Cours de perfectionnement des résidents sur la chirurgie des amygdales palatines.

1. CHIRURGIE
DES AMYGDALES
COURS RESIDENTS
SMAIL KHAROUBI
NOVEMBRE 2023

2. L’AMYGDALECTOMIE EST PRATIQUÉE DEPUIS AU MOINS 2 000 ANS. AULUS
CORNELIUS CELSIUS, UN MÉDECIN ET ÉCRIVAIN ROMAIN, A DÉCRIT, VERS L’AN 30
APRÈS JÉSUS-CHRIST, L’AMYGDALECTOMIE AU DOIGT LORS D’ÉPISODES
INFECTIEUX (PHLEGMON PÉRIAMYGDALIEN ?) LES TRAVAUX DE CELSIUS ONT ÉTÉ
PERDUS PENDANT DES SIÈCLES ET RETROUVÉS AU XVE SIÈCLE DANS LA
BIBLIOTHÈQUE PAPALE !
EN 625 APRÈS J.-C., PAUL D’EGINE, UN AUTEUR BYZANTIN QUI COMPILAIT
D’AUTRES OUVRAGES PLUS ANCIENS, A LUI AUSSI DÉCRIT L’AMYGDALECTOMIE
LA PREMIÈRE AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION A, SEMBLE-T-IL, ÉTÉ DÉCRITE
PAR EDWIN PYNCHON, DE CHICAGO, EN 1890.
WILLIAM LINCOLN BALLENGER, DE CHICAGO, ET OVIDUS ARTHUR GRIFFIN,
D’ANN ARBOR, INSISTAIENT SUR L’IMPORTANCE DE RETIRER L’AMYGDALE EN
TOTALITÉ AVEC SA CAPSULE (AMYGDALECTOMIE EXTRACAPSULAIRE).
L’AMYGDALECTOMIE INTRACAPSULAIRE PEUT AUSSI ÊTRE RÉALISÉE AVEC
UN SYSTÈME DE RADIOFRÉQUENCE. LE PRINCIPE EST DE MORCELER L’AMYGDALE
AVEC UNE ÉLECTRODE SPÉCIALE COUPLÉE À UN SYSTÈME
D’ASPIRATIONIRRIGATION QUI ÉLIMINE LES DÉBRIS AU FUR ET À MESURE.

3. CORNELIUS CELSIUS EDWING PYNCHON

5. VASCULARISATION
AMYGDALES PALATINES
1 - ARTERES
- LE PÉDICULE SUPÉRIEUR (destiné au hile accessoire) comprend:
- l'artère amygdalienne supérieure, branche de la pharyngienne
ascendante,
- l'artère polaire supérieure, branche de la palatine descendante,
- LE PÉDICULE INFÉRIEUR (destiné au hile principal), plus volumineux,
comprend:
- l'artère amygdalienne inférieure, branche de la palatine ascendante,
- l'artère polaire inférieure, branche de la dorsale de la langue.
Toutes ces artères amygdaliennes:
- traversent le constricteur supérieur;
- se divisent au niveau de la capsule et s'anastomosent en un plexus
intra capsulaire. De là, les artérioles suivent les travées conjonctives
vers le centre de l’amygdale

10. L’AMYGDALECTOMIE RESTE UNE INTERVENTION TRÈS
FRÉQUENTE, SURTOUT CHEZ L’ENFANT :
150 000 cas par an aux Etats-Unis (303 millions d’habitants)
28 000 cas par an aux Pays-Bas (16 millions d’habitants),
25 000 cas par an au Royaume-Uni (60 millions d’habitants),
44 000 cas par an en Italie (58 millions d’habitants).

11. ANGINES
GENETIQUE
SYSTÈME
IMMUNITAIRE
EXPOSITION
VIRUS ET
BACTERIES

12. CRITERES DG ANGINES
PARADISE ET AL, 1984
CRITERIA
 7/+ EPISODES IN LAST 1 YEAR
 5/+ EPISODES IN LAST 2 YEARS
 3/+ EPISODES IN LAST 3 YEARS
CLINICAL FEATURES OF EACH EPISODE
 FEVER
 LYMPHADENOPATHY
 TONSILLAR/PHARYNGEAL EXUDATE
 POSITIVE S-HEMOLYTIC STREPTOCOCCUS TEST
 MEDICALLY TREATED

13. AMYGDALITE RECIDIVANTE
au moins 3 épisodes infectieux par an pendant 3 ans
ou 5 épisodes par an sur 2 ans (en référence aux
recommandations de l’AFSSAPS)

14. HYPERTROPHIES AMYGDALIENNES
SYMPTOMATIQUES

15. BRODSKY’S TONSIL CLASSIFICATION SYSTEM
Grade Description
• 0 Tonsils situated in the tonsillar fossa
• 1 Tonsil occupies <25% of the oropharynx
• 2 Tonsil occupies 25–50% of the oropharynx
• 3 Tonsil occupies 50–75% of the oropharynx
• 4 Tonsil occupies >75% of the oropharynx

17. ANGINES HEMORRAGIQUES I
ANGINE BULLEUSE HEMORRAGIQUE:
Ce terme correspond à celui d’« angina bullosa hemorrhagica » dans la littérature
anglo-saxonne. Il a été retenu en 1967 pour nommer cette entité clinique rare,
décrite pour la première fois en 1933 . Ses caractéristiques cliniques sont
stéréotypées : bulles d’emblée hémorragiques, le plus souvent isolées,
arrondies et bien limitées, d’un diamètre d’environ 1 à 2 cm, parfois sensibles
mais non douloureuses, pouvant toucher l’ensemble de la cavité orale, plus
particulièrement le palais mou.
L’évolution naturelle est marquée par une rupture puis une cicatrisation avec
restitution ad integrum de la muqueuse orale . Un seul cas d’atteinte laryngée
grave avec obstruction des voies aériennes supérieure a été décrit .
La physiopathologie de cette pathologie est mal connue.
Les facteurs favorisants sont l’âge, l’utilisation au long cours de corticoïdes
inhalés, la prise d’aliments durs ou croustillants ou le matériel d’orthodontie.
Aucun traitement n’a démontré d’efficacité.

