C’est le nerf des «mouvements fins» de la main
 Trajet : Face palmaire de l’avant bras le long de l’ulna, accompagnant l’artère et veines ulnaires,
s’engage dans le canal de Guyon en émettant une branche sensitivo-motrice pour la loge hypothénar.
 Terminaison : à sa sortie du canal de Guyon, il se divise en plusieurs branches pour innerver :
◦ Les 8 muscles interosseux et les 3ème
et 4ème
lombricaux
◦ Une partie de la loge thénar (adducteur du pouce et faisceau profond du court fléchisseur du pouce). Une anastomose avec le
nerf médian est possible.
 Territoire moteur (à la main) :
◦ Tous les muscles de la loge hypothénar
◦ Tous les interosseux palmaires et dorsaux
◦ Les 3ème
et 4ème
lombricaux
◦ L’adducteur du pouce
◦ Le faisceau profond du muscle court fléchisseur du pouce
 Territoire sensitif (à la main) :
◦ Face palmaire : 1/3 interne de la paume de la main, 5ème
et moitié médiale du 4ème
doigts
◦ Face dorsale :
 Moitié interne de la face dorsale de la main
 5ème
doigt
 4ème
doigt : P1 et moitié médiale de P2 et P3
 3ème
doigt : moitié médiale de P1
 Territoire moteur autonome : muscles interosseux
 Territoire sensitif autonome : Pulpe de l’auriculaire
 N’est représenté au niveau de la main que par sa branche sensitive
 Trajet : La branche superficielle sensitive, issue de la bifurcation du nerf radial au pli du
coude, descend sur la face antéro-externe de l’avant-bras le long du muscle huméro-
radial, proche des artère et veine radiales.
 Terminaison : Elle abandonne le tendon de l’huméro-radial au tiers distal de l'avant-bras
pour gagner la face postérieure de l’avant-bras, traversant la tabatière anatomique et se
divise en trois branches terminales sensitives
 Territoire moteur (à la main) : Aucun muscle
 Territoire sensitif (à la main) :
◦ Face palmaire : Eminence thénar
◦ Face dorsale :
 Moitié externe de la face dorsale de la main
 Face dorsale du pouce
 2ème
doigt : P1
 3ème
doigt : moitié externe de la face dorsale de P1
 Territoire sensitif autonome : Face dorsale de la 1ère
commissure
A. ligne d'adduction forcée du pouce
B. ligne pisiforme-2ème
commissure
1/ a. radiale
2/ r. palmaire superficiel
3/ a. principale du pouce
4/ a. radiale de l'index
5/ a. ulnaire
6/ pisiforme
7/ r. palmaire profond
8/ arcade palmaire profonde
9/ arcade palmaire superficielle
10/ aa. digitales palmaires communes
1/ a. radiale
2/ r. carpien
3/ r. palmaire superficielle
4/ a. principale du pouce
5/ a. radiale de l'index
6/ aa. digitales palmaires communes
7/ aa. digitales palmaires
8/ arcade palmaire profonde
9/ aa. métacarpiennes palmaire
10/ aa. arcade palmaire profond
11/ rr. perforants
12/ r. palmaire profond
13/ r. carpien palmaire médial
14/ a. ulnaire
 Eliminer une fracture sous-jacente
 Antibiothérapie selon le type de plaie et les lésions
associées
 Sérovaccination antitétanique
 Examen clinique minutieux avec bilan de chaque
élément noble (orienté selon la plaie) : souvent difficile
en raison de la douleur
 Explorer toute plaie de la main +++
 Plaies nettes: A suturer après parage et
exploration chirurgicale.
 Plaies contuses: avec des berges dévitalisées
et décollement cutané.
 Pertes de substances cutanées :
◦ Exposant des éléments nobles ou touchant une
unité fonctionnelle noble : nécessitent souvent une
couverture par des gestes de chirurgie plastique à
type de lambeaux ou des greffes cutanées.
◦ N’exposant pas des éléments nobles : Recours à
la cicatrisation dirigée par des soins locaux
appropriés, des pansements au gras. Une PSC
large peut nécessiter la couverture par greffe de
peau mince ou totale.
 Débute toujours par un parage systématique
 Elargissement des plaies : Il faut savoir briser
d’emblée toutes les plaies longitudinales en
leur donnant un trajet en zigzag ou en utilisant
des plasties cutanées type Z
 Recherche une effraction articulaire pour les plaies
dorsales en zones impaires.
 Dissection des éléments nobles qui doivent être vus le
long de leurs trajets
 Réparation des différentes lésions anatomiques en
respectant l’ordre : Os - Tendon - Nerf
 La section d’un tendon fléchisseur se traduit par l’impossibilité ou la
diminution de la flexion active du doigt recherchée par le bilan
moteur :
◦ Le FCS fléchit l’IPP
◦ Le FCP fléchit l’IPD puis enroule le doigt
◦ Le LFP fléchit l’IP du pouce
 Une section du tendon ou du système extenseur d’un doigt se traduit par un
déficit d’extension segmentaire plus ou moins complet.
 L’extenseur commun des doigts :
◦ On demande au patient de faire la manœuvre de la griffe. l’hyperextension des MCP
traduit l’intégrité des tendons.
◦ Pour tester chaque tendon à part : L’examinateur tient le poignet du sujet, tandis que
l’index de l’autre main est placé sur la face dorsale de la phalange proximale. Le sujet
étend le doigt contre résistance.
 Les extenseurs propres des doigts : Capables de réaliser la manœuvre de la
corne : Le déficit de l’extension du 2ème
ou du 5ème
dans cette manœuvre traduit la
section tendineuse
 Le long extenseur du pouce :
◦ Décoller le pouce du plan de la table d’examen, main étant à plat
 Le court extenseur du pouce :
◦ L’examinateur garde la MCP du pouce du sujet fléchie. Le sujet étend P1 contre
résistance
Plaie en zone 1 (++) ou 2 détermine :
 Déformation en «Maillet» : Déformation de
l’IPD en flexion due à la tonicité du fléchisseur
profond , non contrebalancée par l’action
antagoniste de l’extenseur qui est sectionné
 Secondairement , déformation en «col de
signe» : La flexion de l’IPD est associée à une
hyperextension de l’IPP.
