Infections de la main

1. Infections de la main
" panaris"
A.Benamirouche
Cours résidents
EHS Benaknoun

2. La main est particulièrement
exposée à de nombreux
traumatismes ainsi qu’à de
multiples agents pathogènes
et se trouve par conséquent le
siège fréquent d’infections.
Généralités

3. Généralités
• Fréquentes
• Pathologie mains sales
• Hommes+++
• Population jeune faite de
travailleurs manuels +++
• Main dominante
• Réputation, à tort, de bénignité. Ce qui encourage
au début le patient à subir des Trts tels que
l’application de miel, café, henné ,ail …etc.

4. Généralités
Souvent prises en charge de manière
inadaptée:
 soit par négligence devant un aspect
apparemment peu inquiétant
 soit par l’instauration d’un traitement inadéquat
(Antibiotiques systématiques quelque soit le stade)
ATB

5. Généralités
Le diagnostic est clinique +++
traitement univoque : excision chirurgicale.
les conséquences fonctionnelles et
socioprofessionnelles sont parfois majeures

6. Généralités
Notion d’urgence chirurgicale capitale
retard diagnostic
complications
évolutives
prise en charge difficile et délicate

7. Deux types d’infection
PANARIS
Infection doigt
PHLEGMONS
Gaine des fléchisseurs Espaces celluleux

8. Définition "panaris"
Le panaris est défini par l'infection aiguë
primitive de n'importe quelle partie
constituante d'un doigt.
De traitement simple, mais qui peut, s’il est
inadapté, laisser des séquelles fonctionnelles.

9. Panaris
Travailleur manuel +++
microtraumatismes +++ ou piqûres +++
Brèche cutanée
Soin inadapté de manucure
Pénétration corps étranger
Hématome sous-unguéal
Affections dermatologiques (perionyxis)

10. Terrain favorisant
Ethylisme chronique Diabète Corticothérapie
Déficit immunitaire
SIDA
Toxicomanie
Malnutrition

11. Bacterio-Ecosysteme
Peau: a une double fonction :
 mécanique : barrière étanche s’opposant à la
pénétration des germes qui vivent à sa surface
 symbiotique : accueillant ou simplement tolérant
des germes nombreux et variés vivants à sa surface.

12. Bacterio-Ecosysteme
Germes
Saprophyte : Véritables ‹‹ résidents »
– Staphylocoque blanc
– Corynebacterium
Transitaires : balaient transitoirement
la surface cutanée(commissures, plis)
Staphylocoque aureus
- Streptocoque bêta-hémolytique…
tous Gram positif
Par leur présence, ces germes
protègent la peau de
l’installation des autres
germes

13. Mode de contamination
Trois principaux mécanismes
 Inoculation directe : à la faveur
d’une brèche cutanée.
 Contamination par contiguïté :
ostéo-arthrite satellite d’un panaris.
Voie hématogène : rare

14. Bactériologie
• Staphylocoque bêta hémolytique : 70%
• Streptocoque bêta hémolytique : 10%
• bacilles à Gram négatif
• Autres :
- Pasterelle, rencontrée après morsure animale
- Streptocoques type milleri ( Immunodéprimé)
- Mycobactéries

15. Bactériologie
• DC bactériologique : mise en évidence de l’agent
pathogène après prélèvement bactériologique,
plus rarement par la sérologie.
• Prélèvement systématique.
• Acheminement rapide vers le laboratoire avec
mise en culture.

16. Physiopathologie
Le panaris survient après inoculation à la suite
d’un traumatisme local
 commence la sélection des germes pathogènes .
Dans la majorité des cas, les défenses naturelles neutralisent les
germes inoculés.
 stade de multiplication bactérienne, témoin de l’intensification de
la défense de l’hôte
La croissance des germes entraîne une réaction inflammatoire.
 Correspondant à la limitation dans l’espace du processus infectieux
La suppuration provient de la lyse tissulaire et des macrophages
détruits.