18. SPONTANEOUS TONSILLAR HEMORRHAGE IS A RARE AND
OFTENUNDER-DIAGNOSED COMPLICATION OF ACUTE OR
CHRONIC TONSILLITIS IN THE ANTIBIOTIC ERA , WHICH HAS BEEN
REPORTED IN 55 PATIENTS IN THE WORLDWIDE LITERATURE TO
DATE .
GRIFFIES ETAL . DEFINED SPONTANEOUS TONSILLAR
HEMORRHAGE AS CONTINUOUS BLEEDING FOR MORE THAN
ONE HOUR, OR LOSS OF MORE THAN 250ML OF BLOOD
REGARDLESS OF THE DURATION OF BLEEDING
SPONTANEOUS TONSILLAR HEMORRHAGE

19. ANGINES HEMORRAGIQUES II
 SAIGNEMENT ARTERIEL AVEC MASSE PULSATILE
ARTERIOGRAPHIE ET EMBOLISATION EN URGENCE
 CANCER AMYGDALE
 LYMPHOME AMYGDALE
 MONONUCLEOSE INFECTIEUSE
 ANGINE STREPTOCOQUE OU HAEMOPHILUS
 FORME IDIOPATHIQUE
 MALADIE DE WILLEBRAND :TP normal TCA allongé
TRAITEMENT LOCAL EN URGENCE:
AEROSOL ADRENALINE + GARGARISME EAU OXYGENEE
ANTIBIOTIQUES + /-CORTICOIDES

21. CHIRURGIE
AMYGDALECTOMIE?
AMYGDALOTOMIE?
TONSILLECTOMY?
TONSILLOTOMY?

22. AMYGDALECTOMIE TOTALE (EXTRA CAPSULAIRE) ET
PARTIELLE (INTRA AMYGDALIENNE)
DISSECTION INTRA AMYGDALIENNE
DISSECTION EXTRA CAPSULAIRE
 DOULEUR MOINS IMPORTANTE
 HEMORRAGIE MOINS FRAQUENTE
 RISQUE INFECTIEUX MOIN IMPORTANT
 REPOUSSE
 SEJOUR ET SOINS NECESSAIRES MOINS DURABLES
PLAIDOYER: CHIRURGIE PARTIELLE OU TOTALE

23. 5 RECOMMANDATIONS:
 L’ANDEM DE 1997,
L’AMERICAN ACADEMY OF OTOLARYNGOLOGY HEAD
AND NECK SURGERY'S QUALITY IMPROVEMENT DE 2000,
DU ROYAL COLLEGE OF PAEDIATRICS AND CHILD
HEALTHDE 2000,
 L’AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS DE 2002,
 L’ITALIAN NATIONAL PROGRAM FOR CLINICAL PRACTICE
GUIDELINES DU MINISTÈRE ITALIEN DE LA SANTÉ DE 2003.

24. CONDITIONS D’EXÉCUTION :
LA SÉCURITÉ DE L’AMYGDALECTOMIE, QUELLE
QUE SOIT LA TECHNIQUE, REPOSE SUR :
-UNE PROTECTION EFFICACE DES VOIES
AÉRIENNES ;
-UNE HÉMOSTASE RIGOUREUSE ;
- UNE SURVEILLANCE POSTOPÉRATOIRE STRICTE.

25. PLACE DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE :
L’AMYGDALECTOMIE, QUELLE QUE SOIT LA
TECHNIQUE, EST RÉALISÉE DANS LES :
-INDICATIONS INFECTIEUSES : EN 2 ÈME INTENTION
APRÈS ÉCHEC DU TRAITEMENT MÉDICAL,
-INDICATIONS RESPIRATOIRES : EN 1ÈRE INTENTION,
LE PLUS TÔT POSSIBLE CHEZ L’ENFANT,
- INDICATION TUMORALE : À VISÉE DIAGNOSTIQUE.
LA TECHNIQUE DE DISSECTION SERAIT PRÉFÉRÉE.

26. UNE INDICATION ABSOLUE : LES AMYGDALES OBSTRUCTIVES
Alors que chez l'adulte le syndrome d'apnées obstructives du sommeil est souvent du au
surpoids, chez l'enfant la première cause en est l'hypertrophie des amygdales palatines.
UNE INDICATION FRÉQUENTE : LES ANGINES RÉPÉTÉES
UNE INDICATION DIFFICILE À PORTER : L'AMYGDALITE CHRONIQUE
INDICATIONS PLUS RARES :
 Une tuméfaction unilatérale franche d'une amygdale est suspecte de malignité, même s'il
n'y a pas d'ulcération . L'amygdalectomie s'impose sans délai pour réaliser un examen
anatomopathologique
 amygdalites hémorragiques, l'amygdalectomie peut réaliser un geste d'hémostase . C'est
le cas par exemple d'enfants qui ont une coagulopathie et qui saignent d'une ou des deux
amygdales à chaque angine : il vaut mieux alors proposer une amygdalectomie avec le
protocole adéquat de traitement péri-opératoire de la coagulopathie, que d'avoir à traiter
chaque épisode hémorragique.
L'halitose (ou mauvaise haleine qui n'est pas d'origine bucco-dentaire)

27. CE QUI N'EST PAS UNE INDICATION D'AMYGDALECTOMIE
L'hypertrophie amygdalienne asymptomatique n'est pas une indication
d'amygdalectomie , il ne s'agit pas de faire de l'esthétique de l'oropharynx .
 Les ronflements isolés ne sont pas une indication d'amygdalectomie .
 L'amygdalectomie n'est pas recommandée pour traiter un retard de croissance staturo-
pondéral s'il n'y a pas une hypertrophie amygdalienne et des symptômes d'obstruction
pharyngée.
 Les otites moyennes aiguës répétées, l'otite séreuse , les sinusites, les laryngites, les
bronchites répétées ne sont pas une indication d'amygdalectomie qui n'en modifiera pas
la fréquence
•L'incidence des infections streptococciques ne diminue pas après amygdalectomie car le
germe reste sur la muqueuse de l'oropharynx et du rhinopharynx. Le rhumatisme
articulaire aigu et les glomérulonéphrites aiguës ne constituent pas à eux seuls une
indication.