Plaie en zone 3 détermine :
 Déformation en «Boutonnière»: Déformation de l’IPP en flexion
complétée secondairement par une hyperextension de l’IPD.
Cette déformation est liée à la section de la bandelette médiane de
l’extenseur, entraînant une traction excessive et une luxation
latérale des bandelettes latérales sur l’IPD.
 Plaie en zone 4 : détermine un déficit de
l’extension de l’IPP et de l’IPD
 Plaie en zone 5 : détermine un déficit d’extension
de la MCP avec possibilités d’extension des IPP
et IPD par le système extenseur intrinsèque (plaie
articulaire ++)
 Plaie en zone 6 : Risque d’erreur diagnostique
par la présence d’anastomoses inter-tendineuses.
 Plaie en zone 7 : Une plaie même punctiforme
au niveau du poignet peut atteindre plusieurs
tendons à la fois.
Une plaie de la tabatière anatomique peut
sectionner : Le LEP, Le court extenseur du
pouce, le court abducteur du pouce, la branche
sensitive du nerf radial, les extenseurs radiaux
du carpe.
 Zone 8 : Rechercher des lésions à la jonction
myo-tendineuse des extenseurs
 2 types , selon le siège de la plaie :
 Au niveau du poignet :
◦ A rechercher systématiquement devant une plaie palmaire ou latérale du poignet
en testant la fonction nerveuse au niveau des territoires autonomes .
◦ Il s’agit de plaies des gros troncs nerveux de la main .
◦ Les paralysies ou hypoesthésies sont plus ou moins complètes selon le caractère
total ou partiel des sections.
 Au niveau de la paume de la main et des doigts : Il s’agit de section de nerfs
en général sensitifs purs , représentés par :
◦ Les nerfs interdigitaux : Anesthésie des 2 versants de commissure et de 2
hémipulpes contiguës
◦ Les nerfs collatéraux palmaires : Anesthésie d’une hémi-pulpe
 Déficit de l’abduction du pouce (généralement partiel
sous l’effet du long abducteur du pouce innervé par le
radial)
 Anesthésie quasi-totale de la face palmaire de la main,
préférentiellement recherchée à la pulpe de l’index
 Anesthésie du bord interne de la main et de
la pulpe de l’auriculaire
 Paralysie des muscles intrinsèques de la
main touchant surtout les interosseux
(paralysie de rapprochement et de
l’écartement des doigts)
 Signe de Froment
 Anesthésie de la moitié radiale de la face dorsale de la
main, préférentiellement recherchée à la face
postérieure de la première commissure.
 Les multiples anastomoses fait que le diagnostic
d’une lésion artérielle est difficile
 Evoquée devant une plaie palmaire :
◦ Siégeant sur le trajet des artères
◦ Devant une atteinte nerveuse
◦ Devant le caractère en jet du saignement
 S’effectue dans un service spécialisé d’orthopédie ou de chirurgie de la main.
 Réparation en urgence selon une chirurgie atraumatique utilisant les instruments fins
et des instruments grossissants (microscope ou lunette)
 Suture des 2 bouts du tendon selon Kessler
 Immobilisation postopératoire par une attelle antébrachiale, poignet et MCP fléchis à
40°
 Rééducation :
◦ Immédiate, Passive assistée par le kiné dans l’attelle pendant 3 semaines.
◦ Puis rééducation active aidée pendant 3 semaines en maintenant l’immobilisation la nuit.
 Les délais normaux de cicatrisation tendineuses sont : 3 à 6 semaines pour le cal
fibreux et 3 mois pour avoir un tendon quasi-normal.
 Arrêt de travail : 2 à 3 mois.
 Selon la topographie de la lésion :
 Zone 1 : Réparation par suture tendineuse ou réinsertion trans-osseuse,
protégée par un embrochage ou une orthèse. Bons résultats en général.
 Zone 2 : C’est la zone la plus difficile à réparer
◦ Réparation rapide afin d’éviter les adhérences
◦ Rééducation immédiate ++
◦ Zone de mauvais pronostic, qualifiée de «no man’s land»
 Zone 4 : Réparation doit être solide et précoce. Bons résultats et incidence
fonctionnelle moins grave
 Principes : Suture tendineuse + Immobilisation + Rééducation
 Zones 1 à 4 : Immobilisation par orthèse ou embrochage segmentaire
 Zones de 5 à 8 : Immobilisation plâtrée de la main en position de fonction
 Particularité de la zone 8 : peu de risque de lâchage mais tendance
rétractile pouvant entrainer le raccourcissement du tendon de l’extenseur
commun des doigts qui se traduit cliniquement par la griffe du pseudo-
Volkmann (Hyperextension MCP + Flexion des IP).
 Après section nerveuse, il se produit deux phénomènes :
◦ La dégénérescence Wallérienne au niveau du bout distal
◦ Dégénérescence et surtout de repousse axonale simultanés. Après 1 mois,
la repousse prédomine et se fait avec une vitesse variable selon l’âge (1
mm/jour pour un sujet de 10 ans), et diminuant en allant du proximal vers le
distal.
 Suture nerveuse :
◦ Urgence
◦ Microscope
◦ Chirurgien compétent
◦ Suture épi-périneurale
 Délais de repousse :
◦ 3 mois pour les plaies des doigts
◦ 6 à 9 mois pour les plaies du poignet
◦ 1 an pour les plaies l’avant-bras
 NB:
◦ L’atteinte vasculaire ralentie la repousse nerveuse
◦ Les fibres sensitives poussent mieux que les fibres motrices
 Pansement stérile compressif
 Eviter : Garrot, antiseptiques colorants, pansements
cotonnés
 Chirurgie spécialisée
 But thérapeutique : Préserver au maximum la fonction
 Réparer en respectant l’hiérarchie : Os-Tendon-Pédicule
 Profiter des doigts non réimplantables pour reconstruire
les autres colonnes (doigts banque)
 Protéger le segment amputé dans un sac de plastique dans
une ambiance froide.
 Reposition dans les services spécialisés de chirurgie de la
main
 Indication de reposition : Amputation nette et fraîche.