17. Clinique : 3 stades
STADE D’INOCULATION
OU D’INVASION
sélection des germes
STADE PHLEGMASIQUE
réaction inflammatoire
STADE DE COLLECTION
suppuration

18. Clinique :
Stade d’inoculation ou invasion
• Souvent méconnu
• Caractérisé par une douleur aigue rapidement
calmée.
• Suivi d’un intervalle libre avant les signes infectieux

19. Clinique :
Stade phlegmasique
• Signes inflammatoires locaux
œdème, rougeur, chaleur
• Absence de signes généraux d’infection.
• Douleur spontanée , absente la nuit.
• A ce stade, l’évolution est souvent favorable sous
traitement médical.

20. Clinique :
Stade de collection
les signes cliniques sont pathognomoniques:
• Douleur intense, pulsatile, insomniante ,
permanente et augmentée par la position
déclive
• Tuméfaction locale rouge,chaude, tendue ( pus parfois visible)
• Signes généraux : fièvre, lymphangite et adénopathie.

21. Clinique :
Stade de complications
• L’évacuation du pus spontanée se fait:
 soit à la peau
( fistulisation : mode de guérison aléatoire)
 ou en profondeur
(ostéo -arthrite ou phlegmon des gaines)
du fait d’un retard diagnostique ou
thérapeutique, ou d’un traitement mal conduit

22. 1) Ostéite : doigt rouge,oedématié,suppuré
Radio : aspect irrégulier de l’os,
lyse osseuse ou séquestre
2) Arthrite : doigt douloureux ,semi fléchi .
Toute mobilisation est douloureuse
3) Phlegmon des gaines
4) Nécrose cutanée voir digitale
Clinique :
Stade de complications

23. Examens para cliniques
• FNS: hyperleucocytose avec polynucleose
• Glycémie à la recherche d’un diabète
• Prélèvement bactériologique et antibiogramme
• Radiologie : corps étranger, signes d’arthrite
(pincement articulaire) ou d’ostéite (ostéolyse).

24. Formes cliniques
Panaris superficiels
siègent dans l’épaisseur
du revêtement cutané.
Panaris sous-cutanés
siègent en profondeur
dans tissu hypodermique
Panaris profonds
gaines, os et articulation

25. Formes cliniques
Panaris péri- et sous unguéal
Peut s’étendre en
sous unguéal
(panaris sous unguéal).
L’infection est localisée autour de
l’ongle et se collecte (panaris péri
unguéal).
Peut se propager sur le pourtour
de l’ongle ( Tourniole )

26. Formes cliniques
Les panaris pulpaires
• Initialement : DC est évident devant une pulpe
gonflée , douloureuse à la pression , chaude et
rouge
• Secondairement : suppuration collectée : La pulpe
se tend et perd sa pseudo - fluctuation normale
• Tardivement :
- extension ostéo - articulaire
- gaines synoviales.

27. Formes cliniques
Panaris en bouton de chemise
• Particulièrement redouté
• Conséquence de la propagation d’un panaris
péri-unguéal à la pulpe par un pertuis qu’il ne faut
pas méconnaitre lors de l’excision chirurgicale
• mise à plat bipolaire

28. Formes cliniques
Panaris anthracoïde
• ou furoncle du dos de la première phalange.
• Panaris superficiel
• Centré sur l’appareil pileux
• Respectant l’appareil extenseur sous-jacent
• Siege en règle sur P1

29. Formes cliniques
Panaris du dos de la 2ème phalange (p2)
– sont graves
– véritable cellulite dorsale
– diffusion rapide aux structures sous-jacentes en
l’absence de traitement ( dos de la main, tendon
extenseur, articulation inter phalangienne distale).

30. Formes cliniques
Panaris palmaires des 1 ère et 2 ème phalanges :
• rares,
• si P1 , risque de diffusion vers l’espace commissural
correspondant, vers la loge thénarienne en cas de
panaris de la base du pouce et vers les gaines des
fléchisseurs (+++)
• Si P2 , attitude en crochet du doigt mais réductible.
Il faut rechercher une douleur du cul-de-sac
proximal

31. Formes cliniques
Panaris phlycténulaire
• Panaris superficiel
• Phlyctène contenant du pus
et qui décolle l’épiderme
Panaris de la face latérale du doigt
• Risque également d’atteindre
les tendons et articulations

32. Traitement
Dans tous les cas :
rappel et/ou sérothérapie antitétanique,
recherche d’un facteur favorisant tels
que diabète et déficit immunitaire.