28. CE QUI N'EST PAS UNE CONTRE-INDICATION:
Cette intervention peut se pratiquer tout au long de l'année, mais il faut reconnaître
qu'il n'est pas agréable de se faire opérer pendant la saison chaude.
Du fait de la dysphagie post-opératoire, les enfants ne boivent pas assez et se
déshydratent plus facilement quand il fait chaud.
Des antécédents de fente vélaire ou vélopalatine ne constituent pas une contre-
indication à l'amygdalectomie .
L'allergie ou des antécédents d'asthme ne sont pas une contre-indication à
l'amygdalectomie .
Dans leur série de 25 patients, Saito et al. n'ont observé aucune aggravation de la
maladie asthmatique après adénoamygdalectomie. Ils ont même observé une
amélioration de l'asthme chez 88% des enfants, avec arrêt du traitement médical de
l'asthme dans 60 % des cas et allégement du traitement dans 28 % des cas.
Les troubles de l'hémostase ne constituent pas une contre-indication absolue lorsque
l'intervention est nécessaire, mais il faut les dépister avant pour appliquer le protocole
adéquat . Il est indispensable en particulier de faire l'intervention sous intubation par la
technique de la dissection qui permet ensuite une hémostase précise des points de
saignement.

31. TECHNIQUES CHIRURGICALES

32. AMYGDALECTOMIES: TECHNIQUES
 HISTORIQUEMENT, LA TECHNIQUE LA PLUS EMPLOYEE EST LE
SLUDER, RAPIDE, AVEC PEU D’HEMORRAGIES SECONDAIRES ET PEU
DE DOULEURS POSTOPERATOIRES.
 LA DISSECTION ASSOCIEE A UNE HEMOSTASE POINT PAR POINT
AU BISTOURI ELECTRIQUE EST PLUS LONGUE QUE LE SLUDER ;
C’EST L’UNE DES TECHNIQUES LES PLUS UTILISEES AU MONDE.
 L’AMYGDALECTOMIE AU BISTOURI ELECTRIQUE MONO- OU
BIPOLAIRE EST RAPIDE, PEU COUTEUSE, AVEC UN SAIGNEMENT
PER OPERATOIRE LIMITE, MAIS LA BRULURE THERMIQUE
ENGENDRE DES DOULEURS POSTOPERATOIRES IMPORTANTES
ET AUGMENTERAIT LE RISQUE D’HEMORRAGIE SECONDAIRE.
 LA COBLATION EST UNE TECHNIQUE PLUS RECENTE,PEU
DOULOUREUSE, MAIS IL Y A DEUX INCONVENIENTS : LE COUT ET
LA TAILLE DE LA PIECE A MAIN, QUI GENE LA VISION DU CHAMP
OPERATOIRE.

33. LE MICRODEBRIDEUR PERMET DE FAIRE UNE AMYGDALECTOMIE
INTRACAPSULAIRE, AVEC MOINS DE DOULEURS POST
OPERATOIRES ET D’HEMORRAGIES SECONDAIRES, MAIS AVEC UN
RISQUE D’INFECTION POST OPERATOIRE ET DE REPOUSSE DU
TISSU AMYGDALIEN.

39. TECHNIQUE CHIRURGICALE
AMYGDALECTOMIE- DISSECTION

48. CONTRÔLE POST OPERATOIRE

50. LES SUITES NORMALES
 DEPOT S BLANCHATRES (pas une infection): NE PAS Y TOUCHER.
 HALEINE FETIDE: (pas infection) l’enfant n’avale pas sa salive ce qui favorise le
développement de bactéries commensales dégageant une odeur
nauséabonde. On peut améliorer les choses en faisant mastiquer du chewing-
gum (sans sucre) qui force à saliver et à avaler la salive.
 LA DOULEUR: Des antalgiques sont donc systématiquement prescrits, sous
forme liquide du fait de la dysphagie. Il faut prévoir des antalgiques de palier II
de l’OMS car le paracétamol est insuffisant et l’aspirine contre-indiquée. La
douleur dure 2-4 jours chez l’enfant, un peu plus longtemps chez l’adulte.
 LE POIDS: L’amygdalectomie n’est pas un bon moyen pour maigrir ! même si le
patient perd quelques kilos dans les jours qui suivent l’intervention, il
rattrapera son poids d’origine très rapidement.
 L’ALIMENTATION: deuxième problème après les douleurs. Favoriser les
aliments que le patient aime, une alimentation qui ne pique pas, une
alimentation qui ne gratte pas, il faut éviter ce qui est trop froid et ce qui est
trop chaud, varier l’alimentation, faire un effort de présentation, surtout veiller
à ce que le patient boive suffisamment.