 Principe de réparation identique à celui des traumatismes
complexes
 Insister d’avoir une main sensible
 Peau : Brides et rétractions
 Tendons :
◦ Adhérence
◦ Rupture itérative
 Nerfs :
◦ Echec de la suture
◦ Douleur névromateuse
 Artère : Thrombose de la suture avec sacrifice de l’axe
vasculaire
 Les sections négligées peuvent retentir sur la fonction d’un doigt
(raideur, gêne fonctionnelle).
 Le principe d’un tendon fléchisseur sectionné = «Je colle ou je
meurs».
 Risque d’adhérence se voit surtout pour les plaies des fléchisseurs
en zone 2 où le tendon peut adhérer à la peau ou à l’os.
 Risque de lésion méconnue par la présence de connexions inter-
tendineuses pour les extenseurs
 Evolution spontanée d’une section
nerveuse négligée :
◦ Douleur
◦ Anesthésie cutanée
◦ Paralysie ± importante et ± handicapante
◦ Atrophie musculaire
 Evolution d’une lésion artérielle :
◦ Ischémie + Atrophie musculaire

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26. infections et plaies de la main

  • 1. D. Zribi W. Unité de chirurgie du membre supérieur Service d’orthopédie et de traumatologie CHU HB Sfax Cours de Résidanat Juin 2010
  • 2.  Infection primitive et aiguë localisée à l’une des parties des constituants de la main, survenant à la suite d’une inoculation septique
  • 3.  Staphylococcus aureus +++  Germes Gram (-) : Pyocyanique, Proteus  Streptocoque  Colibacilles
  • 4.  Erosion cutanée  Plaie  Piqûre  corps étranger … Fréquence élevée : ◦ Travailleurs manuels ◦ Conditions d’hygiène défavorables ◦ Main droite ◦ Terrain immunodépression
  • 5.  Signes locaux : ◦ Présence de collection ◦ Présence d’impotence fonctionnelle ◦ ADP régionales ◦ Douleurs vive à la mobilisation articulaire (ostéo-arthrite)  Germes en cause : ◦ Streptocoque (isolé à partir du pus) a un grand pouvoir nécrotique extensif  Présence de complications : ◦ Ostéite, ostéoarthrite, phlegmon des gaines, destruction de la matrice unguéale, nécrose cutanée. ◦ Rupture tendineuse (disparition du crochet) ◦ Extension locale de l’infection par ouverture de la gaine dans l’espace celluleux ou au niveau de l’articulation.
  • 6.  Terrain : Diabète, immunodépression  Complications : ◦ Décompensation d’une tare ◦ Septicémie ◦ Gangrène extensive ◦ Fasciite nécrosante du membre supérieur
  • 7.  Résistant à l’inoculation septique  Zones de faiblesse : ◦ Sièges d’insertion tendineuse ◦ Trous nourriciers
  • 8.  Du côté palmaire : ◦ Epaisse ◦ Résistante ◦ Subit d’importantes contraintes de pression  Du côté dorsal : ◦ Fine ◦ Souple ◦ Moins résistante aux traumatismes qui ouvrent à l’infection un espace sous- cutané lâche et libre ce qui explique la diffusion rapide de certaines infections dorsales .
  • 9.  L’appareil pilo-sébacé : ◦ Limité à la peau dorsale ◦ Gîte microbien habituel  L’ongle : ◦ Milieu peu propice à la survie microbienne ◦ Son insertion périphérique permet une importante nidation microbienne, ce qui explique la fréquence des panaris péri-unguéaux . ◦ La matrice unguéale est très bien vascularisée , elle est ainsi résistante à l’infection.
  • 10.  Les tendons fléchisseurs ont un système nutritionnel complexe : ◦ Les vasa-tendinosum : Très sensibles à l’infection ◦ Nutrition par imbibition par un liquide nutritif à l’intérieur de la gaine des fléchisseurs . L’inoculation septique de ce milieu clos évolue d’une façon explosive .  Les tendons extenseurs ont une vascularisation segmentaire et un périmysium qui les sépare du tissu celluleux sous-cutané .  Les ligaments collatéraux ne sont que des renforcement pour les capsules articulaires . Ils participent à l’infection articulaire mais aussi osseuse où leur insertion est un point de faiblesse de l’os  Les aponévroses limitent des espaces et peuvent pendant un certain temps s’opposer à la diffusion de l’infection en dehors de l’espace touché .
  • 11.  Cavités proprement dites : ◦ Comprennent les cavités articulaires et les gaines synoviales des fléchisseurs ◦ Contiennent un liquide nutritif immunologiquement fragile , agité de mouvements. ◦ Caractérisées par une grande fragilité vis-à-vis de l’infection .  Espaces celluleux de la main : ◦ L’espace dorsal : De faible épaisseur ◦ L’espace palmaire, subdivisé par l’aponévrose palmaire superficielle en:  Espace sus-aponévrotique : Siège des phlegmons phlycténulaires (superficiels)  Espace sous-aponévrotique , comprenant les espaces : Thénarien, hypothénarien , palmaire moyen et palmaire distal .
  • 12.  Panaris = toute infection primitive aiguë d’un doigt .  Histologie = Cellulite nécrosante
  • 13.  Superficiels : ◦ Panaris phlycténulaire (1): Bulle qui décolle la peau et qui contient du pus. ◦ Panaris unguéaux :  Panaris péri-unguéal (2) (Tourniole) : Infection et décollement de la périphérie du lit unguéal.  Panaris sous-unguéal : Souvent secondaire à une infection d’un hématome sous-unguéal. ◦ Panaris anthracoïde (3): «furoncle du doigt», il siège sur la face dorsale de P1 ou P2.  Profonds : ◦ Panaris pulpaire (4): Forme la plus fréquente ◦ Panaris en «bouton de chemise» (4) : communication en profondeur d’un panaris superficiel. Toujours à rechercher après avoir excisé la phlyctène. ◦ Panaris palmaires sous-dermiques (5 et 6): Menacent particulièrement la gaine des fléchisseurs  Compliqués : d’ostéo-arthrite (7) d’ostéite (8) , ou de phlegmon des gaines des fléchisseurs (9).
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18.
  • 19.