33. Traitement
- Bains antiseptique pluriquotidiens(betadine)
- Parfois ATB anti staph si terrain prédisposant.
- Surveillance régulière pour éviter chirurgie.
Stade d’invasion:

34. Traitement
l’évolution doit être franche après 24 à 48
heure, si non l’évolution se poursuit
- antiseptique.
- antibiotiques à large spectre
(oxacilline ou cephalosporine de première génération).
- immobiliser
Stade phlegmasique:

35. Traitement
Stade de collection : urgence +++
• le traitement est chirurgical
• Prélèvement systématique
• il consiste a : excision complète de tous les tissus
nécrosés et des zones purulentes
• Laisser ouvert pour cicatrisation dirigée
• Immobilisation temporaire
• Auto-réeducation
• 1er pansement à J2 doit montrer la guérison

36. Traitement
Antibiothérapie systématique si :
• Signes de diffusion
• Morsure animale (tétracyclines)
• Nourrisson (staphylococcie pulmonaire)
• Valvulopathie ou porteur de prothèse(endocardite)
• immunodéprimé

37. Traitement
panaris péri unguéal
• Ablation d’un croissant de peau
• Respecter le bord de l’ongle
• Nettoyage
• Cicatrisation dirigée
• Pas d’ATB si excision radicale

38. Traitement
Panaris sous unguéal
• Incision uni ou bilatérale
• Soulever l’ongle et les replis unguéaux
• Préserver la matrice
• Cicatrisation dirigée
• Pas d’ATB si excision radicale

39. Traitement : Panaris pulpaires
• Excision complète
• Incision latérale (cicatrice douloureuse de la pulpe)
• Abord latéral du panaris puis lavage
• Pas de fermeture cutanée
• Prophylaxie antitétanique
• Pas d’ATB si excision radicale

40. Traitement

41. Cas 01
Panaris superficiel opéré. Evolution au 10ème jour
J0 J0 J0
J3 J10
J10

42. Cas 02
Panaris sous cutané traité par antibiotique seul pendant 8j,
opéré et cicatrisation dirigée. Résultat à un mois
J0 J0
J15
J30
J30
J30

43. Cas 03
Panaris compliqués d’ostéo-arthrite
Ostéo-arthrite de l’IPP sur panaris anthracoïde.
Après 2mois, résection de la tête de P1.
Résultat fonctionnel bon

44. Cas 04
Phlegmon II aire à un panaris avec ostéo-arthrite
J0
J0
J0
J20
Résultat à 2 mois

45. Cas 05
Phlegmon II aire à un panaris
Panaris pulpaire évolué en phlegmon des gaines
J0
J0
J0

46. Cas 05
Phlegmon II aire à un panaris
J5 J5
Amputation P3
J5
J5

47. Cas 05
Phlegmon II aire à un panaris
Après 5 mois

48. • Traitement:
– simple difficile couteux
– séquelles souvent graves.
• 1ère consultation = formation du personnel
médical +++
• Création de centres chirurgie
de la main
Conclusion

49. PHLEGMONS
Gaine des
fléchisseurs
Espaces celluleux

50.  Accident sévère
 Évoluer vers la destruction appareil fléchisseur
 voir la perte d’un doigt.
 retard Dc conditionne le résultat fonctionnel
qui reste en rapport direct avec le stade évolutif
 urgence chirurgicale
 Tjrs chirurgie
Phlegmons des gaines des fléchisseurs

51. inoculation directe
Phlegmons des gaines des fléchisseurs
par contiguïté
infection progressive
infection primitive
nette et brutale.
Modes de contamination :

52. Phlegmons des gaines des fléchisseurs

53. Phlegmons des gaines des fléchisseurs
clinique
TETRADE DE CANAVEL et GOSSET 1955
1. Douleur: vive, lancinante, insomniante, traçant le trajet
de la gaine, exagérée à la position déclive, accompagnée
d’une fièvre à 38° ou plus.
2. Œdème: doigt oedèmatié, peau tendue et inflammatoire.
3. Douleur à la pression de cul de sac proximal: signe
pathognomonique(signe de gosset)
4. Attitude du doigt en crochet : extension passive du doigt
exacerbe la douleur (signe du crochet).

