La douleur thoracique constitue un motif fréquent de consultation, représentant jusqu'à 50% des hospitalisations. Son étiologie est variée, incluant des urgences telles que le syndrome coronarien aigu, la dissection aortique et l'embolie pulmonaire, nécessitant un interrogatoire et un examen clinique minutieux pour orienter le diagnostic. Les examens complémentaires, comme l'ECG et la radiographie thoracique, sont cruciaux pour évaluer les causes sous-jacentes et déterminer le traitement approprié.

1. Dr BOUDJEMA.R
EHS Douera.

4.  Douleur thoracique est une cause très fréquente de
consultation = 50% des motifs d’hospitalisation.
 Un interrogatoire précis et un examen clinique
minutieux permettent souvent d’orienter le Dg.
 C’est un symptôme très fréquent qui pose le problème
de son étiologie extrêmement variée mais dominée par
les causes cardio-Vx en priorité IDM puis embolie
pulmonaire, la dissection Ao et autres.

6. Eléments d’1 urgence Dg et Trt
 Les urgences sont: syndromes coronarien aigue,
dissection Ao, embolie pulmonaire , péricardite et
toutes les autres formes de Dl thoracique avec dyspnée
 L’interrogatoire recherche ATCDS de phlébite, HTA,
coronarien et traumatisme thoracique .
 L’examen clinique recherche les signes de gravités:
* Respiratoire: signes de détresse respiratoire aigue;
cyanose, sueurs profuses, orthopnée et les signes de
épuisement respiratoire: tirage, respiration paradoxale
abdominale, encombrement bronchique, pauses
respiratoires, hypoxie et hypercapnie.

7. *Cardio-vasculaire: marbrures, hypotension, paleurs,
extrémités froides, collapsus(PAS<90mmhg),
tachycardie >120/mn, pouls paradoxal voire arrêt C-V.
* Neuropsychologique: score de Glascow, agitation,
angoisse, troubles de la conscience voire coma.

8. *Cardio-vasculaire: marbrures, hypotension, paleurs,
extrémités froides, collapsus(PAS<90mmhg),
tachycardie >120/mn, pouls paradoxal voire arrêt C-V.
* Neuropsychologique: score de Glascow, agitation,
angoisse, troubles de la conscience voire coma.

9. Une fois l’urgence écartée:
 INTERROGATOIRE: caractéristiques de la douleurs:
1- siège: médiothoracique, retrosternal, basithoracique,
latérothoracique, précordiale et metamérique.
2- notion d’irradiation: mâchoire, membre sup et dos.
3- mode d’installation: brutal ou progressif.
4- circonstance de survenue: spontanée, repos, effort,
glotte fermée, stress, post prandial ou post trauma.
5- type: constriction, écrasement, brulure, pesanteur,
déchirure, coup de poignard ou point de coté.
6- durée: brève ou prolongée.

10. 7- horaire de survenue: post prandial, diurne ou
nocturne, fix ou pas.
8- mode d’évolution: épisode unique ou répété, fond
douloureux, paroxysmes et périodes d’accalmies.
9- facteurs déclenchants/aggravants/calmants: toux,
inspiration profonde, trinitrine(TNT), position
antalgique(antéflexion), décubitus et mouvements.
10- ancienneté: aigue ou chronique.
11- signes associés: altération de état général, syndrome
pseudo-grippal, fièvre, dyspnée, toux, hémoptysie,
hypersialorrhée, angoisse, sueurs, troubles digestifs….

11.  Terrain: âge, sexe, grossesse, anxiété.
 Facteurs de risques C-Vx: âge, sexe, tabac, ATCD C-Vx
précoce(IDM, AVC…), HTA, diabète et dyslipidémie.
 Facteurs de risques thromboemboliques:
immobilisation prolongée, Ice cardiaque, Ice veineuse,
grossesse, contraception et cancer.
 ATCDS médico-chirurgicaux: cardio-Vx, pulmonaire
et digestifs.
 Traitement en cours.