51. CE QUI N’EST PAS NORMAL
 LA FIÈVRE: Une température supérieure à 38,5° C n’est pas normale au-delà des
24 premières heures. Un examen médical est alors conseillé pour vérifier
l’absence d’infection intercurrente.
 LA DOULEUR: Des douleurs intenses doivent faire vérifier la compliance au
traitement antalgique et la posologie de celui-ci. Si les douleurs sont trop
intenses, une hospitalisation doit être envisagée pour antalgie parentérale et
perfusions de réhydratation.
 L’ALIMENTATION: La mauvaise prise alimentaire pose exactement les même
questions : le traitement antalgique est-il prescrit à une dose suffisante et surtout
est-il pris ? Moins le patient boit et plus il a mal. Pour rompre ce cercle vicieux il
faut parfois envisager une réhospitalisation de 24 à 48 heures pour perfusion et
antalgiques IV.
• LES SAIGNEMENTS: L’extériorisation de sang rouge par la bouche après le retour
au domicile est tout à fait anormale et impose le retour à la clinique ou à l’hôpital.
Les patients sont avertis au moment de prendre le rendez-vous opératoire qu’ils
ne doivent pas s’éloigner de l’endroit où ils vont être opérés pendant les 15
premiers jours postopératoires.

52. COMPLICATIONS
AMYGDALECTOMIES

54. CAS PARTICULIERS

55. ANTIBIOTIQUES ET
AMYGDALEDCTOMIES
LES ANTIBIOTIQUES SONT PRESCRITS PAR LES ORL AMERICAINS DANS
80 % DES CAS, AVEC COMME ARGUMENT QUE CELA DIMINUE LES
DOULEURS.
EN FAIT, UNE META-ANALYSE MENEE A PARTIR DE 22 ETUDES
RANDOMISEES MONTRE QUE L’ANTIBIOTHERAPIE A PEU D’EFFET
SUR LA DOULEUR POST-AMYGDALECTOMIE.
ELLE DIMINUE LA TEMPERATURE ET L’HALITOSE.
EN REVANCHE, ELLE N’A AUCUN EFF ET SUR LE RISQUE HEMORRAGIE
SECONDAIRE, NI SUR LE DELAI DU RETOUR A UN REGIME
ALIMENTAIRE NORMAL.
LE RISQUE EST L’APPARITION D’UN RASH POUVANT TEMOIGNER
D’UNE SENSIBILISATION.

56. ANTALGIQUES ET AMYGDALECTOMIES
• LES ANESTHESIQUES LOCAUX, SOIT PAR INJECTION
DANS LA LOGE, SOIT PAR COLLUTOIRE EN
POSTOPERATOIRE, N’ONT PAS D’EFFET SUR LA
DOULEUR.
• LES ANTALGIQUES PAR VOIE GENERALE SONT LES
SEULES MEDICATIONS REGULIEREMENT EFFICACES,
MAIS IL FAUT ABSOLUMENT REPETER LES DOSES, ET
SOUVENT COMBINER UN ANTALGIQUE DE PALIER I ET
UN ANTALGIQUE DE PALIER II.

57. AMYGDALECTOMIE CLASSIQUE OU TOTALE:
HEMORRAGIE AMYGDALIENNE PRIMAIRE : 1.3% DES ENFANTS AYANT
BENEFICIE D’UNE AMYGDALECTOMIE.
 HEMORRAGIE AMYGDALIENNE SECONDAIRE ENTRE 5 ET 10 JOURS:
INCIDENCE ENTRE 2,5 ET 3,5%.
AMYGDALECTOMIE PARTIELLE OU AMYGDALOTOMIE:
08 % CONTRE 37% POUR AMYGDALECTOMIE.
REVUE PORTANT SUR 33 ARTICLES MONTRE 71% DE REDUCTION DE
L’INCIDENCE DE L’AMYGDALECTOMIE.

58. TASTE DISORDERS AFTER TONSILLECTOMY
 MECANISME:
ATTEINTE DE LA BRANCHE LINGUALE DU NERF GLOSSO
PHARYNGIEN.

59. TONSILLECTOMY IN CHILDREN WITH
DOWN SYNDROME
 MAJORATION DES RISQUES D’HEMORRAGIES POST
OPERATOIRES.
 SANS MAJORATION POUR LES COMPLICATIONS
RESPIRATOIRES.
Andrew B. Baker, MD, Zachary Farhood, MD, Kathleen A. Brandstetter,
Tonsillectomy in Children with Down Syndrome: A National Cohort of Inpatients
Annals of Otology, Rhinology & Laryngology Vol 157, Issue 3, 2017

60. CAS CLINIQUES
AMYGDALECTOMIES
PARTICULIERES

65. TRAJET ABERRANT
ARTERE CAROTIDE INTERNE
Patiente âgée de 55 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, a consulté
pour une odynophagie sans fièvre ni altération de l'état général.
L'examen physique a objectivé un bombement du mur postérolatéral droit de
l'oropharynx refoulant l'amygdale droite, avec une muqueuse normale en
regard.
Le reste de l'examen était sans anomalies.
L'examen biologique n'a pas noté d'anomalies.
Plusieurs diagnostics ont été évoqués en particulier un lymphome ou une
néoplasie solide.
Un scanner cervical injecté a objectivé un trajet aberrant de l'artère carotide
interne dans sa portion cervicale, décrivant une boucle sous muqueuse,
refoulant le mur postérolatéral droit de l'oropharynx. Le diagnostic d'un trajet
aberrant de l'artère carotide interne a été a lors posé.