54. Phlegmons des gaines des fléchisseurs
clinique
Signes régionaux :
- Adénopathies épicondyliennes médiales et/ou axillaires
- Lymphangite
Signes généraux :
- Fièvre, frissons,
- Asthénie.
Ces signes généraux sont inconstants et sont des signes de
gravité.
Dés que le diagnostique est suspecté
l’indication opératoire est posée en urgence.

55. EXPLORATION CHIRURGICALE
Trois stades successifs de gravité
croissante et qui constituent une véritable
classification thérapeutique
• STADE 1: Synovite inflammatoire
• STADE 2 : Synovite purulente
• STADE 3 : Nécrose infectieuse

56. STADE 1: Synovite inflammatoire
caractérise par une gaine synoviale distendue,
inflammatoire, hyperhémié, exsudative avec un
liquide clair ou louche

57. STADE 1: Synovite inflammatoire
-excision de la porte d’entrée (peau, foyers nécrotique)
- abord du cul de sac proximal .
- prélèvement du liquide .
- lavage au sérum physiologique dans le sens cul de sac –porte d’entrée.
-peau est refermée en regard du cul de sac
- porte d’entrée laissée à la cicatrisation dirigée.
-doigt immobilisé.
- antibiothérapie (IV pour au moins 48H, puis rapidement adaptée au
résultat des prélèvements).
- la surveillance est quotidienne.
-au 3em jour le doigt est sec, indolore et la rééducation immédiatement
entreprise.

58. STADE 1: Synovite inflammatoire

59. STADE 2 : Synovite purulente
•La douleur est vive, pulsatile, insomniante.
•Attitude en crochet ( tentative de réduction du crochet
ou la pression du CDS réveille une douleur traçante.
•Œdème du doigt, lymphangite avec adénopathie est
possible.
•Fièvre.
N.B : aucun de ces signes n’est constant (peuvent être
décapite par des antibiotiques).
Le liquide est franchement purulent.
tendon est encore intact.

60. STADE 2 : Synovite purulente
- synovectomie aussi complète que possible (abord de
tout le doigt).
- lavage abondant au sérum.
- plaie opératoire est refermée aux angles.
- main immobilisée.
- antibiothérapie (IV pour au moins 48H, puis rapidement
adaptée au résultat des prélèvements).
- Surveillance quotidienne.
- la disparition des signes infectieux et de la douleur doit
être constatée rapidement pour autoriser le début d’une
rééducation précoce, sachant le caractère potentiellement
enraidissant de toute synovectomie.

61. patient présentant un phlegmon primitif du quatrième doigt gauche reçu 5 jours après
une plaie punctiforme. Résultat à un mois d’évolution

62. STADE 3 : Nécrose infectieuse
 Est caractérise par la nécrose infectieuse du
tendon devenu un véritable séquestre infectant.
 Le diagnostic est évoqué devant une fistule
persistante, ou la pression du reste de la gaine
fait sourdre un peu de pus.
L’intervention s’impose
et doit exciser les reste de
la gaine et du tendon.

64. PHLEGMON DES ESPACES CELLULEUX
2 espaces celluleux à la main:
espace dorsal
faible épaisseur.
espace palmaire
sus aponévrotique
l’aponévrose palmaire superficielle
espace sous aponévrotique
commissure

65. PHLEGMON DES ESPACES CELLULEUX
Le phlegmon celluleux associe du pus en quantité
variable et une nécrose de tissu cellulaire de l’espace
C’est une urgence chirurgicale.
On pratique une excision de tous les tissus infectés et un drainage
sur le même principe des phlegmons des gaines.

66. Forme trompeuse : la pathologie du donneur de
coup de poing