12.  EXAMEN CLINIQUE: appareil par appareil:
1- EG: taille, anorexie, TA, FC, T°, signes IVD et signes
IVG.
2- Inspection: téguments(cyanose, anémie), signes de
phlébite, éruption métamérique.
3- Palpation: pouls de façon bilatérale et symétrique,
grill costal, articulation chondrosternale, abdominale..
4- Percussion: pulmonaire(syndrome de condensation,
tympanisme).
5- Auscultation: souffle diastolique Ao récent,
frottement péricardique, crépitants et arythmies.
6- Examen gastro, uro, néphro, neuro et ostéoarticulaire.

13.  EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
1- ECG: onde Q, sus décalage ST, aspect S1Q3, anomalie T
2- Radio pulmonaire: opacité/clarté, foyers,
cardiomégalie/élargissement du médiastin.
3- Gaz du sang: hypoxie/hypercapnie.
4- Biologie: D-Dimères, troponines, CPK, Tx plaquettes,
TP, TCK, VS, CRP, transaminases et LDH.
5- Echocardiographie transoesophagienne si doute
dissection Ao et transthoracique épanchement
péricardique, anomalies valvulaires.
6- Angiographie ou mieux scintigraphie pul: embolie pul
7- fibroscopie œsogastroduodénale, PH métrie, amylase,
lipase…

16. Syndrome coronarien aigue:
 Englobe Angor stable, Angor instable et IDM.
 Dl précordiale médiothoracique, constrictive, à
irradiation vers mâchoire, membre sup gauche et dos.
 Terrain: ATCDS, facteurs de risques…
 ECG: onde Pardée, onde Q de necrose, sus décalage ST
 Marqueurs biologiques: troponine I etCPK
 Si signes d’insuffisance coronaire aigue: hospitalisation
et surveillance rapprochée (revascularisation de
l’artère obstruée, hypocoagulation efficace).

18. Dissection Aortique:
 Dl à début subaigüe, antérieure, prolongée, irradiant dans
le dos, à type de déchirement avec caractère migratoire.
 S. clinique: apparition souffle diastolique Ao, asymétrie TA,
abolition d’1 pouls, état de choc et trouble neurologique
déficitaire.
 Facteurs favo: HTA ancienne mal contrôlée, athéromateux,
syndrome de Marfan.
 ECG: normale éliminant IDM.
 Radio pul: élargissement médiastin supérieure.
 Echocardiographie confirme Dg compléter par TDM ou
IRM thoracique.

20. Douleurs péricardiques:
 Dl de péricardite aigue: vive, antérieure, pseudoangineuse,
modifiée par la respiration, atténuée par la position
penchée en avant.
 Contexte viral précessif ou associé avec fièvre.
 Auscultation: frottement péricardique fugace.
 ECG: pas de signes ischémie, micro voltage, sus décalageST
diffus et concave.
 Radio pul: élargissement de silhouette cardiaque.
 En absence de dl+fièvre+frottement, une échocardio
permet de confirmée le Dg.
 Syndrome de Dressler: complication dans 1ére semaine
post IDM(épanchement péricardique+fièvre).

22. Embolie pulmonaire:
 Dl brutale basithoracique, augmentée par respiration,
s’accompagne d’1 dyspnée, angoisse parfois syncope ou état
de choc dans embolie massive.
 Contexte évocateur: mauvais état veineux, alitement
prolongé, intervention chirurgicale récente, thrombose
veineuse périphérique.
 ECG: nl, tachycardie sinusale, BBD, aspect S1Q3.
 Gaz du sang: hypoxie, hypocapnie.
 Radio pul: nl, atélectasie en bande basale droite.
 Dg confirmé par TDM spiralé thoracique, angiopul ou
mieux scintigraphie pulmonaire.
 Le trt repose sur anticoagulation efficace.