66. OROPHARYNGEAL FLORA CHANGES
AFTER TONSILLECTOMY
 LE TAUX D'ISOLEMENT DES ESPÈCES DE NEISSERIA A
CHUTÉ (P = 0,097) MAIS N'A PAS ATTEINT LA
SIGNIFICATION STATISTIQUE.
 PARMI LES ANAÉROBIES, BACTEROIDES FRAGILIS,
L'UNE DES PRINCIPALES BACTÉRIES ANAÉROBIES, A
SIGNIFICATIVEMENT DIMINUÉ (P = 0,007).
 LE TAUX D'ISOLEMENT DE PROPIONIBACTERIUM
ACNES A AUGMENTÉ SIGNIFICATIVEMENT (P = 0,009).
Emin Karaman, MD, Ozgun Enver, MD, Yalcin Alimoglu, MD
Oropharyngeal flora changes after tonsillectomy
Annals of Otology, Rhinology & Laryngology Vol 141, Issue 5, 2009

67. INTERNAL CAROTID ARTERY PSEUDOANEURYSM AFTER
TONSILLECTOMY TREATED BY ENDOVASCULAR APPROACH
La chirurgie de la région de la tête et du cou peut être compliquée par un
traumatisme vasculaire causé par une lésion directe de la paroi vasculaire.
Les lésions des artères sont plus dangereuses que les veines. La lésion
traumatique peut provoquer une lacération de la paroi de l'artère, un
spasme, une dissection, une fistule artério-veineuse, une occlusion ou un
pseudo-anévrysme.
Nous présentons un cas d'un enfant avec un pseudo-anévrysme ICA géant
après une amygdalectomie, se manifestant par une masse pulsatile et une
détresse respiratoire, qui a été traitée par voie endovasculaire, occlusion
de la lésion et de l'artère proximale avec Histoacryl. Nous insistons sur le
fait que l'approche endovasculaire est la meilleure façon de traiter la
plupart des lésions vasculaires traumatiques.
C.N. Raffin, J.C. Montovani, J.M.P. Neto
Internal Carotid Artery Pseudoaneurysm after Tonsillectomy Treated by Endovascular
Approach : A Case Report
Annals of Otology, Rhinology & Laryngology Vol 8, Issue 1, 2002

68. COMPLICATIONS GRAVES
AMYGDALECTOMIES ET PRESSE

70. 2008, INDIQUENT QUE 50.000 AMYGDALECTOMIES
SONT PRATIQUÉES CHAQUE ANNÉE EN FRANCE
SUR DES ENFANTS ET 15. 000 SUR DES ADULTES.
DANS UN CAS SUR 50.000, L'AMYGDALECTOMIE
CONDUIT À LA MORT DU PATIENT À LA SUITE DE
COMPLICATIONS, NOTAMMENT DES
SAIGNEMENTS QUI SONT FRÉQUENTS APRÈS
CETTE INTERVENTION, AVEC UN RISQUE
D'HÉMORRAGIE QUI ATTEINT 1 %.

71. Au lendemain d'une intervention chirurgicale pour l'ablation des amygdales dans une
clinique de Vichy (Allier), un petit garçon, Audric, âgé de 4 ans, a été pris d'une hémorragie
massive.
"Je l'ai vu partir comme je vous vois. La vie de mon fils s'est terminée en quelques
minutes", a expliqué la mère de l'enfant au journal quotidien La Montagne. "C'est sur la
route du retour à la maison le 25 octobre 2012, au lendemain de l'opération, que l'enfant a
été pris d'une hémorragie massive", ont raconté ses parents au journal régional.
Ils ont porté plainte. Une enquête en recherche des causes de la mort du petit Audric a
été lancée.
Frédéric Pecqueux, le directeur de la clinique s'est déclaré "choqué" par ce décès,
expliquant que l'établissement de soins observait des règles de sécurité allant au-delà de ce
qui est pratiqué d'ordinaire. "L'opération s'était très bien passée. L'enfant avait quitté la
clinique le lendemain, après un séjour de 36 heures, alors que ces opérations se font
généralement en ambulatoire (prise en charge d'une journée). Le praticien l'avait vu avant
son départ", précise le directeur de la clinique. "Nous avions pris en charge l'enfant de
façon professionnelle. Nous sommes choqués et perturbés et pensons à sa famille", a-t-il
ajouté.
UN ENFANT MEURT APRÈS UNE OPÉRATION DES AMYGDALES
VICTIME D'UNE HÉMORRAGIE MASSIVE, AUDRIC, 4 ANS, EST DÉCÉDÉ LE LENDEMAIN DE
SON OPÉRATION DES AMYGDALES DANS UNE CLINIQUE DE VICHY, DANS L’ALLIER.
L'ABLATION DES AMYGDALES EST UNE OPÉRATION COURANTE, MAIS EN QUOI PEUT-ELLE
FAIRE COURIR CE RISQUE GRAVISSIME ?

73. La Société française d'oto-rhino-laryngologie (SFROL) a fait part de "sa consternation" vendredi 6
février après le décès d'une fillette d'une hémorragie interne, 12 jours après une ablation des
amygdales, soulignant qu'il s'agissait "d'une complication exceptionnelle".
Une complication exceptionnelle: Une petite fille de 4 ans et demi est décédée samedi dernier d'une
hémorragie interne, 12 jours après avoir été opérée des amygdales dans un hôpital d'Avignon, selon le
parquet de Tarascon (Bouches-du-Rhône) qui a ouvert une information judiciaire. La SFROL a rappelé
dans un communiqué "qu'il s'agit d'une complication exceptionnelle, mais que le risque hémorragique
existe après l'intervention, jusqu'à cicatrisation complète (qui survient au bout de 2 semaines)". "Les
consignes post-opératoires doivent être scrupuleusement respectées, et on doit s'assurer de la
disponibilité d'une équipe chirurgicale à proximité pendant cette période", a souligné la Société
francaise d'oto-rhino-laryngologie. A l'occasion du congrès de la SFROL en octobre, les oto-rhino-
laryngologistes avaient appelé à la vigilance quant au suivi médical après une amygdalectomie.
Des maux de gorge: Sortie deux jours après l'opération, sans complication, la victime s'est plainte de
maux de gorge la semaine suivante avant de cracher du sang samedi 31 janvier au réveil. Les pompiers,
arrivés au domicile de la petite fille à Tarascon, et le Samu d'Avignon, qui l'a transférée à l'hôpital, n'ont
pu empêcher son décès, malgré 45 minutes de massage cardiaque. L'autopsie a révélé une hémorragie
interne. Les parents ont porté plainte mardi. Une enquête est en cours pour déterminer si le décès
relève de l'aléa thérapeutique ou de l'erreur médicale, a-t-on précisé au parquet de Tarascon qui a
ouvert une information judiciaire pour recherches des causes de la mort.
Hémorragie interne de grande ampleur: Le médecin traitant de la fillette, consulté pour les maux de
gorge, l'avait jugée en bonne santé, a-t-on appris auprès de la famille. Les médecins du service ORL de
l'hôpital où la fillette a été opérée ont indiqué qu'il était normal d'observer un saignement après une
ablation des amygdales qui entraîne une chute de l'escarre engendré par la cicatrisation, mais qu'ils
n'avaient jamais vu une hémorragie de cette ampleur