  • 20. Le panaris non traité, après un stade d’invasion, évolue en 3 stades : Le stade phlegmasique : Le stade de collection ou nécrose installée Le stade de complications
  • 21.  Douleur spontanée constante, réduite à une simple impression de tension. Atténuée ou absente la nuit.  Signes inflammatoires locaux : zone infectée est rouge , chaude et un peu tuméfiée  Signes régionaux et généraux absents .  Stade réversible soit spontanément, soit du fait du traitement médical. Sinon, en quelques heures ou jours apparaît le stade de panaris installé ou collection .
  • 22.  Douleur intense, violente, pulsatile et insomniante  Zone infectée particulièrement chaude , rouge et tuméfiée  Pulpe très tendue et ayant perdu sa pseudo-fluctuation  Signes régionaux possibles : ◦ Adénopathies épitrochléennes ou axillaires ◦ Traînée lymphangitique  Signes généraux sont inconstants (/ état sub-fébrile)  Hyperleucocytose avec polynucléose  Stade spontanément irréversible . Sans traitement, il évolue vers le stade de complications .
  • 23. Conséquence d’un traitement rebouteux, d’une automédication, d’une négligence, voire même d’une méconnaissance du traitement spécifique des panaris  Arthrite : ◦ Douleur spontanée et à la palpation de l’interligne articulaire ◦ Flessum de l’interphalangienne ◦ Douleur atroce à la mobilisation de l’articulation ◦ La radiologie, souvent normale, peut montrer un aspect flou de l’interligne articulaire, parfois une subluxation ◦ Evolution : Raideur articulaire  Ostéite : ◦ La suppuration est traînante, le doigt rouge, œdématié ◦ La radiologie montre une aspect irrégulier de l’os. Le séquestre est d’apparition généralement tardive  Phlegmon de la gaine des fléchisseurs
  • 24.  Grands principes : ◦ L’intervention se déroule sous anesthésie générale et garrot pneumatique . ◦ Il faut proscrire l’anesthésie locale ◦ Ne pas oublier la prévention antitétanique ◦ Prélèvements bactériologiques systématiques
  • 25.  Antibiotiques prescrits précocement surtout à visée anti-staphylococcique  Soins locaux : bains aux antiseptiques  Surveillance quotidienne +++  Le traitement médical est indiqué chez les malades coopérants
  • 26.  Le traitement est chirurgical ◦ Excision complète et la plus totale possible des débris nécrotiques avec prélèvement bactériologique. ◦ La perte de substance cutanée peut être laissée à la cicatrisation dirigée ou sera couverte par un lambeau cutané en fonction de son siège et de son étendue . ◦ La plaie opératoire doit être contrôlée tous les jours à la recherche de signes d’excision incomplète ou de rétention septique . ◦ Insister sur le panaris en bouton de chemise qu’il faudra toujours rechercher et traiter convenablement .
  • 27.  Panaris sous-unguéaux décollant l’ongle : Excision de la zone décollée en respectant le lit  Arthrite : Arthrotomie + lavage + immobilisation en position de fonction (risque fréquent d’ankylose)  Ostéite : Résection complète des séquestres osseux (amputation)
  • 28.  cellulite aiguë infectieuse et nécrosante des espaces celluleux de la main.
  • 29. 1. Le phlegmon palmaire moyen 2. Le phlegmon palmaire distal 3. Le phlegmon thénarien 4. Le phlegmon hypothénarien 5. Le phlegmon de DELBEAU (commissural C1) 6. Les phlegmons commissuraux (C2, C3, C4) 7. Le phlegmon dorsal
  • 30.
  • 31.  Le traitement est toujours chirurgical et consiste en une excision large des tissus nécrotiques.  Une immobilisation en position de fonction  Couverture secondaire pour restituer les unités fonctionnelles
  • 32.  Définition : infection de la gaine digitale ou digito-carpienne.  Affection grave, met en jeu le pronostic fonctionnel.  Modes de contamination : ◦ Inoculation directe, nette et brutale. La porte d’entrée siège surtout sur P1 ou dans la région métacarpienne. ◦ Diffusion à partir d’un foyer infectieux proche et évolutif tel qu’un panaris palmaire ou surtout un phlegmon palmaire distal négligé .
  • 33. Les gaines synoviales entourent les tendons dans le canal digital et la région palmaire  Gaines digitales (1): Entourent les fléchisseurs des 3 doigts moyens, avec un cul-de-sac proximal à 1,5 cm au dessus de la MCP. Gaines digito-carpiennes :  Gaine palmaire radiale (2) :  Annexée au long fléchisseur du pouce .  Commence au dessus du ligament annulaire du carpe (3-4 cm) et se termine à la base de P2  Gaine palmaire ulnaire (3) :  Commence au dessus du ligament annulaire et se termine au niveau de P3 du cinquième doigt  Couvre dans la région palmaire les 3 tendons internes Conséquence anapath : 2 types de phlegmons:  Phlegmon des 3 doigts médians : Gaine digitale  Phlegmon du 1er ou du 5ème doigts qui peuvent se propager vers l’avant-bras : Gaine digito-carpienne .
  • 34.  Stade I : Sérite exsudative  Stade II : Synovite purulente  Stade III : Nécrose tendineuse
  • 35.  Douleur spontanée et provoquée de la face palmaire du doigt  Douleur à la pression du cul-de-sac proximal de la gaine +++  Le liquide synovial est louche  La synoviale est hyperhémiée.
  • 36.  Tableau clinique complet : tétrade de Kanavel : ◦ Douleur spontanée sur le trajet de la gaine ◦ Douleur à la pression du cul-de-sac proximal de la gaine ◦ Œdème et tuméfaction de la gaine ◦ Crochet irréductible du doigt  Fièvre inconstante mais fréquente  Liquide synovial purulent  Séreuse hypertrophiée, hypervascularisée
  • 37.  Nécrose infectieuse du tendon devenu un véritable séquestre infectant  Il s’agit d’un doigt non fonctionnel
  • 38.  Douleur du cul-de-sac proximal au niveau de la partie externe du pli de flexion du poignet.  Crochet de l’IP du pouce : Flexion irréductible, douloureuse de P2 sur P1, toute tentative de réduction entraîne une douleur atroce traçant le trajet du long fléchisseur du pouce
  • 39.  Douleur du cul-de-sac proximal de la gaine  Crochet irréductible du 5ème doigt.