26. Pneumothorax PNO:
 Dl latérothoracique, brutale, spontanée ou post
traumatique, en coup de poignard, augmentée par
inspiration profonde et toux, accompagnée de dyspnée
 Dg évoqué par examen clinique qui met en évidence
tympanisme et diminution voire silence auscultatoire.
 Radio pul confirme le Dg: hyperclarté partielle ou
totale.
 Le trt est l’excuflation en urgence voire drainage
thoracique

28. Pleurésie aigue:
 Dl aigue d’instalation parfois brutale, latérothoracique
augmentée par la toux, inspiration profonde et les
changement de position. S’accompagne d’1 toux sèche,
dyspnée si épanchement abondant.
 Dg évoqué par examen clinique qui met en évidence
une matité ou diminution voire abolition du murmure
vésiculaire.
 Radio pul: opacité déclive de limite supérieure concave
en haut et en dedans.
 Dg étiologique se fait par ponction exploratrice et
évacuatrice.

30. Pneumopathie aigue:
 Dl type point de coté.
 Dg évoqué devant: fièvre, frisson + examen clinique
retrouve foyer des râles crépitants associé parfois à
souffle tubaire.
 Radio pul: foyer de condensation alvéolaire avec un
bronchogramme aérique souvent systématisé.

32. Douleurs œsophagiennes:
 Spasmes œsophagiens: dl pseudoangineuse
déclenchée par la déglutition, de durée brève et
récidivante.
 ATCDS de reflux gastroduodénal, hernie hiatale.
 Dg positif: manométrie qui confirme la dyskinésie
œsophagienne.
 La rupture œsophagienne se déclare par une dl rétro
sternale ou épigastrique, accompagnée de
vomissements, dyspnée, emphysème sous cutané au
niveau sternale.

33. Dl sous diaphragmatique projeté:
 Pancréatite aigue: dl épigastrique, transfixiante,
parfois pseudo-angineuse, irradiant en bretelle ou en
barre, l’intensité diminué par antéflexion du tronc.
 Cholécystite aigue: dl de hypochondre droit, irradiant
à la base du thorax, dans le dos et vers épaule droite. La
palpation de hypochondre droit réveille cette dl qui
inhibe l’inspiration profonde et qui est provoquée par
repas copieux.
 Colique gastroduodénale: dl rythmé par les repas,
s’accompagne de distension colique avec ballonnement
abdominal.

36. Douleurs pariétales:
 Dl costale: fracture est facilement évoquée dans un
contexte post traumatique, métastase osseuse ou
myélome.
 Dl musculaire intercostale peut être causé par un effort
violent ou tumorale.
 Dl névralgique radiculaire évoquée devant le caractère
positionnel et irradiation en hémi-ceinture.
 Dl d’origine chondro-costale(arthrite chondro-costale
ou syndrome de Tietze): dl reproduite par la palpation
des cartilages chondro_costales qui sont parfois le
siège d’1 tuméfaction localisée.

38. Dl psychogène et iatrogène:
 Dl psychogène: dg d’élimination, cause anorganique,
dl fugace type de piqure souvent migratrice. Peut être
décrite comme oppression thoracique, de siège
précordiale ou diffuse et de durée variable, parfois vive
punctiforme fugace à proximité du mamelon gauche.
Associé à l’anxiété, dyspnée et palpitation mais
l’examen clinique, radiologique et
électrocardiogramme répétés sont normaux.
 Dl iatrogène ou médicamenteuse: effets secondaire des
dérivés nicotiniques, nifidipine, 5 fluoro-uracile…

40.  Il faut reconnaitre Urgences douloureuses du thorax;
origine cardiaque(IDM, péricardite), Ao(dissection),
embolie pul et PNO.
 L’orientation Dg est fondée sur l’interrogatoire,
examen clinique, ECG qui doit être réalisé. En dehors
des causes C-Vx évidentes, aucune dl thoracique ne
peut être interprétée sans radio pulmonaire.
 Si radio de thorax est normale(parenchyme, plèvre,
médiastin et cotes) rechercher cause pariétale ou
vertébrale