74. HEMOSTASE
DES HEMORRAGIES
POST AMYGDALECTOMIES

75. HEMORRAGIES:NOTIONS
 HEMORRAGIES POST AMYGDALECTOMIE
ENFANT: 3%.
ADULTE:10,8%.
 MORTALITE PAR HEMORRAGIE POST
AMYGDALECTOMIE: 0,001 A 0,006%.
 HEMORRAGIE POST AMYGDALECTOMIE
PRIMAIRE: DEFAUT HEMOSTASE PER OP
SECONDAIRE: INFECTION LACHAGE
 HEMORRAGIES RECIDIVANTES: COAGULOPATHIE +++

76. FACTEURS DE RISQUE D’HÉMORRAGIE
•TROUBLES DE COAGULATION
•SAIGNEMENTS SECONDAIRES : CHUTE D’UNE ESCARRE, INFECTION
DES LOGES D’AMYGDALECTOMIE, PRISE D’AINS
•ÂGE SUPÉRIEUR À 15 ANS
•AMYGDALECTOMIE À CHAUD POUR UN ABCÈS PÉRI-AMYGDALIEN,
EN DEHORS DE TOUTE PRISE D’ACIDE ACÉTYL SALICYLIQUE, N’EST
PAS CONSIDÉRÉE COMME UN FACTEUR DE RISQUE DE SAIGNEMENT
(COLLISON ET AL. 2000 ; GIGER ET AL. 2005)
•AMYGDALECTOMIE À CHAUD POUR RESTAURER UNE VENTILATION
NORMALE AU COURS D’UNE MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE EST UN
FACTEUR DE RISQUE AVEC UNE INCIDENCE ESTIMÉE À 20 %
(WINDFUHR ET AL. 2005)

77. COMPLICATIONS HÉMORRAGIQUES DE
L’AMYGDALECTOMIE
IMMÉDIATES
–COMPLICATION LA PLUS FRÉQUENTE ET LA PLUS REDOUTABLE
–LE SAIGNEMENT PROVIENT LE PLUS SOUVENT DES PÉDICULES
VASCULAIRES DE L’AMYGDALE SAIGNEMENT EN JET
–PARFOIS PROVIENT DES TRANCHES MUQUEUSES DE SECTION
MUQUEUSE SAIGNEMENT EN NAPPE
–DANS LES 2 CAS : REPRISE CHIRURGICALE POUR HÉMOSTASE

78. COMPLICATIONS HÉMORRAGIQUES DE
L’AMYGDALECTOMIE
SECONDAIRES
–EN POSTOPÉRATOIRE IMMÉDIAT (24 PREMIÈRES HEURES)
•CAILLOT COMBLANT LA LOGE AMYGDALIENNE DOIT ÊTRE RETIRÉ
•HÉMOSTASE INCOMPLÈTE REPRISE CHIRURGICALE RAPIDE
•2 % DES CAS (0,4-6,7 %) MAIS NE NÉCESSITENT UNE REPRISE CHIRURGICALE QUE
DANS 0,5% DES AMYGDALECTOMIES (0,1 À 0,7 %) [HAS 2006]
•80 % DE CES SAIGNEMENTS SURVIENNENT DANS LES 6 PREMIÈRES HEURES =
DÉLAI DE SURVEILLANCE RECOMMANDÉ PAR LA SFAR (KENDRICK ET AL. 1993;
WINDFUHR ET AL. 2003)
–À DISTANCE, ENTRE J5 ET J15
•CORRESPOND À LA CHUTE D’ESCARRES
•JUSTIFIENT D’UNE CONSULTATION À LA RECHERCHE D’UN CAILLOT

79. HEMOSTASE ET HISTOIRE
 POUR FAIRE L’HÉMOSTASE DES LOGES AMYGDALIENNES, CELSIUS,
AU PREMIER SIÈCLE APRÈS J.-C., LES RINÇAIT AU VINAIGRE ET LES
BADIGEONNAIT D’UN MÉLANGE DONT LA FORMULE S’EST
PERDUE.
 AU COURS DU XVIIIE SIÈCLE, L’HÉMOSTASE ÉTAIT ASSURÉE PAR
COMPRESSION, PUIS PAR POINTS DE LIGATURE OU DE SUTURE
AU CATGUT OU À LA SOIE.
 LA COMPRESSION, TOUTES SORTES DE TECHNIQUES ONT ÉTÉ
UTILISÉES, DE LA PLUS SIMPLE (PINCE KOCHER AVEC COMPRESSE)
À LA PLUS COMPLIQUÉE.