  • 40.  Phlegmons qui passent d’une gaine digito- carpienne à l’autre due à une forme anatomique particulière : Communication des deux cul-de- sacs proximaux au niveau du poignet .  Ce sont des formes de diagnostic difficile avec des séquelles souvent lourdes .
  • 41.  Vaccination antitétanique  Le traitement est chirurgical : ◦ Excision de la porte d’entrée ◦ Incision au niveau du cul-de-sac proximal de la gaine et une contre-incision distale ◦ Lavage proximo-distal de la gaine par des solutions antiseptiques  Immobilisation +++  Résultats : Excellents en cas d’inoculation directe et de traitement chirurgical urgent bien conduit
  • 42.  Synovectomie en respectant les poulies annulaires  Immobilisation de la main  Antibiothérapie adaptée  Résultats : ◦ Les lésions synoviales sont irréversibles : Même bien traités et bien suivis, quelques cas peuvent évoluer par reprise ou poursuite de l’infection au niveau des tendons et des poulies . ◦ Des séquelles fonctionnelles sont fréquentes limitant la mobilité du doigt pouvant aller jusqu’à la constitution d’un crochet irréductible .
  • 43.  L’intervention s’impose dans le but d’exciser la gaine et les tendons fléchisseurs  L’atteinte concomitante d’une plaque palmaire, et donc d’une articulation, pose d’emblée l’indication d’amputation du rayon digital .
  • 44.  L’aggravation et l’extension de la nécrose  L’atteinte des unités fonctionnelles de la main  L’atteinte des éléments nobles  Passage d’un traitement médical conservateur à une chirurgie  Complications générales  Les séquelles tardives d’autant plus lourdes que le stade de l’infection est avancé et une prise en charge tardive
  • 45.  Pathologie quotidienne  1/3 des accidents du travail.  Bris de verre +++  Plaies négligées des éléments nobles de la main: morbidité élevée  Progrès thérapeutiques: services spécialisés dans les "urgences SOS main"
  • 46.  Accidents du travail : +++ ◦ Traumatismes complexes ◦ Menuisiers, Mécaniciens, travailleurs sur machine …  Accidents domestiques : ◦ plaies souvent plus simples (section nette par bris de verre ou par instruments tranchants) ◦ Certaines fêtes telle que: l’Aïd El Kébir  AVP  Main après la vitre : Observée chez des personnes stressées  Tentatives d’autolyse (suicide)
  • 47.  Les tendons fléchisseurs : ◦ Tendons du Fléchisseur Commun superficiel (FCS) et Profond (FCP) pour les doigts longs ◦ Tendon du Long fléchisseur du pouce (LFP) pour le premier rayon  La gaine des fléchisseurs : ◦ Système fibreux avec des extensions aponévrotiques permettant l’accolement des tendons fléchisseurs contre le squelette . ◦ Pour les doigts longs, elle s’étend de la métaphyse distale des métacarpiens jusqu’à l’insertion distale du tendon fléchisseur profond (Base de P3) ◦ Ces gaines sont formées par la succession de poulies :  Les poulies annulaires (A1, A2, A3, A4) : Constituées de fibres transversales inextensibles, accolées au squelette formant avec lui un canal ostéo-fibreux dit canal digital, assurant la réflexion des tendons fléchisseurs.  Les poulies cruciformes (ligaments cruciformes périarticulaires) (C1, C2, C3) : Permettent par leur laxité, les mouvements des doigts  Le canal digital contient : ◦ Les tendons fléchisseurs ◦ Le liquide synovial : assurant 2 fonctions : Lubrifiante et nutritive Doigt long Pouce
  • 48.  Le muscle fléchisseur commun superficiel s’insère sur une arcade tendineuse partant de la face antéro-inférieure de l’épicondyle médial et de l’apophyse coronoïde de l’ulna, jusqu’au tiers proximal de la diaphyse radiale.  Le corps musculaire se divise assez rapidement en 4 faisceaux : 2 faisceaux superficiels 2 faisceaux profonds qui forment avant le rétinaculum des fléchisseurs 4 tendons longs.  Ces tendons passent dans le canal carpien  Chaque tendon se termine sur P2 en s’insérant par 2 bandelettes distales sur ses bords latéraux
  • 49.  Maintenir les doigts sains étendus, pour neutraliser l’action du FCP.  Maintenir P1 du doigt examiné en extension pour neutraliser l’action des interosseux.  Demander de fléchir l’interphalangienne proximale (IPP), P2 sur P1, du doigt examiné.
  • 50.  Insertion sur les 2/3 supérieurs des faces antérieurs et internes de l’ulna ainsi que sur ses bords antérieurs et postérieurs, sur le versant antérieur du bord interne radius et sur la membrane interosseuse  Le corps charnu ainsi constitué se divise en 4 faisceaux accolés, formant les tendons du FCP qui cheminent dans le canal carpien.  Le FCP parcoure la face antérieure des deux premières phalanges, « perfore » le tendon du fléchisseur superficiel,  Chaque tendon se termine sur P2 en s’insèrant par 2 bandelettes distales sur ses bords latéraux  Action : Enroulement du doigt, avec flexion de P3 sur P2, puis P2 sur P1, et enfin la métacarpophalangienne
  • 51.  Bloquer l’IPP du doigt blessé en extension, pour neutraliser l’action du FCS.  Demander de fléchir l’IPD.
  • 52.  Le corps musculaire du long fléchisseur du pouce s’insère sur les ¾ supérieurs de la face antérieure du radius et de la membrane interosseuse  Le tendon traverse le canal carpien et la loge thénar  Il se termine sur la base de P2 du pouce  Le bilan musculaire : ◦ L’examinateur met son index sur P1 du pouce ◦ Le patient tente de fléchir l’IP
  • 53.  Zone 1 = Zone d’insertion du tendon du FCP  Zone 2 = Zone du canal digital  Zone 3 = Zone palmaire moyenne au niveau de laquelle siège les gaines séreuses digito-carpiennes  Zone 4 = Canal carpien .  Zone 5 = Poignet, Zone de jonction musculo-tendineuse
  • 54.  Doigts longs : ◦ Muscles extrinsèques :  Extenseur commun des doigts  Extenseur propre de l’index  Extenseur propre de l’auriculaire ◦ Muscles intrinsèques :  Muscles lombricaux  Muscles interosseux  Pouce : ◦ Long extenseur du pouce ◦ Court extenseur du pouce
  • 55.  Le muscle naît à l’avant-bras, se divise au 1/3 inférieur de l’avant-bras en 4 tendons qui passent sous le rétinaculum des extenseurs pour diverger vers leur doigt respectif.  Chaque tendon se divise au niveau de la tête de P1 en 3 bandelettes : ◦ 1 Moyenne : se fixe à la face dorsale de P2 ◦ 2 Latérales : s’insèrent sur la face dorsale de P3  Actions : ◦ Extension de la MCP des 4 derniers doigts ◦ Participe à l’extension de l’IPP et l’IPD 2 par son tendon en association avec les muscles intrinsèques de la main
  • 56.  Extenseur propre de l’index ◦ Le muscle naît du 1/3 inférieur de la face postérieure de l’ulna et de la membrane interosseuse ◦ Son tendon se termine en regard de la MCP de M2 en s’unissant au tendon de l’extenseur commun destiné au 2ème doigt  Extenseur propre de l’auriculaire ◦ Le muscle naît de l’épicondyle latéral ◦ Son tendon se termine en regard de M5 en s’unissant au tendon de l’extenseur commun destiné au 5ème doigt  Action : Renforcent l’action de l’extenseur commun du doigt correspondant
  • 57. Extension active des 2ème et 5ème doigts, en gardant les 3ème et 4ème doigts fléchis
  • 58.  Insertion proximale sur les métacarpiens et plusieurs insertions distales : ◦ Insertion sur le tubercule de la base de la première phalange réalisant des mouvements de rapprochement (Interosseux palmaires) et d’écartement des doigts (Interosseux dorsaux) ◦ Insertion sur les bords du tendon extenseur par l’intermédiaire des fibres distales et obliques de la dossière des interosseux (formée par la réunion de fibres provenant des interosseux de 2 espaces inter-métacarpiens voisins). Par cette insertion, les muscles interosseux sont des fléchisseurs de la MCP et des extenseurs de l’IPP et l’IPD. Cette extension n’est possible qu’en cas d’extension préalable de la MCP.
  • 59.  Ils n’ont pas d’insertion osseuse : Ils naissent à la paume de la main sur les tendons FCP et se terminent distalement avec les fibres obliques des tendons interosseux sur les bandelettes latérales de l’extenseur  Ils coordonnent l’action des tendons FCP et extenseur.  Ils n’ont aucun rapport avec la dossière des interosseux, ce qui leur permet d’étendre L’IPP et l’IPD quelque soit le degré de flexion ou d’extension de la MCP.
  • 60.  Long extenseur du pouce : Extension de IP et Rétropulsion du pouce  Court extenseur du pouce : Extension de la MCP et Abduction du pouce
  • 61.  La face dorsale est divisée en zones: ◦ Impaires : articulaires - Paires : extra-articulaires  Zone 1 : Surface recouvrant P3 et l’IPD. Une atteinte de la capsule articulaire de l’IPD est presque constamment associée.  Zone 2 = Surface recouvrant la P2 des doigts longs et P1 du pouce  Zone 3 = Surface recouvrant l’IPP des doigts longs.  Zone 4 = Surface recouvrant la P1 des doigts longs  Zone 5 = Surface recouvrant les MCP  Zone 6 = Dos de la main  Zone 7 = Surface recouvrant le poignet. Une lésion même minime à ce niveau peut atteindre plusieurs tendons à la fois.  Zone 8 = Surface recouvrant la jonction myo-tendineuse
  • 62.  La main est commandée par 3 nerfs :  Les nerfs médian et ulnaires : mixtes  Le nerf radial : uniquement sensitif  La terminaison des nerfs médian et ulnaire se fait sous forme de rameau digitaux communs, lesquels fournissent les nefs collatéraux (ou nerf digital collatéral propre) qui cheminent sur la face antéro-externe de chaque doigt accompagnés des structures vasculaires homologues.
  • 63.  1- Nerf médian  2- Nerf ulnaire  3- Rameau musculaire thénarien  4- Nerf digital palmaire commun I  5- Nerf digital palmaire propre latéral du II  6- Nerf digital palmaire commun II  7- Nerf digital palmaire commun III  8- Nerf digital palmaire commun IV  9- Nerf digital palmaire propre médial du V  10- Nerf collatéral
  • 64.  C’est le nerf de la sensibilité de la main  Trajet : médian sur la face palmaire de l’avant-bras, s’engage dans le canal carpien  Terminaison : à sa sortie du canal carpien, il se divise en : ◦ Une branche motrice pour l’éminence thénar et les deux premiers lombricaux ◦ Une branche sensitive qui donnera les nerfs digitaux palmaires 1, 2 et 3.  Territoire moteur (à la main) : ◦ Muscle court abducteur du pouce ◦ Muscle opposant du pouce ◦ faisceau superficiel du muscle court fléchisseur du pouce ◦ 2 lombricaux latéraux  Territoire sensitif (à la main) : ◦ Face palmaire :  Partie latérale de la paume de la main (sauf éminence thénar (n. radial))  Face palmaire des doigts 1 à 3 et moitié latérale du 4ème. ◦ Face dorsale : ◦ Phalanges 2 et 3 des doigts 2 et 3 et moitié latérale des phalanges 2 et 3 du 4ème  Territoire moteur autonome : Court abducteur du pouce  Territoire sensitif autonome : Pulpe de l’index
  • 65.  C’est le nerf des «mouvements fins» de la main  Trajet : Face palmaire de l’avant bras le long de l’ulna, accompagnant l’artère et veines ulnaires, s’engage dans le canal de Guyon en émettant une branche sensitivo-motrice pour la loge hypothénar.  Terminaison : à sa sortie du canal de Guyon, il se divise en plusieurs branches pour innerver : ◦ Les 8 muscles interosseux et les 3ème et 4ème lombricaux ◦ Une partie de la loge thénar (adducteur du pouce et faisceau profond du court fléchisseur du pouce). Une anastomose avec le nerf médian est possible.  Territoire moteur (à la main) : ◦ Tous les muscles de la loge hypothénar ◦ Tous les interosseux palmaires et dorsaux ◦ Les 3ème et 4ème lombricaux ◦ L’adducteur du pouce ◦ Le faisceau profond du muscle court fléchisseur du pouce  Territoire sensitif (à la main) : ◦ Face palmaire : 1/3 interne de la paume de la main, 5ème et moitié médiale du 4ème doigts ◦ Face dorsale :  Moitié interne de la face dorsale de la main  5ème doigt  4ème doigt : P1 et moitié médiale de P2 et P3  3ème doigt : moitié médiale de P1  Territoire moteur autonome : muscles interosseux  Territoire sensitif autonome : Pulpe de l’auriculaire
  • 66.  N’est représenté au niveau de la main que par sa branche sensitive  Trajet : La branche superficielle sensitive, issue de la bifurcation du nerf radial au pli du coude, descend sur la face antéro-externe de l’avant-bras le long du muscle huméro- radial, proche des artère et veine radiales.  Terminaison : Elle abandonne le tendon de l’huméro-radial au tiers distal de l'avant-bras pour gagner la face postérieure de l’avant-bras, traversant la tabatière anatomique et se divise en trois branches terminales sensitives  Territoire moteur (à la main) : Aucun muscle  Territoire sensitif (à la main) : ◦ Face palmaire : Eminence thénar ◦ Face dorsale :  Moitié externe de la face dorsale de la main  Face dorsale du pouce  2ème doigt : P1  3ème doigt : moitié externe de la face dorsale de P1  Territoire sensitif autonome : Face dorsale de la 1ère commissure
  • 67.