80. HEMOSTASE ET HISTOIRE
 LE BARON JEAN DOMINIQUE LARREY PRATIQUAIT L’HEMOSTASE
AVEC UN FER PORTE AU ROUGE.
 GALVANOCAUTERE XIX SIECLE.
 LA COMPRESSION, TOUTES SORTES DE TECHNIQUES ONT ÉTÉ
UTILISÉES, DE LA PLUS SIMPLE (PINCE KOCHER AVEC COMPRESSE)
À LA PLUS COMPLIQUÉE.
 BISTOURI ELECTRIQUE CUSHING ET BOVIE 1930
 BIPOLAIRE

81. HEMOSTASE
HEMOSTASE LOCALE

82. • PETITS MOYENS: GLACE …………….
• TAMPONNEMENT LOCAL
• LIGATURE
• COAGULATION
• SUTURE DES PILIERS ANT ET POST SUR UNE COMPRESSE DE
SURGICEL RESORBABLE
HEMORRAGIES POST OPERATOIRE PRIMAIRE :
• COMPRESSION LOGE AMYGDALIENNE PROLONGEE
HEMORRAGIES POST OPERATOIRE SECONDAIRE J 10 :
BLOC OPERATOIRE :COAGULATION ……
HEMORRAGIE GRAVE OU MASSIVE:
LIGATURE ARTERE CAROTIDE EXTERNE
EMBOLISATION ENDOVASCULAIRE

83. LIGATURE VASCULAIRE

84. HEMOSTASE
HEMOSTASE REGIONALE

85. LIGATURE ARTERE CAROTIDE EXTERNE

86. TECHNIQUE :
1- Préparation du malade :
Dans le cadre de l’urgence pour juguler une hémorragie, le
bilan se résume au groupage et à l’épreuve de compatibilité
sur lame pour installer très vite une transfusion qui sera
poursuivie pendant et après l’intervention
Si la ligature constitue le premier temps d’une intervention
programmée, bilan pré opératoire complet y compris
l’artériographie
2- Matériel :
Les instruments sont ceux de la boite à partie molle auxquels
on rajoute :
- 2 écarteurs de Beekmann
- Pinces coudées longues dites pinces passe fil
- Décolleur à cloison
- Clamps vasculaires
- Les fils : catgut en bobine, résorbable et non résorbables

87. IDENTIFICATION :
-Recherche des deux autres cotés du triangle antérieur du cou
(ventre postérieur du digastrique en haut, ventre antérieur de
l’omohyoidien en bas)
-Dans l’air de ce triangle, rechercher les éléments du triangle de
Farabeuf (TTLPF en bas, VJI en arrière, XII en haut)
-Au centre de ce triangle, on fait saillir la grande corne de l’os
hyoïde par une contre pression pratiquée sur la grande corne
du coté opposé, la saillie osseuse montre la carotide externe
entre la thyroïdienne supérieure et la linguale

88. LIGATURE :
-Dénudation de l’artère par dissection sous adventicielle après
avoir infiltre a la xylocaine la région du sinus carotidien -Avant la
ligature, s’assurer qu’il
s’agit bien de la carotide externe en sachant que la carotide
interne
ne donne pas de branches collatérales au niveau du cou
-Grace au passe fil , on place entre l’émergence de la thyroïdienne
supérieure et de la linguale une
ligature au fil de soie ou fil monobrin N°3
Fermeture : se fait en deux plans : Catgut N°3 pour le plan profond
Fil non résorbable pour le plan superficiel

89. EMBOLISATION ENDOVASCULAIRE

90. EXEMPLE:
URGENCE
CHU SAINT JUSTINE (CANADA)
SAIGNEMENT POST
AMYGDALECTOMIE

91. La prise en charge du patient atteint d’un saignement post amygdalectomie dépend
de la stabilité du patient et de l’intensité de la perte sanguine. Toutefois, en raison du
potentiel d’évolution vers l’hémorragie massive, même si moindre doute, les mesures
suivantes sont recommandées:
Pour TOUS les patients présentant un saignement post amygdalectomie suspecté
ou confirmé:
•À jeun (NPO)
•SV fréquents
•Installer le patient sur civière, en position semi assise ou assise
•Voie veineuse et soluté : D5% NaCl 0,9% à 1-1,5 X les besoins d’entretien
•Administrer LE PLUS TÔT POSSIBLE une dose d‘acide tranexamique par voie IV
•Voie IV : 10 mg/kg/dose (max 500 mg) IV q8h à répéter aussi longtemps que le
patient est à jeûn; par la suite, poursuivre avec acide tranexamique 25 mg/kg po
(max 1500mg) q 8h x 2 semaines
•Aviser l’ORL de garde

92. SI LE PATIENT PRÉSENTE UN/DES CRITÈRE(S) DE SÉVÉRITÉ, EN
PLUS DES RECOMMANDATIONS PRÉCÉDENTES :
•Salle de choc
•Moniteur cardiaque, saturométrie en permanence et TA aux
15 minutes
•Aviser l’inhalothérapeute
•Installer une 2e voie veineuse (calibre maximal selon le
format de l’enfant)
•Encourager l’enfant à cracher et à utiliser une succion
doucement dans la bouche (selon l’âge)
•Considérer l’application de débarbouillette humide + glace
sur la nuque du patient (peu d’évidences)

93. •SI NON DÉJÀ ADMINISTRER, ADMINISTRER LE PLUS TÔT
POSSIBLE :
•une dose d’acide tranexamique: 10 mg/kg/dose (max 500 mg) (voir ci haut)
•Au besoin : transfusion de culot globulaire (suggérons 15 ml/kg ad 1 culot, à
répéter au besoin)
•Aviser l’hématologue de garde
•Si le patient rencontre les critères d’hémorragie massive (soit une perte
sanguine rapide objectivée ou anticipée > 50% du volume sanguin total) ou
présente les signes/symptômes de choc, les mesures suivantes sont
recommandées, en plus des précédentes :
•Appliquer le Protocole Hémorragie Massive
http://www.urgencehsj.ca/wp-content/uploads/Protocole-Hémorragie-
Massive.pdf
• Si le patient présente un compromis des voies aériennes, les mesures
suivantes sont recommandées, en plus des précédentes:
•Aviser l’anesthésiste
•Se référer à l’algorithme « Prise en charge des voies aériennes en cas de
compromis actif ou imminent » (Annexe 1)