  • 68. A. ligne d'adduction forcée du pouce B. ligne pisiforme-2ème commissure 1/ a. radiale 2/ r. palmaire superficiel 3/ a. principale du pouce 4/ a. radiale de l'index 5/ a. ulnaire 6/ pisiforme 7/ r. palmaire profond 8/ arcade palmaire profonde 9/ arcade palmaire superficielle 10/ aa. digitales palmaires communes
  • 69. 1/ a. radiale 2/ r. carpien 3/ r. palmaire superficielle 4/ a. principale du pouce 5/ a. radiale de l'index 6/ aa. digitales palmaires communes 7/ aa. digitales palmaires 8/ arcade palmaire profonde 9/ aa. métacarpiennes palmaire 10/ aa. arcade palmaire profond 11/ rr. perforants 12/ r. palmaire profond 13/ r. carpien palmaire médial 14/ a. ulnaire
  • 70.  Eliminer une fracture sous-jacente  Antibiothérapie selon le type de plaie et les lésions associées  Sérovaccination antitétanique  Examen clinique minutieux avec bilan de chaque élément noble (orienté selon la plaie) : souvent difficile en raison de la douleur  Explorer toute plaie de la main +++
  • 71.  Plaies nettes: A suturer après parage et exploration chirurgicale.  Plaies contuses: avec des berges dévitalisées et décollement cutané.  Pertes de substances cutanées : ◦ Exposant des éléments nobles ou touchant une unité fonctionnelle noble : nécessitent souvent une couverture par des gestes de chirurgie plastique à type de lambeaux ou des greffes cutanées. ◦ N’exposant pas des éléments nobles : Recours à la cicatrisation dirigée par des soins locaux appropriés, des pansements au gras. Une PSC large peut nécessiter la couverture par greffe de peau mince ou totale.
  • 72.  Débute toujours par un parage systématique  Elargissement des plaies : Il faut savoir briser d’emblée toutes les plaies longitudinales en leur donnant un trajet en zigzag ou en utilisant des plasties cutanées type Z
  • 73.  Recherche une effraction articulaire pour les plaies dorsales en zones impaires.  Dissection des éléments nobles qui doivent être vus le long de leurs trajets  Réparation des différentes lésions anatomiques en respectant l’ordre : Os - Tendon - Nerf
  • 74.  La section d’un tendon fléchisseur se traduit par l’impossibilité ou la diminution de la flexion active du doigt recherchée par le bilan moteur : ◦ Le FCS fléchit l’IPP ◦ Le FCP fléchit l’IPD puis enroule le doigt ◦ Le LFP fléchit l’IP du pouce
  • 75.  Une section du tendon ou du système extenseur d’un doigt se traduit par un déficit d’extension segmentaire plus ou moins complet.  L’extenseur commun des doigts : ◦ On demande au patient de faire la manœuvre de la griffe. l’hyperextension des MCP traduit l’intégrité des tendons. ◦ Pour tester chaque tendon à part : L’examinateur tient le poignet du sujet, tandis que l’index de l’autre main est placé sur la face dorsale de la phalange proximale. Le sujet étend le doigt contre résistance.  Les extenseurs propres des doigts : Capables de réaliser la manœuvre de la corne : Le déficit de l’extension du 2ème ou du 5ème dans cette manœuvre traduit la section tendineuse  Le long extenseur du pouce : ◦ Décoller le pouce du plan de la table d’examen, main étant à plat  Le court extenseur du pouce : ◦ L’examinateur garde la MCP du pouce du sujet fléchie. Le sujet étend P1 contre résistance
  • 76. Plaie en zone 1 (++) ou 2 détermine :  Déformation en «Maillet» : Déformation de l’IPD en flexion due à la tonicité du fléchisseur profond , non contrebalancée par l’action antagoniste de l’extenseur qui est sectionné  Secondairement , déformation en «col de signe» : La flexion de l’IPD est associée à une hyperextension de l’IPP.
  • 77. Plaie en zone 3 détermine :  Déformation en «Boutonnière»: Déformation de l’IPP en flexion complétée secondairement par une hyperextension de l’IPD. Cette déformation est liée à la section de la bandelette médiane de l’extenseur, entraînant une traction excessive et une luxation latérale des bandelettes latérales sur l’IPD.
  • 78.  Plaie en zone 4 : détermine un déficit de l’extension de l’IPP et de l’IPD  Plaie en zone 5 : détermine un déficit d’extension de la MCP avec possibilités d’extension des IPP et IPD par le système extenseur intrinsèque (plaie articulaire ++)  Plaie en zone 6 : Risque d’erreur diagnostique par la présence d’anastomoses inter-tendineuses.
  • 79.  Plaie en zone 7 : Une plaie même punctiforme au niveau du poignet peut atteindre plusieurs tendons à la fois. Une plaie de la tabatière anatomique peut sectionner : Le LEP, Le court extenseur du pouce, le court abducteur du pouce, la branche sensitive du nerf radial, les extenseurs radiaux du carpe.  Zone 8 : Rechercher des lésions à la jonction myo-tendineuse des extenseurs
  • 80.  2 types , selon le siège de la plaie :  Au niveau du poignet : ◦ A rechercher systématiquement devant une plaie palmaire ou latérale du poignet en testant la fonction nerveuse au niveau des territoires autonomes . ◦ Il s’agit de plaies des gros troncs nerveux de la main . ◦ Les paralysies ou hypoesthésies sont plus ou moins complètes selon le caractère total ou partiel des sections.  Au niveau de la paume de la main et des doigts : Il s’agit de section de nerfs en général sensitifs purs , représentés par : ◦ Les nerfs interdigitaux : Anesthésie des 2 versants de commissure et de 2 hémipulpes contiguës ◦ Les nerfs collatéraux palmaires : Anesthésie d’une hémi-pulpe
  • 81.  Déficit de l’abduction du pouce (généralement partiel sous l’effet du long abducteur du pouce innervé par le radial)  Anesthésie quasi-totale de la face palmaire de la main, préférentiellement recherchée à la pulpe de l’index
  • 82.  Anesthésie du bord interne de la main et de la pulpe de l’auriculaire  Paralysie des muscles intrinsèques de la main touchant surtout les interosseux (paralysie de rapprochement et de l’écartement des doigts)  Signe de Froment
  • 83.  Anesthésie de la moitié radiale de la face dorsale de la main, préférentiellement recherchée à la face postérieure de la première commissure.
  • 84.  Les multiples anastomoses fait que le diagnostic d’une lésion artérielle est difficile  Evoquée devant une plaie palmaire : ◦ Siégeant sur le trajet des artères ◦ Devant une atteinte nerveuse ◦ Devant le caractère en jet du saignement
  • 85.  S’effectue dans un service spécialisé d’orthopédie ou de chirurgie de la main.  Réparation en urgence selon une chirurgie atraumatique utilisant les instruments fins et des instruments grossissants (microscope ou lunette)  Suture des 2 bouts du tendon selon Kessler  Immobilisation postopératoire par une attelle antébrachiale, poignet et MCP fléchis à 40°  Rééducation : ◦ Immédiate, Passive assistée par le kiné dans l’attelle pendant 3 semaines. ◦ Puis rééducation active aidée pendant 3 semaines en maintenant l’immobilisation la nuit.  Les délais normaux de cicatrisation tendineuses sont : 3 à 6 semaines pour le cal fibreux et 3 mois pour avoir un tendon quasi-normal.  Arrêt de travail : 2 à 3 mois.
  • 86.  Selon la topographie de la lésion :  Zone 1 : Réparation par suture tendineuse ou réinsertion trans-osseuse, protégée par un embrochage ou une orthèse. Bons résultats en général.  Zone 2 : C’est la zone la plus difficile à réparer ◦ Réparation rapide afin d’éviter les adhérences ◦ Rééducation immédiate ++ ◦ Zone de mauvais pronostic, qualifiée de «no man’s land»  Zone 4 : Réparation doit être solide et précoce. Bons résultats et incidence fonctionnelle moins grave
  • 87.  Principes : Suture tendineuse + Immobilisation + Rééducation  Zones 1 à 4 : Immobilisation par orthèse ou embrochage segmentaire  Zones de 5 à 8 : Immobilisation plâtrée de la main en position de fonction  Particularité de la zone 8 : peu de risque de lâchage mais tendance rétractile pouvant entrainer le raccourcissement du tendon de l’extenseur commun des doigts qui se traduit cliniquement par la griffe du pseudo- Volkmann (Hyperextension MCP + Flexion des IP).
  • 88.  Après section nerveuse, il se produit deux phénomènes : ◦ La dégénérescence Wallérienne au niveau du bout distal ◦ Dégénérescence et surtout de repousse axonale simultanés. Après 1 mois, la repousse prédomine et se fait avec une vitesse variable selon l’âge (1 mm/jour pour un sujet de 10 ans), et diminuant en allant du proximal vers le distal.  Suture nerveuse : ◦ Urgence ◦ Microscope ◦ Chirurgien compétent ◦ Suture épi-périneurale  Délais de repousse : ◦ 3 mois pour les plaies des doigts ◦ 6 à 9 mois pour les plaies du poignet ◦ 1 an pour les plaies l’avant-bras  NB: ◦ L’atteinte vasculaire ralentie la repousse nerveuse ◦ Les fibres sensitives poussent mieux que les fibres motrices
  • 89.  Pansement stérile compressif  Eviter : Garrot, antiseptiques colorants, pansements cotonnés  Chirurgie spécialisée  But thérapeutique : Préserver au maximum la fonction  Réparer en respectant l’hiérarchie : Os-Tendon-Pédicule  Profiter des doigts non réimplantables pour reconstruire les autres colonnes (doigts banque)
  • 90.  Protéger le segment amputé dans un sac de plastique dans une ambiance froide.  Reposition dans les services spécialisés de chirurgie de la main  Indication de reposition : Amputation nette et fraîche.  Principe de réparation identique à celui des traumatismes complexes  Insister d’avoir une main sensible
  • 91.  Peau : Brides et rétractions  Tendons : ◦ Adhérence ◦ Rupture itérative  Nerfs : ◦ Echec de la suture ◦ Douleur névromateuse  Artère : Thrombose de la suture avec sacrifice de l’axe vasculaire
  • 92.  Les sections négligées peuvent retentir sur la fonction d’un doigt (raideur, gêne fonctionnelle).  Le principe d’un tendon fléchisseur sectionné = «Je colle ou je meurs».  Risque d’adhérence se voit surtout pour les plaies des fléchisseurs en zone 2 où le tendon peut adhérer à la peau ou à l’os.  Risque de lésion méconnue par la présence de connexions inter- tendineuses pour les extenseurs
  • 93.  Evolution spontanée d’une section nerveuse négligée : ◦ Douleur ◦ Anesthésie cutanée ◦ Paralysie ± importante et ± handicapante ◦ Atrophie musculaire  Evolution d’une lésion artérielle : ◦ Ischémie + Atrophie musculaire