94. LE SAIGNEMENT D’UN TRONC ARTÉRIEL PÉRIPHARYNGÉ EST
EXCEPTIONNEL MAIS PEUT METTRE EN JEU LE PRONOSTIC VITAL.
LES SIGNES SUIVANTS DOIVENT ORIENTER :
•EFFRACTION DE LA PAROI PHARYNGÉE EN PÉROPÉRATOIRE ;
•SURVENUE D’UN SAIGNEMENT PHARYNGÉ DE DÉBIT IMPORTANT ;
•PRÉSENCE D’UN HÉMATOME DE LA BASE DE LA LANGUE, DU PLANCHER, DU
VOILE OU DE LA PAROI LATÉRO-PHARYNGÉE ;
•ÉCHEC D’UNE OU DEUX REPRISES CHIRURGICALES ;
•SAIGNEMENT TARDIF AU-DELÀ DU 12-15E JOUR ALORS QUE LES LOGES SONT
PRESQUE CICATRISÉES.
DANS CE CAS, L’HÉMOSTASE S’EFFECTUE PAR CERVICOTOMIE IPSILATÉRALE
AVEC LIGATURE DE L’ARTÈRE CAROTIDE EXTERNE (EFFECTUÉE EN AVAL DE
L’ARTÈRE THYROÏDIENNE SUPÉRIEURE).
LE SAIGNEMENT PHARYNGÉ DOIT S’ARRÊTER. S’IL PERSISTE, IL FAUT EXPLORER
LE BULBE CAROTIDIEN ET LA CAROTIDE INTERNE À LA RECHERCHE D’UNE
ANOMALIE ANATOMIQUE.

95. CONDUITE
 NEGLIGENCE
 SOUS ESTIMATION DE LA SITUATION
 HOSPITALISATION PATIENT AU MOINDRE PROBLEME
 MONITORING DIFFERENTES CONSTANTES
 EVALUATION DES PERTES SANGUINES
 RETABLIR ETAT HYDRO ELECTROLYTIQUE
 TRANSFUSION
 SURVEILLANCE LOCALE ACCRUE
 HEMOSTASE : SI NECESSAIRE A/G LOCALE +++
 SAVOIR POSER A TEMPS UNE INDICATION LIGATURE CAROTIDE EXTERNE
 HEMORRAGIE RECIDIVANTE: BILAN HEMATOLOGIQUE ++++++
 ANTIBIOTHERAPIE
 ANTALGIQUES

105. DOULEURS CERVICALES ET TORTICOLIS APRES
ADENOIDECTOMIE

126. PATIENTE ÂGÉE DE 66 ANS, SANS ANTÉCÉDENTS D’ANGINES À RÉPÉTITION,
QUI A ÉTÉ ADMISE POUR UN TABLEAU DE PPA DROIT FÉBRILE.
ELLE A BÉNÉFICIÉ D’UNE INCISION–DRAINAGE DE L’ABCÈS AVEC UNE
ANTIBIOTHÉRAPIE INJECTABLE PENDANT DIX JOURS.
L’EXAMEN NOTE LA PERSISTANCE D’UNE HYPERTROPHIE AMYGDALIENNE
QUELLE EST VOTRE CONDUITE A TENIR ?

129. MES CONSEILS

130. JE POSE LA BONNE INDICATION
D’AMYGDALECTOMIE
COMMENT?
J’APPLIQUE LES
RECOMMANDATIONS

131. JE FAIS UN BON EXAMEN CLINIQUE
TRES PRECIS
JE VERIFIE MINUTIEUSEMENT
L’OROPHARYNX

133. J’OPERE SELON LES
RECOMMANDATIONS
JE N’ARRACHE PAS LES TISSUS

134. TOUT MON ACTE CHIRURGICAL
DOIT SE FAIRE
SOUS CONTRÔLE VISUEL

135. J’ARRETE EN CAS DE DIFFICULTES
OU « FAUSSE-ROUTE »OPERATOIRE
ET JE FAIS APPEL A UNE AIDE

136. JE TRAVAILLEDANS UN CHAMP
OPERATOIRE PROPRE
SANS SAIGNEMENT

137. JE FERME LE SERRE- NŒUD APRES
ULTIME VERIFICATION DE
MA PRISE

138. JE VERIFIE L’HEMOSTASE
AVANT LE REVEIL

139. JE RECONTROLE MON PATIENT
J5 - J7 ET J15
JE VERIFIE LE SITE OPERATOIRE

140. EN CAS DE SAIGNEMENT JE NE
MINIMISE PAS LA SITUATION
JE RECONTROLE
JE CONSULTE UN AUTRE AVIS
JE SURVEILLE MON PATIENT EN
MILIEU HOSPITALIER

141. LE CAILLOT DE SANG
N’EST PAS SYNONYME D’UNE BONNE
HEMOSTASE NI DE SECURITE
JEDOIS L’ENLEVER ET CONTROLER
L’HEMOSTASE SOUS JACENTE

142. SAIGNEMENT LOCALISE HEMOSTASE
ADAPTEE BIPOLAIRE OU LIGATURE SUR
PINCE
SAIGNEMENT DIFFUS
TAMPONNEMENT OU LIGATURE SUR
COMPRESSE RESORBABLE

143. JE DOIS PENSER A LA
DESHYDRATATION ; MON PATIENT A
UNE DYSPHAGIE DONC NE PEUT
S’ALIMENTER, NI S’HYDRATER
JE DOIS ENVISAGER LA TRANSFUSION
SANGUINE

144. JE DOIS CONNAITRE LES GRANDES
LIGNES TECHNIQUES D’UNE LIGATURE
DE L’ARTERE CAROTIDE EXTERNE ET
POUVOIR POSER SON INDICATION ET
SURTOUT SA PROGRAMMATION